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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
El síntoma fundamental es la ansiedad, que es
persistente en el tiempo (dura más de 6 meses) y
generalizada, sobre una amplia gama de acontecimientos
o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), no
estando restringida a una situación en particular como en
las fobias ni presentándose exclusivamente en forma de
crisis, como en el caso de las Crisis de Pánico. El estado de ansiedad es casi
permanente, oscilando levemente durante el transcurso del día y afectando la
calidad del sueño.
La ansiedad está asociada muy frecuentemente a preocupaciones excesivas
(llamada expectación aprensiva). Por ejemplo: miedo a que algún familiar cercano
o la misma persona que sufre este trastorno puedan tener un accidente,
enfermarse o morir. A la persona le resulta difícil controlar este estado de
constante preocupación.
La ansiedad y preocupación se asocian a 3 o más de los siguientes síntomas:
Nerviosismo, inquietud o impaciencia
Fatigabilidad (cansancio) fácil
Dificultad para concentrarse o poner la mente en blanco
Irritabilidad
Tensión muscular, temblor, cefalea (dolor de cabeza), movimiento de las
piernas e incapacidad para relajarse
Alteraciones del sueño: dificultad para conciliar, mantener el sueño o
sensación al despertarse de no haber descansado bien (sueño no
reparador)
Sudoración, palpitaciones o taquicardia, problemas gastrointestinales,
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sequedad de boca, mareos, hiperventilación (aumento del número de
respiraciones por minuto)
La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan un malestar
significativo o deterioro en las relaciones familiares, sociales, laborales o de otras
áreas importantes de la actividad de la persona.
Los síntomas de ansiedad en el Trastorno de Ansiedad Generalizada son
constantes a diferencia de lo que ocurre en el Trastorno de Pánico donde la
ansiedad-pánico aparece en forma paroxística tomando la forma de una Crisis de
Pánico. La Crisis de Pánico no suele durar más de 30 minutos pero deja a quien la
padece con mucho temor a presentar una nueva crisis. Este "miedo al miedo" se
lo denomina "Ansiedad Anticipatoria" y puede confundírselo con un Trastorno de
Ansiedad Generalizada.
Es importante además descartar que los síntomas de ansiedad no sean debidos a
la ingesta de algún tipo de sustancia ansiogénica: cafeína, anfetaminas o a una
enfermedad médica (hipertiroidismo por ej.). Existen muchas causas que pueden
provocar ansiedad en forma secundaria, mayor información al respecto se
encuentra disponible en la página Ansiedad Secundaria. Asimismo los Trastornos
Depresivos se asocian con mucha frecuencia a ansiedad. Es muy importante
realizar un correcto "Diagnóstico Diferencial" para poder arribar a un diagnóstico
acertado de lo que le ocurre a quien se encuentra padeciendo un cuadro de
ansiedad. La principal causa de fracaso terapéutico es la falta de diagnóstico o un
diagnóstico incorrecto.
El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es mucho más de lo que una
persona normal con ansiedad experimenta en su vida diaria. Son preocupación y
tensión crónicas aun cuando nada parece provocarlas. El padecer este trastorno
significa anticipar siempre un desastre, frecuentemente preocupándose
excesivamente por la salud, el dinero, la familia o el trabajo. Sin embargo, a
veces, la raíz de la preocupación es difícil de localizar. El simple hecho de pensar
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en afrontar el día puede provocar ansiedad.
Caso Clínico
"Yo siempre pensé que era aprensivo. Me sentía inquieto y no podía descansar. A
veces estas sensaciones iban y venían. Otras veces eran constantes. Podían
durar días. Me preocupaba por la cena que iba a preparar para la fiesta o cuál
sería un magnífico regalo para alguien. Simplemente no podía dejar nada de lado.
Era tal la tensión que experimentaba que por momentos me sentía como aferrado
a un cable de corriente eléctrica. Una sensación horrible.
Tenía serios problemas para dormir. Hubo ocasiones en que despertaba ansioso
en la mañana o en la mitad de la noche, temblando y transpirando. Me costaba
trabajo concentrarme aún mientras leía el periódico o un libro. A veces me sentía
un poco mareado. Mi corazón latía apresuradamente o me golpeaba en el pecho.
Esto me preocupaba aún más. Vivía preocupado por lo que podría llegar a ocurrir,
no podía concentrarme en el presente, en mis quehaceres cotidianos..."
Tratamiento:
El tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada incluye la utilización
de medicación y formas específicas de psicoterapia, el tratamiento más
efectivo para el TAG suele combinar psicoterapia y medicación.
Los medicamentos son muy efectivos para mitigar los síntomas de ansiedad. Se
pueden utilizar medicamentos Ansiolíticos o Antidepresivos con efecto
ansiolítico (no todos los antidepresivos lo poseen). Los Ansiolíticos
Benzodiazepínicos no deberían utilizarse por períodos mayores a un mes ya que
con el transcurso del tiempo pueden llegar a producir acostumbramiento
(tolerancia) y a una necesidad de incrementar la dosis.
Por tratarse el TAG de un trastorno de larga duración lo más recomendable para
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el manejo psicofarmacológico de los síntomas de ansiedad es la utilización de
Antidepresivos con efecto ansiolítico asociado.
Los siguientes antidepresivos se encuentran
aprobados por la FDA para el tratamiento del
TAG: Escitalopram, Venlafaxina XR /
LP, Duloxetina y Paroxetina. Los Antidepresivos, a
diferencia de los Ansiolíticos Benzodiazepínicos, no producen acostumbramiento
(tolerancia), por consiguiente no existe riesgo de generar una adicción
medicamentosa. De allí que es preferible utilizarlos en el tratamiento a largo plazo
de la Ansiedad. Por otro lado la calidad del sueño generada por los Antidepresivos
ansiolíticos es muy superior a la de los Ansiolíticos Benzodiazepínicos, ya que
generan un sueño más profundo y reparador.
En la actualidad existen cada vez más medicamentos disponibles para el
tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada. De tal manera que, si un
medicamento no da el resultado esperado, generalmente hay otros que se pueden
utilizar. Además, se están descubriendo nuevos medicamentos para el tratamiento
de los síntomas de ansiedad, como es el caso de la Pregabalina, un ansiolítico no
benzodiazepínico.
Las investigaciones también han demostrado que la Psicoterapia Cognitivo-
conductual es efectiva para el tratamiento del TAG. También son útiles
las Técnicas de reducción de estrés: técnicas de relajación y respiración
profunda (diafragmática o abdominal), meditación, mejor manejo del tiempo,
ejercicio físico, yoga, caminar, Tai Chi y Bio-Retroalimentación (Biofeedback) para
controlar la tensión psíquica y muscular. También suelen ser de utilidad cambios
en la alimentación: por ejemplo, la eliminación gradual del café, bebidas
estimulantes, alcohol y refrescos que contengan cafeína (bebidas cola).
Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo:
Existen considerables variaciones culturales en cuanto a la expresión de la
ansiedad (p.ej., en algunas culturas la ansiedad se expresa a través de síntomas
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predominantes somáticos, y en otras a través de síntomas cognitivos). Es
importante tener en cuenta el contexto cultural a la hora de evaluar el carácter
excesivo de algunas preocupaciones. En los niños y adolescentes con trastorno
de ansiedad generalizada, la ansiedad y las preocupaciones suelen hacer
referencia al rendimiento o la competencia en el ámbito escolar o deportivo,
incluso cuando estos individuos no son evaluados por los demás. A veces la
puntualidad es el tema que centra las preocupaciones excesivas. Otras veces son
los fenómenos catastróficos, como los terremotos o la guerra nuclear. Los niños
que presentan el trastorno pueden mostrarse abiertamente conformistas,
perfeccionistas, inseguros de sí mismos e inclinados a repetir sus trabajos por una
excesiva insatisfacción a la vista de que los resultados no llegan a la perfección.
Al perseguir la aprobación de los demás pueden mostrar un recelo característico;
necesitan asegurarse de forma excesiva de la calidad de su rendimiento o de
otros aspectos que motivan su preocupación.
En general, los síntomas del TAG tienden a disminuir con la edad.
El trastorno es ligeramente más frecuente en mujeres que en varones cuando se
estudian muestras de centros asistenciales (aproximadamente el 55-60% de los
diagnósticos se efectúan en mujeres). En estudios epidemiológicos de población
general la relación de sexos es de dos tercios a favor de las mujeres.
Prevalencia:
En muestras de población general la prevalencia anual del trastorno de ansiedad
generalizada se sitúa en el 3% aproximadamente, mientras que la prevalencia
global llega hasta el 5%. En los centros médicos para trastornos de ansiedad
aproximadamente el 12% de los individuos presenta un trastorno de ansiedad
generalizada.
Curso:
Muchos individuos con trastornos de ansiedad generalizada se consideran
ansiosos o nerviosos de toda la vida. Aunque más de la mitad de los que acuden
a la consulta manifiestan que el trastorno de ansiedad generalizada empezó en la
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segunda infancia o la adolescencia, no es raro que el trastorno se inicie a partir de
los 20 años de edad. El curso es de carácter crónico, pero fluctuante, con
frecuentes agravamientos coincidiendo con períodos de estrés.
Patrón familiar:
La ansiedad como rasgo muestra una evidente incidencia familiar. Se han descrito
hallazgos todavía inconsistentes que muestran un patrón familiar para el trastorno
de ansiedad generalizada, aunque la mayoría de ellos no han sido capaces de
demostrar un patrón concreto de agregación familiar.
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MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
Parte I: TEORIA Y FUNDAMENTOS
Juan José Ruiz Sánchez
y
Justo José Cano Sánchez
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. BECK
Sobre 1956, A. Beck
trabajaba como
clínico e
investigador
psicoanalista. Su
interés estaba
centrado por
entonces en reunir
evidencia
experimental de que
en las depresiones
encontraría
elementos de una "hostilidad vuelta contra sí mismo" en los pacientes
depresivos tal como se seguía de las formulaciones freudianas. Los resultados
obtenidos no confirmaron esa hipótesis. Esto le llevó a cuestionarse la teoría
psicoanalítica de la depresión y finalmente toda la estructura del psicoanálisis.
Los datos obtenidos apuntaban más bien a que los pacientes depresivos
"seleccionaban" focalmente su visión de sus problemas presentándolos como
muy negativos. Esto unido a los largos análisis de los pacientes depresivos con
la técnica psicoanalítica habitual, y con escasos resultados para tan alto costo,
le hicieron abandonar el campo del psicoanálisis. Su interés se centró desde
entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatología y de la psicoterapia.
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En 1967 publicó "La depresión" que puede considerarse su primera obra en la
que expone su modelo cognitivo de la psicopatología y de la psicoterapia.
Varios años después publica "La terapia cognitiva y los trastornos emocionales"
(1976) donde extiende su enfoque terapéutico a otros trastornos emocionales.
Pero es su obra "Terapia cognitiva de la depresión" (1979) la que alcanza su
máxima difusión y reconocimiento en el ámbito clínico. En esta obra no solo
expone la naturaleza cognitiva del trastorno depresivo sino también la forma
prototípica de estructurar un caso en terapia cognitiva, así como descripciones
detalladas de las técnicas de tratamiento. La obra referida llega así a
convertirse en una especie de manual de terapia cognitiva. Más actualmente el
propio Beck ha desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad (p.e
"Desordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.T) a otros
desordenes diversos, como por ejemplo: esquizofrenia (Perris, 1988), obsesión-
compulsión (Salkovskis, 1988), trastornos de la personalidad (Freeman, 1988),
trastornos alimenticios (McPherson, 1988), trastornos de pareja (Beck,
1988)...etc.
1. Principales conceptos teóricos
A. ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGÍA:
La terapia cognitiva (C.T) es un sistema de psicoterapia basado en una teoría
de la psicopatología que mantiene que mantiene que la percepción y la
estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y
conducta (Beck, 1967 y 1976). El concepto de estructura cognitiva suele recibir
otros nombres como el de ESQUEMA COGNITIVO y en el ámbito clínico el de
SUPUESTOS PERSONALES (Beck, 1979). Equivalen también a las Creencias
según la concepción de A. Ellis (1989 y 1990).
Con todos estos términos equivalentes nos referimos a la estructura del
pensamiento de cada persona, a los patrones cognitivos estables mediante los
que conceptualizamos de forma ideosincrática nuestra experiencia. Se refiere a
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una organización conceptual abstracta de valores, creencias y metas
personales, de las que podemos, o no, ser conscientes.
Los esquemas pueden permanecer "inactivos a lo largo del tiempo" y ante
situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden físico, biológico o
social), se activan y actúan a través de situaciones concretas produciendo
distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo de la información
distorsionado) y cogniciones automáticas (o pensamientos negativos, que
serían los contenidos de las distorsiones cognitivas).
B. COGNICIÓN:
Se refiere a la valoración de acontecimientos hecha por el individuo y referida a
eventos temporales pasados, actuales o esperados. Los pensamientos o
imágenes de los que podemos ser conscientes o no En el sistema de
cogniciones de las personas podemos diferenciar (Beck, 1981):
b.1. UN SISTEMA COGNITIVO MADURO-Hace referencia al proceso de
información real. Contiene los procesos que podemos denominar como
racionales y de resolución de problemas a base de contratación de hipótesis
o verificación.
b.2. UN SISTEMA COGNITIVO PRIMITIVO-Hace referencia a lo
anteriormente expuesto bajo el epígrafe de Supuestos personales. Esta
organización cognitiva sería la predominante en los trastornos
psicopatológicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la
concepción freudiana de los "procesos primarios" y a la de Piaget de
"Egocentrismo" y primeras etapas del desarrollo cognitivo.
C. DISTORSIÓN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS:
Los errores en el procesamiento de la información derivados de los esquemas
cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsión cognitiva.
Básicamente serían errores cognitivos. Beck (1967 y 1979) identifica en la
depresión no psicótica los siguientes:
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c.1. INFERENCIA ARBITRARIA: Se refiere al proceso de adelantar una
determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando
la evidencia es contraria.
c.2. ABSTRACCIÓN SELECTIVA: Consiste en centrarse en un detalle
extraído fuera de contexto, ignorando otras características más relevantes
de la situación, y valorando toda la experiencia en base a ese detalle.
c.3. SOBREGENERALIZACIÓN: Se refiere al proceso de elaborar una
conclusión general a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar esta
conclusión a situaciones no relacionadas entre sí.
c.4. MAXIMIZACIÓN Y MINIMIZACIÓN: Se evalúan los acontecimientos
otorgándole un peso exagerado o infravalorado en base a la evidencia real.
c.5. PERSONALIZACIÓN: Se refiere a la tendencia excesiva por la persona
a atribuir acontecimientos externos como referidos a su persona, sin que
exista evidencia para ello.
c.6. PENSAMIENTO DICOTÓMICO O POLARIZACIÓN: Se refiere a la
tendencia a clasificar las experiencias en una o dos categorías opuestas y
extremas saltándose la evidencia de valoraciones y hechos intermedios.
Otros autores han aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas
detectadas en distintos estados emocionales alterados (p.e Mckay, 1981).
Lo esencial es destacar que aunque algunas distorsiones pueden ser
específicas de determinados trastornos, lo normal es que estén implicados en
diversos trastornos y estados emocionales alterados. Sólo la organización
cognitiva es ideosincrática y personal a cada individuo, aunque pueden
encontrarse semejanzas en sus distorsiones y Supuestos personales.
Los pensamientos automáticos serían los contenidos de esas distorsiones
cognitivas derivadas de la confluencia de la valoración de los eventos y los
Supuestos personales. Las características generales de los pensamientos
automáticos son (Mckay, 1981):
1. Son mensajes específicos, a menudo parecen taquigráficos.
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2. Son creídos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia
suficiente.
3. Se viven como espontáneos o involuntarios, difíciles de controlar.
4. Tienden a dramatizar en sus contenidos la experiencia.
5. Suelen conllevar una VISIÓN DE TÚNEL: tienden a producir una
determinada percepción y valoración de los eventos. Así tenemos:
1. 5. a. Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipación de
peligros.
2. 5. b. Los individuos deprimidos se obsesionan con sus pérdidas.
3. 5. c. La gente crónicamente irritada se centra en la injusta e
inaceptable conducta de otros...etc.
Una representación gráfica del modelo podría quedar de la siguiente
manera:
(1) FACTORES BIOLÓGICOS
(2) HISTORIA DE APRENDIZAJE Y ESTRUCTURA DE
SIGNIFICADOS
Sistema Primitivo (Supuestos personales)
Sistema evolucionado o maduro
EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES DE LA ESTRUCTURA
DE SIGNIFICADO
(3) DISTORSIONES COGNITIVAS
(4) CÍRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS
(5) Pensamiento-Afecto-Conducta
2. Conceptualización de los problemas
Los datos básicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las
cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos
automáticos (Beck, 1981). Los pensamientos automáticos se suelen recoger de
tres fuentes principales: (1) informes orales del mismo paciente al expresar las
cogniciones, emocionales y conductas que experimenta entre las sesiones y
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referidos a determinadas áreas problemáticas; (2) los pensamientos,
sentimientos y conductas experimentados durante la terapia; y (3) el material
introspectivo o de autorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas
terapéuticas asignadas entre las sesiones.
Una vez recogidos estos datos básicos, el terapeuta en colaboración con el
paciente, pueden conceptualizarlo en tres niveles de abstracción:
1. El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados,
relacionados con sus áreas problemáticas. Estos datos se suelen obtener a
partir de preguntas del siguiente estilo: "¿Cómo interpretaste la situación en
que te sentiste mal?", "¿Qué significó para ti el que sucediera x?".
2. Los significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por
el terapeuta en patrones cognitivos. Tipos comunes (p.e. "creer que debe
tener apoyo permanente para afrontar las situaciones", "aplicar el rechazo a
situaciones personales", etc.); (2) En función del tipo de error cognitivo o
distorsión cognitiva (p.e. "sobregeneralización", "polarización", etc.); y (3) En
función del grado de realidad y adaptación de las cogniciones.
3. Articular a modo de hipótesis los patrones cognitivos en Significados
personales o Esquemas cognitivos subyacentes y tácitos. Esta articulación
permitirá formular el núcleo cognitivo a la base de los problemas del
paciente y permitirá su contrastación empírica.
En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los síntomas del paciente en
términos de situaciones evocadores-pensamientos- afectos-conductas
implicadas como primer paso; después detecta los pensamientos automáticos
y su base de distorsiones cognitivas y por último genera hipótesis sobre los
Supuestos Personales subyacentes, haciendo esto último en base a las
distorsiones cognitivas más frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en
palabras "clave" o expresiones del paciente), como defiende el paciente una
creencia y de momentos asintomáticos o "felices" del paciente (donde se suele
confirmar el reverso del Supuesto Personal.
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3. Aplicaciones Prácticas
La terapia cognitiva es un proceso de resolución de problemas basado en una
experiencia de aprendizaje. El paciente, con la ayuda y colaboración del
terapeuta, aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas
disfuncionales. La meta inmediata, denominada en la C.T "terapia a corto plazo"
consiste en modificar la predisposición sistemática del pensamiento a producir
ciertos sesgos cognitivos (distorsiones cognitivas). La meta final, denominada
"terapia a largo plazo" consiste en modificar los supuestos cognitivos
subyacentes que harían VULNERABLE al sujeto.
Los pasos anteriores tienen su puesta en práctica en distintos aspectos:
A. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA:
El terapeuta tiene una doble función: como guía, ayudando al paciente a
entender la manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y
conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover
experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez
pensamientos y habilidades más adaptativas.
El manejo de ciertas habilidades facilita la colaboración, en especial el de la
empatía emocional y cognitiva (entender y reflejar él como el paciente parece
vivir sus estados emocionales y su visión de su situación), la aceptación del
cliente (no rechazarlo por sus características personales o tipo de problema
presentado) y la sinceridad del terapeuta (pero con cierta diplomacia). (Beck,
1979).
Un punto importante es que lo que sucede en la relación entre terapeuta y
paciente es entendido como reflejo del intercambio cognitivo entre ambos. Así
los fenómenos de "Resistencia", "Transferencia" y "Contratransferencia" serían
resultado de las distorsiones cognitivas y Supuestos personales y de otros
factores (p.e falta de acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de
proveer racionalidad en el tipo de cuestionamiento..etc) (Beck, 1979).
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B. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:
Una vez conceptualizados los problemas del paciente se genera se genera un
plan de tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los
supuestos personales.
Para ello el terapeuta se vale tanto de técnicas cognitivas como conductuales.
Estas técnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su
entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un
área de problema seleccionada.
C. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO:
La finalidad de las técnicas cognitivo-conductuales es proporcionar un medio de
nuevas experiencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y
supuestos personales.
c.1. Finalidad de las técnicas cognitivas: Facilitar la exploración y detección
de los pensamientos automáticos y supuestos personales. Una vez
detectados comprobar su validez.
c.2. Finalidad de las técnicas conductuales: Proporcionar experiencias
reales y directas para comprobar hipótesis cognitivas y desarrollar las
nuevas habilidades.
Conviene señalar que la C.T, en principio, es "ecléctica" en cuanto a las
técnicas empleadas. Lo relevante es revisar y contrastar la validez, a modo de
hipótesis, de las distorsiones y supuestos personales, EL PROCESO que
conlleva tal revisión.
A continuación presentamos algunas técnicas empleadas con frecuencia en la
C.T.
TÉCNICAS COGNITIVAS:
1. DETECCIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Los sujetos son
entrenados para observar la secuencia de sucesos externos y sus
reacciones a ellos. Se utilizan situaciones (pasadas y presentes) donde el
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sujeto ha experimentado un cambio de humor y se le enseña a generar sus
interpretaciones (pensamientos automáticos) y conductas a esa situación o
evento. También, a veces se pueden representar escenas pasadas
mediante roll-playing, o discutir las expectativas terapéuticas para detectar
los pensamientos automáticos. La forma habitual de recoger estos datos es
mediante la utilización de autoregistros como tarea entre sesiones.
2. CLASIFICACIÓN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS: A veces es de
ayuda enseñar a los pacientes el tipo de errores cognitivos más frecuentes
en su tipo de problema y como detectarlos y hacerle frente.
3. BÚSQUEDA DE EVIDENCIA PARA COMPROBAR LA VALIDEZ DE LOS
PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: Puede hacerse de diferentes maneras:
(1) A partir de la experiencia del sujeto se hace una recolección de
evidencias en pro y en contra de los pensamientos automáticos planteados
como hipótesis. (2) Diseñando un experimento para comprobar una
determinada hipótesis: el paciente predice un resultado y se comprueba.
(3) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta u otros
significativos para hipótesis similares a las del paciente. (4) Uso de
preguntas para descubrir errores lógicos en las interpretaciones del paciente
(sin duda el método más usado). Para comprobar los supuestos personales
se usan métodos similares.
