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Trabajo de Fin del Máster en
Optometría Avanzada y Ciencias de la Visión
Combinación de lentes intraoculares multifocales refractivas y difractivas para la mejora de la visi ón
intermedia en pacientes pseudofáquicos.
Alumno: César Albarrán Diego
Tutor: Teresa Ferrer Blasco
Fecha: 01/06/2012
MÁSTER EN OPTOMETRÍA
AVANZADA Y CIENCIAS
DE LA VISIÓN
2
Índice
Resumen………………………………………….………3
Abstract…………………………………………………..4
Introducción……………………………………………..5
Desarrollo………………………………………………...7
Resultados……………………………………………….14
Conclusiones……………………………………………23
Conclusions………………….………………………….28
Bibliografía………………………………………………32
3
Resumen
Propósito: evaluar el rendimiento visual de pacientes implantados con la
combinación de una lente intraocular multifocal (LIOM) refractiva zonal en un
ojo y una LIOM difractiva en el otro.
Métodos: estudio clínico prospectivo con pacientes con catarata que han sido
operados e implantados con una LIOM Lentis MPlus (Oculentis) en un ojo, y
una LIOM Acri.LISA 366 (Acri.Tec) en el contralateral. Los parámetros medidos
han sido refracción, agudeza visual monocular y binocular con y sin corrección
en lejos, cerca y distancia intermedia, curvas de desenfoque monoculares y
binocular, sensibilidad al contraste (SC) monocular y binocular de lejos y cerca
en condiciones fotópicas, y un cuestionario de calidad de vida.
Resultados: en el estudio se consideraron 80 ojos de 40 pacientes (media de
edad de 65.5±7.3 años). La agudeza visual binocular sin compensación fue
igual o mejor que 0.12 LogMAR (0.76 decimal) a todas las distancias entre 6 m
y 33 cm. La Lentis MPlus proporcionó una visión significativamente mejor que
la Acri.Lisa a distancias entre 2 m y 40 cm, y la Acri.Lisa proporcionó una visión
significativamente mejor que la Mplus a 33 cm. La curva de desenfoque
binocular mostró muy poca caída en distancias intermedias. La curva de SC
fotópica binocular mostró el típico patrón en filtro pasa-banda. Se encontró
deslumbramiento moderado en el 15% de la muestra, problemas en visión
nocturna en el 12.5%, y halos en el 10%. La independencia total de las gafas
se logró en el 92.5% de los pacientes.
Conclusión: la combinación de LIOMs asféricas zonales refractivas y LIOMs
asféricas difractivas resultó en una óptima visión a todas las distancias, con
baja incidencia de fenómenos disfotópsicos significativos, y una alta
satisfacción del paciente.
4
Abstract
Purpose: To assess visual performance of patients implanted with the
combination of a zonal refractive aspheric multifocal intraocular lens (MIOL) in
one eye, and a diffractive MIOL in the other.
Methods: This prospective clinical study comprised cataract patients who had
implantation of Lentis Mplus (Oculentis) MIOL in one eye and Acri.Lisa 366
(Acri.Tec) MIOL in the fellow eye. The main outcome measures were refraction,
monocular and binocular uncorrected and corrected distance, intermediate and
near visual acuities, monocular and binocular defocus curves, monocular and
binocular photopic contrast sensitivity function (CSF), and quality of vision
questionnaire.
Results: The study enrolled 80 eyes of 40 patients (mean age 65.5±7.3 years
old). Binocular uncorrected visual acuity were equal or better than 0.12 logMAR
(0.76 decimal) at all distances measured between 6 m and 33 cm. Lentis Mplus
provided statistically significant better vision than Acri.Lisa at distances between
2 m and 40 cm, and Acri.Lisa provided statistically significant better vision than
Lentis Mplus at 33 cm. Binocular defocus curve showed very little drop-off at
intermediate distances. Binocular photopic CSF showed the typical band-pass
filter shape. Moderate glare was reported by the 15% of the sample, night vision
problems by the 12.5%, and halos by the 10%. Complete independence of
spectacles was achieved by 92.5% of patients.
Conclusion: Combination of zonal refractive aspheric and diffractive aspheric
MIOLs resulted in optimal vision at all distances, with low incidence of
significant photic phenomena, and high patient satisfaction.
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Introducción
Las lentes intraoculares multifocales (LIOMs) están diseñadas para
disminuir la dependencia de gafas tras la cirugía de cataratas de forma
permanente y predecible. Se ha confirmado mediante estudios clínicos la mejor
agudeza visual cercana sin compensación obtenida con LIOMs en comparación
con las lentes intraoculares monofocales (LIOs), a la vez que se mantiene una
agudeza visual lejana comparable1. Sin embargo, es relativamente frecuente
cierto grado de insatisfacción en algunos pacientes implantados con LIOMs
debido a reducción en la sensibilidad al contraste, visión borrosa, o fenómenos
disfotópsicos2-3.
En la actualidad existen básicamente dos tipos o diseños de LIOMs:
refractivas y difractivas. Cada una de ellas tiene sus ventajas e inconvenientes.
Las LIOMs refractivas ofrecen muy buena visión intermedia, y una mayor
transmisión de luz4, pero pueden provocar síntomas disfotópsicos relacionados
con la visión nocturna, y además la agudeza visual cercana es inferior a la de
las difractivas5-7. Las LIOMs refractivas son pupilo-dependientes y necesitan un
diámetro de pupila mínimo para que la luz pueda atravesar las diversas zonas
de la lente8. Por otro lado, las LIOMs difractivas ofrecen buena agudeza visual
cercana y lejana, son menos pupilo-dependientes, y los pacientes implantados
con ellas experimentan menos problemas en visión nocturna9-10. Las LIOMs
difractivas no necesitan un diámetro pupilar mínimo para que la difracción
provoque la multifocalidad, pero aun así el tamaño pupilar juega un papel
importante pues determina la cantidad de energía que va a formar la imagen.
Por otro lado, las LIOMs difractivas ofrecen peor visión intermedia, y hay una
mayor pérdida de luz transmitida, con lo que existe una disminución en la
sensibilidad al contraste (SC)11.
La combinación de LIOMs refractivas y difractivas en el mismo paciente
se ha dado en llamar “mezcla y combina” (del inglés mix and match) o
“combinación a medida” (del inglés custom match)12-13. Esta opción puede
ofrecer una mayor posibilidad de independencia de las gafas, al conseguirse
6
una visión útil a todas las distancias y minimizar los problemas inherentes a
cada una de las lentes por separado.
