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Intervenciones Fonoaudiológicas en los Trastornos Generalizados del Desarrollo
F.A. Ignacio Wettling CarpioMg. Trastornos del Lenguaje
Espectro Autista
Sd. Rett Kanner Asperger Normal (?)
NIVEL LENGUAJE EXPRESIVO LENGUAJE COMPRENSIVO
1 Ausencia de lenguaje expresivo. Mutismo funcional. Vocalizaciones no comunicativas
“Sordera central”. Podría responder a claves físicas, y contextuales
2 Lenguaje ecolálico o de palabras aisladas. Escasa intencionalidad solo para regular la conducta y satisfacer necesidades
Asociación de enunciados verbales y/o sonidos con contingencias ambientales. Responde a órdenes simples
3 Lenguaje oracional., aunque rígido y poco flexible. No se lleva a configurar un discurso
Comprensión limitada y literal, dificultad en procesos de inferencia, coherencia y cohesión
4 Lenguaje discursivo, con muchas alteraciones pragmáticas.
Dificultad en comprender significados no literales y de doble meiosis.
Modelo de desarrollo (Riviere)
Porque intervenir en personas con TGD Desarrollo de habilidades sociales y
adaptativas dependen en gran medida de habilidades de comunicación social
Habilidad mas valorada por medio social del sujeto
Predictor de funcionamiento del sujeto en vida adulta (Mawhood y cols, 2000)
Tratamiento de alteraciones de la comunicación social
Una intervención debe ser (Marans, 2004)
Consistente con las expectativas sociales en un contexto dado
Con objetivos alcanzables Sostenible en el tiempo Desarrollada por la comunidad dentro de la
cual ocurre Culturalmente inclusiva Intuitivamente atrayente
No es fácil hablar de intervención cuando Características personales Niveles de funcionamiento
cognitivo dispares Posibilidad de trastornos asociados Contextos naturales diferentes Intereses personales y familiares
Desarrollo comunicativo Síndrome de Asperger
Lenguaje fluido pero pedanteAparición de primeraspalabras que pueden no serprototípicas EcolaliasInversión del pronominal
Persistencia en el tiempo
-Comprensiónliteral conservada-Dificultad en lenguajefigurado-Asignación de significadosoriginales
Expresión
Interacciones empobrecidascon el entorno
Poca respuesta a atención conjuntaPoca referencia socialUso preferente de imperativos sobre declarativos
Bajo uso de verbos mentalesDificultad en desarrollode deícticos
Gramática y fonologíaConservadas (variable)
Uso del lenguajealterado en contextos sociales, con gran afectación decomunicación no verbal
Dificultad en polisemia ycontenidos emocionales
Desarrollo comunicativo Autismo Clásico
Estructuras rígidasy poco creativasAparición de conductas no
convencionales solo para regularla conductaEcolalias
Persistencia en el tiempo
-Comprensióndisminuida de manerasevera y limitada a ciertos contextos
Expresión
Interacciones escasa con el entorno
Ausencia de respuesta a atención conjuntaEscasa responsividad al medio Uso de gestos mas convencionales
Primeras palabras
Gramática y fonologíadescendidas
Uso del lenguajeu otros medios a ciertos contextos y limitado aintereses restringidosy necesidades básicas
Gran dificultad enformación de conceptos
Entonces debe diferenciarse en….
Personas con un escaso lenguaje verbal y pocas habilidades sociales en quienes lo principalmente afectado es la comunicación como fenómeno global. Además presentan descenso cognitivo frecuentemente
Generalización y desarrollo Generalización y desarrollo de conductas de conductas comunicativas funcionalescomunicativas funcionales
• Personas con un lenguaje adecuado en términos de fonología, sintaxis y morfología pero que fallan en forma importante en ajustar su lenguaje a los requerimientos y situaciones sociales en las que están insertos.