4. CONCRETIZAR LAS HIPÓTESIS: Las formulaciones vagas del paciente
sobre sus cogniciones deben de ser operacionalizadas lo más claramente
posible para su contrastación. Para ello se le pregunta al paciente que
refiera características o ejemplos de sus formulaciones vagas e
inespecíficas.
5. REATRIBUCIÓN: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin
evidencia suficiente, cayendo por lo común en la culpa.
Revisando los posibles factores que pueden haber influido en la situación de
las que se creen exclusivamente responsables, se buscan otros factores
que pudieron contribuir a ese suceso.
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6. DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la atención
de otros, sintiéndose avergonzado o suspicaz. Mediante recogida de
información proveniente de otros (p.e diseñando un experimento a modo de
encuesta) puede comprobar esa hipótesis.
7. DESCATASTROFIZACIÓN: El paciente puede anticipar eventos temidos sin
base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas
sobre la extensión y duración de las consecuencias predichas así como
posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanchando así la visión del
paciente.
8. USO DE IMÁGENES: El terapeuta puede usar las imágenes para que el
paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por
ejemplo pueden ser utilizadas imágenes donde el paciente se ve afrontando
determinadas situaciones, instruyéndose con cogniciones más realistas.
9. MANEJO DE SUPUESTOS PERSONALES:
o (1) Uso de preguntas:
Preguntar si la asunción le parece razonable, productiva o de
ayuda.
Preguntar por la evidencia para mantenerla.
o (2) Listar las ventajas e inconvenientes de mantener esa asunción.
o (3) Diseñar un experimento para comprobar la validez de la sunción.
A continuación se presentan algunos ejemplos del MÉTODO DE LAS
PREGUNTAS, en algunas de las técnicas cognitivas:
1. COMPRENSIÓN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS
PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS:
o "¿Qué quiere decir con...?"
o "¿Por qué razón piensa o cree eso?"
o "¿Por qué es tan importante eso que piensa para ud.?
2. CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIAS:
o "¿Qué pruebas tiene para creer eso?"
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
3. REATRIBUCIÓN:
o "¿Pueden haber otras causas que expliquen ese suceso?"
o "¿Ha pensado usted en la posibilidad de que influyera..?
4. EXAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS DE INTERPRETACIÓN:
o "¿Puede haber explicaciones distintas para ese suceso, otras formas
de verlo?"
o "¿Son posibles otras interpretaciones?"
o "¿Qué otras cosas pensó ante ese suceso?. Veamos las evidencias
para cada interpretación y sus consecuencias."
5. EXAMEN DE CONSECUENCIAS ANTICIPADAS:
o "¿A qué le lleva pensar eso?"
o "¿Le es de alguna utilidad?"
6. 6. COMPROBAR LOS EFECTOS:
o "Si ocurriera lo que teme, ¿sería tan horrible?"
o "¿Se podría hacer algo si ocurriese?
7. EXAMEN DE LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS:
o "¿Qué ventajas tiene mantener ese pensamiento, y qué desventajas?"
8. ESCALAR UN PROBLEMA:
o "¿Podríamos acercarnos gradualmente a ese problema?"
o Hacer jerarquías
9. CAMBIO DE IMÁGENES:
o Psiques
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MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
IV. APLICACIONES CLÍNICAS: ELEMENTOS BÁSICOS
Juan José Ruiz Sánchez
y
Justo José Cano Sánchez
12. Tratamiento de los Trastornos por Ansiedad (I)
1. PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA POR EL
DSM-IV
1. Ansiedad y preocupación (expectativa aprensiva) excesivas en torno a toda
una serie de acontecimientos o actividades y que tienen una duración de al
menos seis meses.
2. Le es difícil al individuo controlar la preocupación
3. Se dan al menos tres de los siguientes síntomas:
o Inquietud o sentirse activado
o Fatigarse fácilmente
o Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
o Irritabilidad
o Tensión muscular
o Perturbaciones del sueño (dificultad para dormir o sueño poco
reparador)
4. El núcleo de la ansiedad y la preocupación no se limita a otros trastornos
del eje I
5. La ansiedad, las preocupaciones o los síntomas físicos producen un
deterioro o malestar importante en el funcionamiento social, laboral o en
otras áreas relevantes
6. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia
psicoactiva o a una enfermedad médica
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
2. EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA: EL
MODELO DE BECK (1985)
Se parte de la idea de que el sujeto a lo largo de su desarrollo ha adquirido una
serie de esquemas cognitivos referentes a las amenazas que se activan en
ciertas situaciones. Esa activación pondría en marcha distorsiones cognitivas y
pensamientos automáticos referentes a expectativas, imágenes amenazantes,
incapacidad percibida de afrontamiento (a nivel cognitivo), que produciría a su
vez la activación- arousal emocional (a nivel conductual). Beck (1985) refiere
que la percepción del individuo es incorrecta, estando basada en falsas
premisas.
Esas percepciones se refieren a contenidos amenazantes sobre peligros para
los intereses del sujeto y su incapacidad para afrontarlos. Los esquemas
cognitivos subyacentes suelen ser idiosincráticos, aunque son frecuentes los
contenidos temáticos referentes a amenazas sobre las relaciones sociales,
identidad personal, ejecución-rendimiento, autonomía y salud (Jarret y Rush,
1988).
Las distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad
generalizada son (Beck, 1985).
1. Inferencia arbitraria-Visión catastrófica: Consiste en la anticipación o
valoración catastrófica, no basada en evidencias suficientes, acerca de
ciertos peligros anticipados que se perciben como muy amenazantes por el
sujeto.
2. Maximización: El sujeto incrementa las probabilidades del riesgo de daño.
3. Minimización: El sujeto percibe como muy disminuida su habilidad para
enfrentarse con las amenazas físicas y sociales.
Beck (1985) añade que en los trastornos por ansiedad, pánico y fobias, la
activación cognitiva de los esquemas de amenaza, produciría una especie de
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"bypass cognitivo": una especie de evitación, cortocircuito o dificultad para que
operara el pensamiento racional del sujeto; el sistema primitivo de
procesamiento de la información competiría con el sistema racional y
evolucionado de procesamiento. Esto explicaría el típico "conflicto neurótico"
entre la razón y la "irracionalidad" percibida por el sujeto en sus cogniciones. En
la figura nº29 representamos el modelo.
HISTORIA PERSONAL Y FACTORES BIOGENÉTICOS
(1)-------"Contexto de formación"--- ESQUEMAS COGNITIVOS (2)
.Peligros-amenazas referidos: relaciones sociales, identidad personal,
rendimiento, autonomía y salud
EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES-------------------------------
DISTORSIONES COGNITIVAS (3)
.Maximización dl peligro
.Minimización de la seguridad y habilidades de afrontamiento
.Anticipación del daño (visión catastrófica)
CÍRCULO INTERACTIVO RESULTANTE
Pensamientos-------Afectos/Activación fisiológica-----------Conductas
.Aprensión .Ansiedad .Inhibición del habla y movimiento
.Indecisión .Tensión muscular .Conductas de huida o evitación
.Pensamientos sobre amenazas .Síntomas neurovegetativos
3. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Siguiendo a Jarret y Rush (1988) los objetivos de la psicoterapia cognitiva en el
trastorno por ansiedad generalizada son:
1º Reducción de la frecuencia, intensidad y duración de la activación
autonómica/ansiedad.
21
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
2º Reducción de la conducta de evitación, huida o inhibición.
3º Facilitación de la adquisición de habilidades de afrontamiento yón de la
ansiedad generalizada.
4º Identificación y modificación de la base cognitiva del trastorno:
distorsiones cognitivas y Esquemas cognitivos (Supuestos personales) que
hacen vulnerable al sujeto a padecer ansiedad.
4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIÓN
Existen multitud de cuestionarios dirigidos a la evaluación de la ansiedad.
Nosotros vamos a referir alguno de ellos siguiendo las orientaciones de V.
Conde Lopez y J.L. Franch Valverde (1984). Los cuestionarios referidos se
utilizan para cuantifica la sintomatología de los trastornos de ansiedad. Para la
evaluación de las distorsiones cognitivas y creencias personales se utilizan
cuestionarios similares a los de la evaluación de otros trastornos (e.g. ver
capítulo sobre el tratamiento de la depresión).
1) Escala hetero-aplicada para la evaluación de la ansiedad de
Hamilton: Está compuesta por 14 ítems, cada uno correspondiente a un
conjunto de manifestaciones de la ansiedad. El evaluador asigna una
puntuación de 0 a 4 en función de la frecuencia e intensidad en lo que se
presentan los síntomas. (Hamilton, 1959).
2) Escala auto aplicada para la evaluación de la ansiedad de Hamilton
(Conde y French, 1984): Idéntica a la anterior, pero permitiendo al paciente
que autoevalúe los síntomas.
3) Escala de ansiedad de Zung (Zung, 1971): Compuesta por 20 ítems
con posibilidad de puntuación de 1 a 4. Existe una versión hetero-aplicada y
otra auto aplicada.
4) Escala de ansiedad manifiesta de Taylor (Taylor, 1953): Consta de 50
items que el sujeto valora como "verdadero" o "falso". Mide la ansiedad-
rasgo, no el estado de ansiedad. Aunque no está diseñada para medir los
22
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
cambios sintomatológicos, su puntuación global se relaciona con los
cambios sintomatológicos.
5) Escala de ansiedad-depresión y vulnerabilidad (Hassanyeh y cols,
1981): Está compuesta por 63 ítems a los que el paciente debe de contestar
"si" o "no". Estos ítems puntúan en tres escalas: (sub-escala de ansiedad,
sub-escala de depresión y subescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno
emocional. La sub-escala de depresión y sub-escala de vulnerabilidad a
sufrir un trastorno emocional. La sub-escala de depresión correlaciona con
el B.D.I (O.90) y la sub-escala de vulnerabilidad con la escala N del E.P.Q
de Eysenck. Esta escala permite al evaluador varias dimensiones que
pueden presentarse conjuntamente en la clínica.
6) Escala autoaplicada para la evaluación de la depresión-ansiedad de
Beck- Pichot: Consiste en una escala que añade 10 items a los 21
originales de la escala de Beck. Estos 10 items recogen información sobre
síntomas de ansiedad. Es una escala autoaplicada. Puede ser útil para
evaluar cuadros ansioso-depresivos.
5. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN
El proceso de intervención sigue una línea similar a la C.T del tratamiento de la
depresión (Beck, 1979, 1985; Jarret y Rush, 1988):
1º Socialización del paciente en el modelo cognitivo de la
terapia: Relación pensamiento-afecto-conducta, papel de los pensamientos
automáticos y terapia como aprendizaje de alternativas cognitivas y
conductuales para el manejo de la vulnerabilidad personal.
2º Elicitación de pensamientos automáticos: Uso de autoregistros. El
terapeuta toma nota sobre los significados asociados de modo que pueda
hipotetizar sobre los supuestos personales.
3º Evaluación de la validez de los pensamientos
automáticos: evidencias, alternativas, consecuencias, experimentos
personales para predicciones amenazantes y de no afrontamiento (p.e
usando habilidades conductuales.
23
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
4º Identificación de Supuestos personales y examen de su
validez (igual al apartado anterior).
6. TÉCNICAS COGNITIVAS:
Su función central está basada en la identificación de las percepciones
amenazantes y de no seguridad del sujeto; y una vez identificadas (junto a los
significados asociados) al ofrecer un marco para su contraste evidenciar
("pruebas de realidad").
1. CUESTIONAMIENTO DE PENSAMIENTOS CATASTROFISTAS: El
terapeuta enseña al paciente a cuestionarse sus pensamientos
catastrofistas: "¿Qué probabilidades hay de que ocurra eso?, ¿Podría
hacerse algo si llegase a ocurrir?, ¿Cuanto durarían los efectos, sería tan
grave?, ¿Otras veces lo pensó, y qué ocurrió en realidad?".
2. USO DE LA IMAGINACIÓN: El sujeto puede imaginar situaciones
amenazantes y su afrontamiento a ella junto con auto-instrucciones de
autocontrol. También se pueden jerarquizar las situaciones amenazantes
(p.e en forma de desensibilización sistemática).
3. OTRAS TÉCNICAS COGNITIVAS:
MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
Parte I: TEORIA Y FUNDAMENTOS
Juan José Ruiz Sánchez
y
Justo José Cano Sánchez
1. Los Fundadores de la Psicoterapia Cognitiva: Beck y Ellis La Terapia
Racional Emotiva de Ellis
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS:
24
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Albert Ellis (1913- ) (1913- ) recibió su título de graduado de psicología en 1934
en el City College de Nueva York. Nueve años más tarde, en 1943 obtuvo el
título de "Master" y en 1947 el de Doctor, estos dos últimos en la Universidad
de Columbia. Ya en 1943 había comenzado su labor clínica en consultas
privadas, tratando problemas matrimoniales, familiares y sexuales. Al poco
tiempo empezó a interesarse por el psicoanálisis, y procuró instruirse en este
tipo de psicoterapia, pasando 3 años de análisis personal.
En esta época ocupó varios cargos y dedicaciones como psicólogo clínico en
un centro de salud mental anejo a un hospital estatal, fue además psicólogo
jefe del centro de diagnóstico del departamento de Nueva York de Instituciones
y Agencias, también fue profesor de las Universidades de Rutgers y Nueva
York, pero podemos decir que la mayor parte de su vida la dedicó a la práctica
privada de la psicoterapia.
Su práctica privada fue inicialmente psicoanalítica, con énfasis en la teoría de
Karen Horney. Revisando los resultados de su trabajo, estimó que el 50% de
sus pacientes mejoraban y el 70% de los pacientes neuróticos (cifras similares
al resto de los psicoanalistas). Pero Ellis no estaba satisfecho con estas cifras
ni con la teoría psicoanalítica que fundamentaba su trabajo.
Sus puntos de cuestionamiento a esta teoría se centraban en la excesiva
pasividad del terapeuta y del paciente y la lentitud del procedimiento. Para ello
acercó más su labor psicoterapéutica a un enfoque "neo-freudiano", obteniendo
un 63% de mejoría en sus pacientes y un 70% en sus pacientes neuróticos.
Todo esto se había conseguido con menos tiempo y menos entrevistas. Pero
aun así, observó que sus pacientes se solían estancar en la mera comprensión
de su conducta ("Insigths") sin que la modificasen necesariamente. En este
punto empezó a buscar métodos más activos en la teoría del aprendizaje y las
técnicas de condicionamiento. Sus resultados mejoraron aún más. Pero no
estaba todavía satisfecho del todo.
25
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Fue en 1955 cuando comenzó a desarrollar su enfoque racional-emotivo de la
psicoterapia. En 1958 publicó por primera vez su famoso modelo A-B-C para la
terapia, donde exponía que los trastornos emocionales derivaban de un
continuo "auto-doctrinamiento" en exigencias irracionales. La terapia tenía así
como fin, no solo tomar conciencia de este auto-doctrinamiento en creencias
irracionales, sino también en su sustitución activa por creencias más racionales
anti-exigenciales y anti-absolutistas y su puesta en práctica conductual
mediante tareas fuera de la consulta.
Entre 1950 y 1965 publica una serie de obras centradas preferencialmente en
el área sexual (p.e "sexo sin culpa", 1958, "Arte y Técnica del Amor", 1960 y "La
enciclopedia de la conducta sexual", 1961), que le hicieron ocupar un lugar
relevante en este área. También en 1962 publica su primera obra relevante en
el campo de la psicoterapia ("Razón y Emoción en Psicoterapia") donde expone
extensamente su modelo de la terapia racional-emotiva. A partir de los sesenta,
Ellis se dedicó a profundizar y ampliar las aplicaciones clínicas de su modelo,
publicando una gran cantidad de obras, que tenían como eje central convertirse
en "métodos de autoayuda".
Ahora vamos a exponer los principales conceptos de su obra (Ellis, 1962,
1981,1989 y 1990).
1. Principales conceptos teóricos
A. METAS Y RACIONALIDAD:
Los hombres son más felices cuando se proponen metas y se esfuerzan por
alcanzarlas racionalmente. Las principales metas humanas se pueden englobar
en:
a. Supervivencia.
b. La felicidad. Esta última puede ser perseguida a través de una o varias de
las siguientes sub-metas:
o Aprobación o afecto.
o Éxito y Competencia personal en diversos asuntos.
26
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
o Bienestar físico, emocional o social.
En este punto, Ellis, destaca la fuerte concepción filosófica de su terapia
(siguiendo en gran medida la tradición estoica) donde los humanos son seres
propositivos en busca de metas personales, que constituyen a su vez, las
"filosofías personales" de cada cual.
B. COGNICIÓN Y PROCESOS PSICOLÓGICOS:
a. Pensamiento, afecto y conducta están interrelacionados, afectándose
mutuamente.
Pensamiento
Afecto Conducta
b. Los principales componentes de la salud y los trastornos psicológicos se
encuentran a nivel del pensamiento, a nivel cognitivo. Estos componentes
determinantes son:
o Las Creencias Irracionales (Exigencias) en los procesos de trastorno
psicológico.
o Las Creencias Racionales (Preferencias) en los procesos de salud
psicológica.
C. ÉNFASIS HUMANISTA-FILOSÓFICO DEL MODELO:
1. Las personas, en cierto modo, sufren por defender filosofías vitales
centradas en perseguir sus metas personales de modo exigente, absolutista
e irracional.
2. Las personas son más felices, de modo general, cuando persiguen sus
metas de modo anti-exigente, anti-absolutista, preferencialmente o de
manera racional.
2. El modelo A-B-C del funcionamiento psicológico
La mayoría de las personas suelen mantener un modelo atribucional o causal
sobre su propia conducta centrado en los eventos externos. Podemos
representar ese modelo:
27
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
A: Llamémosle acontecimientos. C: Llamémosle consecuencias
De modo que podíamos representarlo:
A----------------------------------------------------------------- C
(Acontecimiento) (Consecuencia)
.Temporales:
Emocionales
o Actuales (p.e "despido laboral") (p.e "ansiedad”, “depresión")
o Pasados o históricos (p.e "niñez sin afecto")
Conductuales
.Espaciales (p.e "evitación social", "llanto")
Externos (p.e "rechazo amoroso") .Cognitivos
Interno (p.e "recuerdos negativos") (p.e "obsesiones”, “autocríticas")
El modelo de la terapia racional-emotiva propone que el proceso que lleva a
producir la "conducta" ola "salud" o "trastorno emocional" es bien distinto, ya
que propone:
A----------------------------- B---------------------------------------- C
(Acontecimiento) ("Belief": Creencia sobre A) (Consecuencias)
.Temporales: .CREENCIAS
Pasados/Actuales - Racionales
.Emocionales -Irracionales
.Espaciales .Cognitivas
.Distorsiones cognitivas o inferencias situacionales derivadas de las creencias.
.Conductuales
Externos/Internos
En resumen, no son los acontecimientos externos por lo general (salvo eventos
externos o internos extremos: (p.e "terremoto", "dolor extremo") los que
28
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
producen las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas. Más bien
el propio sujeto, aplicando su proceso de valoración personal sobre esos
eventos, es quién en última instancia produce esas consecuencias ante esos
eventos.
El que esos eventos tengan una mayor o menor resonancia en sus
consecuencias, es decir produzcan estados emocionales perturbadores
extremos e irracionales o racionales dependerá fundamentalmente de las
actitudes valorativas (creencias) de ese sujeto particular.
Esos acontecimientos serán valorados en tanto y en cuanto impliquen a las
metas personales del sujeto. Ahora bien esas metas podrán ser perseguidas de
modo irracional, produciendo un "procesamiento de la información absolutista" y
consecuencias psicológicas trastornantes, a bien siguiendo un "procesamiento
de la información preferencial" (Campell, 1990) y consecuencias emocionales
saludables.
El que predomine uno u otro "procesamiento de la información" hará que el
perfil "salud psicológica/trastorno psicológico" varíe en cada caso.
3. La naturaleza de la salud y las alteraciones psicológicas
El trastorno psicológico, como ya ha quedado expuesto, deriva de las
CREENCIAS IRRACIONALES. Una creencia irracional se caracteriza por
perseguir una meta personal de modo exigente, absolutista y no flexible.
Ellis (1962, 1981, 1989 y 1990) propone que las tres principales creencias
irracionales (CREENCIAS IRRACIONALES PRIMARIAS) son:
1. Referente a la meta de Aprobación/Afecto:
"Tengo que conseguir el afecto o aprobación de las personas importantes
para mí".
2. Referente a la meta de Éxito/Competencia o Habilidad personal:
"Tengo que ser competente (o tener mucho éxito), no cometer errores y
conseguir mis objetivos".
29
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
3. Referente a la meta de Bienestar:
"Tengo que conseguir fácilmente lo que deseo (bienes materiales,
emocionales o sociales) y no sufrir por ello".
Estas experiencias entrecomilladas serían representaciones-modelos de las
tres principales creencias irracionales que hacen VULNERABLE a las personas
a padecer TRASTORNO EMOCIONAL en los aspectos implicados en esas
metas.
Hay tres creencias irracionales, derivadas de las primarias (CREENCIAS
SECUNDARIAS), que a veces son primarias, que constituirían el segundo
eslabón cognitivo del "procesamiento irracional de la información":
1. Referente al valor aversivo de la situación: TREMENDISMO.
"Esto es horroroso, no puede ser tan malo como parece".
2. Referente a la capacidad para afrontar la situación desagradable:
INSOPORTABILIDAD.
"No puedo soportarlo, no puedo experimentar ningún malestar nunca".
3. Referente a la valoración de sí mismo y otros a partir del acontecimiento:
CONDENA.
"Soy/Es/Son...un X negativo (p.e inútil, desgraciado...) porque hago/hace-n
algo indebido".
En un tercer eslabón cognitivo, y menos central para determinar las
consecuencias emocionales, estarían las DISTORSIONES COGNITIVAS o
errores inferenciales del pensamiento y que serían evaluaciones cognitivas más
ligadas a las situaciones específicas y no tan centradas como las creencias
irracionales. (Ver apartado referente al modelo de Beck).
La salud psicológica, por su parte estaría ligada a las CREENCIAS
RACIONALES. Ellis, es el único terapeuta cognitivo que llega a distinguir entre
consecuencias emocionales negativas y apropiadas o patológicas. El hecho de
experimentar emociones negativas no convierte ese estado en irracional
30
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
necesariamente, ni la racionalidad de la terapia racional emotiva (R.E.T) puede
ser confundida con un estado "apático, frío o insensible" del sujeto. Lo que
determina si una emoción negativa es o no patológica es su base cognitiva y el
grado de malestar derivado de sus consecuencias. Así en la R.E.T se distingue
entre:
EMOCIONES -VERSUS- EMOCIONES
INAPROPIADAS APROPIADAS
1. TRISTEZA: Derivada de la Creencia Racional: "Es malo haber sufrido esta
pérdida, pero no hay ninguna razón por la que no debería haber ocurrido"
-VERSUS-
1. DEPRESIÓN: Derivada de la Creencia Irracional: "No debería haber sufrido
esta pérdida, y es terrible que sea así". Si se cree responsable de la pérdida se
condena: "No soy bueno", y si la cree fuera de control las condiciones de vida
son: "Es terrible"
2. INQUIETUD: Derivada de la Creencia Racional: "Espero que eso no suceda
y sería mala suerte si sucediera"
-VERSUS-
2. ANSIEDAD: Derivada de la Creencia Irracional: "Eso no debería ocurrir,
sería horrible si ocurre"
3. DOLOR: Derivada de la Creencia Racional: "Prefiero no hacer las cosas mal,
intentaré hacerlas mejor, si no ocurre !mala suerte!"