La Lentis MPlus (Oculentis GmbH) es una nueva LIOM refractiva de una
pieza, con superficie posterior asférica. La multifocalidad se consigue
implementando una sección para cerca embebida en la parte inferior de la
óptica de la lente con una adición de +3.00 Dp, que proporciona una adición
efectiva en el plano de gafa de +2.50 Dp. Los pacientes implantados
bilateralmente con esta LIOM obtienen una buena agudeza visual lejana e
intermedia14-16, pero la visión próxima resulta inferior a la conseguida con
implante bilateral de lentes difractivas9-10.
La Acri.Lisa 366D (Acri.Tec GmbH) es una LIOM de plato de diseño
difractivo con una distribución asimétrica de luz para cerca y lejos (65%/35%)
con el fin de disminuir los problemas de halos y deslumbramiento. Proporciona
una agudeza visual buena de lejos y cerca, pero con una deficiente visión
intermedia9, 17-18.
El propósito de este estudio es valorar la visión de pacientes
implantados con una Lentis MPlus en un ojo y una Acri.Lisa en el contralateral,
a través de mediciones de los resultados visuales y refractivos, de sensibilidad
al contraste, independencia de las gafas y presencia de fenómenos o síntomas
disfotópsicos.
7
Desarrollo, Material y Métodos
Pacientes
Este estudio prospectivo se realizó con pacientes operados de catarata
bilateral, con implante de LIOM refractiva rotacionalmente asimétrica (Lentis
MPlus) en un ojo e implante de LIOM difractiva (Acri.Lisa) en el contralateral. El
criterio de inclusión fue: catarata que causa reducción significativa de visión,
agudeza visual potencial de al menos 0.3 LogMAR determinada con un PAM
(Potential Acuity Meter), y astigmatismo corneal igual o menor a 1.00 Dp en
ambos ojos. El criterio de exclusión fue: patología ocular distinta a la catarata,
incluyendo uveítis, glaucoma, desprendimiento de retina, retinopatía diabética,
degeneración macular, opacidades corneales, cirugía corneal refractiva previa
y enfermedades neuro-oftalmológicas. Se excluyeron también pacientes con
diferencia de longitud axial entre ambos ojos mayor de 0.3 mm y pacientes con
una clara dominancia ocular determinada por historial. Los pacientes fueron
informados de los potenciales riesgos de la intervención, y de las posibles
ventajas y desventajas del implante de ambas lentes. La asignación de cada
lente a cada ojo de cada paciente fue aleatorizada. Todos ellos firmaron un
consentimiento informado antes de la intervención.
Preoperatorio
El preoperatorio incluyó un examen optométrico y oftalmológico
completo, incluyendo las siguientes pruebas:
• Refracción.
• Evaluación mediante lámpara de hendidura.
• Pupilometría (Colvard).
• Biometría.
• Tonometría de aplanación.
• Evaluación del fondo de ojo.
8
La potencia corneal se midió mediante un queratómetro automático KR-
7000 (Topcon Europe), la biometría se realizó mediante biómetro óptico
IOLMaster (Carl Zeiss Meditec), y la potencia de las lentes a implantar se
calculó para emetropía mediante las fórmulas SRK/T para ojos normales y
largos (por encima de 21.99 mm de longitud axial) y Holladay II para ojos cortos
(por debajo de 22 mm de longitud axial). Las constantes A usadas fueron 118.3
para la Lentis MPlus, y 117.6 para la Acri.Lisa.
Características de las lentes.
La Lentis MPlus (LS-312MF) es una LIOM biconvexa de una pieza fabricada en
material hydrosmart con una superficie posterior de perfil asférico. El tamaño
total es de 12 mm, con una óptica de 6 mm de diámetro y hápticos en C con
angulación de 0º. Tiene un diseño refractivo combinando una zona asférica
asimétrica para visión lejana con un sector inferior para visión próxima con una
adición de +3.00 Dp (que se corresponde con +2.50 en el plano de gafa)14,
como en una lente oftálmica bifocal tipo “Franklin” (Figura 1).
Figura 1: Lentis MPlus LS-312MF
9
La Acri.Lisa 366D es una lente biconvexa refractivo-difractiva de una pieza
fabricada en material acrílico hidrófobo, con tamaño total de 11 mm, angulación
háptica de 0º y óptica de 6 mm de diámetro con perfil asférico9. Intercala zonas
difractivas (llamadas zonas de fase) con zonas refractivas (llamadas zonas
principales) desde el centro a la periferia de su óptica, con atenuación o
suavizado de los bordes en los escalones difractivos (Figura 2). La adición es
de +3.75 Dp, que se corresponde con +2.90 Dp en el plano de la gafa, y la
distribución de luz entre los focos de lejos y cerca es de 65%-35%.
Figura 2: Lente Acri.Lisa 366D
10
Técnica quirúrgica
Todos los ojos fueron operados por un mismo cirujano experimentado
en un mismo centro (Hospital Valencia al Mar). El segundo ojo se operó a la
semana del primero, excepto en 10 pacientes, en los que se realizó cirugía
bilateral simultánea.
La facoemulsificación se realizó en todos los ojos a través de incisiones
en córnea clara de 2.75 mm realizadas en el meridiano más curvo, capsulorexis
de 5 mm de diámetro e implantación de las lentes en saco capsular.
Las LIOMs fueron implantadas según indicaciones de los fabricantes
mediante inyector desechable de 2.2 mm (Viscoject 2.2 Cartridge-Set, Medicel
AG). Las Lentis MPlus se colocaron en todos los ojos con el sector de visión
próxima en la parte inferior.
El tratamiento postoperatorio incluyó diclonenaco al 0.1% (Dicloabak®),
tobramicina al 0.3% y dexametasona al 0.1% (Tobradex®) durante 3 semanas,
y lágrimas artificiales durante al menos dos meses.
Seguimiento postoperatorio
La primera visita postoperatoria se realizó al día siguiente de la
intervención, la segunda a la semana siguiente, y las demás 1, 3, y 6 meses
tras la intervención del segundo ojo, realizándose las siguientes pruebas:
• Refracción.
• Medición de curva de desenfoque (sólo en la última visita).
• Evaluación mediante lámpara de hendidura.
• Tonometría.
• Evaluación del fondo de ojo.
• Cuestionario de calidad de vida (sólo en la última visita).