• Desarrollo de Desarrollo de reconocimiento de claves y reconocimiento de claves y uso de un lenguaje que uso de un lenguaje que tenga en consideración tenga en consideración expectativas del medio expectativas del medio ambiente socialambiente social
Primeros pasos Evaluación multiprofesional que
abarque no solo el momento actual sino que además la evolución del sujeto
Determinación de perfil de fortalezas/debilidades en ambientes naturales
Habilidades sensoriomotoras Registro sensorial Motricidad gruesa y fina Habilidades cognitivas Habilidades sociales Habilidades adaptativas Estado general Estado de alerta Indemnidad neurológica Características propias, intereses
del paciente Características del entorno
sociocultural y familiar
Sugerencias Entrevista a interactuantes (familia,
medio escolar, tratantes)
De carácter dinámico
Expectativas del medio social
Registro de conductas espontáneas en rutina diaria (Curriculum TEACCH, Watson, 89)
Conocer tratamientos anteriores
Principios de Intervención
Individual Sistemática Evolutiva Contextual y ecológica Multidisciplinaria Situada Transaccional Natural Funcional
Intervención en Autismo Centrada en el desarrollo de
habilidades funcionales, espontáneas, que permitan una comunicación efectiva con su entorno social
Debe ser realista, consensuada y basada en las potencialidades reales del sujeto
Que intervenir Medio social
Habilidades ya presentes en el sujeto
NO centrada en el lenguaje oral
Orientada a satisfacer los diferentes roles que asumirá el sujeto a futuro
ABA Centrada en técnicas conductistas
La con mayores índices de evidencia
Altamente estructurado e intensivo
Útil en general frente a menores con desorganización/rigidez de la conducta
(Anderson, 2007)
Communicating Partners Interacción Comunicación no
verbal Lenguaje social Conversación Conducta civil
Ser balanceado Ser recíproco Ser responsivo Compartir el
control Ser
emocionalmente travieso
Mc Donald, 2004)
Algunos fundamentos Se aprende a comunicar cuando esto
se desarrolla dentro de interacciones que son balanceadas y recíprocas
Se aprende a comunicar en la medida que existen compañeros frecuentes que actúan y se comunican en formas semejantes a mis intereses y capacidades
Se aprende a comunicar en la medida que ambos interactuantes responden sensiblemente al otro
Se aprende a comunicar en la medida que ambos interactuantes tienen un control efectivo pero no excesivo sobre el otro
Se aprende a comunicar en la medida que ambos interactuantes participan en interacciones agradables y emocionalmente positivas
Su fin es desarrollar las habilidades comunicativas, y su uso espontáneo en contextos naturales en niños con TGD
Diferencia cinco dimensiones en los actos comunicativos: (1) la función, (2) el contexto, (3) las categorías semánticas, (4) la estructura y (5) la modalidad.
Método TEACCH
Categorías semánticas: objeto, acción, agente, experimentador, atributo, localización, etc.
Por ejemplo, si el niño dice "Pedro ha roto el vaso grande", realiza la función de "comentar" y se sirve de las categorías de agente (Pedro), acción (ha roto), objeto (el vaso) y atributo (grande).