-VERSUS-
3. CULPA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debo hacer las cosas mal y
si las hago soy Malvado/a"
4. DISGUSTO: Derivada de la Creencia Racional: "No me gusta lo que ha
hecho, y me gustaría que no
hubiese ocurrido, pero otros pueden romper mis normas."
-VERSUS-
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
4. IRA: Derivada de la Creencia Irracional: "No debería haber hecho eso. No lo
soporto y es un malvado por ello." Las principales CREENCIAS RACIONALES
PRIMARIAS serían:
1. Referentes a la Aprobación/Afecto:
"Me gustaría tener el afecto de las personas importantes para mí".
2. Referentes al Éxito/Competencia o Habilidad personal:
"Me gustaría hacer las cosas bien y no cometer errores".
3. Referente al Bienestar:
"Me gustaría conseguir fácilmente lo que deseo".
Las principales CREENCIAS RACIONALES SECUNDARIAS serían:
1. Referentes al valor aversivo de la situación: EVALUAR LO NEGATIVO.
"No conseguir lo que quiero es malo, pero no horroroso".
2. Referentes a la capacidad de afrontar la situación desagradable:
TOLERANCIA.
"No me gusta lo que sucedió pero puedo soportarlo, o modificarlo si me es
posible".
3. Referentes a la valoración de sí mismo y otros en el evento:
ACEPTACIÓN.
"No me gusta este aspecto de mí o de otros, o de la situación, pero acepto
como es, y si puedo la cambiaré".
Estas creencias facilitarían la consecución de las metas personales, aunque no
siempre, y al no producirse disminuirían su impacto sobre el sujeto. La salud
psicológica sería todo aquello que contribuiría a que el sujeto consiguiera sus
metas con más probabilidad; es decir el auto-doctrinamiento en las creencias
racionales y su práctica conductual.
4. Adquisición y mantenimiento de los trastornos psicológicos.
Ellis (1989) diferencia entre la ADQUISICIÓN de las creencias irracionales y el
MANTENIMIENTO de las mismas. Con el término adquisición hace referencia a
los factores que facilitan su aparición en la
vida del sujeto. Estos serían:
32
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
1. Tendencia innata de los humanos a la irracionalidad:
Los seres humanos tienen en sus cerebros sectores precorticales
productos de su evolución como especie que facilitan la aparición de
tendencias irracionales en su conducta.
2. Historia de aprendizaje:
Los seres humanos, sobretodo, en la época de socialización infantil,
pueden aprender de su experiencia directa o de modelos socio-familiares
determinadas creencias irracionales.
También se destaca en este punto que una persona puede haber aprendido
creencias y conductas racionales que le hacen tener una actitud preferencial o
de deseo ante determinados objetivos, pero debido a su tendencia innata
puede convertirlas en creencias irracionales o exigencias.
De otro lado con el término mantenimiento Ellis se refiere a los factores que
explican la permanencia de las creencias irracionales una vez adquiridas. Se
destacan tres factores (Ellis, 1989):
1. Baja tolerancia a la frustración: La persona, siguiendo sus exigencias de
bienestar, practica un hedonismo a corto plazo ("Tengo que estar bien ya!")
que le hacen no esforzarse por cambiar ("Debería ser más fácil").
2. Mecanismos de defensa psicológicos: Derivados de la baja tolerancia a la
frustración y de la intolerancia al malestar.
3. Síntomas secundarios: Derivados también de la baja tolerancia a la
frustración y de la intolerancia al malestar. Constituyen problemas
secundarios y consisten en "ESTAR PERTURBADOS POR LA
PERTURBACIÓN" (p.e ansiedad por estar ansioso: "Estoy ansioso y no
debería estarlo").
En resumen se destaca el papel de la baja tolerancia a la frustración derivado
de una creencia irracional de bienestar exigente o inmediato.
33
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
5. Teoría del cambio terapéutico:
En la R.E.T se distingue varios focos y niveles de cambio (Ellis, 1981, 1989 y
1990):
En cuanto a los focos del cambio, estos pueden estar en:
1. Aspectos situacionales o ambientales implicados en el trastorno emocional
(p.e facilitar a un fóbico social un ambiente con personas no rechazantes y
reforzantes de la conducta pro-social). Sería un cambio en el punto A del
modelo A-B-C.
2. Consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas o sintomáticas del
trastorno emocional (p.e en el mismo fóbico medicar su ansiedad, enseñarle
relajación para manejar su ansiedad, autoreforzarse positivamente sus
logros sociales y exponerse gradualmente a las situaciones evitadas. Sería
un cambio en el punto C del modelo A-B-C.
3. En las evaluaciones cognitivas del sujeto implicadas en el trastorno
emocional. Aquí se distinguirían a su vez dos focos:
o c.1. Distorsiones cognitivas o inferencias anti-empíricas (p.e "Me voy
a poner muy nervioso y no voy a poder quedarme en la situación")
o c.2. Creencias irracionales (p.e. "Necesito tener el afecto de la gente
importante para mi... y no soporto que me rechacen"). Serían cambios
en el punto B del modelo A-B-C.
Para Ellis (1981, 1989 y 1990) los tres focos pueden, y suelen producir
modificaciones emocionales, cognitivas y conductuales. Y de hecho los tres
focos se suelen trabajar conjuntamente en una terapia del tipo R.E.T. Pero el
foco más relevante para el cambio está en el punto B del modelo A-B-C,
sobretodo en la modificación de creencias irracionales.
Por otro lado, existen diferentes niveles en cuanto a la "profundidad" y
generabilidad del cambio. Estos niveles serían:
INSHIGT Nº 1: Que el sujeto tome conciencia de que su trastorno deriva de
B (Irracional) y no directamente de A.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
INSHIGT Nº 2: Que el sujeto tome conciencia de como él mismo por auto-
doctrinación o auto-refuerzo mantiene la creencia irracional.
INSHIGT Nº 3: Que el sujeto trabaje activamente la sustitución de las
creencias irracionales por creencias irracionales mediante taras
intercesiones de tipo conductual, cognitivo y emocional.
La terapia R.E.T. en suma, recorre secuencialmente esos tres niveles; soliendo
ser muy directiva (aunque no siempre) en los primeros niveles y permitiendo
convertirse en un método de autoayuda, más cercano al fin del tercer nivel.
6. Principales técnicas de tratamiento en la R.E.T.
Ellis (1989) clasifica las principales técnicas de la RET en función de los
procesos cognitivos, emocionales y conductuales implicados en ellas:
A. TÉCNICAS COGNITIVAS:
1. Detección: Consiste en buscar las Creencias irracionales que llevan a las
emociones y conductas perturbadoras. Para ello se suele utilizar auto-
registros que llevan un listado de creencias irracionales, permitiendo su
identificación (p.e el DIBS) o un formato de auto/preguntas para el mismo
fin.
2. Refutación: Consiste en una serie de preguntas que el terapeuta emplea
para contrastar las creencias irracionales (y que posteriormente puede
emplear el paciente). Estas suelen ser del tipo: "¿Qué evidencia tiene para
mantener qué?", "¿Dónde está escrito que eso es así?", "¿Por qué sería
eso el fin del mundo?", etc.
3. Discriminación: El terapeuta enseña al paciente, mediante ejemplos, la
diferencia entre las creencias racionales o irracionales.
4. Tareas cognitivas para casa: Se utilizan con profusión los auto-registros de
eventos con guías de refutación (p.e el DIBS), Cintas de casete con las
sesiones donde se ha utilizado Refutación, Cintas de casetes sobre temas
generales de RET y biblioterapia RET.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
5. Definición: Se enseña a utilizar el lenguaje al paciente de manera más
racional y correcta ("p.e en vez de decir No puedo, decir, Todavía no
pude...”)
6. Técnicas referenciales: Se anima al paciente ha de hacer un listado de
aspectos positivos de una característica o conducta, para evitar
generalizaciones polarizantes.
7. Técnicas de imaginación: Se utilizan, sobretodo, tres modalidades:
o (1) La Imaginación Racional Emotiva (IRE) donde el paciente
mantiene la misma imagen del suceso aversivo (Elemento A, del
ABC) y modifica su respuesta emocional en C, desde una emoción
inapropiada a otra apropiada, aprendiendo a descubrir su cambio de
la creencia irracional.
o (2) La proyección en el tiempo: el paciente se ve afrontando con éxito
eventos pasados o esperados negativos a pesar de su valoración
catastrofista.
o (3) Hipnosis: Técnicas hipno-sugestivas en conjunción con frases
racionales.
B. TÉCNICAS EMOTIVAS:
1. Uso de la aceptación incondicional con el paciente: Se acepta al paciente a
pesar de lo negativa que sea su conducta como base o modelo de su propia
auto-aceptación.
2. Métodos humorísticos: Con ellos se anima a los pacientes a descentrarse
de su visión extremadamente dramática de los hechos.
3. Autodescubrimiento: El terapeuta puede mostrar que ellos también son
humanos y han tenido problemas similares a los del paciente, para así
fomentar un acercamiento y modelado superador, pero imperfecto.
4. Uso de modelado vicario: Se emplea historias, leyendas, parábolas, etc.
para mostrar las creencias irracionales y su modificación.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
5. Inversión del rol racional: Se pide al paciente que adopte el papel de
representar el uso de la creencia racional en una situación simulada y
comprobar así sus nuevos efectos.
6. Ejercicio de ataque a la vergüenza: Se anima al cliente a comportarse en
público de forma voluntariamente vergonzosa, para tolerar así los efectos de
ello. (p.e "Pedir tabaco en una frutería")
7. Ejercicio de riesgo: Se anima al paciente a asumir riesgos calculados (p.e
hablar a varias mujeres para superar el miedo al rechazo).
8. Repetición de frases racionales a modo de auto-instrucciones.
9. Construcción de canciones, redacciones, ensayos o poesías: Se anima al
paciente a construir textos racionales y de distanciamiento humorístico de
los irracionales.
C. TÉCNICAS CONDUCTUALES:
1. Tareas para casa del tipo exposición a situaciones evitadas.
2. Técnica de "Quedarse allí": Se anima al paciente a recordar hechos
incómodos como manera de tolerarlos.
3. Ejercicios de no demorar tareas: Se anima al paciente a no dejar tareas
para "mañana" para no evitar la incomodidad.
4. Uso de recompensas y castigos: Se anima al paciente a reforzarse sus
afrontamientos racionales y a castigarse sus conductas irracionales.
5. Entrenamiento en habilidades sociales, especialmente en asertividad.
6.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES:
Su función es proporcionar evidencias al paciente que modifiquen sus
expectativas amenazantes y su percepción de incapacidad de afrontamiento
(es decir aumentan las expectativas de auto-eficacia).
1. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN: Induce distracción cognitiva y habilidad para
la reducción de la activación ansiógena.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
TÉCNICAS DE RELAJACIÓN
LA RESPIRACIÓN
Un control adecuado de nuestra respiración es una de las estrategias más
sencillas para hacer frente a las situaciones de estrés y manejar los aumentos
en la activación fisiológica provocados por estas.
Unos hábitos correctos de respiración son muy importantes porque aportan al
organismo el suficiente oxígeno para nuestro cerebro. El ritmo actual de vida
favorece la respiración incompleta que no utiliza la total capacidad de los
pulmones.
El objetivo de las técnicas de respiración es facilitar el control voluntario de la
respiración y automatizarlo para que pueda ser mantenido en situaciones de
estrés.
Vamos a pasar a realizar una serie de ejercicios sobre la respiración.
EJERCICIOS DE RESPIRACIÓN
Para realizar estos ejercicios realice la preparación que ya conoce del módulo
anterior, pudiéndose realizar sentado o tendido, en la situación que le resulte
más cómoda para percibir el movimiento de la respiración.
Ejercicio 1: Inspiración abdominal
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
El objetivo de este ejercicio es que la persona dirija el aire inspirado a la parte
inferior de los pulmones. Para lo cual se debe colocar una mano en el vientre y
otra encima del estómago. En el ejercicio debe de percibir movimiento al respirar
en la mano situada en el vientre, pero no en la situada sobre el estómago.
Al principio puede parecer difícil, pero es una técnica que se controla en unos
15-20 minutos.
Ejercicio 2: Inspiración abdominal y ventral
El objetivo es aprender a dirigir el aire inspirado a la zona inferior y media de los
pulmones. Es igual al ejercicio anterior, sin embargo una vez llenado la parte
inferior se debe llenar también la zona media. Se debe notar movimiento primero
en la mano del abdomen y después en la del vientre.
Ejercicio 3: Inspiración abdominal, ventral y costal
El objetivo de este ejercicio es lograr una inspiración completa. La persona,
colocada en la postura del ejercicio anterior debe llenar primero de aire la zona
del abdomen, después el estómago y por último el pecho.
Ejercicio 4: Espiración
Este ejercicio es continuación del 3º, se deben realizar los mismos pasos y
después, al espirar, se deben de cerrar los labios de forma que al salir del aire
se produzca un breve resoplido. La espiración debe ser pausada y controlada.
Ejercicio 5: Ritmo inspiración - espiración
Este ejercicio es similar al anterior pero ahora la inspiración se hace de forma
continua, enlazando los tres pasos (abdomen, estómago y pecho). La espiración
se hace parecida al ejercicio anterior, pero se debe procurar hacerlo cada vez
más silencioso.
Ejercicio 6: Sobregeneralización
39
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Este es el paso crucial. Aquí se debe de ir utilizando estos ejercicios en
situaciones cotidianas (sentados, de pie, caminando, trabajando, etc.). Hay que
ir practicando en las diferentes situaciones: con ruidos, con mucha luz, en la
oscuridad, con mucha gente alrededor, etc.
TÉCNICAS DE RELAJACIÓN
1. Modelo de integración para la investigación propuesto por D.A.
Bernstein y T.D. Brokovec
A continuación recojo el modelo propuesto por estos autores para explicarle al
cliente, en una primera sesión, cuáles van a ser los diferentes pasos que van a
seguir para relajarse. Este fragmento creo que explica de forma clara el método
propuesto. Después de la explicación se les contentarían a los clientes cualquier
tipo de pregunta o duda que pudieran tener; se le da permiso para ir al servicio,
desabrocharse la ropa, ponerse cómodo, etc., y después se empieza con la
sesión de entrenamiento.
UN EJEMPLO DE LA RELAJACION ESTANDAR
"Los procedimientos [..] en relajación progresiva. Fueron desarrollados, por
primera vez, en los años treinta por un fisiólogo llamado Jacobson y en los
últimos años hemos modificado su técnica original para hacerla más sencilla y
efectiva. Básicamente, el entrenamiento en relajación progresiva consisten en
aprender a tensar y luego relajar, secuencialmente, varios grupos de músculos a
lo largo de todo el cuerpo [...], además de enseñarle como relajarse, también le
estimularemos a aprender a reconocer y discriminar la tensión y la relajación [..],
40
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
sin su cooperación activa y su práctica regular de las cosas que aprenderá hoy,
los procedimientos serán de poca utilidad. [...], en la relajación progresiva,
queremos que aprenda a producir reducciones de tensión mayores y más
evidentes y la mejor manera de hacerlo esto es producir primero bastante
tensión en el grupo de músculos [....].
"Empezaremos entrenando la mano y el antebrazo [..]. Le pediré que tense los
músculos de la mano y antebrazo derechos apretando el puño. Ahora debe ser
capaz de sentir la tensión en su mano, en los nudillos, en el antebrazo. ¿Puede
sentir esa tensión? De acuerdo, bien. Después de que hemos relajado ese
grupo de músculos iremos al del bíceps derecho y le pediré que lo tense
empujando el codo contra el brazo del sillón. Debe ser capaz de obtener una
sensación de tensión en el bíceps sin incluir los músculos del antebrazo y la
mano. ¿Puede sentir la tensión ahí, ahora? [...]. Después que hemos
completado la relajación de la mano, del antebrazo y del bíceps derecho, nos
trasladaremos a los músculos de la mano y antebrazo izquierdos, tensándolos y
relajándolos de la misma manera que en el brazo derecho. También,
tensaremos y relajaremos los músculos de bíceps izquierdo igual que hicimos
con el derecho".
"Después que hemos relajado los brazos y las manos, relajaremos los músculos
de la cara y, con fines conceptuales, vamos a dividirlos en tres grupos, primero,
los músculos del área de la frente (parte superior de la cara), luego los de la
parte central (parte superior de las mejillas y la nariz), y finalmente la parte
inferior (mandíbulas y parte inferior de las mejillas)".
Empezaremos con los músculos de la parte superior y le pediré que los tense
levantando las cejas tan alto como pueda, generando tensión en la frente y
hacia arriba, en la región del cuero cabelludo. ¿Puede sentir esa tensión ahora?.
[.....].
"Muy bien. Ahora bajaremos a los músculos de la parte central de la cara. Para
tensar estos músculos le pediré que bizquee y que a la vez arrugue la nariz,
obteniendo tensión en la parte central de la cara. ¿Puede sentir la tensión aquí,
41
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
ahora? Vale muy bien. Seguidamente le tensaremos los músculos de la parte
inferior y para hacer esto le pediré que apriete los dientes y que lleve las
comisuras de la boca hacia atrás. Debe sentir tensión en la parte inferior de la
cara y las mandíbulas. ¿Siente la tensión en este área de cara, ahora?."
"Bien. Después que hemos completado los músculos faciales iremos a relajar
los del cuello y, para lograr esto, voy a pedirle que empuje la barbilla hacia
abajo, contra el pecho, y a la vez intente realmente evitar que toque el pecho. Es
decir, quiero que contraponga los músculos de la parte frontal del cuello con los
de la parte posterior. Debe sentir un poco de temblor o sacudida en estos
músculos cuando los tensa. ¿Puede sentir eso, ahora?".
"De acuerdo, bien Pasaremos a los músculos del pecho, los hombros y la
espalda. Vamos a combinar aquí unos cuantos músculos y le pediré que los
tense haciendo una respiración profunda, manteniéndola y al mismo tiempo
colocando los omoplatos de los hombros juntos, es decir, lleve los hombros
hacia atrás e intente que los omoplatos se toquen. Debe sentir tensión
significativa en el pecho, los hombros y la parte superior de la espalda. ¿Puede
sentir esa tensión, ahora? De acuerdo, bien".
"Nos trasladaremos a los músculos del abdomen y para tensarlos le voy a pedir
que ponga su estómago duro, póngalo tenso como si pensara que le van a
golpear en él. debe sentir una gran tensión y tirantez en el área del estómago.
¿Puede sentir esa tensión, ahora? Muy bien".
"Después de relajar los músculos del estómago, pasaremos a los de las piernas
y pies y comenzaremos con la parte superior de la pierna y muslo derechos. Le
voy a pedir que ponga en tensión la parte superior de la pierna derecha
contraponiendo el músculo largo encima de la pierna con los más pequeños de
la parte de atrás. Debe sentir que el gran músculo de la parte superior está duro.
¿Lo puede sentir, ahora? Muy bien".
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
"Ahora vamos a pasar a los músculos de la pantorrilla derecha, la parte inferior
de la pierna y le pediré que tense aquí los músculos tirando de los dedos hacia
arriba, en dirección a la cabeza. Tiene que sentir la tensión a través de toda el
área de la pantorrilla. ¿Puede sentir esa tensión, ahora? Vale, muy bien. Ahora,
va a poner en tensión los músculos del pie derecho y para hacer esto tiene que
estirar la punta del pie, girándolo hacia dentro y curvando, al mismo tiempo, los
dedos. No tense los músculos demasiado, sólo lo suficiente para sentir la tirante
debajo del arco y en el empeine del pie. ¿Siente la tensión, ahora? Muy bien".
"Vamos a dirigirnos a los músculos de la parte superior de la pierna izquierda
tensándolos y relajándolos tal y como lo hicimos en el lado derecho. Luego
seguiremos con los músculos de la parte inferior utilizando igualmente los
mismo procedimientos que empleamos en el lado derecho y finalmente el pie
izquierdo, tensándolo y relajándolo del mismo modo".
"[...........]".
"Otro punto importante a recordar es que espero que elimine inmediatamente la
tensión que acumula en esos grupos de músculos cuando se lo indique. Por
favor, no deje que la tensión se disipe gradualmente. Por ejemplo, cuando ha
estado tensando los músculos de la mano y del antebrazo derechos, le pediré
que se relaje, y cuando lo pida me gustaría que usted completa o
inmediatamente, descargue toda la tensión que tiene en estos músculos. No
abra gradualmente la mano, deje que toda la tensión se vaya al mismo tiempo".
"Una vez que hemos relajado un grupo de músculos es mejor que estos no se
muevan, [..]. No tema moverse, pero no haga movimientos innecesarios durante
la sesión. También le voy a pedir que no hable durante la sesión, se comunicará
conmigo por medio de señales con la mano. [...]".
Los autores también proponen una serie de estrategias alternativas para
aquellos clientes que no pueden realizar el tipo de ejercicios propuestos o tiene
dificultades para obtener tensión a través de los procedimientos representados.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Según estos autores el entrenamiento tiene tres fases: en la primera se le
enseña al cliente la relajación sobre 16 grupos de músculos, continuando con el
aprendizaje de la relajación sobre 7 grupos de músculos y finalmente la práctica
se reduce sobre 4 grupos de músculos.
A continuación recogemos las tablas correspondientes a las distintas fases del
entrenamiento: (tomado de J.M. Buceta y otros, 1989)
Tabla 1. Grupos musculares correspondientes al entrenamiento básico
propuesto por Bernstein y Borkovec (1973)
1. Mano y antebrazo dominante
2. Bíceps dominante
3. Mano y antebrazo no dominante
4. Bíceps no dominante
5. Frente
6. Parte superior de las mejillas y nariz
7. Parte inferior de las mejillas y mandíbulas
8. Cuello y garganta
9. Pecho, hombros y parte superior de la espalda
10. Región abdominal o estomacal
11. Muslo dominante
12. Pantorrilla dominante
13. Pie dominante
14. Muslo dominante
15. Pantorrilla no dominante
16. Pie no dominante
Tabla 2. Grupos musculares correspondientes al entrenamiento
intermedio propuesto por Bernstein y Borkovec (1973).