En la última visita (la de los 6 meses) se tomaron los datos para el
presente estudio. Para la refracción se partió de la retinoscopía y/o de la
autorefracción+queratometría. En el examen subjetivo se verificó que la
11
refracción obtenida correspondía al foco de lejos de la LIOM (especialmente en
ojos implantados con la Lentis MPlus).
La agudeza visual se midió tanto de lejos (6 m), como de cerca (40 cm y
33 cm) y a distancia intermedia (1 m), con y sin compensación óptica. Para la
AV cercana se empleó el test EDTRS, construido para ser administrado a 40
cms, con lo que los valores obtenidos a 33 cm fueron recalculados para
obtener la AV correcta. De similar forma, el test de lejos se empleó para medir
la AV a 1 m, previo re-escalado de los valores. Dado que los pacientes fueron
implantados con LIOMs, cuando se alude a un valor de AV con o sin
compensación, esa compensación es la de la visión lejana, ya que el objetivo
de la intervención es conseguir emetropía de tal forma que la lente provea de
visión útil a varias distancias sin necesidad de ayudas ópticas adicionales. Así,
los acrónimos que se van a usar a lo largo del trabajo en lo referente a la AV
serán:
• AVSC: agudeza visual de lejos sin compensación.
• AVCC: agudeza visual de lejos con compensación
• AVPSC: agudeza visual de cerca sin compensación.
• AVPCC: agudeza visual de cerca con compensación de lejos.
• AVISC: agudeza visual a distancia intermedia sin compensación.
• AVICC: agudeza visual a distancia intermedia con compensación de
lejos.
Para cada ojo se obtuvo la curva de desenfoque para un rango de
vergencias entre -5.00 Dp y +3.00 Dp mediante el uso de foróptero y un
optotipo con posibilidad de aleatorización de las letras en cada línea de AV
(CC-100, Topcon). Para ello, una vez obtenida la refracción subjetiva del ojo,
se desenfoca con -5.00 Dp sobre esa refracción, se toma la AV y seguidamente
se reduce ese desenfoque en pasos de 0.50 Dp, tomando el valor de AV para
cada uno de los desenfoques, hasta llegar al desenfoque 0, momento en el que
se vuelve a desenfocar, esta vez con +3.00 Dp sobre la refracción, se toma la
AV y se reduce nuevamente el desenfoque en pasos de 0.50 Dp, tomando
cada uno de los valores de AV asociados a los desenfoques hasta volver de
nuevo al desenfoque 0. Finalmente se representan gráficamente los valores de
12
AV (eje de ordenadas) para cada uno de los valores de desenfoque (eje de
abcisas), y se obtiene así la curva de desenfoque de la LIOM, que informa
gráficamente de la agudeza visual a todas las distancias.
La sensibilidad al contraste monocular y binocular, de lejos y cerca en
condiciones fotópicas (luminancia de 90 cd/m2 e iluminación de 450 lux) se
midió mediante el test FACT (Stereo Optical Co., Inc.), que permite la obtención
de valores de sensibilidad al contraste para frecuencias espaciales de 1.5, 3, 6,
12, y 18 ciclos por grado (cpg). Se empleó un fotómetro HD 9221 (Delta OHM
S.r.L.) para asegurar el correcto nivel de luz en todas las mediciones.
La opacificación capsular posterior (OCP) 6 meses tras la intervención
fue registrada mediante una escala de 4 niveles:
• 1: no (sin OCP)
• 2: leve (discreta OCP, que aun no afecta a la visión)
• 3: moderada (OCP incrementada, con disminución en la AV con
respecto a la anterior visita)
• 4: severa (OCP severa que afecta a la visión y requiere
capsulotomía YAG)
En la última visita postoperatoria los pacientes rellenaron un cuestionario
de calidad de vida de 15 ítems, en los que se preguntaba sobre fenómenos
disfotópsicos, visión doble, problemas en visión nocturna, dificultades para
realizar tareas cotidianas (0=sin dificultad, 1=dificultad mínima, 2 y 3=dificultad
moderada, 4 y 5=dificultad severa), necesidad de uso de gafas (0=nunca,
1=rara vez/ocasionalmente, 2=a menudo y 3=siempre) y nivel de satisfacción
general (entre 0 y 10).
El cuestionario es una versión resumida del empleado por Konen y
colaboradores10 en un estudio publicado, que a su vez está basado en el
cuestionario NEI-VFQ-25 (National Eye Institute Visual Functioning
Questionnaire-25)19 empleado en los ensayos clínicos de la FDA para la
aprobación de la lente Acrysoft IQ ReSTOR (Alcon Labs) y en el cuestionario
Cataract TyPE20.
13
Análisis de datos
Los datos refractivos fueron convertidos a notación vectorial para su
análisis estadístico, siguiendo el método propuesto por Thibos y
colaboradores21, de modo que las refracciones esferocilíndricas en notación
convencional (esfera; cilindro x eje) se convirtieron en las tres coordenadas del
vector de potencia (M, J0, J45):
� = ������ +1
2� � ����
�� = −1
2� � ���� × cos(2 × ���)
��� = −1
2� � ���� × sin(2 × ���)
Los valores de agudeza visual medidos en notación decimal y
correctamente recalculados para la distancia de medición22 se convirtieron a
notación LogMAR para su tratamiento estadístico.
Los valores de sensibilidad al contraste se tomaron en notación
logarítmica (tanto para el análisis estadístico como para la representación
gráfica), según las tablas suministradas por el fabricante del test.
El análisis estadístico se realizó mediante el software SigmaPlot v11
para Windows (Systat Software Inc., 2008). La normalidad en la distribución de
los datos se verificó mediante el test de Shaphiro-Wilk. Para estudiar las
diferencias entre los ojos implantados con cada una de las dos lentes se
empleó el t-test de 2 muestras, mientras que para estudiar las diferencias pre
vs post-cirugía se empleó el t-test de medidas pareadas. Para comparar
porcentajes se utilizó el test exacto de Fisher. Para estudiar la estabilidad de
los resultados refractivos a lo largo del postoperatorio se empleó un ANOVA de
una vía de medidas repetidas (que en caso de revelar diferencias entre grupos,
se seguiría de un test post-hoc de comparaciones múltiples mediante test de
Tukey). La significación estadística se fijó en p<0.05.