El diseño de objetivos debe ser consensuado con la familia
Al intervenir no debe modificarse más de una dimensión cuando se establece un nuevo objetivo comunicativo
• Se enseñan en sesiones estructuradas individuales, a través de enseñanza incidental y en ambientes naturales para que las susciten
• Se trabaja en base a rutinas funcionales
Se basa en Presentación visual de la información Estrategias top – down y bottom-up Concepto de TERMINADO Uso de rutinas con flexibilidad
incorporada Individualización Enseñanza de generalización
(personas, contextos, materiales)
Concepto de iceberg: bajo lo aparente hay mucho más La estructura visual esencial Enfatizar los aspectos pragmático (iniciativa es,
dirección, turnos, elecciones, usos sociales, solución de problemas)
Enfatizar la intencionalidad Enfatizar la multimodalidad Trabajar individualizadamente Trabajar cosas con sentido y que sean motivadores Crear múltiples oportunidades para practicar Enfatizar independencia
Importante
Manipular el entorno para crear incentivosRutinasSolución de problemas
Cuidado con sobreestimar a los sujetos más capacesPromover iniciativaUso social del lenguajeSolución de problemas
Con los sujetos no verbales…..Uso de un sistemaAislar conceptos claveUsar sistemas de intercambioEnseñanza de eleccionesTrabajar con rutinas – acciones
ENSEÑAR DE A UNA COSA A LA VEZ
Relational Development Intervention (Gutstein, S., 2000) Se basa en la enseñanza de
habilidades sociales relacionales y no instrumentales
Se basa en los principios de
Referencia Social Co-Regulación Funciones antes que significados
RDI I.- Novicio Atender Referencia Regular Coordinar
II.- Aprendiz Variación Transformación Sincronización Duetos
RDI III.- Desafiante Colaboración Co-Creación Improvisación Funcionar como
compañeros
IV.- Viajero Perspectiva Imaginación Fundamentos de
grupo Regulación
emocional
RDI V.- Explorador Ideas Qué hay dentro? Conversaciones Funcionar como
compañeros Aliados
VI.- Compañero Yos compartidos Raíces familiares Conexiones de
grupo Relaciones de
intimidad
Temptations Sabotaje Lenguaje limitado Secuenciación en
pasos Acciones guiadas
Algunas estrategias
Giggle Time Interacción de 10 minutos entre el
adulto y el niño
Tienen un inicio, un parte intermedia y un final
Base del habla preconversacional
Susan Aund Sonders
Son un miniconversación
El adulto interpreta las conductas del niño como si fueran intencionales
Utiliza los movimientos del niño como si fuera un giggle game
Utiliza secuencias construidas en forma compartida
Intervención basada en una forma sistemática de jugar con el niño para ayudarlo a avanzar en las etapas del desarrollo, usando el modelo DIR
Basado en trabajos de Stanley Greenspan y Serena Wieder
Floortime (Juego circular)
Regulación
Vinculación afectiva
Comunicación simple de ida y vuelta
Comunicación compleja
Ideas Emocionales
Pensamiento Lógico
Relaciones Familiaresy Ambientales
InteracciónNiño – Cuidadorpromoviendo capacidades del Desarrollo
Individualidad
I
D
R
1 Atención y Regulación2 Vinculación Afectiva3 Reciprocidad4 Comunicación GestualCompleja5 Ideas Emocionales6 Pensamiento Emocional
Modulación SensorialProcesamiento AuditivoProcesamiento VisoespacialProcesamiento afectivoPlaneamiento MotorLenguaje FuncionalAspectos Biomédicos
• Padres• Otros Cuidadores• Pares• Profesores
RelacionesIndividualidadDesarrollo
PERFIL INDIVIDUAL
• Capacidad de estar alerta, calmado y
atento – Habilidad que se logra en los
primeros meses de vida. – Habilidad que le permite al niño
interesarse en el mundo a su alrededor.
• Capacidad de establecer un vinculo
afectivo positivo – “enamorarse el uno del otro”,
“querer estar juntos” – confianza básica, apego seguro,
relación intima
• Capacidad de interactuar con propósito
– Establecer “círculos de comunicación” • El niño expresa interés en algo o alguien
(abre circulo). • El adulto elabora sobre ese interés • El niño responde al adulto (cierra circulo) – El niño se comunica con propósito usando gestos o palabras simples (1-3 círculos)
• Capacidad de comunicarse usando secuencias complejas de gestos y
palabras para resolver problemas o satisfacer
necesidades – Múltiples círculos de comunicación en
cadena con gestos y/o palabras usados con propósito.
– Paso del dialogo simple a la negociación
• Capacidad de crear imágenes mentales de ideas y emociones
– Capacidad representacional (idea o emoción) • Cubos = casa; poner a dormir a animales o
muñeco – Elaboración representacional (dos o mas ideas
o emociones) • Tramas simples (muñeco come luego
duerme) – Emociones básicas: amor (cuidado), rabia
(peleas),susto (esconderse), tristeza (llanto), alegría (humor).