1. Mano y brazo dominantes
2. Mano y brazo dominantes
44
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
3. Cara
4. Cuello y garganta
5. Tórax, hombros, espalda y abdomen
6. Pie y pierna dominantes
7. Pie y pierna no dominantes
Tabla 3. Grupos musculares correspondientes al entrenamiento
avanzado propuesto por Bernstein y Borkovec (1973).
1. Mano y brazos
2. Cara y cuello
3. Tórax, hombros, espalda y abdomen
4. Pies y piernas
Según este mismo autor:
"Durante los ejercicios de tensión-relajación, el cliente, mientras tensa un
determinado grupo de músculos, debe concentrarse en la sensación de tensión
en esa zona del cuerpo, tratando de conocer, lo mejor posible, los puntos de
máxima tensión; posteriormente, debe soltar los músculos tensados y
concentrarse en la diferencia existente entre la tensión anterior y la situación
presente, intentando observar las pequeñas reducciones que, progresivamente,
se producen en cada instante en los puntos de máxima tensión. De esta forma,
con la práctica continuada, el cliente aprende, en primer lugar, a detectar
estados de tensión y relajación muscular en su propio organismo; en segundo
lugar, a ser consciente de la secuencia tensión-relajación y, por último, a partir
del conocimiento anterior, a propiciar voluntariamente el estado de relajación.
Como puede observarse, la interacción mente-cuerpo resulta fundamental en el
proceso y, de hecho, los efectos de la relajación progresiva pueden observarse
tanto a nivel fisiológico como cognitivo".
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
2. Modelo propuesto por J.R.Cautela y J.Groden.
Después de una introducción explicativa de la finalidad de la relajación,
pasamos a exponerle al cliente los pasos a seguir en el proceso de
entrenamiento:
"Una vez que se encuentre cómodo, debe comenzar a tensar y relajar grupos de
músculos. Cuando tense un músculo, intente notar en qué zona particular siente
la tensión. Es muy importante que consiga el máximo grado de tensión posible,
tanta cuanta sea capaz de alcanzar para cada grupo de músculos. Después
concéntrese en lo que siente cuando los músculos están relajados. La
secuencia, por tanto, es la siguiente: (1) tensar los músculos en su grado
máximo, (2) notar en todos los músculos la sensación de tensión, (3) relajarse y
(4) sentir la agradable sensación de la relajación. Cuando tense una zona
particular del cuerpo, debe mantener el resto del cuerpo relajado. Esto al
principio le resultará difícil pero con un poco de práctica lo conseguirá. Si tiene
problemas con alguna zona particular, como podrían ser los músculos de la cara
o la cabeza, practicar frente a un espejo puede serle útil [...].
Cuando practique la relajación por primera vez, debe asegurarse de que
concede tiempo suficiente para notar tanto la sensación de tensión como la de
relajación. Nosotros le recomendamos que mantenga tensa cada parte de su
cuerpo alrededor de unos cinco segundos y que se concentre en sentir la
sensación de relajación durante unos diez segundos como mínimo. Algunas
partes de su cuerpo pueden requerir más tiempo que otras (por ejemplo, la
espalda normalmente necesita más tiempo que los brazos). A estas áreas que
presentan una especial dificultad se le deben conceder períodos de tiempo más
largos. Cuando crea que está dedicando tiempo suficiente para examinar sus
sensaciones de tensión y relajación, retire progresivamente su atención sobre
este punto de manera que pueda concentrarse específicamente en las
sensaciones de tensión y relajación."
46
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Después de todas las aclaraciones oportunas sobre el tema que nos ocupa
pasamos a la práctica del entrenamiento siguiendo el siguiente esquema:
TÉCNICA DE RELAJACIÓN MUSCULAR
Para empezar la relajación elija un sitio cómodo, con luz tenue y sin demasiados
ruidos.
Los pasos básicos de la relajación son:
Tensar 5-7 segundos.
Relajar 15-20 segundos.
Es necesario que usted se concentre primero en la tensión como algo
desagradable y después en la relajación que se produce como algo agradable.
BRAZOS: (Ver figura. 1)
Brazo derecho:
Tensar...............relajar.
Brazo izquierdo:
Tensar...............relajar.
Figura 1. Tensar mano
47
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
PECHO: (Ver
figura 2)
Tensar el pecho
conteniendo en
aire.....................
.. relajar
expulsando el
aire.
Centrarse
después en la
relajación,
respirando
normal y
dejando los
músculos del
pecho sueltos,
relajados, sin
tensión.
Figura 2. Pecho.
ESTÓMAGO: (Ver figura 3)
Tensar los músculos del
estómago apretando
fuertemente el estómago
hacia
dentro.................... ...........
relajar.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Figura 3. Estómago.
MUSCULOS DE
DEBAJO DE LA
CINTURA: (Ver figura
4)
Tensar los músculos
de debajo de la
cintura apretando las
nalgas contra el sillón
5-7
segundos....................
.. relajar y centrarse
en la relajación que
se produce en estos
músculos, dejarlos
sueltos, sin tensión.
Figura 4. Musculos bajo la cintura.
PIERNAS: (Ver figura. 5)
Derecha: Tensar levantado los pies
hacia los ojos...............relajar.
Izquierda: Tensar...............relajar.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Figura 5. Piernas.
LA CARA:
Frente:(Ver figura 6)
Tensar la frente
subiendo las cejas
hacia
arriba...........................
relajar. Concéntrese
en la relajación.
Figura 6. Frente.
Ojos:(Ver figura 7)
Tense los ojos cerrándolos y
apretándolos
fuertemente...................... relaje.
Figura 7. Ojos.
Nariz:(Ver figura 8)
Tense la nariz subiéndola un poco hacia
arriba ......................... relájela.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Figura 8. Nariz.
Boca: (Ver figura 9)
Tensar la boca apretando los labios uno
contra otro ............................ relajar.
Concéntrese en la relajación dejando
los músculos sueltos y sin tensión.
Figura 9. Boca.
Cuello: (Ver figura 10)
Tensar el cuello,
apretando fuerte la
cabeza contra el sillón o
la cama (5-7
seg.) ..............................
......
Relajar (15-20 seg.),
concéntrese en la
sensación de relajación
que se produce cuando
relajamos los músculos.
Figura 10. Cuello.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Hombros (ver figura 11) :
Tense primero los hombros subiéndolos
hacia las orejas todo lo que
pueda........................
............. relaje.
Figura 11. Hombros.
Tense los hombros (f.12) apretándolos
fuerte hacia atrás (sobre el sillón o la
cama) ... relaje.
Figura 12. Hombros.
Por último practique técnicas de respiración. Cogiendo aire reteniéndolo unos
segundos y después soltando al mismo tiempo que repite mentalmente la
palabra RELAX y suelta todos los músculos del cuerpo.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
REPITA TODOS LOS EJERCICIOS PROPUESTOS PERO SIN TENSAR
SIMPLEMENTE RELAJANDO CADA UNA DE LAS PARTES DESCRITAS EN
LAS FIGURAS.
3. Modelo propuesto por T.Carnwath y D.Miller.
Estos autores proponen un modelo de aprendizaje dividido en 3 partes. La
primera consta de un control respiratorio; la segunda, es la relajación progresiva
en sí misma; la tercera, es una técnica de meditación con imágenes visuales. El
modelo es el siguiente:
ETAPA 1
El método implica centrar la atención, primero, en la respiración. Con los ojos
cerrados, notar cómo la respiración se enlentece hasta un ritmo fácil y regular.
Este es el ritmo respiratorio natural, no requiere ningún esfuerzo por parte del
individuo, ocurre por sí solo. Al fijarse en el ritmo respiratorio natural, puede ser
de ayuda imaginarse visualmente el pecho subiendo y bajando al inspirar.. y
espirar..., inspirar.. espirar...
Solamente se trata de observar sosegadamente la frecuencia respiratoria
natural durante tres minutos.
ETAPA 2
En la siguiente etapa el método de relajación completa se práctica la tensión y la
relajación musculares. Utilizando como guía la frecuencia respiratoria natural, se
tensarán y después se relajarán grupos musculares de todo el cuerpo. Se hará
dos veces para cada grupo muscular. Lo que es importante recordar es que se
tensan los músculos al inspirar y se relajan al espirar. Por lo tanto, al inspirar
hay que tensar un grupo muscular contrayendo los músculos un 75% de todo lo
se puedan contraer, sin provocar dolores o calambres. La tensión se mantiene
durante dos inhalaciones y, después, al espirar, la tensión se libera. Permitir que
se libere de golpe al espirar, como si se estuviera expulsando del cuerpo. Si
parece que queda algo de tensión, expulsarla con la siguiente espiración.
53
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Acordarse de seguir respirando naturalmente al retener la tensión y de tensar
solamente un grupo muscular, en concreto, cada vez. Otro consejo: al espirar,
liberando la tensión, decir la palabra "relax" para sus adentros (mentalmente),
de modo que la relajación se asocie mentalmente a la respiración y a la palabra
"relax". Después de relajar el grupo muscular, notar la diferencia entre la tensión
y la relajación y cómo los músculos relajados se sienten blandos, calientes y
pesados al "espirar" la tensión.
A continuación se da una lista de los grupos musculares importantes que deben
relajarse. Se deben seguir todos ellos en el orden que se indica, tensando y
relajando cada grupo dos veces antes de pasar al siguiente:
1. Manos. Tensar las manos cerrando el puño y apretando. Relajar. Repetir.
2. Antebrazos. Doblar las manos por las muñecas, estirando los dedos
hacia arriba. Relajar. Repetir.
3. Bíceps. Intentar tocarse los hombros con los puños respectivos, tensando
los bíceps (antebrazo). Relajar. Repetir.
4. Hombros. Levantar los hombros como si se quisieran tocar las orejas.
Relajar. Repetir.
5. Frente. Levantar las cejas el máximo posible. Relajar. Repetir.
6. Rostro. Arrugar la nariz y cerrar los ojos (apretándolos). Relajar. Repetir.
7. Labios. Apretar los labios uno contra otro. Relajar. Repetir.
8. Lengua. Apretar la lengua contra el paladar. Relajar. Repetir.
9. Cuello. Presionar la cabeza contra el respaldo de la silla o contra la
almohada. Relajar. Repetir.
10.Pecho. Inspirar profundamente de modo que se expandan los músculos
del Tórax. contener el aliento durante cinco segundos y después echarlo.
Permitir que el ritmo respiratorio vuelva a ser normal y repetir el ciclo.
11.Estómago. Tensar, manteniendo hacia adentro, los músculos del
estómago "aspirando" hacia la columna vertebral. Mantenerlo así durante
54
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
cinco segundos y relajarlo. Permitir que se normalice la respiración y
repetir.
12.Espalda. Hacer un arco con la espalda (separándola de la silla). Relajar.
Repetir.
13.Piernas y muslos. Levantando las piernas de la silla o de la cama, tensar
los músculos de los muslos. Relajar. Repetir.
14.Pantorrillas y pies. Levantar los dedos del pie hacia atrás, tensando los
músculos de las pantorrillas. Relajar. Repetir.
Al terminar la relajación de cada forma muscular, nótese la diferencia al liberar la
tensión, lo bien que se siente uno estando relajado, caliente y pesado, para
variar. Después de completar la secuencia de relajación muscular, sentir todo el
cuerpo tumbado, pesado y relajado, hundiéndose en la silla o la cama. Seguir
tumbado al mismo tiempo que continúa el ritmo respiratorio natural sin esfuerzo.
ETAPA 3
En la tercera etapa de la relajación completa se intenta apartar de forma gradual
la mente de las tensiones de la vida cotidiana, mientras se continúa estando
alerta y despierto. Dicho de otro modo, esta etapa implica la relajación de la
mente, además de la del cuerpo. La mejor forma de hacerlo es elegir, antes de
comenzar la sesión la relajación, una imagen o un recuerdo favorito que se
pueda explorar durante cinco o diez minutos en esta última etapa. Muchas
personas encuentran muy relajante la imagen de estar tumbados en una playa
cálida y soleada. Si se elige esta imagen, se deben utilizar los sentidos para
aprovechar al máximo esta sensación. Uno se puede imaginar que oye el sonido
de las olas rompiendo suavemente contra la costa, el sonido de las gaviotas
volando, o siente la sensación cálida del sol sobre la piel, de la suave brisa
marina, del cuerpo tumbado en la arena caliente, el azul del mar moteado por el
sol, el color de la arena, la forma de las nubes que pasan por el cielo, la
fragancia del aire fresco del mar, la sensación de paz y tranquilidad y del
bienestar que produce estar lejos de todo, solo y satisfecho en esta playa
maravillosa.
55
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Otras imágenes o escenas relajantes podrían ser el hecho de estar en el campo
en primavera con sus vistas, sonidos, texturas, olores y sensaciones
características, o bien una comida favorita o cualquier recuerdo de unas
vacaciones con el suficiente poder e interés para que se puedan explorar,
disfrutando durante un rato. Lo más importante es recrear la imagen elegida lo
más profundamente posible, experimentando sus sonidos, vistas, formas,
temperaturas, colores, olores y sensaciones. Hay que recordar que se está
relajado y disfrutando, soltando todas las tensiones al "flotar" dentro de la
imagen.
Tras haber completado la tercera etapa, se debe permanecer tumbado durante
unos minutos sin efectuar ningún movimiento importante, después abrir
lentamente la conciencia a los sonidos de la habitación y a la sensación del
cuerpo, presionando hacia abajo y empezar a levantarse lentamente, sin ningún
movimiento brusco repentino."
Como puede observarse, en este esquema los autores dan cabida a la
imaginación como forma de profundización de la relajación.
TÉCNICAS DE RELAJACIÓN
LA RELAJACION PROGRESIVA
HISTORIA DE LA RELAJACION PROGRESIVA
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Edmund Jacobson es el creador del método de relajación conocido como
relajación progresiva. A principios de siglo concibió un método para relajarse
cuya finalidad era la de provocar una tranquilidad mental al suprimir
progresivamente todas las tensiones musculares. Este método pretende un
aprendizaje de la relajación progresiva de todas las partes del cuerpo.
"Jacobson [..].Descubrió que, tensando y relajando sistemáticamente varios
grupos de músculos y aprendiendo a atender y a discriminar las sensaciones
resultantes de la tensión y la relajación, una persona puede eliminar, casi
completamente, las contracciones musculares y experimentar una sensación de
relajación profunda. La culminación de los estudios fue la Relajación
Progresiva(1938), una descripción teórica de su teoría y procedimientos. Cuatro
años antes se había escrito "Tu debes relajarte" como una versión para no
profesionales del mismo material. Desde 1936 hasta los años sesenta,
Jacobson continuó sus investigaciones en el Laboratorio de Fisiología Clínica de
Chicago. Desde 1962, el procedimiento básico de relajación incluyó quince
grupos de músculos. Cada grupo era tratado en sesiones que iban de una a
nueve hora diarias, antes de continuar con el grupo siguiente, con un total de 56
sesiones de entrenamiento sistemático."(D.A. Bernstein y T.D. Brokovec,
pag.13)
La cantidad de horas propuestas por Jacobson para el entrenamiento de la
relajación progresiva es una limitación seria para la posibilidad de aplicación de
la técnica.
Fue Josep Wolpe quien adaptó la técnica como elemento de
contracondicionamiento y la redujo a seis sesiones de veinte minutos con dos
sesiones de práctica diaria, en casa, de quince minutos.
"Los procedimientos de Wolpe fueron similares a los de Jacobson en cuanto a
tensar y relajar los grupos de músculos para conseguir la relajación profunda.
Sin embargo, el terapeuta en este caso dirige todos los aspectos del
procedimiento a través de instrucciones verbales presentadas durante las
57
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
sesiones de entrenamiento. Los terapeutas de Wolpe empleaban la sugestión
directa e incluso procedimientos hipnóticos para facilitar el conocimiento de las
sensaciones corporales"(D.A. Bernstein y T.D. Brokovec, pag.14).
EL LUGAR PARA REALIZAR LA RELAJACION
El mejor consejo en referencia al lugar de práctica es el sentido común. Así, se
evitarán en la medida de lo posible los estímulos auditivos y visuales (poco ruido
y poca luz).
Al igual que hemos expuesto en el apartado dedicado a al entrenamiento
autógeno; las condiciones del lugar donde realicemos la práctica tiene que
cumplir unos requisitos mínimos:
Ambiente tranquilo, sin demasiados ruidos y lejos de los posibles estímulos
exteriores perturbantes.
Temperatura adecuada; la habitación tiene que tener una temperatura
moderada (ni alta ni baja) para facilitar la relajación.
Luz moderada; es importante que se mantenga la habitación con una luz
tenue.
LA POSICION PARA LA RELAJACION
Al igual, también, que se propuso en el apartado del entrenamiento autógeno,
para el entrenamiento en la relajación progresiva podemos utilizar diferentes
tipos de posiciones. A continuación especificamos las descritas anteriormente.
1. Tendido sobre una cama o un diván con los brazos y las piernas
ligeramente en ángulo y apartados del cuerpo.
2. Un sillón cómodo y con brazos; en este caso es conveniente que
utilicemos apoyos para la nuca y los pies.
3. Sentados en una silla o banqueta. En este caso utilizaremos la posición
del cochero descrita para el entrenamiento autógeno.
58
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
LA ROPA
En una sesión previa se advierte al paciente que no lleve prendas de vestir
demasiado ajustadas que puedan interferir en el proceso de entrenamiento o
que sean fuente de una tensión extra.
Es importante el tema de las gafas, zapatos, sujetadores, lentes de contacto,
etc. Todos estos temas deben de discutirse con el cliente y buscar un acuerdo
de cómo se va a seguir el procedimiento.
EL CURSO DEL ENTRENAMIENTO
Partiendo del trabajo inicial de Jacobson y posteriormente de Wolpe se
empezaron a desarrollar toda gama de variaciones del proceso original. Este
estado de cosas se complicó hasta tal punto que cada autor desarrollo su propio
sistema de relajación. Esto es fácilmente comprobable ya que si revisamos
cualquier manual al uso de modificación de conducta podemos observar un
método de relajación diferente en cada uno de ellos, aunque, eso sí, al menos
todos guardan una relación paralela.
Es un intento de solucionar este problema D.A. Bernstein y T.D. Brokovec en su
libro "Entrenamiento en Relajación Progresiva" sistematizan un modelo de la
relajación progresiva para equiparar los procesos de investigación que utilizan la
relajación, de esta forma el método no variaría de investigación a investigación,
y de esta manera establecer un consenso en el método a utilizar.
De todas formas siguen presentándose modelos diferentes por diferentes
autores, y queda a cargo del profesional el elegir aquel modelo de
entrenamiento que más le gusta, aunque, como ya hemos dicho, los métodos no
difieren sustancialmente uno de otro; hay autores que son más partidarios de
introducir elementos sugestivos en el proceso, otros consideran que estos
elementos hay que limitarlos al máximo, etc.. En general este tipo de matices no
son demasiado importantes y en el fondo lo importante es conseguir que la
persona se relaje.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
A continuación se presenta una recopilación de varios modelos de la relajación
progresiva el de D.A. Bernstein y T.D. Brokovec, el de J.R.Cautela y J.Groden y
el de G.Huber, como podrá observar el lector no hay una diferencia sustancial
entre uno y otro modelo.
Ver modelos de aplicación de la Relajación Progresiva
Le aconsejamos que pruebe estos métodos, aplicándolos algún compañero/a o
a usted mismo. Utilice grabaciones en cintas magnetofónicas y apóyese en los
dibujos ilustrativos que aparecen en el modelo de Cautela y Groden.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
Las siguientes sugerencias, tomadas de Goldfried y Davidson (1976) y
recogidas por T.Carnwath y D. Miller (1989), han demostrado su utilidad en la
práctica clínica:
a. Decir al paciente que está aprendiendo una nueva habilidad, del mismo
modo que podría aprender a conducir o a practicar algún deporte. Ha
aprendido a estar ansioso y ahora va aprender a relajarse, aunque esto
requiere tiempo.
b. Podría tener sensaciones "extrañas", tales como hormigueo o sensación
de flotar. Esto son señales positivas de que se está "soltando". De un
modo similar, la ansiedad, por un incremento aparente de los síntomas,
como la frecuencia cardíaca o la tensión muscular, indica simplemente
una mayor conciencia física y no una disfunción física resultante.
c. Recomendar que "deje que las cosas ocurran y "que se deje llevar por el
proceso".
d. No debe tener miedo de perder el control, pues es libre de dejarlo en
cualquier momento. Es responsable de la situación. Comprobar su miedo
periódicamente. Utilizar la analogía, por ejemplo, de montar a caballo: el
control y el equilibrio básicos se consiguen "soltando los músculos".
e. El aprendizaje de la relajación no es un examen que implique aprobar o
suspender. Ni se desea un esfuerzo porfiado. Es muy posible que los
60
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
efectos tarden en aparecer y esto es normal (?lleva mucho tiempo
tenso!).
f. Es libre de moverse en la silla para buscar una posición cómoda, aunque
no debe hacer movimientos corporales innecesarios o bruscos, ni debe
hablar con el terapeuta si no es preciso.
g. Puede mantener abiertos los ojos inicialmente si se siente más cómodo
así, aunque más adelante debe intentarlo con los ojos cerrados.
h. Podría hacerse mucho más sensible a las sensaciones asociadas al
inicio de la ansiedad y tensión. Estas pueden utilizarse como pautas para
interceptar el inicio de las mismas en el futuro.
Según estos mismos autores, también puede ser útil para ayudar al paciente a
acostumbrarse al aprendizaje:
a. Modelar el procedimiento, particularmente en los casos donde se
combina la tensión y la relajación de grupos musculares con una
frecuencia respiratoria. Esto ayudará a clarificar las instrucciones del
ejercicio y aliviará cualquier vergüenza de adoptar expresiones faciales o
posturas corporales "raras".
b. Animar al paciente a hacer preguntas si tiene dudas sobre alguna parte
del proceso.
c. Comprobar si encuentra incómodo llevar lentes de contacto con los ojos
cerrados durante períodos de tiempo largos y, si es así, permitir que se
las quite. También se le puede recomendar que se afloje la ropa o se
saque los zapatos demasiado apretados.
d. Administrar las instrucciones de relajación con voz cálida, baja y suave,
aun ritmo más lento de lo normal. Tomarse todo el tiempo necesario.
e. Observar al paciente de cerca durante la(s) primera(s) sesión(es) para
asegurar que está siguiendo las instrucciones correctamente y que no
está engañando en su propio detrimento.
61
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
f. Retroalimentación. Después de las sesiones (o durante las mismas si es
apropiado), ayudar al paciente a dominar la técnica con más rapidez y
eficacia.
g. Elogiar al paciente por sus esfuerzos. No es fácil soltarse después de
varios años de tensión, por lo que elogiar y animar al paciente de un
modo apropiado reforzará sus esfuerzos y estimulará su motivación para
perseverar.