14
Resultados
Se recogieron datos de 80 ojos de 40 pacientes (18 hombres y 22
mujeres) con edades comprendidas entre 55 y 78 años (promedio de 65.5 ±
7.3). El equivalente esférico promedio para todos los ojos antes de la
intervención fue de 1.03 ± 2.10 Dp. De los 80 ojos, 46 (57.5%) eran
hipermétropes, 22 (27.5%) eran miopes y sólo 12 (15%) eran emétropes. Los
tamaños pupilares promedio fueron 4.8 ± 0.5 mm en condiciones fotópicas y
5.7 ± 0.6 mm en condiciones mesópicas.
Complicaciones
No se tuvo ninguna complicación intra ni postoperatoria, ni se observó
en el postoperatorio descentramiento ni inclinación de las lentes implantadas. A
los 6 meses de la intervención, 2 ojos (5%) en el grupo de la Acri.Lisa y 3 ojos
(7.5%) en el grupo de la Lentis MPlus requirieron capsulotomía YAG (p>0.99).
Resultado refractivo
Los resultados refractivos se pueden ver resumidos en la Figura 3 y en
la Tabla 1. El equivalente esférico promedio a los 6 meses de la intervención
fue de -0.23 ± 0.28 Dp para los ojos implantados con Acri.Lisa, y de -0.25 ±
0.36 Dp para los ojos implantados con Lentis MPlus (p=0.78). De los 80 ojos
incluidos en este estudio, 71 (88.75%) tenían equivalente esférico
postoperatorio igual o inferior a ± 0.50 Dp, de los cuales 36 pertenecían al
grupo de la Acri.Lisa y 35 al de la Lentis MPLus (p>0.99). Todos los ojos
quedaron con un equivalente esférico inferior a ± 1.00 Dp. La refracción
permaneció estable durante el postoperatorio, sin cambios en el equivalente
esférico entre las visitas a 1, 3, y 6 meses post-cirugía (p=0.76 para el grupo
implantado con Acri.Lisa, y p=0.87 para el grupo implantado con Lentis MPlus).
No hubo inducción de astigmatismo como consecuencia de las incisiones
quirúrgicas (ver Tabla 1).
15
Figura 3: Gráficas de predictibilidad (a la izquierda) y estabilidad (a la derecha) refractivas.
PARÁMETRO LIOM PRE-CIRUGÍA POST-CIRUGÍA Valor p +
M
Lentis Mplus
1.03 ± 2.14 -0.25 ± 0.36 <0.001
J0 -0.08 ± 0.23 -0.08 ± 0.20 0.96
J45 0.03 ± 0.13 0.02 ± 0.15 0.92
M
Acri.Lisa
1.04 ± 2.10 -0.23 ± 0.28 <0.001
J0 -0.06 ± 0.20 -0.05 ± 0.15 0.57
J45 0.05 ± 0.18 0.06 ± 0.16 0.63
AVSC (LogMAR) Lentis Mplus 0.24 ± 0.18 0.00 ± 0.08 <0.001
Acri.Lisa 0.27 ± 0.19 0.01 ± 0.05 <0.001
AVCC (LogMAR) Lentis Mplus 0.18 ± 0.09 -0.02 ± 0.05 <0.001
Acri.Lisa 0.20 ± 0.13 -0.01 ± 0.04 <0.001
Longitud axial Lentis Mplus 22.18 ± 1.89 0.41
(mm) Acri.Lisa 22.39 ± 1.76
Potencia de la LIOM Lentis Mplus 24.63 ± 3.82 0.58
(Dp) Acri.Lisa 24.63 ± 3.82
Ojos con capsulotomía YAG
Lentis Mplus 7.5 >0.99
Acri.Lisa 5
Tabla 1: Valores pre y postoperatorios de ambos grupos de lentes.
16
Agudeza visual y curvas de desenfoque
La figura 4 muestra las gráficas de seguridad y eficacia para ambos
grupos de lentes.
Figura 4: Gráficas de seguridad (a la derecha) y eficacia (a la izquierda) para ambas lentes.
Veintiocho ojos (70%) en el grupo de la Acri.Lisa y 25 ojos (62.5%) en el
grupo de la Lentis MPlus presentaron agudeza visual lejana sin compensación
(AVSC) de al menos 0.00 LogMAR (p=0.64). Todos los ojos en ambos grupos
presentaron AVSC de al menos 0.15 LogMAR. Ningún ojo perdió líneas de
AVCC, 2 ojos (2.5%) mantuvieron la AVCC preoperatoria, y 78 ojos (97.5%)
ganaron una o más líneas de AVCC.
Los resultados promedio de agudeza visual sin compensación a
distancias lejana (6 m), intermedia (1 m) y próxima (33 cm y 40 cm), tanto
monoculares como binoculares, están recogidos en la Tabla 2, en la que
también se muestra el resultado del contraste estadístico entre ambos grupos
de lentes.
17
AVSC AVISC AVPSC
(6 m) (1 m) (40 cm) (33 cm)
LISA 0.01 ± 0.05 0.24 ± 0.08 0.17 ± 0.08 0.06 ± 0.09
LENTIS 0.00 ± 0.08 0.12 ± 0.09 0.08 ± 0.07 0.11 ± 0.08
p 0.51 < 0.001 < 0.001 0.010
BINOCULAR 0.00 ± 0.05 0.08 ± 0.05 0.07 ± 0.07 0.05 ± 0.06
Tabla 2: Agudezas visuales sin compensación, a varias distancias, 6 meses tras el implante.
De manera similar, la Tabla 3 muestra los resultados para AV con
compensación:
AVCC AVICC AVPCC
(6 m) (1 m) (40 cm) (33 cm)
LISA -0.01 ± 0.04 0.31 ± 0.09 0.11 ± 0.09 0.02 ± 0.07
LENTIS -0.02 ± 0.05 0.15 ± 0.07 0.08 ± 0.06 0.15 ± 0.09
p 0.32 < 0.001 0.08 < 0.001
BINOCULAR -0.01 ± 0.04 0.11 ± 0.04 0.06 ± 0.03 0.03 ± 0.04
Tabla 3: Agudezas visuales con compensación, a varias distancias, 6 meses tras el implante.
Los valores de AV sin compensación son similares a los valores con
compensación debido a que la predictibilidad del procedimiento quirúrgico ha
mostrado ser alta (ver Figura 3) y por tanto muchos pacientes están emétropes
o muy cercanos a la emetropía.
