TEMBLOR

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO

DR. Hilarión Araujo UndaNeurólogo I.A.H.U.L.A.

Mérida julio 2005

II TALLER DE ENFERMEDAD DEPARKINSON Y MOVIMIENTOS ANORMALES

TEMBLOR

Es la expresión mas común de los Es la expresión mas común de los trastornos del movimiento. trastornos del movimiento.

Movimiento oscilatorio mas o menos Movimiento oscilatorio mas o menos rítmico, involuntario de una o mas partes rítmico, involuntario de una o mas partes del cuerpo, producido por contracciones del cuerpo, producido por contracciones sincrónicas o alternantes de músculos sincrónicas o alternantes de músculos antagónicos.antagónicos.

Brin M., Koller W.Brin M., Koller W.

Ecclesiastes, XII.3 (Critchley): “los guardianes temblarán”.

Galeno 200 d.c.: “ movimiento alternante”

James Parkinson (1.817): “temblor senil difiere de parálisis agitante” Most, (1.836): describe casos de temblor en familias.

Charcot (1.870-90): describe causas de temblor y sus diferencias.

Flatau (1.909): asociación entre temblor,ansiedad y emotividad.

Otros : categorización, clasificación, estrategias de manejo (Watts-

Koller,Movement Disorders,1996) (Garrison´s History of Neurology,1.969)

TEMBLOR Y DATOS HISTÓRICOS

TEMBLOR Y CLASIFICACION

•FUNCIONAL : de reposo, postural y cinético.

•FRECUENCIA: •Baja (menor de 4 Hz)•Intermedia (4 a 7 Hz)•Alta (8 y mas Hz)

•AMPLITUD: Leve, Moderada, Severa.

•ETIOLOGÍA: Primario o esencial, Sintomático o secundario

* De reposoDe reposo:: sin activación muscular voluntaria y con apoyo contra la gravedad (E.P., Parkinsonismo, Temblor esencial severo, etc.)

* * PosturalPostural: : durante sostén voluntario de posición en contra de la gravedad ( Fisiológico, T.E., neuropático, cefálico cerebeloso, distónico,etc.)

* * CinéticoCinético: : durante cualquier forma de movimiento voluntario (Temblor cerebeloso clásico, temblor distónico, farmacoinducido) De tarea específica:De tarea específica: aparece solo en ejecuciones altamente específicas, aparece solo en ejecuciones altamente específicas,

Essential Tremor WE MOVEEssential Tremor WE MOVE 2000

TEMBLOR CLASIFICACIÓN POR PRESENTACIÓN CLINICA

*Fisiológico *Fisiológico *Ortostático *Ortostático

*Exacerbación del Fisiológico *Primario de la *Exacerbación del Fisiológico *Primario de la escrituraescritura

*Esencial *De tarea específica*Esencial *De tarea específica

*Cortical *Neuropático periférico*Cortical *Neuropático periférico

*Parkinsoniano *Distónico*Parkinsoniano *Distónico

*Mesencefálico “Rubral, de Holmes” *Farmacoinducido, *Mesencefálico “Rubral, de Holmes” *Farmacoinducido, tóxicotóxico

*Cerebeloso *Psicogénico*Cerebeloso *Psicogénico

TEMBLOR ETIOPATOGENIA Y VARIANTES CLINICAS

CORTEZA CEREBRALÁreas de asociación área premotora área motora(deseo de moverse) (programación) (órdenes)

GANGLIOS BASALES(inicio y ajustes posturales)

Lóbulo posterior

CEREBELO(coordinación)

Lóbulo anterior lóbulo floculonodular

TRONCO CEREBRAL(activ. Refleja supraespinal)

RECEPT. VESTIBULARES(equilibrio)

NEURONAS MOTORAS INFERIORES(órdenes)

Receptores intrafusales MÚSCULOS VOLUNTARIOS Fibras extrafusales

TEMBLOR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

OBJETIVOSOBJETIVOS:: - Identificar la enfermedad subyacente.- Identificar la enfermedad subyacente. - Tratar la enfermedad ó sus síntomas.- Tratar la enfermedad ó sus síntomas.

LA ENFERMEDAD IMPLICALA ENFERMEDAD IMPLICA::

- Una patología subyacente en el S.N.C.- Una patología subyacente en el S.N.C. - Un grupo de signos característicos.- Un grupo de signos característicos. - Un tratamiento basado en el entendimiento de la patología- Un tratamiento basado en el entendimiento de la patología subyacente.