CONTRAINDICACIONES
A nivel general de todos los métodos de relajación expuestos hasta aquí y
según T.Carnwath y D. Miller (1989)la relajación puede estar contraindicada en
algunos casos. A continuación recogemos un cuadro de los autores en donde se
especifican aquellos casos en los que no sería aconsejable la utilización de la
relajación.
Posibles contraindicaciones de algunas técnicas de relajación.
Historia de:
-Malos recuerdos de la infancia.
-Enfermedades físicas graves.
-Heridas y tensiones musculares.
-Operaciones recientes.
-Sofocaciones con anterioridad.
-El paciente estuvo a punto de ahogarse.
-Desmayos.
-Ataques epilépticos.
-Utilización de fármacos psicodélicos importantes.
-Diabetes.
-Narcolepsia.
-Trastornos o tratamiento psiquiátrico.
-Estados histéricos o de disociación.
-Educación religiosa particularmente estricta.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
-Testigo de accidentes muy "distresantes"
-Trastornos emocionales.
TOMA DE DECISIONES EN LA APLICACION DE LA RELAJACION
Para la aplicación de la relajación cabría hacerse dos preguntas; la primera
haría referencia a ¿es adecuado el uso de la relajación para el problema que
presenta el cliente? y segunda, ¿qué tipo de relajación tengo que utilizar? Para
contestar a la primera pregunta podemos acudir a la tabla 1; esta recoge un
árbol de decisión para el entrenamiento en relajación. Siguiendo los diferentes
pasos que en él se indican podemos llegar a una buena decisión en la
conveniencia o no de aplicar la relajación.
En referencia a la segunda pregunta podemos hacer mención a las
investigaciones de Paul (1969) que citan Bernstein y Brokovec (1983) y en las
que, entre otras cosas, "se comparó la efectividad de la hipnosis, del
entrenamiento en relajación y de un control de autorrelajación [..]. Los resultados
indicaron que la sugestión hipnótica y el entrenamiento en relajación disminuían
significativamente la tensión subjetiva y el arousal fisiológico de una forma más
efectiva que el procedimiento de control. No obstante, el entrenamiento en
relajación era más efectivo que la sugestión hipnótica para producir reducciones
fisiológicas generales más rápidamente y para reducir la tasa cardiaca y la
tensión muscular".
Con todo, es responsabilidad del profesional decidirse por una técnica u otra en
función del problema que presente el cliente y del dominio que este tenga de
cada una de las aquí expuestas.
63
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
TÉCNICAS DE RELAJACIÓN
RELAJACIÓN PARA NIÑOS
Una vez se controle el procedimiento explicado en los anteriores módulos,
podremos pasar a trabajar la relajación en niños. La relajación para niños
mayores de 8 años es similar al procedimiento anterior, siendo los principales
cambios los relacionados con la explicación que se le da al niño para que lleve a
cabo las actividades.
Sin embargo, el entrenamiento que se realiza en niños menores de esa edad
suele necesitar de una intervención más activa del profesor o persona que dirige
la relajación.
64
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
No vamos a extendernos en este tema, simplemente daremos una pequeñas
indicaciones para que no tenga problema en aplicar las técnicas que ya conoce
al caso concreto de los niños pequeños y mayores.
Vamos a ver esto por separado:
1.- RELAJACIÓN PARA NIÑOS MAYORES
1.- Posibles problemas:
Uno de los principales problemas con los que nos podemos encontrar en el
entrenamiento es la timidez del niño, que se muestra en los ejercicios de tensar
y relajar (especialmente la cara). Pueden reírse y encontrar jocoso el ejercicio,
sin embargo lo más efectivo será ignorar las risas e indicar que se trata de parte
del procedimiento y que deben continuar.
2.- Explicación:
“Cuando te sientes alterado, tenso o nervioso, los músculos de tu cuerpo se
ponen rígidos, tensos y duros. Si aprendes a saber que músculos son esos y a
relajarlos, sabrás cuales son cuando te pase y sabrás relajarlos. Te sentirás
relajado porque tus músculos están relajados. Nosotros vamos a enseñarte a
saber esto pidiéndote que pongas los músculos rígidos y que luego los sueltes,
los relajes... Así sabrás la diferencia que hay entre rígido y relajado, sabrás
cuando estás tenso y cómo relajarte. Si aprendes a relajarte como te digo y
luego prácticas como te diré, sabrás relajarte en situaciones en las que este
nervioso."
En esta explicación lo más importante es incluir ejemplos relacionados con la
vida del niño (ej. Te servirá relajarte cuando estés furioso con alguien para no
entrar en una pelea.).
3.- Tareas para casa:
Hay que indicarle que trate de entrenar los métodos que le enseñamos antes y
después de una situación que le ponga nervioso. Si está nervioso porque tiene
que ir al dentista y tiene miedo, que lo haga antes de ir y después de ir. Pero no
65
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
hace falta que sean situaciones excepcionales, basta con que practique en
situaciones cotidianas: ver un programa de televisión, hacer los deberes, jugar al
futbol, etc.
RELAJACIÓN PARA NIÑOS PEQUEÑOS
A continuación se exponen las principales adaptaciones de la relajación aplicada
a niños pequeños respecto a la de adulto:
1. Los niños deben de aprender primero grupos grandes de músculos
(brazo, piernas, etc.)
2. Se suelen utilizar reforzadores concretos (fichas, golosinas, actividades
gratificantes, etc.) y también sociales (sonrisas, halagos, caricias, etc.).
3. Se pueden utilizar juguetes (muñecos de trapo, silbatos, molinillos de
viento, etc.)
4. Instrucciones más simples y más cortas.
5. Es necesario que el niño aprenda ciertas habilidades antes: posición de
relajación, contacto ocular, imitación, obedecer órdenes, etc.
6. Las sesiones deben de ser más cortas y más frecuentes para compensar
la falta de atención del niño. Una sesión puede durar unos 15 minutos.
7. Hay que controlar más los aspectos ambientales, puesto que los niños
pequeños son más fácilmente distraíbles. Se debe de intentar que la
habitación no presente excesivos elementos distractores y que en la
medida de lo posible sea silenciosa.
8. La persona que enseña la relajación al niño debe ayudarlo físicamente,
por ejemplo, cogerle el brazo para indicarle que lo ponga rígido y soltarlo
para comprobar que está relajado.
9. Para los ejercicios de respiración se pueden usar juegos: hacerlos soplar
por un silbato sin que este suene, inflar un globo, hacer pompas de
jabón, etc.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
10.Es importante el modelado, por lo que ayuda la presencia de otro niño
que controle ya el procedimiento y que pueda servirle de modelo.
TÉCNICAS DE RELAJACIÓN
EL ENTRENAMIENTO AUTOGENO DE SCHULTZ
A partir de 1912 Schultz elaboró los principios del entrenamiento autógeno.
Partiendo de las observaciones en el uso de la hipnosis, la cual dominaba a la
perfección. En 1926 comunica a la Asociación Médica de Berlín los primeros
resultados obtenidos con su método de autohipnosis. La denominación de
entrenamiento autógeno la fundamenta etimológicamente del griego "autos" (sí
mismo), "gen" (devenir), y podría traducirse como:" una ejercitación o
entrenamiento, desarrollado a partir del propio "sí mismo" del sujeto y que
configura a dicho "sí mismo"."
Según el propio Schultz: "El principio sobre el que se fundamenta el método
consiste en producir una transformación general del sujeto de experimentación
mediante determinados ejercicios fisiológicos y racionales y que, en analogía
con las más antiguas prácticas hipnóticas exógenas, permite obtener resultados
idénticos a los que se logran con los estados sugestivos auténticos."
La relación del entrenamiento autógeno con la hipnosis se manifiesta
claramente en el texto anterior, y así, la denominación de técnica de
autohipnosis que se le suele dar en muchas ocasiones está plenamente
justificada.
Partiendo de los estudios iniciales de J.H.Schultz se han desarrollado versiones
adaptadas del entrenamiento autógeno aunque generalmente siguen un
armazón común: la utilización de imágenes que se refieren directamente a las
funciones del sistema vegetativo.
67
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Según Huber(1980): "Estas imágenes se concentran en fórmulas, según
determinados elementos básicos de eficacia sugestiva, y se aplican a regiones
orgánicas particularmente accesibles subjetiva y cognoscitivamente: el
estómago, la respiración, el corazón, la sensación de su cuerpo (cabeza)."
Se resumen en los conocidos seis ejercicios autógenos:
1. Ejercicio de pesadez
2. Ejercicio de calor
3. Ejercicio de pulsación
4. Ejercicio respiratorio
5. Regulación abdominal
6. Ejercicio de la cabeza
EL LUGAR PARA REALIZAR LOS EJERCICIOS
En general las condiciones del lugar donde realicemos la práctica tiene que
cumplir unos requisitos mínimos:
Ambiente tranquilo, sin demasiados ruidos y lejos de los posibles estímulos
exteriores perturbantes.
Temperatura adecuada; la habitación tiene que tener una temperatura
moderada (ni alta ni baja) para facilitar la relajación.
Luz moderada; es importante que se mantenga la habitación con una luz
tenue.
LA POSICION PARA LA RELAJACION
Para el entrenamiento autógeno podemos utilizar tres tipos de posiciones:
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
1. Tendido sobre una cama o un diván con los brazos y las piernas
ligeramente en ángulo y apartados del cuerpo.
2. Un sillón cómodo y con brazos; en este caso es conveniente que
utilicemos apoyos para la nuca y los pies.
3. Sentados en un taburete o banqueta sin respaldo; en esta modalidad
utilizaremos una posición descrita por Schultz y que él llama "la posición
del cochero": "Se caracteriza por el hecho de descansar la persona,
sentada, el peso de la mitad superior de su cuerpo sobre la región
dorsolumbar relajada, en posición de "dorso del gato [..]. Esta actitud
corporal pasiva la encontramos en muchas profesiones que exigen
permanecer sentado durante muchas horas, sin apoyo para el dorso. La
designamos por tanto como "postura del cochero".( Schultz, pag. 17)
CURSO HABITUAL DEL ENTRENAMIENTO AUTOGENO
Al principio de esta sección hablábamos de que partiendo del esquema inicial
desarrollado por Schultz han surgido versiones adaptadas del mismo por
diferentes autores; en este apartado vamos a recoger varias de estas versiones
incluyendo las formulas originales.
Ver versiones de la aplicación del Entrenamiento Autógeno de Schultz
Le aconsejamos que haga usted la prueba con alguno de estos métodos o con
todos, bien grabando el texto en cinta magnetofónica o aplicando el
procedimiento a otra persona.
CONSEJOS PARA FACILITAR LA RELAJACION
Durante la práctica del entrenamiento autógeno hay que esforzarse en repetir
las diferentes fórmulas propuestas, no como algo ajeno, sino como algo que
tiene sentido dándoles un sentido monótono y rítmico; intentando que nuestra
mente este completamente centrada en la frase propuesta.
69
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Por otro lado tenemos que entregarnos a los diferentes ejercicios sin una gran
presión por el rendimiento, asumiendo que se está en período de aprendizaje y
que los aprendizajes muchas veces son costosos.
FORMULA PARA TERMINAR LA SESION DE ENTRENAMIENTO
Es muy importante terminar las sesiones de práctica, tanto en casa como en el
consultorio del terapeuta, de una forma adecuada y precisa. Se le instruirá al
cliente para que siga las formulas propuestas (estirar y flexionar los brazos,
respirar profundamente, abrir los ojos); y además, se le instruirá para que
termine siempre las sesiones de relajación de la forma prescrita y que mantenga
con bastante rigor esta norma de finalización.
Después de finalizar el entrenamiento y practicar la fórmula propuesta para
terminar, es conveniente que el sujeto no abandone inmediatamente el sillón de
relajación, y que si se le tiene que interrogar sobre la sesión, se le interrogue
sentado en el lugar de práctica. Esta norma se le indica también para cuando
practique en casa. Con esto conseguimos que el sujeto no se incorpore de
forma rápida y por tanto evitamos que sufra algún mareo inoportuno que pueda
hacerle temer por las consecuencias desagradables de la relajación.
MÉTODO DE ENTRENAMIENTO BREVE
Huber (1980, pags. 244-245), propone dos métodos de acortamiento del
entrenamiento autógeno. Uno para cuando ya dominemos de una forma
automática los diferentes ejercicios que componen el entrenamiento global (en
este caso hay una disminución en la longitud de las diferentes fórmulas, pero no
en el tiempo de práctica), y otro para cuando no se dispone de suficiente tiempo
para la práctica de todos los ejercicios (por ejemplo, en situaciones reales); en
este caso hay una reducción del número de fórmulas a utilizar. A continuación
exponemos los dos esquemas de los métodos abreviados:
1. Acortamiento de las fórmulas del entrenamiento: el esquema del
entrenamiento general quedaría de la siguiente manera.
70
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Repetir 6 veces la frase: “El brazo derecho es muy pesado"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho está muy caliente"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El pulso es tranquilo y regular"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "Respiración muy tranquila"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy respirando"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El plexus solar es como una corriente de
calor"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "La frente está agradablemente fresca"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Terminar con las frases:
"Brazos firmes" "Respirar hondo" "Abrir los ojos".
2. Entrenamiento de tiempo limitado: el objetivo de este entrenamiento
breve es poder relajarse en un espacio de tiempo muy limitado, 2-3
minutos, en una situación natural. En estos casos será suficiente con el
esquema siguiente.
"pesadez"
"tranquilidad"
"calor"
"tranquilidad"
"cabeza despejada y clara"
"brazos firmes"
"respirar hondo"
"abrir los ojos".
TÉCNICAS DE RELAJACIÓN
71
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
1. Esquema del curso habitual del entrenamiento autógeno según
J.H.Schultz
Este ejercicio se puede grabar en una cinta magnetofónica, o en el caso de que
le estemos aplicando el procedimiento a alguien debemos intentar que nuestro
tono sea pausado y monótono:
I. ¡El brazo derecho (izquierdo) pesa mucho! (5 ó 6 veces, en tono monótono
como una cinta magnetofónica).... ¡Estoy muy tranquilo! (tan solo una vez),
también de un modo automáticamente monótono.
II. Primero realizar el primer ejercicio y luego "¡El brazo derecho (izquierdo) está
muy caliente!" (repetir 5 ó 6 veces)... "¡Estoy muy tranquilo!" (sólo una vez). A
partir de este punto vamos alternando los ejercicios I y II; primero el I después
otra vez el II.
III. Primero el primer ejercicio, luego el segundo y después continuamos con "¡El
corazón late tranquilo, fuerte, siempre igual!" (5 ó 6 veces)... "¡Estoy muy
tranquilo!" (sólo una vez). A partir de este punto alternamos los ejercicios I, II y
III.
IV. Primero el ejercicio I, luego el II y después el III; a continuación continuamos
con "?Respiro muy tranquilo!" (repetir 5 ó 6 veces)... "¡Estoy muy tranquilo!"
(sólo una vez). Luego repetimos nuevamente los ejercicios I, II, III y IV.
V. Primero el ejercicio I, luego el III, después el III, a continuación el IV y
seguimos con "¡El plexo solar irradia calor!" (repetir 5 ó 6 veces)... "¡Estoy muy
tranquilo!" (sólo una vez); a continuación: I, II, III, IV, V, etc.
VI. Primero I, II, III, IV y V, luego "¡Siento algo de frescor en la frente!" (de dos a
seis veces)... "¡Estoy muy tranquilo!" (tan solo una vez); a continuación I, II, III,
IV, V, VI, etc.
72
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
En relación a la secuencia de ejercicios expuesta, Schultz pensaba que era más
conveniente un aprendizaje exhausto de cada uno de los ejercicios. Así, un
dominio adecuado de cada uno de los seis ejercicios facilitaría más la
consecución de una relajación más profunda, mientras que un dominio
inadecuado de los ejercicios podía llevar a no conseguir el estado deseado.
Schultz también pone atención a la variación del curso descrito, llegando incluso
a afirmar que de no seguir los ejercicios propuesto no se puede hablar de
entrenamiento autógeno y que las modificaciones pueden llevar a abusos.
2. Esquema del curso habitual del entrenamiento autógeno según Huber
1- Ejercicio de pesadez:
Según el autor citado, en este primer ejercicio se desplaza el equilibrio
simpático-parasimpático en favor del parasimpático, surgiendo así una
vasodilatación y haciéndose más pesado el brazo, debido al aumento del
volumen de la sangre y todo ello como consecuencia de la inmovilización.
La concentración sobre el brazo se produce a través de la formula "EL brazo
derecho (izquierdo) es muy pesado". De esta forma el ejercicio seguiría el
siguiente curso de aplicación:
Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho es muy pesado"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho es muy pesado"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho es muy pesado"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Terminar con las frases:
"Brazos firmes" "Respirar hondo" "Abrir los ojos".
Este primer ejercicio tiene que practicarse todos los días, 2 ó 3 veces, durante
una o dos semanas para poder empezar con el ejercicio de calor.
2. Ejercicio de calor:
73
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Durante la práctica de este ejercicio la sensación de calor es consecuencia de la
concentración sobre el brazo (sensibilización) y por la acción del parasimpático.
La fórmula para este ejercicio es: "El brazo derecho (izquierdo) está muy
caliente". De esta forma el ejercicio seguiría el siguiente curso de aplicación:
Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho es muy pesado"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho está muy caliente"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho está muy caliente"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho está muy caliente"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Terminar con las frases:
"Brazos firmes" "Respirar hondo" "Abrir los ojos".
Con los dos ejercicios, el de calor y el de peso, tenemos que hacer permuta,
pasando de la sensación de peso a la de calor y viceversa. Después de 1 ó 2
semanas de práctica podemos pasar al ejercicio siguiente.
3. Regulación de la pulsación:
La fórmula para este ejercicio es la siguiente: "El pulso es tranquilo y regular".
La percepción clara de las pulsaciones tiene las causas siguientes:
a)La mejor irrigación de los vasos periféricos y capilares, a través de su
dilatación parasimpática.
b)La gran sensibilización a la presión en las puntas de los dedos.
c)La gran concentración sobre todo esto.
De esta forma el ejercicio seguiría el siguiente curso de aplicación:
Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho es muy pesado"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho está muy caliente"
74
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El pulso es tranquilo y regular"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Terminar con las frases:
"Brazos firmes" "Respirar hondo" "Abrir los ojos".
Después de 1 ó 2 semanas de práctica y sintiendo una pulsación tranquila,
regular y fuerte; podemos pasar al ejercicio siguiente.
4. Regulación de la respiración:
En el ejercicio de respiración se ejerce una influencia tranquilizante, al igual que
en el ejercicio de pulsación, sobre la frecuencia y el ritmo respiratorios, debido a
la baja actividad del cuerpo y a la acción parasimpática.
La formula para este ejercicio es: "Respiración tranquila". El curso de este
ejercicio queda de la siguiente manera:
Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho es muy pesado"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho está muy caliente"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El pulso es tranquilo y regular"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "Respiración muy tranquila"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy respirando"
Terminar con las frases:
"Brazos firmes" "Respirar hondo" "Abrir los ojos".
Después de 1 ó 2 semanas de entrenamiento y con éxito en cada uno de los
ejercicios propuestos se puede pasar al ejercicio siguiente.
5. Ejercicio abdominal:
Al igual que en los ejercicios originales de Schultz, Huber destina el ejercicio 5 al
plexo solar; esta es una red de nervios, pertenecientes al simpático, y que
75
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
alimenta la cavidad abdominal; tiene un efecto vasoconstrictor para dejar
disponible la sangre para los músculos en situaciones de estrés.
Con el ejercicio propuesto se intenta una disminución de la influencia del
simpático sobre el plexus solar, aumentando por otro lado la influencia del
parasimpático.
La fórmula propuesta para este ejercicio es: "El plexo solar es como una
corriente de calor".
El esquema de este ejercicio queda de la siguiente manera:
Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho es muy pesado"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho está muy caliente"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El pulso es tranquilo y regular"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "Respiración muy tranquila"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy respirando"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El plexus solar es como una corriente de calor"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Terminar con las frases:
"Brazos firmes" "Respirar hondo" "Abrir los ojos".
Después de 1 ó 2 semanas de práctica y con un dominio adecuado de los
diferentes ejercicios podemos pasar al ejercicio siguiente.
6. Ejercicio de la cabeza:
La fórmulas propuestas para este ejercicio por Huber son dos:"La frente está
agradablemente fresca" o "La cabeza está despejada y clara". Podemos utilizar
cualquiera de los dos indistintamente.
El esquema de este ejercicio queda como sigue:
76
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho es muy pesado"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El brazo derecho está muy caliente"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El pulso es tranquilo y regular"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "Respiración muy tranquila"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy respirando"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "El plexus solar es como una corriente de calor"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Repetir 6 veces la frase: "La frente está agradablemente fresca"
Repetir 1 vez la frase: "Estoy muy tranquilo"
Terminar con las frases:
"Brazos firmes" "Respirar hondo" "Abrir los ojos".
3. Esquema del curso habitual del entrenamiento autógeno según
T.Carnwath y D. Miller
Hasta ahora hemos visto los esquemas propuestos por Schultz y Huber para un
curso habitual del entrenamiento autógeno. En este apartado le toca el turno al
esquema de relajación propuesta por los autores citados.
Como se verá en la exposición que viene a continuación hay una serie de
diferencias entre estos autores y los citados anteriormente, aunque en general
se sigue el patrón inicial propuesto por Schultz.
"La formación autógena es un método para superar el estrés y la ansiedad,
concentrándose en sensaciones de las distintas partes del cuerpo. Es fácil de
aprender y el procedimiento se puede realizar en poco tiempo y en cualquier
situación. En diferentes momentos se podría sentir que el cuerpo y las
extremidades se ponen más calientes y pesadas y son señales normales de que
la técnica es efectiva y de que el individuo se está relajando. Los ejercicios no
77
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
suponen un esfuerzo, ni trabajo. Lo mejor es soltarse (lo que se conoce como
"concentración pasiva").
Se harán una serie de afirmaciones, de un modo pausado y sosegado. Cada
afirmación sucesiva que el individuo debe hacerse para sus adentros (en
silencio) se refiere a una parte determinada del cuerpo (seguida de una
afirmación general de paz y bienestar). Concentrarse en estas afirmaciones
alterará las sensaciones del cuerpo. Cada afirmación se repetirá mentalmente
cinco veces antes de pasar a la siguiente. No hay que apresurarse en terminar
cada ejercicio sino que debe tomarse el tiempo necesario y disfrutar de la nueva
sensación de relajación y paz que se produce.
Cuando se haya terminado, sentarse cómodamente en un sillón confortable o
tumbarse en una cama o en el suelo, de modo que todos los miembros estén
totalmente apoyados. Cerrar los ojos. No se debe forzar la respiración,
simplemente dejar que se produzca. Las afirmaciones son las siguientes.