Al comparar los resultados monoculares de ambas LIOMs vemos que no
hay diferencias estadísticamente significativas en visión lejana, ni en AVSC
(p=0.51), ni en AVCC (p=0.32). La visión intermedia fue significativamente
mejor con la Lentis MPlus, ya que los ojos implantados con ella alcanzaron
mejor AVISC y AVICC (p<0.001) que con la Acri.Lisa. En visión próxima, los
ojos implantados con Lentis MPlus mostraron mejor AVPSC a 40 cm (p<0.001),
mientras que la Acri.lisa obtuvo mejores valores a 33 cm, tanto sin
compensación (p=0.01) como con compensación (p<0.001).
La curva de desenfoque binocular puede verse en la Figura 5, con dos
picos de máxima visión localizados en los desenfoques 0.00 Dp
(correspondiente a la visión lejana) y -3.00 Dp (correspondiente a visión
próxima a 33 cm), y una mínima caída de la agudeza visual en desenfoques
18
intermedios (o distancias intermedias). Los valores más bajos de agudeza
visual binocular entre los dos picos máximos, se encuentran entre los
desenfoques -1.50 Dp y -1.00 Dp, correspondientes a distancias intermedias de
67 cm y 1 m, que resultan ser de 0.12 ± 0.03 LogMAR y 0.11 ± 0.04 LogMAR
respectivamente (correspondientes a 0.76 ± 0.31 y 0.78 ± 0.38 en notación
decimal).
Figura 5: Curva de desenfoque promedio binocular
La Figura 6 muestra tanto la curva binocular como las dos curvas
promedio monoculares (se han eliminado las barras de error para una mejor
visualización). La curva monocular de la Acri.Lisa tiene dos picos de máxima
visión en los desenfoques 0.00 Dp (visión lejana) y -3.00 Dp (visión a 33 cm),
con una profunda caída en los valores a distancias intermedias, llegando a 0.37
± 0.09 LogMAR (0.43 ± 0.90 decimal) para -1.50 Dp de desenfoque
(correspondiente a la distancia intermedia de 67 cm). La curva monocular de la
Lentis MPLus tiene los dos picos de máxima visión en los desenfoques de 0.00
(visión lejana) y -2.50 Dp (visión a 40 cm), y una zona intermedia con una caída
de AV mucho menos pronunciada que la Acri.Lisa.
19
Figura 6: Curvas de desenfoque promedio binocular y monoculares
En la Figura 7 vemos las curvas de sensibilidad al contraste
monoculares (en rojo para la Lentis MPlus y azul para la Acri.Lisa) y la
binocular (en negro), tanto para VL (arriba) como para VP (abajo). Al comparar
ambas curvas monoculares entre sí, se obtuvieron diferencias estadísticamente
significativas en sensibilidad al contraste para 6 cpg, tanto en VL como en VP
(p<0.001 en ambos casos), pero sin diferencias para el resto de frecuencias
espaciales. Aparte de esta diferencia estadística en el valor de SC a 6 cpg, se
observa otra diferencia entre las curvas de ambas lentes: la curva de la Lentis
MPlus tiene el máximo más alto que la de la Acri.Lisa, y en ésta última el
máximo está más desplazado hacia las bajas frecuencias espaciales (alrededor
de 3 cpg para VL y entre 1.5 y 3 cpg para VP), mientras que en la Lentis MPlus
está más desplazado hacia las medias (entre 3 y 6 cpg tanto para VL como
para VP). Así pues, podemos decir que la curva de la Lentis MPlus tiene la
típica forma de filtro pasa-banda, mientras que la de la Acri.Lisa tiene forma de
filtro pasa-baja. Con respecto a las curvas binoculares, la de VL tiene una
20
forma muy similar a la de la Lentis, mientras que la de VP es más bien un
promedio de las dos monoculares.
Figura 7: Curvas de sensibilidad al contraste binocular y monoculares en condiciones fotópicas
Molestias visuales y fenómenos disfotópsicos
Los resultados del cuestionario de calidad visual se encuentran
resumidos en la tabla 4. Ningún paciente refirió dificultad severa para ninguno
de los 4 ítems de molestias visuales. Las puntuaciones promedio para
deslumbramiento, halos, visión doble y problemas con la visión nocturna
indicaron ninguna o mínima dificultad. Seis pacientes (15%) refirieron
21
deslumbramiento, 5 pacientes (12.5%) refirieron problemas moderados en
visión nocturna, 4 pacientes (10%) refirieron halos, y ningún paciente se quejó
de diplopía (pese a que 3 de ellos la tuvieron en el postoperatorio inmediato).
Media ± DE Molestias visuales (de 0 a 5)
Deslumbramiento 0.70 ± 0.85
Halos 0.58 ± 0.75
Visión doble 0.10 ± 0.30
Problemas en visión nocturna 0.70 ± 0.76
Actividades cotidianas ( de 0 a 5)
Ver televisión 0.33 ± 0.47
Conducir por la noche 0.83 ± 0.66
Usar el ordenador 0.25 ± 0.44
Leer 0.83 ± 0.50
Usal el teléfono móvil 0.53 ± 0.61
Afeitarse/maquillarse 0.75 ± 0.59
Uso de gafas (de 0 a 3)
Para lejos (conducer/ver TV) 0.03 ± 0.16
visión intermedia (ordenador) 0.10 ± 0.38
Para cerca (leer/coser) 0.08 ± 0.35
Satisfacción global (de 0 a 10) 8.80 ± 0.88
Preferencia por un ojo
Sin preferencia 82.50%
Prefiere el de la Lentis 12.50%
Prefiere el de la Lisa 5%
Tabla 4: Cuestionario de molestias visuales, actividades cotidianas, dependencia de gafas, satisfacción total y preferencia por un ojo (la escala de respuestas para molestias visuales y actividades cotidianas fue: 0=sin dificultad, 1=dificultad mínima, 2 y 3=dificultad moderada, 4 y 5=dificultad severa; para el uso de gafas fue: 0=nunca, 1=ocasionalmente, y 3=siempre; y para satisfacción global: 0=nada, hasta 10=muy satisfecho)
Actividades cotidianas
Ninguno de los 40 pacientes refirió dificultad severa para realizar alguna
de las 6 acciones cotidianas evaluadas. Ninguno refirió problemas para ver la
tele o trabajar con ordenador, mientras que 4 de 29 pacientes (13.8%) refirieron
22
dificultades moderadas para conducir de noche, 2 de 40 (5%) refirieron
dificultades para leer o coser, 1 de 40 (2.5%) refirió problemas para
maquillarse, y 2 de 33 (6.1%) refirieron problemas para usar el móvil.