Louis Elan D. Columbia University. New York. 2003

TEMBLOR ... CARACTERÍSTICADE ENFERMEDADES

Louis Elan D. Columbia University. New York. 2003

CARACTERÍSTICAS CLÁSICASCARACTERÍSTICAS CLÁSICAS

CARACTERÍSTICAS NO CLÁSICASCARACTERÍSTICAS NO CLÁSICAS

OTROS SIGNOS Ó CARACTERÍSTICASOTROS SIGNOS Ó CARACTERÍSTICAS

“ NO TODO LO QUE BRILLA ES ORONI TODO LO QUE TIEMBLA ES PARKINSON “

PRINCIPALESPRINCIPALES SECUNDARIASSECUNDARIAS

* Postural y/o cinético en MsSs. * Larga duración > 3 años.* Postural y/o cinético en MsSs. * Larga duración > 3 años.

* Ausencia de otros signos neurológicos. * Historia familiar * Ausencia de otros signos neurológicos. * Historia familiar positivapositiva Puede haber rueda dentada. Puede haber rueda dentada.

* Temblor cefálico aislado sin distonía. *Respuesta (+) a * Temblor cefálico aislado sin distonía. *Respuesta (+) a propranolol.propranolol.

Criterios de exclusiónCriterios de exclusión:: Causas de incremento de temblor fisiológico, Causas de incremento de temblor fisiológico, evidencia de orígen psiquiátrico, evidencia de orígen psiquiátrico, fármacos o drogas tremorígenas, fármacos o drogas tremorígenas, lesiones cerebrales.lesiones cerebrales.

( Bain P,Deuschl G, Neurology 2.000( Bain P,Deuschl G, Neurology 2.000)

TEMBLOR ESENCIALCRITERIOS DIAGNÓSTICOS

TEMBLOR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

OBJETIVOS: - Identificar la enfermedad subyacente. - Tratar la enfermedad ó sus síntomas.

LA ENFERMEDAD IMPLICA:

- Una patología subyacente en el S.N.C. - Un grupo de signos característicos. - Un tratamiento basado en el entendimiento de la patología subyacente.

Louis Elan D. Columbia University. New York. 2003

.Temblor unilateral de reposo, rigidez,Temblor unilateral de reposo, rigidez, Temblor en pierna, bradicinesia >>>>>>>>>>>>>>E. de Temblor en pierna, bradicinesia >>>>>>>>>>>>>>E. de Parkinson.Parkinson.

.Trastorno en la marcha >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>E. de .Trastorno en la marcha >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>E. de Parkinson. Parkinson. signos cerebelosos signos cerebelosos T. Cerebeloso. T. Cerebeloso.

.Temblor focal >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>T. .Temblor focal >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>T. Distónico.Distónico.

T. NeuropáticoT. Neuropático

.Temblor cefálico aislado con distonía >>>>>>>>>T. .Temblor cefálico aislado con distonía >>>>>>>>>T. Distónico.Distónico.

SEÑALES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

( Deuschl G, Barcelona 2.000)

SEÑALES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

.Inicio súbito o rápido >>>>>>>>>>>>>>>>>T. Inicio súbito o rápido >>>>>>>>>>>>>>>>>T. Tóxico, Tóxico, psicogénico. psicogénico.

.Temblor en lengua, laringe,.Temblor en lengua, laringe,

piso de la boca, faringe piso de la boca, faringe >>>>>>>>>>>>>>T.Dentado-olivar>>>>>>>>>>>>>>T.Dentado-olivar

.Uso de medicación.Uso de medicación

tremorígena >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>T. tremorígena >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>T. FarmacoinducidoFarmacoinducido

( Deuschl G, Barcelona 2.000)

TEMBLOR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

De tarea específica

DistónicoCerebeloso

Rubral

Neuropático

Ortostático

Psicógeno

1. Historia clínica:1. Historia clínica:Inicio, edad, partes afectadas, curso, Inicio, edad, partes afectadas, curso, circunstancias, circunstancias, exacerbantes, atenuantes, patrón clínico, exacerbantes, atenuantes, patrón clínico, intensidad,intensidad,síntomas y signos asociados.síntomas y signos asociados.Hábitos, consumo de fármacos tremorígenosHábitos, consumo de fármacos tremorígenos..

TEMBLOR EVALUACIÓN CLINICA

TEMBLOR EVALUACIÓN CLINICA

2. Historia familiar2. Historia familiar::Temblor, condiciones neurológicas o Temblor, condiciones neurológicas o sistémicas patológicas.sistémicas patológicas.