ETAPA 1
1. Estoy en paz conmigo mismo y totalmente relajado. Repetir cinco veces.
ETAPA 2
1. Mi brazo derecho es pesado... Estoy en paz .. Repetir cinco veces.
2. Mi brazo izquierdo es pesado... Estoy en paz... Repetir cinco veces.
3. Mi pierna derecha es pesada... Estoy en paz... Repetir cinco veces.
4. Mi pierna izquierda es pesada... Estoy en paz... Repetir cinco veces.
5. Mi cuello y mis hombros son pesados... Estoy en paz... Repetir cinco veces.
ETAPA 3
1. Mi brazo derecho está caliente... Estoy en paz .. Repetir cinco veces.
2. Mi brazo izquierdo está caliente... Estoy en paz... Repetir cinco veces.
3. Mi pierna derecha está caliente... Estoy en paz... Repetir cinco veces.
4. Mi pierna izquierda está caliente... Estoy en paz... Repetir cinco veces.
5. Mi cuello y mis hombros están calientes... Estoy en paz... Repetir cinco veces.
ETAPA 4
78
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
1. Mi respiración es tranquila y regular... Estoy en paz... Repetir cinco veces.
ETAPA 5
1. Mi ritmo cardíaco es tranquilo y regular... Estoy en paz... Repetir cinco veces.
ETAPA 6
1. Mi frente está fresca... Estoy en paz... Repetir cinco veces.
ETAPA 7
1. Estoy despejado, fresco y totalmente relajado... Estoy en paz... Repetir cinco
veces.
Cuando se hayan completado las etapas de autoafirmaciones en silencio, estirar
suavemente los brazos, las piernas y el cuerpo y abrir los ojos. Acordarse de
practicar con regularidad y pedir al terapeuta la ayuda que se precise para
mejorar la técnica.
2. ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Dirigido a aumentar la habilidad de
autoafirmación del sujeto y la reducción de inhibiciones conductuales.
El Entrenamiento Asertivo
Como cualquier otra habilidad humana, la asertividad es susceptible de
aprenderse, entrenarse y mejorarse. Esto se consigue mediante las Técnicas
denominadas Entrenamiento Asertivo (o también Entrenamiento en Habilidades
sociales, aunque esto engloba un mayor número de competencias).
¿Para qué un entrenamiento asertivo?
Las habilidades sociales y más concretamente la asertividad son habilidades
básicas para nuestro desenvolvimiento en la vida diaria. Las personas tenemos
intereses y formas de ver el mundo distinto, por lo cual el conflicto interpersonal
está a la orden del día. Cuando estas habilidades no están lo suficientemente
desarrolladas o se emplean de forma equivocada surge la frustración y la
insatisfacción.
Con respecto a la salud mental es una técnica que se ha demostrado efectiva
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
en el tratamiento de la depresión, ansiedad y estrés provocados por las
relaciones interpersonales. Nos ayuda a respetar a los demás, y por ende a
nosotros mismos.
¿Cómo es un entrenamiento asertivo?
Hay varios métodos de Entrenamiento Asertivo, a continuación le mostramos
un procedimiento estructurado en 6 etapas:
1º Identificar los estilos básicos de la conducta interpersonal: Estilo
agresivo, pasivo y agresivo. La función de esta etapa es distinguir entre cada
uno de los estilos, reconociendo la mejor forma de actuar de acorde con el
estilo asertivo. Nos ayudará también a reconocer nuestros errores en este
ámbito.
2º Identificar las situaciones en las cuales queremos ser más asertivos. Se
trata de identificar en qué situaciones fallamos, y cómo deberíamos actuar en
un futuro. Se analiza el grado en que nuestra respuesta a las situaciones
problemáticas puede hacer que el resultado sea positivo o negativo.
3º Describir las situaciones problemáticas. Se trata de analizar las
situaciones en términos de quién, cuando, qué y cómo interviene en esa
escena, identificando nuestros pensamientos negativos y el objetivo que
queremos conseguir.
4º Escribir un guión para el cambio de nuestra conducta. Es un plan escrito
para afrontar la conducta de forma asertiva. Aquí se intenta poner por escrito
las situaciones problema y clarificar lo que queremos conseguir. El entrenador
moldea junto al paciente el guión para que este sea expresado de forma
específica.
5º Desarrollo de lenguaje corporal adecuado. Se dan una serie de pautas de
comportamiento en cuanto a lenguaje no verbal (la mirada, el tono de voz, la
postura, etc.), y se dan las oportunas indicaciones para que la persona ensaye
ante un espejo.
6º Aprender a identificar y evitar las manipulaciones de los demás. Las
demás personas utilizan estratagemas para para manipularle, haciéndole sentir
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
culpable, evadiéndose de la conversación o victimizándose. Se dan una serie
de técnicas para resistirnos al influjo de los demás.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
PDF. ENTRENAMIENTO ASERTIVO PAGS. 7
3. TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN: Cuando es posible identificar situaciones
respectivas y frecuentes relacionadas con la ansiedad, el sujeto puede
aprender a enfrentarlas sin evitarla (en vivo y/o en imaginación) de modo
que se habitúe a ellas y des-confirme sus expectativas.
GUIÓN PARA LA PRESENTACIÓN DE TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN
Técnicas más eficaces para la reducción de la ansiedad.
Presentación repetida del estímulo que evoca la ansiedad hasta que ésta
remita.
La norma básica es la presentación al individuo de la situación ante la que
tiende a realizar las conductas de evitación, logrando que se enfrente a esa
situación repetidamente hasta que el malestar disminuya.
Como puede verse, en un primer momento la presentación del estímulo
produce un rápido incremento de la ansiedad, para luego estabilizarse y,
transcurrido un tiempo, comenzar a descender gradualmente.
Además, el nivel de ansiedad inicial disminuye en las sucesivas sesiones de
exposición.
No obstante, las razones por las que la exposición reduce la R en lugar de
sensibilizarla no están bien establecidas. De hecho, la identificación precisa de
estos mecanismos constituye el principal reto en la investigación en esta área.
La exposición adopta diversas formas que pueden situarse a lo largo de un
continuo en función de la graduación de los estímulos o situaciones temidas. El
polo de máxima graduación estaría ocupado por la DS, mientras que en el de
mínima graduación se encontraría la inundación, en la que la exposición se
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
realiza de manera masiva y prolongada ante estímulos que suscitan altos
niveles de ansiedad en el individuo. Entre estas dos técnicas de exposición
sistematizadas se situarían distintas variantes o procedimientos que reciben la
denominación genérica de exposición.
La exposición está indicada normalmente cuando el objetivo es superar la
evitación del paciente de situaciones o acontecimientos objetivamente inocuos.
La aplicación de la exposición está indicada cuando:
El miedo que presenta el sujeto no es secundario a otros problemas (e.g.
déficit de habilidades, ideas o creencias sobrevaloradas…). Por ejemplo, si
exponemos a un sujeto que carece de habilidades para hablar en público ante
un auditorio es muy probable que fracase, con lo que su ansiedad volverá a
condicionarse. En este tipo de situaciones la exposición ha de complementarse
con técnicas específicas para el tratamiento de esos otros problemas (e.g.
entrenamiento en habilidades sociales, técnicas para la modificación de ideas o
creencias,…).
Las circunstancias que suscitan la evitación son específicas y están definidas.
En el caso de la exposición en vivo puede resultar esencial, además, una
buena relación terapeuta-paciente (factor vital para asegurar el cumplimiento
del paciente de la exposición a una situación que ha evitado durante años).
El procedimiento general es bastante simple. Sin embargo, aplicarlo en forma
de estrategia flexible que pueda ser adaptada a circunstancias cambiantes y a
menudo inesperadas, y a las características de cada caso, puede no ser tan
sencillo.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
La aplicación de la técnica comienza determinando si es adecuada o no su
aplicación, si se cumplen las condiciones anteriormente aludidas. Así mismo,
conviene establecer la presencia de otros factores que, sin llegar a imposibilitar
la aplicación de la técnica, se ha constatado que son predictores de resultados
terapéuticos pobres, como:
La presencia de estado de ánimo deprimido
El consumo de alcohol o ansiolíticos.
A continuación, se procede a la explicación terapéutica de la técnica. Este
aspecto, que es común a otras técnicas conductuales, resulta especialmente
relevante en este caso, por el tipo de tarea que se le va a solicitar al paciente.
Es más, en ocasiones puede implicar explicación también a familiares (e.g. en
TOC para que no participen en los rituales del paciente, o si los familiares van
a actuar como coterapeutas).
La aplicación de la técnica propiamente dicha implica:
La identificación de los estímulos fóbicos
La presentación de esos estímulos fóbicos
Y la repetición de dichas presentaciones hasta conseguir la desaparición de la
respuesta de ansiedad ante los distintos estímulos seleccionados.
Veamos más pormenorizadamente cómo se aplican estos tres últimos pasos.
Para optimizar la eficacia de la exposición es importante determinar los
parámetros específicos que afectan al temor del paciente (e.g. en las fobias a
volar unas personas manifiestan su temor máximo cuando hay turbulencias,
otras en el despegue o el aterrizaje, otras cuando el avión es muy
pequeño,... ). Las variaciones son numerosas y han de especificarse para cada
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
caso. Y para ello se recurre a la construcción de una jerarquía de estímulos
ansiógenos.
El paciente es quien establece la jerarquía, ya que esta es personal e
idiosincrásica. Sin embargo, para conseguirlo, el terapeuta ha de ir guiándole
en las distintas tareas, de acuerdo con la siguiente secuencia:
En primer lugar, es preciso entrenar al sujeto en el manejo de las escala de
Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA), para lo que se procede a la
valoración de diferentes situaciones, a las que el paciente tiene que asignar un
valor de ansiedad (entre 0 y 100).
A continuación, se establecen, secuencialmente:
El punto de anclaje superior de la jerarquía, esto es, el estímulo relacionado
con su miedo que genera la máxima ansiedad al paciente, y que suele situarse
en torno a las 100 USAs.
El punto de anclaje inferior de la jerarquía, esto es, el estímulo relacionado con
su miedo que genera la mínima ansiedad al paciente. Este ítem suele generar
problemas ya que en ocasiones al paciente le resulta identificar una situación
relacionada con su miedo y que le genere poca ansiedad. Este ítem puede
situarse entre 5 y 15 USAs.
El punto medio entre ambos, esto es, un estímulo relacionado con el miedo del
paciente y que le genere una ansiedad intermedia entre las dos anteriores
(alrededor de 50 USAs).
A partir de ahí, se van generando ítems intermedios hasta tener unos 10 ítems
sin que existan saltos de más de 15 USAs entre ítems consecutivos.
Cada ítem se va anotando en una tarjeta indicando en el reverso de la misma
su valor en USAs.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Para completar la jerarquía se pide al paciente que, como tarea para casa,
realice una nueva jerarquía siguiendo las mismas pautas que se han utilizado
en consulta, y que anote los ítems en las tarjetas correspondientes.
En la siguiente sesión, se revisan ambas jerarquía, verificando similitudes y
discrepancias, y unificando ambas en una única jerarquía que será la que se
aplicará posteriormente en la presentación de estímulos. Para ello, se mezclan
las tarjetas de ambas jerarquías, y se ordenas, de menor a mayor, sin mirar el
grado de ansiedad del reverso. Se vuelven a valorar (por delante). Se
desechan aquellas tarjetas que muestren una discrepancia importante (más de
15 USAs) entre las dos valoraciones, la realizada con anterioridad y la actual.
Si existen dos o más ítems de valor similar, se escoge uno y se reservan los
demás para exposición in vivo o sesiones de reaprendizaje.
VIDEO CONSTRUCCIÓN DE LA JERARQUÍA
Los alumnos deben escoger una situación que les provoque ansiedad y elaborar
la primera jerarquía, según el procedimiento explicado.
En casa, elaborarán una segunda jerarquía
Por parejas, actuando alternativamente de paciente y terapeuta, elaborarán sus
jerarquías definitivas
En el caso de que algún alumno manifieste no sentir temor o ansiedad ante
nada, se le aplicará el Fear Survey III, y se elaborará la jerarquía con alguno de
los ítems cuya contestación sea 3 o 4.
Respecto a la presentación de EE fóbicos, existen varias posibilidades en
función de la modalidad de exposición elegida.
Así, la presentación puede implicar que el paciente se imagine en contacto con
el E temido o exposición en imaginación, o bien, un contacto directo con los
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
EE, denominada exposición real o en vivo. Una tercera vía que está cobrando
un auge creciente en relación con el desarrollo de nuevas tecnologías, es la
presentación de EE a través de vídeo, ordenador, o, más
recientemente, realidad virtual.
De un modo general, la exposición en vivo sería la técnica de elección, por ser
la práctica más cercana al hecho real, la que tiene una mayor capacidad para
evocar el miedo, y la más eficaz, quedando las modalidades restantes
reservadas para aquellos casos en los que la aplicación de la exposición en
vivo resulta difícil, problemática o costosa. La práctica tradicional de comenzar
por la exposición a estímulos imaginados para pasar posteriormente a
estímulos reales o en vivo, no parece estar justificada, salvo en casos
específicos que se comentarán más adelante.
En la exposición en vivo se le presentan al sujeto situaciones reales en las que
estén presentes los estímulos temidos, ya sea en la consulta del terapeuta o,
preferiblemente, en su ambiente natural, o bien con una combinación de
ambas.
Normalmente se comienza por el estímulo más bajo de la jerarquía de
exposición, y posteriormente se va avanzando hasta llegar a completar ésta.
Las jerarquías pueden incluir EE que provocan baja ansiedad e ir avanzando
hasta aquellos que suscitan una ansiedad máxima (como ocurre en la DS), o
bien, más frecuentemente, comenzar por ítems que provocan niveles
intermedios de ansiedad (entre 40 y 60 USAs), como suele ocurrir en la
exposición in vivo. Incluso pueden utilizarse jerarquías que únicamente
incluyan EE que provocan una ansiedad elevada, como sucede en la
inundación.
Durante la presentación del estímulo el paciente o cliente tiene que valorar
varias veces la ansiedad experimentada. Estas valoraciones permiten
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
determinar la evolución de la ansiedad a lo largo de la exposición y establecer
el momento pertinente para su finalización.
El estímulo (e.g. una araña, un perro, estar subido en el primer peldaño de una
escalera,...) se le presenta al cliente al mismo tiempo que se impide que
escape de la situación (ya sea huyendo, cerrando los ojos, alejándose del
estímulo, bajándose de la escalera,...). No obstante, parece que la clave del
tratamiento de exposición es impedir que la evitación o el escape se conviertan
en una señal de seguridad (en el sentido de asociarse al comienzo de un
periodo libre de ansiedad) más que impedir el escape en sí mismo. Por tanto,
en caso de que aparezca alguna respuesta de escape o evitación es preciso
instar al sujeto a que inmediatamente vuelva a exponerse a los estímulos.
La exposición en vivo puede hacerse guiada por el terapeuta o bien en forma
de autoexposición, esto es, el propio sujeto se expone a las situaciones
temidas (normalmente en el ambiente natural en que estas tienen lugar). Esta
última resulta más aconsejable, constituyendo una variable crucial en el éxito
del tratamiento y en el mantenimiento de los resultados a largo plazo. Por ello,
incluso cuando se opta por la exposición guiada, ésta ha de complementarse
con la práctica de la autoexposición entre sesiones (e.g. asignando como tarea
de autoexposición lo practicado en cada sesión en consulta).
Para su aplicación suelen utilizarse:
Diarios en los que el paciente registra las tareas de exposición.
Guía práctica o instrucciones escritas sobre cómo llevar a cabo la
autoexposición. Este tipo de material resulta muy valioso a causa del bloqueo
que produce la ansiedad y que dificulta el recuerdo de las instrucciones
terapéuticas.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
También suele implicar la participación de un coterapeuta que acompañe al
paciente en algunos momentos o fases de las tareas de exposición. El
coterapeuta, habitualmente un familiar, amigo, o persona del medio del sujeto,
ha de servir como modelo, animar, elogiar los progresos, tranquilizar al
sujeto,... para lo que ha de ser entrenado previamente (no basta con
proporcionarles instrucciones escritas, y mucho menos verbales). Siempre que
se utilicen coterapeutas habrá de combinarse con la autoexposición solo para
evitar la dependencia respecto al coterapeuta.
Así mismo, puede ser necesario recurrir a la presencia del terapeuta cuando
aparecen dificultades a lo largo del tratamiento
Es frecuente que la exposición en vivo (especialmente cuando se aplica
autoexposición) se combine con el entrenamiento en estrategias de
afrontamiento para manejar la ansiedad como autoinstrucciones, relajación,
técnicas de control de la respiración, distracción breve,.... Pero siempre el
sujeto ha de prestar atención a las características de la situación temida y no
huir (aunque sea con el pensamiento) de ella.
VIDEO EXPOSICIÓN EN VIVO
Parece que un factor clave en la exposición es que los sujetos experimenten
una disminución de la ansiedad a lo largo de la sesión. Por ello, las sesiones
de exposición suelen ser de larga duración. Es más, cuando las situaciones
tienen una duración limitada y ésta resulta insuficiente para que la ansiedad se
reduzca (e.g. subir en un ascensor), se suele optar por repetir la exposición a
dichas situaciones.
La exposición a las señales inductoras del miedo puede ser gradual
(comenzando por los estímulos que producen poca ansiedad y avanzando
paulatinamente hasta los más terroríficos), o brusca (comenzando el
procedimiento por los estímulos altos) .Ambas modalidades acaban por ser
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
eficaces, pero la acción de la exposición brusca parece ser más rápida. No
obstante, una aproximación excesivamente rápida puede dar lugar a la no-
adherencia y al abandono del tratamiento, por lo que la recomendación general
es que la exposición sea tan rápida o brusca como pueda tolerar el paciente.
Durante la presentación de los estímulos resulta esencial que el sujeto les
preste atención, implicándose y sintiendo la experiencia de exposición en todos
sus aspectos, ya que los pacientes que se disocian, ignoran o de forma
encubierta escapan/evitan el miedo mejoran menos. Por ello es preciso estar
alerta a la posible aparición de respuestas de evitación durante la exposición
(tanto manifiestas –separarse del objeto temido, taparlo, cerrar los ojos, mirar
hacia otro lado,...- como encubiertas – pensar en algo agradable, atender a
otros aspectos menos desagradables presentes en la situación,...-); estas
últimas son, obviamente más difíciles de detectar, aunque existen algunos
indicadores de su presencia (como son que el sujeto de señales de
aburrimiento, que no se produzca habituación a pesar de las exposiciones
repetidas, que se produzca una ansiedad mínima en las exposiciones
iniciales,...). Para evitar la aparición de estas respuestas conviene incluir
estrategias que ayuden al sujeto a focalizar la atención en el estímulo, tales
como conversar acerca de las características de éste, de la ansiedad que le
provoca, de las consecuencias que teme,... e incluso escribirlas.
La aplicación de la exposición requiere, además, que las sesiones de
presentación de los estímulos se repitan hasta conseguir la desaparición de la
respuesta de ansiedad ante los distintos estímulos seleccionados.
Una pauta habitual es que cada paso de la jerarquía debe repetirse hasta
conseguir dos prácticas consecutivas en que el nivel de ansiedad se haya
reducido.
Si el progreso se detiene en un paso, hay que intentar averiguar por qué.
Habitualmente indica que el paso elegido es demasiado difícil o que existe un
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
salto muy brusco entre el paso anterior y el actual, por lo que habrá que
generar pasos intermedios.
Como se ha comentado anteriormente, el tratamiento de elección es la
exposición en vivo. Sin embargo, ésta no siempre es factible, haciendo
necesario el recurso a la exposición en imaginación.
Esta última constituye una opción:
Cuando los estímulos inductores del miedo son de difícil acceso (e.g. cuevas,
túneles,...).
Son esporádicos, impredecibles e incontrolables (e.g. tormentas, catástrofes,
pesadillas, vómitos,...).
Son peligrosos (e.g. el sujeto puede ser atacado)
Son impracticables (e.g. monstruos, catástrofes,...)
Cuando la exposición en vivo resulta muy costosa (el ejemplo típico de este
tipo de situación es el miedo a volar).
Así mismo, la exposición en imaginación puede utilizarse en aquellos pacientes
que se muestran reticentes a aceptar la exposición en vivo. Para ellos, la
exposición en imaginación es útil en la medida en que les induce a exponerse
realmente a las situaciones fóbicas.
No obstante, en algunos de estos casos la autoexposición puede constituir una
alternativa más potente, pudiendo utilizarse como complemento o incluso
sustituto de la exposición en imaginación.
La aplicación de la exposición en imaginación sigue pautas similares a la
exposición en vivo pero requiere además una prueba de la capacidad de
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
imaginación o visualización del sujeto y, en aquellos casos en los que resulte
necesario, un entrenamiento con escenas neutras o ajenas al problema objeto
de la exposición.
Para la presentación de los estímulos se suelen construir, con el
paciente, escenas detalladas en las que se incluye la descripción de la situación
temida, de los desastres temidos, las reacciones de ansiedad, y los
pensamientos del paciente en esa situación.
Para facilitar la imaginación de la escena pueden utilizarse algunos elementos
reales que rememoren la situación (e.g. una grabación con los ruidos de un
aeropuerto o de una tormenta).
Habitualmente durante la exposición en consulta se graban esas escenas, lo
que permite que el sujeto se exponga a ellas en su propia casa o en los
contextos en que aparecen los miedos (e.g. si teme que podría matar a alguien
por la calle, la lleva en un walkman y va escuchándola cuando pasea por la
calle).
VIDEO EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN
Los alumnos tienen que observar el proceso, indicando los fallos y aciertos de
la actuación de los terapeutas. A continuación y como práctica, llevarán a cabo
una exposición en imaginación
Como hemos visto, existe toda una serie de estímulos para los que la exposición
en vivo resulta “problemática”. En estos casos puede recurrirse a la exposición
en imaginación. No obstante, algunos pacientes tienen dificultades para imaginar
escenas o para que lo imaginado les provoque ansiedad. Para estos pacientes
los sistemas automatizados de presentación de los estímulos suponen una
alternativa.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
En estos casos se puede recurrir a la utilización de diversos materiales gráficos
(como fotografías, viñetas,…), o al vídeo, presentando películas o escenas en
las que aparecen los estímulos temidos por el sujeto.
Una segunda posibilidad que permite mayores posibilidades de variación y
manipulación de los estímulos, es la presentación a través de la pantalla del
ordenador. O bien, utilizando lo desarrollos tecnológicos más recientes, la
realidad virtual (RV) en la que la sensación de “presencia” del estímulo parece
ser mayor. Este tipo de exposición sitúa al sujeto en un mundo virtual que
implica imágenes tridimensionales que cubren todo el campo visual del sujeto,
estableciéndose una interacción continua entre el sujeto y el ordenador, que la
diferencia claramente de las simulaciones. En la RV cada acción del sujeto tiene
una repercusión en tiempo real sobre el mundo virtual (así, si el sujeto gira la
cabeza o se agacha, su perspectiva de la situación varía inmediatamente, del
mismo modo que sucede en el mundo real).