Dependencia de las gafas, satisfacción global y pre ferencia por un ojo
Un alto porcentaje de pacientes (92.5%) refirieron independencia total de
las gafas a todas las distancias. El 97.5% no usaba gafas para lejos, el 92.5%
no usaba gafas para visión intermedia, y el 97.5% no usaba gafas para cerca.
La puntuación en satisfacción global fue de 8.80±0.88, con un 92.5% de
puntuaciones de 8 o superior.
Treinta y tres pacientes (82.5%) no refirió una clara preferencia por un
ojo, 5 pacientes (12%) prefirieron la visión del ojo implantado con Lentis, y 2
(5%) prefirieron el ojo de la Lisa.
23
Conclusiones
Este trabajo describe la combinación de 2 tipos de LIOMs, una difractiva
(Acri.Lisa) y la otra refractiva (Lentis MPlus) combinadas en un intento de
mejorar la visión intermedia, principal inconveniente de las actuales LIOMs
difractivas.
En un estudio publicado con pacientes implantados bilateralmente con
Lentis MPlus16, se reportan resultados excelentes en visión de lejos e
intermedia, y un poco menos buenos en visión próxima: AVCC binocular
promedio de -0.04±0.07 LogMAR, con AVPCC a 40 cm de 0.06±0.07 LogMAR
(1.10 y 0.87 en notación decimal, respectivamente). La AVSC binocular
promedio fue de 0.93 decimal, mientras que la AVPSC fue de 0.82 a 40 cm
(que resultó ser la distancia cercana a la que la lente dio el mejor resultado). La
curva de desenfoque mostró muy poca caída en visión intermedia, con un valor
mínimo localizado entre 70 cm y 1 m de aproximadamente 0.75 en notación
decimal. En este estudio se demostró también la poca dependencia pupilar de
esta lente16. McAlinden y colaboradores14 combinaron dos modelos de Lentis
MPlus con diferentes adiciones (+3.00 Dp en un ojo y +1.50 Dp en el otro), y
obtuvieron buenos resultados a todas las distancias, con un significativo
incremento en la calidad de vida de sus 44 pacientes estudiados.
Según nuestros resultados, la combinación de una lente zonal refractiva
con una difractiva en pacientes que desean la independencia de las gafas tras
la cirugía de cataratas, proporciona óptimos resultados a todas las distancias.
La AVSC binocular fue de al menos 0.12 LogMAR (0.76 decimal) a todas las
distancias medidas entre 6 m y 33 cm. La lente difractiva proporcionó muy
buena visión lejana y muy próxima (a 33 cm), mientras que la lente refractiva
compensó las carencias en visión intermedia, e incluso en VP a 40 cm. Se han
reportado datos en varios estudios realizados con LIOMs difractivas, como la
Acri.Lisa, mostrando la excelente visión lejana y próxima que proporcionan en
ametropías bajas-moderadas9, en hipermétropes présbitas17, y en miopes con
cirugía corneal ablativa previa18. Sin embargo, la visión intermedia es el punto
débil de las LIOMs difractivas9,10,23. Por otro lado, la Lentis MPlus ofrece buena
visión lejana e intermedia, pero menor visión próxima en comparación con
24
LIOMs difractivas14-16. Este buen funcionamiento de la Lentis en visión
intermedia es la razón para combinarla con una LIOM difractiva, intentando
mejorar la visión a todas las distancias. La zona de transición entre las dos
zonas refractivas de la Lentis MPlus podría ser la explicación de la buena visión
intermedia que permite, incluso considerando que se trata de una lente bifocal.
Como era de esperar, el resultado visual monocular de la Lentis MPlus
en visiones intermedias ha sido mejor que el de la lente difractiva, mientras que
la visión lejana fue comparable con ambos modelos. La lente difractiva
proporcionó mejores resultados a distancias muy cortas, y la lente refractiva
zonal proporcionó mejor visión cercana en un mayor rango de distancias.
En la actualidad hay una tendencia a reducir el valor dióptrico de la
adición en algunos modelos de LIOMs difractivas buscando una mejor visión
intermedia10,24, pero incluso estos modelos difractivos con menor adición
siguen presentando visión intermedia pobre. Así por ejemplo, Kohnen y
colaboradores10 reportan un valor promedio de AVISC a 70 cm de 0.2 LogMAR
con implante bilateral de LIOM difractiva Restor de adición +3.00 Dp (Alcon),
que resulta un valor inferior al de 0.12 LogMAR a 70 cm encontrado en este
trabajo.
La combinación de lentes refractivas y difractivas no es algo nuevo.
Gunenc y Celik12 la plantearon en 2008, combinando una LIOM difractiva
CeeOn con una LIOM refractiva Array (ambas del laboratorio AMO), obteniendo
una independencia de gafas a todas las distancias en el 90% de sus pacientes.
Goes13 combinó la lente refractiva ReZoom (AMO) con la difractiva Tecnis
(AMO) y encontró también que la combinación permitió un mayor rango de
visión óptima; pero los valores que encontró para AVPCC (0.3 LogMAR, o 0.5
decimal) fueron menores que los encontrados en el presente trabajo. Las
LIOMs refractivas como la ReZoom permiten visión intermedia similar a la de
las LIOMs difractivas de adición +3.00 Dp10, y por tanto inferior a la
proporcionada por la Lentis MPlus16. Por ello, los resultados de los pacientes
implantados con la combinación de lentes estudiada en este trabajo, son
mejores que los de estudios previos que emplean otras combinaciones de
LIOMs refractivas y difractivas.
25
La pérdida de sensibilidad al contraste es un punto débil de las LIOMs3.
Se han publicado datos de sensibilidad al contraste fotópica en visión lejana
con implante bilateral de Lentis MPlus, similares a los obtenidos con lentes
monofocales, excepto para altas frecuencias espaciales16. Alió y
colaboradores15 han obtenido valores de SC fotópica con Lentis MPlus
similares a los obtenidos con lentes monoculares, encontrando también una
tendencia (aunque no estadísticamente significativa) hacia mejores valores de
SC con la LIO monofocal a altas frecuencias espaciales en condiciones
mesópicas. Los valores de SC encontrados en este trabajo para el sistema
combinado Lentis-Lisa son similares a los reportados previamente para
implante bilateral de Lentis MPlus 16, y mejores que los encontrados en
implante bilateral de Acri.Lisa9. Así pues, parece que la pérdida de SC fotópica
se minimiza con la combinación estudiada en este trabajo.