• Capacidad de crear puentes entre ideas y emociones para transformarlas en lógicas y basadas en la realidad
– Juego simbólico con tramas complejas – Incorpora ideas de causalidad, tiempo y
espacio – Explica el “como”, “cuando”, “por que” – Diferenciación entre fantasía y realidad
Regulación y vinculación – Lograr que el niño este alerta calmado y gozando
de la interacción • Comunicación simple y compleja – Lograr que comunique deseos y necesidades
básicas con gestos y/o palabras • Ideas y emociones – Lograr que cree y comunique ideas y emociones, representándolas en el juego simbólico • Pensamiento lógico – Lograr que una ideas y emociones en forma lógica, diferenciando la fantasía de la realidad
– Observe al niño – Acérquese al niño colocándose al
frente a la altura de su vista – Siga las ideas del niño a su nivel – Abra y cierre círculos de
comunicación – Extienda y expanda las ideas del
niño
Encontrar el tiempo para jugar Dejar que el niño tome la iniciativa Construir sobre el interés del niño Construir siempre de “abajo para
arriba” Dar rienda suelta a la imaginación
y pasarlo bien
Que tienen en común todas estas terapias? Basados en modelos de desarrollo
sociocomunicativo temprano (RAC)
Centrados en la experiencia compartida
Basados en una amplia base conceptual que va desde los trabajos de Stern y Bruner, hasta Nelson y Tomasello
Rutinas de Acción Conjunta
Un tema central Atención conjunta Roles específicos Secuencia lógica y
predecible Repetitivo sobre el tiempo
con variaciones progresivasMcClean and Snyder-McClean (1984)
Interacción diádicaInteracción diádica
Formatos Orientación social
Interacción triádica
Interacción física
Mirada conjunta
PointingAcciónconjunta
Atención conjunta
TURNOS JUEGOSIMBOLICO
ROLES USO SOCIALDE OBJETOS
Sugerencias Un setting motivador, de bajo stress que promueva la
búsqueda de sentido
Necesidades y oportunidades basadas en el uso para desarrollar comunicación funcional
Un secuencia predecible de eventos
Refuerzos naturales insertos en el procesos de aprendizaje del lenguaje
Un contexto cotidiano para aprender vocabulario y conceptos
Oportunidades para repetición y expansión de objetivos de aprendizaje
Un vehículo para demostrar el poder que ejerce la comunicación en el control sobre la vida de sujeto
(Twachtman-Cullen & Twachtman-Reilly, 2007
Nafstad, A. y Rødbroe, I. (1999).
CAA
Clasificación de Sistemas de Comunicación Aumentativa/Alternativa (Adaptado de Lloyd y Karlna, 84 y Watson y cols. 89)
NO ASISTIDOS ASISTIDOS
Motora Objetos
Gestos Imágenes
Señas Lenguaje escrito
Criterios para la implementación de CAA (Prizant)
• La persona tiene menos de 10 palabras aisladas usadas en forma espontánea y apropiadamente
•No puede imitar fácilmente el habla o muestra evidencia de problemas motores del habla
•Ha alcanzado una meseta en el desarrollo del lenguaje
•Demuestra discrepancia significativa entre sus habilidades receptivas y expresivas
•.
Motor
Gestos
Objetos Requiere de uso
funcional
Reales o en miniatura
Imágenes Nivel simbólico debe
ser superior a la edad de 2 años (Troseth et al., 2004).
Identificación de conceptos puede disociarse de formación de conceptos (Minshew, Meyer, and Goldstein, 2002)
Un buen sistema CAA debe ser
a) funcional: que satisfaga las necesidades comunicativas del sujeto y su entorno
b) eficiente: que logre producir cambios perceptibles en la interacción cotidiana del sistema o de los contextos de comunicación
c) accesible: que no implique o un nivel tecnológico, o económico inaccesible para su familia. (Grether, 2006)