VIDEO EXPOSICIÓN MEDIANTE ORDENADOR
El principal problema en la aplicación de programas de exposición,
especialmente cuando se realizan en vivo, es la motivación del paciente y su
persistencia en la práctica; por lo que resulta esencial establecer estrategias que
ayuden a reafirmar la decisión del paciente de exponerse a la situación temida,
tales como establecer una adecuada graduación de los objetivos terapéuticos, o
la colaboración de coterapeutas que estén atentos a las reacciones del paciente
y le motiven y apoyen en la realización de la tarea.
En el caso de la exposición en imaginación hay que añadir
los problemas relacionados con la posible aparición de evitación encubierta, y
sobre todo, el que se parodia en la viñeta, la generalización a los estímulos
reales. Se puede encontrar que los estímulos reales siguen suscitando miedo
al paciente (el llamado “miedo residual”) a pesar de la habituación a ellos en
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
imaginación. Por ello, al aplicar este tipo de exposición se hace necesaria la
programación de una habituación a los estímulos en vivo.
Por lo que respecta a sus aplicaciones, la exposición (en una u otra variante)
es la técnica de elección para el tratamiento de las conductas de evitación en
los trastornos fóbicos y el TOC. No obstante, en los últimos años las
aplicaciones de la exposición, ya sea como técnica de elección o
complementaria, se han ampliado.
Estas abarcan hoy la presentación de estímulos internos, cognitivos o
fisiológicos, en un intento de trasladar la potencialidad de las técnicas de
exposición a trastornos de ansiedad en los que no hay conductas de evitación
manifiestas o éstas son muy sutiles, o en los que la evitación es meramente
cognitiva. Así mismo, el tratamiento de exposición se ha extendido a otro tipo
de problema, como trastornos adictivos o de la alimentación, en los que e
expone al sujeto a estímulos que le resultan altamente atractivos y apetitivos.
Algunas de estas aplicaciones incluyen:
Exposición a estímulos internos, en concreto a sensaciones físicas, utilizada en
el tratamiento de trastornos como el pánico o la hipocondría.
Exposición a estímulos cognitivos, tales como los pensamientos obsesivos, las
preocupaciones características del TAG o los pensamientos e imágenes
relacionadas con un trauma en casos de TEPT.
Exposición a indicios o señales de una sustancia sin permitir el consumo, con
objeto de eliminar la respuesta de deseo condicionada en los diferentes
trastornos adictivos (e.g. alcoholismo, adicción a la heroína,…). En la misma
línea se ha utilizado la exposición a estímulos relacionados con el juego sin
permitir que se emita esta conducta en jugadores patológicos.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Finalmente, dentro del ámbito de los trastornos de la conducta alimentaria se
ha utilizado la exposición a los alimentos asociados al atracón, con prevención
del vómito o del atracón en sí, en bulimia nerviosa, y la exposición a los
alimentos que provocan ansiedad y a la propia imagen corporal en casos de
anorexia nerviosa.
En definitiva, la exposición es hoy una técnica bien establecida para el
tratamiento de diversos trastornos. En los últimos años no ha habido grandes
innovaciones en la técnica en sí misma, aunque se están haciendo esfuerzos
notables en la búsqueda de los mecanismos explicativos de su actuación y en
la identificación de los parámetros que contribuyen a incrementar su eficacia.
Hoy por hoy, la exposición es una técnica de intervención consolidada, de gran
utilidad para el clínico, que cuenta con respaldo empírico y se encuentra en
proceso de expansión. Además, no hay que olvidar que la exposición
constituye una oportunidad excelente para observar las respuestas del
paciente “en vivo” (e.g. al inducir un ataque de pánico en consulta) y para
evaluar y, en su caso modificar, las respuestas cognitivas problemáticas
asociadas a la situación, dentro de un programa de amplio espectro.
Técnicas de Exposición PAGE 5
TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN: VARIANTES Y APLICACIONES
EL PARADIGMA DE EXPOSICIÓN
INSUFICIENCIAS DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Una premisa subyacente a los modelos de condicionamiento es que, los trastornos
de ansiedad, están provocados por algún tipo de condicionamiento, y que la
terapia de conducta desarrolla un programa de intervención coherente con el
conocimiento de esas causas.
Pero, no es cierto que la eficacia de una terapéutica concreta deba iluminar sobre
la génesis de un problema específico:
El comienzo de las fobias está asociado a un suceso traumático sólo en
una minoría de los casos.
En algunos casos, las fobias comienzan tras unos sucesos vitales
dolorosos, poco relacionados con el tipo de fobias experimentadas.
Lo que sí aparece inicialmente en muchos casos, es una sensación de malestar
inexplicable como suceso inicial, que puede asociarse posteriormente a estímulos
o sentimientos que inducen a la evitación (sólo esto último responde a un proceso
de condicionamiento, pero no la situación inicial).
DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO AL PARADIGMA DE
EXPOSICIÓN
La teoría del condicionamiento clásico se muestra parcialmente útil para explicar la
extinción de las fobias y rituales compulsivos (exposición repetida a los estímulos
condicionados sin la presencia de los estímulos incondicionados aversivos Þ
desaparición de la respuesta condicionada), pero no su adquisición.
El condicionamiento de orden superior, e incluso el interoceptivo, tiene un papel en
la adquisición de éstos cuadros clínicos, aunque no hay pruebas concluyentes al
respecto.
La teoría del condicionamiento operante da cuenta, parcialmente, del
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
mantenimiento de las fobias, reforzados negativamente, pero no de su adquisición,
y sólo parcialmente de su extinción.
Los modelos de condicionamiento son muy precisos para describir los
acontecimientos experimentales del laboratorio animal, pero resultan inadecuados
para explicar los fenómenos clínicos o para simular en el laboratorio el comienzo o
la extinción de las fobias y obsesiones:
Gran variedad de situaciones provocan malestar clínico en el paciente sin
referencia a una situación traumática originaria: es más adecuado hablar de
fobias adquiridas más que de fobias condicionadas.
No está claro si los cuadros clínicos fóbicos u obsesivos suponen un
aumento de la adquisición o un fallo de la extinción.
MODELO DE ESTÍMULOS EVOCADORES-RESPUESTAS EVOCADAS:
Parece más adecuado precisar el conjunto de ESTÍMULOS EVOCADORES,
externos e internos (se asemeja al concepto operante de estímulo discriminativo o
al pavloviano de EC, pero no plantea suposiciones sobre las condiciones
antecedentes relacionadas con los trastornos de conducta), y de RESPUESTAS
EVOCADAS, en lugar de los conceptos habituales del os modelos de
condicionamiento (EC, RC, EI, RI).
Este modelo, no solo es válido en el caso de las obsesiones y de las fobias, sino
que también se puede aplicar al trastornos de ansiedad generalizada y de pánico
(aunque en éstos últimos no se dan conductas fácilmente perceptibles de
evitación).
El modelo:
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
1. Posibilita una descripción más precisa y observable de los acontecimientos.
2. Facilita el diseño de una estrategia terapéutica, la exposición, sin apelar a
las dudosas condiciones etiológicas de los modelos de condicionamiento.
EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIÓN
INTRODUCCIÓN
El tratamiento conductual más eficaz para hacer frente a las conductas de
evitación en los trastornos fóbicos, es la exposición en vivo de los estímulos
fóbicos sin la conducta de escape hasta que la ansiedad remita.
La clave del tratamiento: Impedir que la evitación o escape se convierta en una
"señal de seguridad", más que impedir el escape por sí mismo.
Los mecanismos explicativos de la reducción del miedo, durante la práctica de la
exposición, están relacionados con:
La habituación, desde una perspectiva psicofisiológica.
El cambio de expectativas, desde una perspectiva cognitiva.
Los tratamientos de exposición requieren, como condiciones previas:
El establecimiento de una alianza terapéutica sólida.
La toma de conciencia por parte del paciente de su responsabilidad en el
resultado final del tratamiento, y, en algunos casos,
La implicación de la pareja del paciente en las tareas terapéuticas.
MODALIDADES DE EXPOSICIÓN
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
1. EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN Y EXPOSICIÓN EN VIVO:
Los estímulos utilizados para la exposición pueden ser en vivo, imaginados,
filmados o grabados en cinta o presentados mediante role-playing.
Se ha considerado que la exposición en vivo es el método de elección para el
tratamiento de las fobias, y que, la relajación por sí sola no tiene efectos
terapéuticos en los trastornos fóbicos, y que la DS es un tratamiento muy débil
para la agorafobia.
La exposición en imaginación:
Plantea un problema: los estímulos ansiógenos en vivo siguen suscitando
miedo al paciente, a pesar de la habituación a ellos en imaginación Þ Es
más eficaz comenzar con la exposición en vivo desde el principio.
Es de interés en los casos en los que:
o La exposición en vivo sea de difícil aplicación (fobia a volar en
avión).
o Motivación adicional para pacientes que no se atreven a iniciar el
tratamiento con una exposición en vivo (útil en la medida en que
induce a los pacientes a exponerse realmente a las situaciones
fóbicas).
No está claro su valor:
o Para ciertos estímulos internos suscitadores de ansiedad (temor a un
infarto, a desmayarse), ni si es mas eficaz que la provocación directa
de esos síntomas a base de hacerle exponer al paciente en vivo a la
situación temida.
o Se desconoce también si esos síntomas autonómicos inducidos
(palpitaciones, sudor), se asemejan a los que experimentan los
pacientes en las situaciones de pánico real.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
o Es aun una incógnita si es necesario llevar a cabo la exposición a
éste tipo de estímulos internos, como complemento a la exposición a
los estímulos externos.
2. EXPOSICIÓN EN GRUPO:
Con la exposición individual y con la exposición grupal, se obtienen resultados
comparables.
Papel de la cohesión del grupo: Los mejores resultados parecen obtenerse en
aquellos grupos cohesionados en los que los miembros del grupo permanecen
espontáneamente en contacto unos con otros tras la terminación de la terapia.
Aunque las tareas de exposición pueden ser planificadas y evaluadas
grupalmente, la ejecución tiene que ser individual (la presencia inicial de otra
persona tiene que ir desapareciendo gradualmente).
La exposición en grupo está especialmente indicada cuando:
El paciente vive solo.
El paciente carece de habilidades sociales.
El paciente mantiene una relación de pareja conflictiva.
El alcance terapéutico de la exposición en grupo se debe al efecto motivacional
que supone a cada paciente para la realización de las tareas y de los beneficios
sociales obtenidos.
En algunos casos, la exposición en grupo puede resultar amenazante,
especialmente en el tto de la fobia social, y producir una mayor tasa de abandonos
y rechazos del tratamiento.
100
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
3. AUTOEXPOSICIÓN:
Los fóbicos tienden a ser muy dependientes. Si la figura del terapeuta es un factor
motivador en la exposición a las situaciones fóbicas, su retirada, puede detener el
progreso anterior.
La preocupación por el mantenimiento de los resultados a largo plazo, ha
conducido al desarrollo de los programas de autoexposición, como un
complemento del tratamiento y como una medida de los resultados.
Objetivos:
Reducir la dependencia del paciente.
Acortar el tiempo de dedicación profesional por parte del terapeuta.
Facilitar el mantenimiento de los resultados (control de recaídas).
Requisitos:
Establecimiento de metas realistas.
Identificación de cada una de las conductas problemáticas.
Práctica regular de la autoexposición con cada una de ellas.
Evaluación de la reducción del nivel de ansiedad.
Planificación del manejo de contratiempos.
La autoexposición es un procedimiento mucho más potente que la exposición
dirigida por el terapeuta, siempre que algún coterapeuta (familiar), acompañe al
paciente en las fases iniciales (estimula la independencia del paciente y ayuda a
motivar y estructurar las sesiones de exposición Þ el estímulo a practicar la
101
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
exposición fuera de la terapia produce más exposición, lo que conlleva mayor tasa
de recuperación), y que el paciente cuente con un manual de autoayuda.
El paciente debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposición y
someterlas a la exposición del terapeuta. El registro de las tareas realizadas:
Proporciona un feedback inmediato.
Refuerza la motivación del paciente.
Permite identificar rápidamente los nuevos problemas planteados.
Los programas de autoexposición con una promedio de colaboración del terapeuta
de 3-5 horas, han obtenido unos resultados excelentes.
El éxito de la autoexposición radica en el protagonismo del paciente y en la
atribución del éxito a sus propios esfuerzos.
El papel del manual de autoayuda parece más significativo que el de la pareja
como coterapeuta, aunque no se sabe su peso en el resultado final del tto, ni se
ha controlado cuantos pacientes lo adquieren, lo leen y siguen las instrucciones.
Tanto el manual como los registros diarios son de interés por paliar las dificultades
para recordar las instrucciones terapéuticas de los fóbicos, cuando se bloquean
debido a la ansiedad.
Jerarquización de las tareas y ejecución graduada de las mismas: Los resultados
sobre su eficacia no son concluyentes aunque mantienen la motivación del
paciente.
Las tareas de autoexposición iniciales deben estar relacionadas con actividades
que van a ayudar al paciente a reanudar su trabajo habitual y su vida social.
102
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Problema de al autoexposición: La persistencia en su práctica. Lo más frecuente
es la reducción gradual del tiempo dedicado a la autoexposición cuando los
objetivos inmediatos ya han sido alcanzados Þ es importante estimular al sujeto a
establecer objetivos más ambiciosos y que estén fuera de su rutina diaria.
Esta persistencia depende de:
La selección de objetivos terapéuticos por parte del paciente.
Del apoyo familiar y/o ambiental.
Del control de progreso por parte del propio paciente.
A partir del valor comprobado de la autoexposición, se puede reinterpretar la
eficacia terapéutica de otras estrategias conductuales: La DS, la inundación en
imaginación, la intención paradójica, la exposición con ayuda del terapeuta e
incluso los psicofármacos, son de utilidad sólo en la medida en que sean capaces
de persuadir al paciente a que se exponga él solo frente a los estímulos fóbicos.
DURACIÓN DE LA EXPOSICIÓN E INTERVALOS ENTRE SESIONES
Las sesiones de exposición largas son más eficaces que las cortas (2 horas frente
a 30'), porque facilitan la habituación, en lugar de la sensibilización.
Sin embargo, la sobreexposición cuando el miedo ya ha desaparecido no mejora
los resultados.
La exposición tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones.
Factores diferenciadores de una exposición sensibilizadora frente a una
exposición habituadora, dependen de la duración de la exposición, el intervalo de
tiempo entre ensayos y quizás del cambio de significado del estímulo ansiógeno
(reconsideración por parte del paciente de una situación nociva como terapéutica).
103
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Desde ésta última perspectiva, la distancia terapéutica, el prestigio del terapeuta y
las expectativas sobre la terapia, explican que el paciente comience a llevar a
cabo tareas de exposición antes que las sugeridas.
GRADIENTE DE EXPOSICIÓN, GRADO DE ACTIVACIÓN Y NIVEL
ATENCIONAL
El RITMO DE EXPOSICIÓN depende de:
La disposición del paciente.
El tiempo disponible.
La tasa de habituación.
La exposición gradual y la exposición brusca son igual de eficaces, aunque los
resultados son más rápidos con la exposición brusca.
No diferencias en la eficacia si se inicia el tto por el principio o el final de la
jerarquía (en todo caso son favorables a la exposición brusca).
Resumiendo: El gradiente de exposición no es una variable significativa en el
resultado final del tto, pero un ritmo demasiado rápido puede facilitar la
inobservancia de las prescripciones terapéuticas y/o el abandono del tto.
Un ritmo muy lento lleva a un progreso lento que puede resultar desmotivador.
El gradiente de exposición debe ser tan rápido como el paciente pueda tolerarlo.
El GRADO DE ACTIVACIÓN durante la exposición es una variable poco
importante en el resultado final del tratamiento:
104
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
El entrenamiento en relajación no facilita la exposición, ni tampoco lo hace el alto
grado de ansiedad.
Los agentes reductores de la ansiedad tienen interés antes de la explosión no
durante ella, pare que el paciente no emita respuestas evitativas.
Es imprescindible cierto NIVEL DE ATENCIÓN a los estímulos. Se requiere una
exposición funcional (física y emocional), ya que la mera exposición física no es
suficiente.
El fracaso en la atención no es siempre un reflejo de la desmotivación, sino que
puede ser consecuencia de un nivel muy alto de ansiedad y/o del consumo de
ansiolíticos y de alcohol, por tanto, podrían ser estrategias adecuadas la retirada
de amuletos y/o el consumo excesivo de alcohol o ansiolíticos.
SIGNIFICACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE ESCAPE DURANTE Y DESPUÉS
DE LA EXPOSICIÓN
Las conductas de escape de breve duración, seguidas de una reexposición
inmediata a los estímulos temidos, no afectan básicamente a la eficacia de la
exposición.
Una conducta de escape más prolongada tras una exposición en vivo con ayuda
del terapeuta, tampoco impide la mejoría de los pacientes (De Silva y Rachman),
pero, en éste estudio no hay autoexposición, ni tampoco se controla la duración de
la exposición.
Las conclusiones de 3 estudios recientes coinciden en que la evitación prolongada
105
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
de la situación temida, da lugar a unos resultados claramente inferiores a la
exposición sin escape.
En resumen: La eficacia del tto de exposición se potencia con el bloqueo duradero
de las conductas de escape/evitación, tanto a nivel conductual como cognitivo.
Sólo una reexposición inmediata, tras un escape temporal, es comparable a una
exposición sin escape.
POTENCIACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
El tto de exposición sólo consigue eliminar por completo todos los síntomas en
contadas ocasiones, por lo que se hace necesario el empleo de TÉCNICAS
ADICIONALES, para potenciar sus resultados.
Modelado por parte del terapeuta: Puede ser interesante cuando el paciente
no sabe exactamente lo que tiene que hacer, pero, su uso sistemático no
está justificado.
El reforzamiento contingente al progreso del tto: El papel del refuerzo
sistemático del terapeuta en la técnica de exposición es pequeño, excepto
en lo que supone de motivación para seguir adelante con la terapia.
Por el contrario, la información específica sobre los progresos del tto (en forma de
autoregistros o de retroalimentación externa), contribuye a aumentar la eficacia de
la exposición.
Técnicas de biofeedback: No potencian el valor específico de la exposición.
Pero, aplicadas a la agorafobia, resultan sugerentes por 2 motivos:
o Porque la mejoría de los sentimientos subjetivos tiende a ir por
detrás de la mejoría de evitación y del ritmo cardiaco.
106
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
o Porque la recaída es más probable si el paciente ya no evita las
situaciones fóbicas, pero manifiesta todavía un nivel alto de
activación autonómica.
Entrenamiento en respiración para hacer frente a la hiperventilación: Es
todavía prematuro recomendarlo sistemáticamente.
Técnicas cognitivas y/o extensión de la exposición a los estímulos externos:
Se han utilizado la reestructuración cognitiva, la terapia racional emotiva y
el entrenamiento autoinstruccional, sin aparecer una superioridad clara de
unas sobre otras. Pero, la exposición por sí sola actúa sobre todas las
conductas implicadas en el miedo (evitación, pánico, cambios
psicofisiológicos, alteraciones cognitivas, etc).
En el caos de las fobias, la mejoría de las distorsiones cognitivas, va por detrás de
la mejoría de la evitación y de las alteraciones psicofisiológicas.
Revisión de Marks: Las técnicas cognitivas son inferiores a la exposición y no han
aportado ningún componente aditivo a la exposición por sí sola. No se puede sin
embargo menospreciar el valor necesario, pero no suficiente, de las técnicas
cognitivas en todas las fases de la terapia:
Al principio: Actúan en forma de estrategias de motivación para el tto.
Durante la terapia: Como medio para conseguir la observancia de las
prescripciones terapéuticas, y como ensayos cognitivos preparatorios.
Al final: Como forma de prevenir las recaídas.
Por otra parte, hay una interacción bidireccional entre las expectativas de
autoeficacia y la práctica de la autoexposición: Las expectativas de autoeficacia
positivas motivan y facilitan la ejecución de las tareas, y la autoexposición con
éxito, potencia el cambio de expectativas.
Los efectos de la reestructuración cognitiva no siempre son visibles de forma
107
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
inmediata.
¿ESPECIFICIDAD DE LA HABITUACIÓN?
Según el modelo clásico de habituación de Solokov, la habituación de un estímulo
está en función de la activación repetida de sus representaciones neurales,
potenciada, a su vez, por la semejanza de los estímulos con dichas
representaciones.
Este modelo se confirma en la clínica, pues la exposición responde más a un
proceso de habituación específica (reduce solo las conductas de evitación
tratadas), que a la adquisición de habilidades globales de coping (generalización),
a diferencia de la sensibilización.
Sin embargo, técnicas como la inoculación de estrés, lo han puesto en cuestión,
aunque los resultados no son concluyentes.
Todos los estudios presentan la limitación de que las técnicas de exposición
utilizadas se han llevado a cabo en imaginación. Las conclusiones obtenidas son
por tanto provisionales.
PREDICTORES DE ÉXITO TERAPÉUTICO EN LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN
AL COMIENZO DEL TRATAMIENTO:
Mostrar conductas evitativas claramente definidas.
Tener un estado de ánimo normal.
Seguir las prescripciones terapéuticas.
No someterse a exposición bajo el efecto de alcohol o ansiolíticos.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
La antigüedad y la intensidad del problema, no son un predictor fiable del
resultado terapéutico.
Las expectativas del paciente desempeñan un papel poco importante, excepto en
lo referido a la motivación para la observancia de las prescripciones terapéuticas.
DURANTE EL TRATAMIENTO:
Cumplimiento continuado de las instrucciones del terapeuta.
Implicación atencional en las tareas de exposición.
El progreso en las primeras sesiones (se mantiene a largo plazo y
disminuye la probabilidad de episodios depresivos).
Se debe reconsiderar el pan de tto si los fóbicos no mejoran después de unas
pocas semanas de exposición sistemática, pues aumenta la posibilidad de que el
paciente no mejore al continuar el tto.
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO:
El abandono de la práctica regular de las tareas de exposición y el aislamiento
social, pueden ser indicadoras de recaídas.
PROCEDIMIENTO BÁSICO Y VARIANTES CLÍNICAS
APLICACIÓN GENERAL EN LOS TRASTORNOS FÓBICOS
La evaluación cuidadosa de los objetivos (algo que el paciente teme y evita y que
le crea dificultades en su vida cotidiana) y de las tareas (pasos concretos para
conseguir los objetivos), es un proceso fundamental en la aplicación terapéutica
de las técnicas de exposición, en los trastornos fóbicos.
109
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
El terapeuta actúa fundamentalmente como un tutor que entrena al coterapeuta
(un familiar), y que enseña a los pacientes que la evitación mantiene el pánico,
que es la fuente principal del trastorno, y que puede superarse con la ayuda de
una exposición regular.