La presencia de fenómenos disfotópsicos, incluyendo deslumbramiento,
halos y disfotopsia positiva, es una causa común de insatisfacción entre los
pacientes implantados con LIOMs2,3. Estos fenómenos parecen tener una
incidencia 3.5 veces mayor con LIOMs que con LIOs monofocales26. La
combinación aquí presentada de Lentis MPlus con Acri.Lisa ha mostrado una
relativamente baja incidencia de fenómenos disfotópsicos: halos moderados en
el 10% de los pacientes, deslumbramiento moderado en el 15%, y problemas
de visión nocturna moderados en el 12.5%, con ningún paciente refiriendo
problemas severos. Las puntuaciones subjetivas para halos, deslumbramiento,
y problemas de visión nocturna fueron bajas. La presencia de fenómenos
disfotópsicos no se valoró en este trabajo de forma monocular, ya que todos los
ítems del cuestionario se referían a visión binocular. En la bibliografía16 se
reporta una incidencia de halos en implante bilateral de Lentis MPlus del 6%
(baja comparada con la obtenida aquí con el implante combinado), mientras
que el deslumbramiento (13%) y los problemas de visión nocturna (16%) tienen
similar incidencia a la de este estudio. Por tanto, la combinación de Lentis
MPlus y Acri.Lisa se comporta de manera parecida al implante bilateral de
Lentis MPlus en términos de fenómenos disfotópsicos, excepto para los halos,
que son más frecuentes con el sistema de implante combinado.
26
El uso de cuestionarios es una medida adicional a los resultados
refractivos y visuales de gran importancia. La mejora en la satisfacción del
paciente y su calidad de vida tras el implante bilateral de LIOMs en casos de
catarata, o en recambio de cristalino transparente en présbitas, es un tema de
reciente y creciente interés24,27. En este trabajo, ningún paciente ha
manifestado problemas moderados o severos para realizar actividades
cotidianas relacionadas con la visión lejana (ver televisión) o intermedia (usar el
ordenador), y sólo entre el 2.5% y el 6.1% de los pacientes han reportado
dificultades moderadas al llevar a cabo actividades relacionadas con la
necesidad de buena visión próxima (leer/coser, usar el teléfono móvil,
afeitarse/maquillarse), en contraposición al entre 13% y 22% de pacientes con
problemas moderados en estas actividades tras el implante bilateral de la
Lentis MPlus16. Parece ser por tanto que la combinación de LIOM refractiva
Lentis Mplus con LIOM difractiva Acri.Lisa conserva las ventajas
proporcionadas por el implante bilateral de Lentis en visión lejana e
intermedia16, a la vez que mejora la realización de actividades diarias que
necesitan buena visión a distancias muy cercanas.
El porcentaje de pacientes que alcanzó la independencia completa de
las gafas para todas las distancias en este trabajo fue del 92.5%, en
comparación con el 84% previamente obtenido en pacientes implantados
bilateralmente con Lentis MPlus16, o el 88% en pacientes con implante bilateral
de Restor con adición +3.00 Dp10. Es destacable el dato de que la mayoría de
pacientes en este trabajo (82.5%) no mostró una clara preferencia por alguno
de los dos ojos. Los pacientes en este trabajo no presentaron una clara
dominancia antes del desarrollo de las cataratas, y tenían longitudes axiales
similares en ambos ojos. Sin embargo, la presencia de una clara dominancia
ocular no contraindica la combinación de distintas LIOMs con diferentes
diseños y adiciones. Así, McAlinden y Moore14 emplearon la combinación de
LIOMs Lentis MPlus con adición de +1.50 Dp en el ojo dominante y de +3.00
Dp en el contralateral con la finalidad de ofrecer al ojo dominante la mejor
visión intermedia, y al no dominante la mejor visión cercana. La cuestión sobre
si la LIOM refractiva se debe implantar en el ojo dominante y la LIOM difractiva
27
en el contralateral, o al revés, sigue abierta a debate, y deberá ser abordada en
futuros estudios.
En resumen, la combinación de una LIOM zonal refractiva con una LIOM
difractiva ha dado como resultado una excelente visión lejana, intermedia y
cercana, con baja incidencia de fenómenos disfotópsicos significativos, y sin
una pérdida de SC fotópica significativa. La mayoría de los pacientes consiguió
la independencia total de las gafas y refirió una alta satisfacción. Esta
estrategia puede ser una opción interesante para mejorar la visión intermedia, a
la vez que se mantiene la buena visión lejana y próxima proporcionada por las
LIOMs comúnmente usadas.
28
Conclusions
The present study describes the combination of 2 types of MIOLs, one
diffractive (Acri.Lisa) and the other refractive (Lentis MPlus), combined in an
attempt to overcome the main drawback of bilateral diffractive MIOLs implants:
the intermediate vision.
In a published study with bilateral Lentis Mplus MIOLs implant16, authors
reported excellent distance, intermediate, and -to a lesser extent- near vision
results: mean binocular logMAR CDVA was -0.04 ± 0.07, while DCNVA was
0.06 ± 0.07 at 40 cm (1.10 and 0.87 decimal, respectively). The mean binocular
decimal UDVA of 0.93 decimal, and mean binocular decimal UNVA of 0.82 at
40 cm (which was the best distance for near).The defocus curve showed little
intermediate vision drop off; the minimum intermediate vision between 70 cm
and 1 m was approximately 0.75 decimal. The Lentis Mplus MIOL also showed
pupillary independence16. McAlinden et al14 combined 2 models of Lentis Mplus
MIOL with different reading additions (+3.00 D or +1.50 D). They reported
excellent distance, intermediate, and near vision in all 44 studied eyes, with
significant improvement in quality of life.
According to our results, the combination of zonal refractive and
diffractive MIOLs in patients seeking for spectacle independence after cataract
surgery provided excellent vision at a full range of distances. Binocular
uncorrected visual acuity was equal or better than 0.12 logMAR (0.76 decimal)
at all distances measured between 6 m and 33 cm. The diffractive MIOL
provided excellent distant and very near vision (33 cm), while the refractive
MIOL compensated for the intermediate distances and even for the near vision
at 40 cm. It has been reported that diffractive MIOLs such as Acri.Lisa provide
excellent simultaneous distance and near vision in low to moderate ametropia,9
in presbyopic hyperopes17, and in myopes with previous laser refractive
surgery18. However, intermediate vision is a weaknesses of diffractive MIOL
technology9;10;23. On the other side, the Lentis Mplus MIOL provides excellent
distant and intermediate vision, but lower near vision in comparison with
diffractive multifocal models14-16. This good performance for intermediate
distances is the reason for combining the new Lentis Mplus with the diffractive
29
MIOL model, aiming to improve simultaneous vision at all distances. The
transition zone between both refractive areas of the Lentis Mplus MIOL may
explain the acceptable intermediate vision, even considering that Lentis Mplus
is a bifocal lens.