TEMBLOR EVALUACIÓN CLINICA

3. Exámen fisico:3. Exámen fisico:*Posiciones en bipedestación, decúbito y *Posiciones en bipedestación, decúbito y sedente. sedente.

*Antebrazos apoyados y perpendiculares al *Antebrazos apoyados y perpendiculares al tronco (estirados).tronco (estirados).

*En reposo, postura, y durante movimiento*En reposo, postura, y durante movimiento..

**Cabeza,cara,labios,lengua,mentón,cuello,voz,tCabeza,cara,labios,lengua,mentón,cuello,voz,tronco,ronco,

miembrosmiembros..

**Exploración funcionalExploración funcional**Escritura a mano o dibujosEscritura a mano o dibujos: espiral de Arquímides, lineas : espiral de Arquímides, lineas rectas o rectas o sinusoidalessinusoidales..

**Estática, RombergEstática, Romberg y y marcha marcha : :..Descartar Parkinsonismo y distoníaDescartar Parkinsonismo y distonía..Descartar otras condiciones neurológicasDescartar otras condiciones neurológicas

““La exploración sistémica nunca debe faltarLa exploración sistémica nunca debe faltar””

TEMBLOR EVALUACIÓN CLINICA

•Laboratorio general.Laboratorio general.

•Función tiroidea: TSH, T3, T4 Función tiroidea: TSH, T3, T4

Electrolitos séricos.Electrolitos séricos.

Función hepática.Función hepática.

Cobre en orina de 24 horas y Cobre en orina de 24 horas y ceruloplasmina sérica (Eceruloplasmina sérica (Enfnf. Wilson). Wilson)

Determinación de tóxicos, drogas Determinación de tóxicos, drogas óó niveles de fármacosniveles de fármacos

Estudio electrofisiológico: EMG,VCN. Estudio electrofisiológico: EMG,VCN.

TEMBLOR Y LABORATORIO

RMN RMN ó ó TAC cerebralTAC cerebral: indicaciones: indicaciones**Temblor unilateralTemblor unilateral*Temblor de inicio súbito sin causa aparente*Temblor de inicio súbito sin causa aparente*Temblor con características atípicas*Temblor con características atípicas

Descartar condiciones patológicas neurológicas subyacentesDescartar condiciones patológicas neurológicas subyacentes

TEMBLOR Y NEUROIMAGEN

Temblor esencial T.Parkinsoniano T.Cerebeloso T.Distónico Temblor esencial T.Parkinsoniano T.Cerebeloso T.Distónico T.OrtostáticoT.Ortostático Propranolol AnticolinergicPropranolol Anticolinergicoo. L-5 HT Tox.botul. . L-5 HT Tox.botul. GabapentinGabapentin óó ó ó Budipine Clonazepam Clonazepam L-DopaBudipine Clonazepam Clonazepam L-Dopa Primidona Primidona ó ó Carbamazepina Carbamazepina PrimidonaPrimidona óó ClonazepamClonazepam Propranolol Propranolol PropranololPropranolol Combinación Combinación Primidona Primidona

Alprazolam Alprazolam Amantadina Amantadina Clonazepam Clonazepam Clozapina Clozapina

Tox.botulinica + L-Dopa Tox.botulinica + L-Dopa Acetazolamida Acetazolamida Methazolamida Methazolamida Topiramato(?)Topiramato(?) Mirtazapina(?)Mirtazapina(?)

Gunter DeuschGunter Deusch 2.0002.000 y Koller William C. 2003 y Koller William C. 2003

TEMBLOR ESTRATEGIA FARMACOLÓGICA

TEMBLORESTRATEGIAS DE MANEJO

•Determinar la causa y tratarla.Determinar la causa y tratarla.

•Evaluar riesgos y beneficios.Evaluar riesgos y beneficios.

•Soporte emocional. Corregir hábitosSoporte emocional. Corregir hábitos..

•Farmacoterapia: perturbación, handicap Farmacoterapia: perturbación, handicap socialsocial ó discapacidad.

•Evaluar tratamientos previos y Evaluar tratamientos previos y comorbilidad.comorbilidad.

•Terapia fisica: pesos, relajación, Terapia fisica: pesos, relajación, fisioterapia.fisioterapia.

•Orientación en uso de alcohol.Orientación en uso de alcohol.

•Toxina botulínica.Toxina botulínica.

•Manejo neuroquirúrgico: talamotomía Manejo neuroquirúrgico: talamotomía estereotáxicaestereotáxica,,estimulación profunda.estimulación profunda.

TEMBLORESTRATEGIAS DE MANEJO

GRACIAS !