El terapeuta explica al paciente la forma de llevar a cabo la exposición, le marca
conductas objetivo, le proporciona un manual de autoayuda, y le ayuda a poner
tareas gradualmente establecidas y a evaluar su propio progreso.
El régimen de sesiones tiene una periodicidad semanal inicialmente, que tiende a
espaciarse la avanzar la terapia.
Se alienta la paciente a que lleve a cabo la exposición durante 1 hora o más/día
(suficien6te para facilitar la habituación), y a que rellenen los registros entregados.
Deben continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una
disminución del 25% de la ansiedad (medida de la habituación).
Las estrategias de afrontamiento adecuadas para superar el malestar de la
exposición son variadas: respiraciones lentas y profundas, relajación,
autoinstrucciones positivas, distracción temporal breve, intención paradójica.
Se revisan los diarios de las tareas de exposición al comienzo de cada sesión, y
se establecen nuevas tareas de exposición.
Los antidepresivos son compatibles y, pueden ser útiles si los pacientes están muy
deprimidos.
FOBIA SOCIAL
La aplicación de la exposición a la fobia social es muy reciente.
110
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Las sesiones son más difíciles de programar que en el caso de la agorafobia o de
otros trastornos fóbicos, porque:
La ansiedad social viene acompañada a menudo de un déficit de
habilidades sociales, que no se resuelve sólo con tto de exposición.
Porque las situaciones sociales son de carácter variables e impredictible:
No siempre se puede graduar la exposición.
La naturaleza de las situaciones de las situaciones evitadas en la fobia
social tienden a ser de corta duración, lo que impide llevar a cabo sesiones
de exposición largas, que son más efectivas.
La programación de una sesiones de exposición cortas, pero repetidas, junto con
un manual específico de autoayuda, contribuye a superar éstas dificultades.
La utilización de estrategias adicionales, enseñan al paciente normas mínimas de
interacción social y le ayudan a hacer frente a la evitación cognitiva.
Se utilizan por término medio de 6-12 sesiones, de entre 2-2:30 horas de duración,
con una periodicidad semanal, con 2 terapeutas de sexo distinto, y con un formato
grupal de 4-7 pacientes.
RITUALES COMPULSIVOS
La exposición en vivo, con prevención de respuesta, es el tratamiento más efectivo
y con menor tasa de recaídas, para el TOC.
La reducción de los rituales viene acompañada de una disminución de la ansiedad
y depresión, y de una mejor adaptación a la vida familiar, al trabajo y al tiempo
libre.
111
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
Se trata de exponer al paciente a los estímulos temidos (ensuciarse) y de impedir,
a continuación, las conductas rituales. De éste modo, el malestar y la urgencia por
llevar a cabo el ritual desaparecen gradualmente: Los estímulos que
desencadenan los rituales llegan a disociarse de éstos, y por tanto, los rituales
disminuyen.
El cambio de expectativas respecto a la no ejecución de los rituales tras la
exposición a los estímulos temidos, lleva a su extinción.
Conviene desarrollar una jerarquía cuidadosa de exposición en una terapia que
tiende a ser larga (los obsesivo-compulsivos presentan muchas más evitaciones
de objetos que los fóbicos, por lo que necesitan la exposición a un mayor número
de estímulos).
Controversia acerca de si la prevención de respuesta, resulta terapéutica en sí
misma, o si su eficacia se debe al componente de exposición asociado:
La prevención de respuesta prolonga la exposición a los estímulos
contaminantes, que, a su vez, reduce la ansiedad y permite al paciente
establecer unas estrategias de afrontamiento distintas de los rituales ante
los acontecimientos estresantes diarios (Farré y Tejero).
Mientras la exposición actúa principalmente sobre la ansiedad, la
prevención de respuesta lo hace sobre la desaparición de la conducta
ritualista (Steketee).
OBSESIONES SIN RITUALES
Las obsesiones sin rituales son mucho menos frecuentes, y existe mayor pobreza
de recursos para hacerles frente.
Se han utilizado 2 procedimientos:
112
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
1. La exposición o saciación:
El paciente debe reservar un tiempo al día para rumiar sus pensamientos
obsesivos, durante tanto tiempo como sea posible.
Variante: Grabar las obsesiones en cinta y ponerla en funcionamiento siempre que
aparezcan las obsesiones, hasta que se produzca la habituación.
2. Parada de pensamiento:
Variante de la prevención de respuesta.
Consiste en la exposición al pensamiento intrusivo, solo unos segundos. La
diferencia es que se dan instrucciones al paciente de interrumpir rápidamente los
pensamientos obsesivos con técnicas distractivas.
Aunque la exposición "imaginada" y prolongada ante las obsesiones, produce
mejores resultados, ambas técnicas se complementan, pero con usos distintos.
Los pensamientos obsesivos pueden ser ansiogénicos (inductores de ansiedad
que propician la aparición de los rituales) o ansiolíticos (reductores de ansiedad y
que funcionan como rituales cognitivos).
La parada de pensamiento es adecuada para interrumpir los pensamientos
ansiolíticos, mientras que la exposición para los ansiogénicos.
113
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
CONCLUSIONES
La DS, la relajación por sí sola o la inundación en imaginación, tienen un
interés terapéutico muy limitado. La exposición en vivo es una estrategia
terapéutica muy potente, con énfasis en la autoexposición, donde el
paciente asume la responsabilidad.
La terapia de exposición actúa específicamente sobre las conductas de
evitación, y, de rebote, sobre la activación autonómica, el pánico, las
limitaciones laborales y sociales.
La mejoría se percibe a partir de las primeras sesiones, pero la ejecución
del programa puede llevar varios meses.
La terapia de exposición puede funcionar también como una estrategia
preventiva de coping ante los posibles miedos que se le puedan plantear al
sujeto.
Las tasas de éxito obtenidas oscilan entre 75-85% en fóbicos específicos, y
entre el 65-75% en agorafóbicos y fóbicos sociales (éstas cifras pueden
reducirse al 50% si se tienen en cuenta los abandonos del tto y los
seguimientos a largo plazo).
Los logros terapéuticos tienden a mantenerse estables una vez terminado
el tto (tras 4-8 años de seguimiento). La mejoría tiende a aumentar en los
primeros meses de seguimiento para después mantenerse estable.
Los fracasos terapéuticos se relacionan con:
o Incumplimiento de las prescripciones terapéuticas.
o Dificultad del paciente para habituarse a los estímulos temidos,
relacionada a veces con el consumo de alcohol o de ansiolíticos.
o Nivel alto de depresión. La depresión parece secundaria a la
gravedad de la agorafobia; En éstos casos, los pacientes pueden
responder mejor a los antidepresivos que a la exposición.
La tasa media de pérdida de pacientes está en torno al 12-16% (menor que
en las terapias farmacológicas). Puede subir hasta el 25% cuando se
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
añaden psicofármacos al tto o cuando las tareas de exposición son
intensivas en lugar de graduadas y autoejecutadas.
La tasa de recaídas es escasa y tienen lugar cuando se asocian a episodios
depresivos o sucesos similares a los que desencadenaron la crisis. Se
puede recurrir a sesiones de recondicionamiento.
Una variable importante: La motivación de paciente para hacer frente a los
estímulos evitados.
El tto de exposición es en suma, una terapia potente en el manejo de los
trastornos fóbicos, pero presenta algunos problemas no resueltos:
1. El rechazo o abandono de la terapia (25%).
2. La eliminación de las conductas de evitación supone una mejora sustancial
pero no una mejoría clínica total.
3. Tendencia de los pacientes fóbicos con historial de depresión anterior al tto
a experimentar episodios depresivos (las recaídas en las conductas fóbicas
tienen lugar generalmente en el contexto de estrés/depresión).
La exposición en vivo.
La exposición en vivo sigue siendo la técnica de elección predilecta dentro
del tratamiento cognitivo
conductual. Incluso otras
corrientes que no siguen
este paradigma, hacen
uso de la exposición
como medio de trabajar
los trastornos de
agorafobia.
La exposición implica que la persona se exponga en la vida real y de un
115
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
modo sistemático a las situaciones que teme y evita. La dificultad básica,
reside en que esta técnica va en contra de la lógica de evitación que el
agorafóbico posee. Dicha lógica de evitación (evitar todo tipo de contacto
con la situación temida) es la que sigue manteniendo la fobia.
La exposición a aquellas situaciones temidas por el agorafóbico ha
resultado ser una de las herramientas más potentes en el tratamiento de
este trastorno. Existe, por así decirlo, un proceso de descondicionamiento.
La persona desvincula aquellas situaciones que le causaban antes miedo
con la emoción del pánico. La exposición continuada por otro lado, refuerza
en los pacientes la creencia en la capacidad de autocuidado. Con lo que
aumenta la confianza en uno mismo.
¿Qué características debe de tener la exposición para ser eficaz?
• La constancia es uno de los puntos clave. La repetición de la exposición a
la situación temida reduce significativamente el miedo. Si se espacia el
tiempo de las exposiciones, es mucho más fácil que la persona vuelva a
sentirse insegura en esa situación. Los pacientes que más y mejor cumplen
con la exposición tienden a mejorar mas (Fava, Savron, Zielezny, Grandi,
Rafanelli y Conti, 1997; Schmidt y Woolaway-Bickel, 2000)
• Es importante permanecer en la situación con ansiedad, y esperar a que
esa sensación disminuya, para que exista una percepción de autoeficacia.
La regla de oro es no irse de la situación hasta que la ansiedad haya
disminuido.
• Es importante sentir ansiedad en un principio, y luego minimizarla. Sin
embargo esa ansiedad no puede ser tan alta que interfiera con el
procesamiento emocional de las señales de miedo (Bados, 2000). No es lo
mismo entrenar la angustia que aprender a controlar la ansiedad. La curva
116
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
de Yerkes Dobson, muestra que niveles muy bajos de ansiedad, y niveles
extremos dificultan el procesamiento cognitivo, lo que impediría la
asimilación de la experiencia.
• El empleo de conductas defensivas puede interferir en la eficacia de la
exposición (ingesta de ansiolíticos, dirigirse a una situación o lugar que le
proporcione seguridad, como las cercanías de un hospital, o ponerse cerca
de la acera de los taxis), sin embargo, no hay que confundir con el uso de
técnicas de distracción que no interfieren significativamente, y es mas,
pueden llegar a ser positivas para la propia exposición. (Salkovskis, Clark,
1999)
• Si la persona tiene expectativas positivas antes de la exposición hace
mucho más probable la correcta consecución de la misma. Las
perspectivas de autoeficacia son, a nuestro parecer, claves.
• La disponibilidad de un acompañante puede ser beneficiosa, según la
persona, en un principio, sin embargo a largo plazo puede no serlo tanto, ya
que puede acabar siendo utilizada como conducta defensiva.
• A diferencia de la técnica de inundación, en la exposición la persona se
enfrenta a la situación problemática poco a poco, graduando la intensidad
de la experiencia. Una gradación correcta del estímulo ansioso aumenta la
eficacia de la exposición.
La persona debe enfrentarse a situaciones en las que la ansiedad no puede
ser, ni tan excesiva que bloquee el procesamiento de la experiencia, ni tan
insignificante, que no permita vivenciarla.
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
7. CASO CLÍNICO (Terapeuta: S. Alario Bataller, 1989) (Adaptación: J.
Ruiz, 1992)
7.1. HISTORIA CLÍNICA:
1. Datos de identificación personal:
o Hombre de 35 años, soltero y catedrático de instituto en Valencia.
o Pide la consulta aconsejado por un amigo que había estado en
tratamiento por este terapeuta.
2. Motivos de consulta:
o Se encuentra constantemente ansioso. Tiene periodos de depresión y
fuertes dolores de cabeza.
3. Sintomatología:
o Cognitiva:
Preocupación, miedo y temor a que le pase algo calamitoso a
él o a su madre.
o Afectiva:
Ansiedad constante.
Periodos de tristeza esporádica.
Irritabilidad ocasional.
o Fisiológica:
Tensión motora (temblor, dolores musculares, fatigabilidad,
inquietud, intranquilidad)
Hiperactividad vegetativa (sudoración, palpitaciones,
taquicardia, manos sudorosas, gastralgias...)
Insomnio de conciliación.
Aumento de peso (8 Kg. en 15 meses)
o Motivacional:
Impaciencia.
o Conductual:
Mantiene pocas relaciones sociales.
118
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
4. Historia del problema y tratamientos anteriores:
o Ha recibido varios tratamientos: uno con un psicólogo (de orientación
psico-dinámica), otros tres más, con tres psiquiatras (también de
orientación psico-dinámica), además de uno último con un
neuropsiquiatra; quejándose el paciente del alto coste de estas terapias,
que para él no le han ayudado a superar sus problemas.
5. Historia personal y familiar:
o Desde pequeño tenía miedo a ser lesionado, herido, agredido, a la
muerte; en general a todo aquello que implicase algo trágico o
violento. Relaciona el inicio de estos temores con la muerte de una
niña de su vecindario. También añade, a los 7 años, se asustó mucho
al presenciar una pelea entre dos personas adultas. Desde entonces
recuerda que le perturban los gritos y las peleas.
o Su padre era un hombre bozarrón, fuerte, muy enérgico y dominante.
Gritaba por nada y, ante su presencia, el paciente se veía angustiado.
Su madre era como una sombra; sumisa, nunca decía nada. Su padre
criticaba constantemente el aire tímido y retraído del paciente, y
ninguna cosa que hacía este era de su agrado. "Nunca me puso la
mano encima, pero fue la persona más cruel del mundo para mi". "No
le gustaba como corría, como jugaba al futbol y, más tarde le
disgustaba los libros que leía e incluso la carrera que escogí". Su
padre murió de accidente de circulación, cuando el paciente estaba
en segundo de carrera, lo que supuso para él una "gran liberación".
Recuerda gran parte de su vida como una tragedia, un encontrarse
continuamente, ansioso, irritable y deprimido.
o Académicamente fue siempre brillante, aunque socialmente inhibido.
Un profesor que para el paciente, se parecía en su carácter al padre,
le acusaba angustia, sobre todo cuando recibía alguna crítica por
parte de aquel.
119
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
o La vida sexual del paciente había sido siempre escasa, sin mostrar
mucho interés por este tema.
o Actualmente el paciente vive con su madre y sus relaciones sociales
se remiten a las académicas.
6. Diagnóstico: Trastorno por ansiedad generalizado.
7.2. ANÁLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS
PROBLEMAS:
El análisis funcional-cognitivo detectó que la ansiedad del paciente se
relacionaba con tres tipos de situaciones: (1) crítica y rechazo (devaluación
personal), (2) Peleas y agresión física y (3) Autoafirmación o asertividad
personal (manifestaciones de opiniones y deseos personales ante otros).
Conjuntamente y relacionados con estas situaciones se detectaron
pensamientos automáticos relacionados con la anticipación de desgracias y
catástrofes que podían ocurrir (visión catastrófica: "Me voy a morir un día de
estos", "voy a estallar") y con la minimización del control de estas situaciones
("esto es horrible nunca me lo quitaré de encima", "no aguanto este horrible
nudo en el estómago"...). La hipótesis sobre el supuesto personal a la base
(nota: Ruíz, 1992) podría ser..."No puedo soportar que la gente me critique o
sea agresiva conmigo".
7.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN:
Sesión nº1 a nº8
o Desdramatización de la situación:
o Entrenamiento en relajación y Desensibilización sistemática a las
jerarquías elaboradas de las 3 situaciones-tipo del análisis funcional.
Desensibilización sistemática:
Con la desensibilización sistemática una persona puede aprender a enfrentarse a
objetos y situaciones que le son particularmente amenazadoras. Se trata de
aprender a relajarse mientras se imaginan escenas que, progresivamente, van
provocando mayor ansiedad. La técnica es efectiva para combatir fobias clásicas,
120
Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
miedos crónicos y algunas reacciones de ansiedad interpersonal.
Los pasos son:
1. Relajar los músculos a voluntad (Relajación progresiva)
2. Hacer una lista con todos los temores
3. Construir una jerarquía de escenas ansiógenas de menor a mayor intensidad de
ansiedad.
4. Progresar en la imaginación con las situaciones temidas de la jerarquía. Es
importante que se practique la visualización para que la situación se viva como
más real. No se pasará a una nueva situación ansiógena si no hemos logrado que
la anterior situación de la jerarquía quede totalmente resuelta en cuanto a la
ansiedad vivida.
o Evaluación del grado de sugestionabilidad (positivo), entrenamiento
en auto-hipnosis para el manejo del insomnio.
o Programación de tareas de dominio-agrado para aumentar el
repertorio de actividades del paciente (se remitía a trabajo-casa con la
madre).
Sesión nº12 a nº30:
o Uso de técnicas distractoras: cambio de pensamientos
negativos/parada de pensamiento y uso de visualización de escenas
agradables (entrenamiento en grabación de casete para casa).
o Comprobación de predicciones catastrofistas: uso de técnicas
cognitivas (sobretodo el contraste de hipótesis o experimentos
personales). Por ejemplo el paciente anticipaba que si recibía una
crítica de un compañero podrían ocurrir desgracias ("voy a estallar",
"no lo soportaré", etc.); el mismo se "exponía " a esas situaciones
potenciales y comprobaba la no evidencia para sus predicciones.
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Cómo combatir los pensamientos deformados:
Es efectiva para reducir la frecuencia e intensidad de la ansiedad interpersonal y
general, la depresión, desesperación, ineficacia, baja autoestima, la cólera crónica
y el perfeccionismo compulsivo.
Lo primero que hay que hacer es aprender a identificar los 15 tipos de
pensamientos deformados que seguidamente os describiremos:
1. Filtraje: esta distorsión se caracteriza por una especie de visión de túnel; sólo se
ve un elemento de la situación con la exclusión del resto. Se resalta un simple
detalle y todo el evento queda teñido por este detalle.
2. Pensamiento polarizado: Se tiende a percibir cualquier cosa de forma
extremista, sin términos medios.
3. Sobregeneralización: En esta distorsión se produce una extensión, una
conclusión generalizada a partir de un incidente simple o un solo elemento de
evidencia. Esta distorsión conduce inevitablemente a una vida cada vez más
restringida.
4. Interpretación del pensamiento: Cuando una persona interpreta el pensamiento
hace juicios repentinos sobre los demás. En la medida que su pensamiento
interpreta, también se hacen presunciones sobre cómo está reaccionando la gente
a las cosas que la rodean, particularmente cómo están reaccionando los demás
ante usted.
5. Visión catastrófica: Cuando una persona catastrofiza, una pequeña vía de agua
en un barco de vela significa que seguramente se hundirá. Estos pensamientos a
menudo empiezan con las palabras "y si...".
6. Personalización: Es la tendencia a relacionar algo del ambiente consigo mismo.
Por ejemplo, una madre deprimida se censuraba cuando veía algún signo de
tristeza en su hijo. El error básico de pensamiento en la personalización es que se
interpreta cada experiencia, cada conversación, cada mirada como una pista para
analizarse y valorarse a sí mismo.
7. Falacias de control: Existen dos formas en que puede distorsionarse el sentido
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de poder y control de una persona. Una persona puede verse a sí misma
impotente y externamente controlada, o omnipotente y responsable de todo lo que
ocurre alrededor. La persona que se siente externamente controlada, se bloquea.
El polo opuesto de la falacia del control externo es la falacia del control
omnipotente. La persona que experimenta esta distorsión se cree responsable de
todo y de todos.
8. La falacia de justicia: Se basa en la aplicación de las normas legales y
contractuales a los caprichos de las relaciones interpersonales. Se expresa a
menudo con frases condicionales: "Si me quisiera, no se burlaría...".
9. Razonamiento emocional: En la raíz de esta distorsión esta la creencia de que
lo que la persona siente tendría que ser verdadero. Si se siente como un perdedor,
entonces tiene que ser un perdedor.
10. Falacia de cambio: El supuesto fundamental de este tipo de pensamiento es
que la felicidad depende de los actos de los demás. La falacia de cambio supone
que una persona cambiará si se la presiona lo suficiente. La esperanza de
felicidad se encuentra en conseguir que los demás satisfagan nuestras
necesidades. Las estrategias para cambiar a los otros incluyen echarles la culpa,
exigirles, ocultarles cosas y negociar.
11. Etiquetas globales: Se trata de generalizar una o dos cualidades en un juicio
global, con lo cual la visión que se tiene del mundo es estereotipada y
unidimensional.
12. Culpabilidad: A menudo la culpabilidad implica que otro se convierta en el
responsable de elecciones y decisiones que realmente son de nuestra propia
responsabilidad. Otras personas focalizan la culpabilidad en ellas mismas
exclusivamente.
13. Los debería: En esta distorsión, la persona se comporta de acuerdo a unas
reglas inflexibles que deberían regir la relación de todas las personas. Las
palabras que indican la presencia de esta distorsión son debería, habría de, o
tendría. No sólo son los demás quienes son juzgados, sino que también la
persona se hace sufrir a sí misma con los debería.
14. Tener razón: La persona se pone normalmente a la defensiva; tiene que
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Desórdenes Orgánicos de la ConductaTrastorno de Ansiedad Generalizada
probar continuamente que su punto de vista es el correcto, que sus apreciaciones
del mundo son justas y todas sus acciones adecuadas. Las opiniones de este tipo
de personas raramente cambian porque tienen dificultad para escuchar nuevas
informaciones. Cuando los hechos no encajan en lo que ya creen, los ignoran.
15. La falacia de la recompensa divina: En este estilo de ver el mundo la persona
se comporta "correctamente" en espera de una recompensa. Se sacrifica y trabaja
hasta quedar extenuada y mientras tanto imagina que está coleccionando puntos
angelicales que podrá cobrar algún día.
Para empezar a combatir las distorsiones, se debe volver al momento en que se
experimentó la emoción ansiógena o el conflicto interpersonal. El siguiente
procedimiento que está formado por cuatro pasos, le ayudará a identificar que se
sintió y pensó en tal situación. También le ayudará a descubrir las distorsiones y a
reestructurar los pensamientos. Los cuatro pasos son:
1. Nombrar la emoción
2. Describir la situación o suceso
3. Identificar las distorsiones
4. Eliminar las distorsiones, reescribiendo de nuevo el pensamiento.
Sesión nº30 a nº45:
o Se continúa la comprobación de predicciones.
o Se trabaja con el paciente el entrenamiento asertivo como forma de
maximizar sus habilidades de afrontamiento social y como vía de
modificar sus cogniciones de incapacidad personal. Se utiliza el rol-
playing, modelado, ensayo conductual (p.e como responder
asertivamente a las críticas) y tareas de puesta en práctica;
conjuntamente con los métodos cognitivos.
Resultados:
o Se realizó un seguimiento a los 6 meses y el año. Esta persona
comunicó que no había experimentado problemas de ansiedad y que
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las relaciones sociales y profesionales con sus colegas habían
mejorado muchísimo.
ANEXOS
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