As expected, monocular performance of the Lentis Mplus for
intermediate vision yielded better results than the diffractive multifocal model,
while distance vision achieved with both MIOLs were comparable. The
diffractive MIOL provided better very near vision and the zonal refractive MIOL
provided better near vision at more extended distances.
Recently, there has been a trend towards reducing the power of the near
addition is some models of diffractive MIOLs in order to improve intermediate
vision10;24, but even this diffractive models with lower addition still present poor
intermediate vision. Kohnen et al10 reported mean uncorrected vision of 0.20
logMAR at 70 cm with bilateral Restor +3.00 D (Alcon) MIOL, which is inferior to
the value of 0.12 logMAR at 70 cm reported in the present study.
Combining refractive and diffractive MIOLs is not a new idea. It was firstly
published by Gunenc and Celik12 in 2008 describing the visual performance of
patients implanted with the refractive Array (AMO) and the diffractive CeeOn
(AMO) MIOLs, showing that 90% of patients was able to function without
spectacles at all distances. Goes13 combined the refractive ReZoom (AMO) and
the diffractive Tecnis (AMO) MIOLs, and also found that the combined approach
allowed optimal vision for a higher range of distancies, but, his reported values
for binocular DCIVA (logMAR 0.3, about 0.5, decimal) were lower than those
reported in the present study. Refractive multifocal models such as the ReZoom
IOL show intermediate vision similar to that provided by the +3.00 D multifocal
diffractive models10 and thus inferior to the intermediate vision provided by the
Lentis Mplus MIOL16. Thus, results from the present study exceed those
previously reported using other combinations of refractive and diffractive MIOLs.
Loss of CS is a drawbacks of MIOL technology3. It has reported that
photopic distant CS with bilateral Lentis Mplus MIOLs is similar to that of
bilateral monofocal IOLs, except at higher frequencies16. Alió et al15 found
similar photopic CS values in a comparison of the Lentis Mplus IOL and a
30
monofocal IOL; they also found a trend (although not significant) toward better
CS outcomes with the monofocal IOL at high spatial frequencies under mesopic
conditions. Contrast sensitivity values of the system Lentis Mplus/Acri.Lisa were
similar to those reported for bilateral Lentis Mplus16 and better than that
reported for bilateral Acri.Lisa9. So it seems that loss of CS at photopic
conditions is minimized with the combination presented herein.
Presence of photic phenomena, including glare, halos and positive
dysphotopsia is a common cause of dissatisfaction in MIOL patients2;3. Photic
phenomena can be 3.5 times more likely with multifocal compared to monofocal
models26. The combination of Lentis Mplus and Acri.Lisa showed a relatively
low incidence of significant photic phenomena: moderate halos were present in
10% of patients, 15% reported moderate glare and 12.5% reported moderate
night vision problems, with none of the patients mentioning these photic
phenomena as severe problems. Subjective scores for halos, glare, and night
vision problems, were low. Monocular presence of photic phenomena was not
tested as all the items in the patient questionnaire referred to binocular
performance.
In a previous study, the incidence of halos with bilateral Lentis Mplus
MIOL was 6%, lower compared to the combination of Lentis Mplus/Acri.Lisa,
while glare (13%) and night vision problems (16%) had similar incidences.16
Hence, the combination of Lentis Mplus and Acri.Lisa behaved closely to
bilateral Lentis Mplus in terms of photic phenomena, except for halos that were
more frequent with the combination of lenses.
The use of questionnaires is an important additional measure of
refractive and visual results. Improvement in patient satisfaction and quality of
life after bilateral implantation of MIOLs in cataract or presbyopic clear-lens-
extraction patients has been reported recently24;27. In the present study none of
the patients manifested moderate or significant problems for daily activities
related to distance vision (watching television) or intermediate vision (using a
computer), and only between 2.5% and 6.1% of patients reported moderate
difficulties for carrying out activities in which very accurate near vision is
necessary (reading/sewing, using a cell phone or shaving/making-up) in
31
contrast to 13% to 22% of patients with moderate problems for these items after
bilateral Lentis Mplus MIOL16. It seems therefore that combining the Lentis
Mplus with a diffractive MIOL model kept the advantages provided by bilateral
Lentis Mplus in far and intermediate vision activities, and improved daily
activities in which near vision at very close distances is needed.
The percentage of patients who achieved complete independence of
spectacles for all distances was 92.5%, in comparison with 84.0% previously
reported in patients bilaterally implanted with the Lentis Mplus16, or 88% in
patients with bilateral Restor +3.00 D MIOL.10 This higher percentage of
spectacle independence can be explained by the better near vision provided by
the combination of Lentis Mplus and Acri.Lisa in comparison with bilateral Lentis
Mplus, and the better intermediate vision in comparison with Restor +3.00 D. It
is noteworthy that the majority of patients (82.5%) did not prefer the vision of
one eye over the other when specifically asked about this item. Patients in this
work did not present a clear ocular dominance before cataract progression and
had similar axial length in both eyes. However, the presence of ocular
dominance does not contraindicate the combination of MIOLs with different
designs or additions. McAlinden and Moore14 used the combination of Lentis
Mplus MIOLs with a + 1.50 D addition in the dominant eye and + 3.0 D addition
in the nondominant eye in order to provide the dominant eye with better
intermediate vision and the nondominant eye with better near vision. The
question if the refractive multifocal IOL should be implanted in the dominant eye
and the diffractive multifocal IOL in the non-dominant eye, or the opposite, is
open to debate and it should be addressed in future studies.
In summary, combining zonal refractive and diffractive MIOLs resulted in
excellent distant, intermediate and near vision, with low incidence of significant
photic phenomena and without significative loss of CS at photopic conditions.
Most of the patients achieved complete independence of spectacles, and were
highly satisfied. This approach may be an option to improve intermediate vision,
while maintaining the excellent far and near vision provided by the commonly
used diffractive multifocal IOL models.
32
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