ANESTESIA

LOCORREGIONAL

TEMA 14

ANESTESIA REGIONALANESTESIAMOS O ANALGESIAMOS UNA ZONA DEL CUERPO

PARA ELLO SE INYECTA UNA SOLUCIÓN DE ANESTESICO LOCAL, A UNA

DETERMINADA CONCENTRACIÓN ALREDEDOR DE LAS ESTRUCTURAS

NERVIOSAS QUE RECIBEN LA SENSIBILIDAD DE LA ZONA DIANA.

EL PACIENTE PUEDE:

-PERMANECER DESPIERTO

-LIGERA SEDACIÓN

O PODEMOS REALIZAR UNA

ANESTESIA COMBINADA

MINIMIZAN la RESPUESTA FISIOLÓGICA a la agresión

SE PIERDE (ENTRE OTRAS) LA SENSACIÓN DOLOROSA

¿ES UNA TÉCNICA NOVEDOSA?

TIPOS DE ANESTESIA REGIONAL

TECNICAS DE ADMINISTRACIÓN

ANESTESIA SUPERFICIAL

-Se administra en las MUCOSAS como la

nasal, la bucal, faríngea, árbol

traqueobronquial…

ANESTESIA POR INFILTRACION

-Se administra directamente sobre la PIEL

O TEJIDO y se extiende a zonas mas

profundas

-La desventaja es que se usa GRANDES

CANTIDADES DE ANESTÉSICO para áreas

relativamente pequeñas

ANESTESIA POR

BLOQUEO NERVIOSO-Se administra alrededor de los NERVIOS

PERIFÉRICOS individuales o PLEXOS

nerviosos, se anestesia áreas mucho

mas grandes con pequeñas cantidadesde anestésico local

ANESTESIA REGIONAL

INTRAVENOSA-Se administra en la vena de la extremidad

previamente EXANGUINADA con un

vendaje de Esmarch y cuya

exanguinaciòn se mantiene con un

torniquete neumático colocado en la parte

superior de la extremidad e insuflado por

encima de la presión arterial

TECNICAS DE ADMINISTRACIÓN

ANESTESIA

SUBARACNOIDEA

-Se administra en el ESPACIO

SUBARACNOIDEO lumbar a nivel de la cola

de caballo

ANESTESIA EPIDURAL

-Se administra en el ESPACIO EPIDURAL, se

difunde a través de la duramadre hasta el

espacio subaracnoideo, donde actúa sobre

las raíces nerviosas y medula espinal

TECNICAS DE ADMINISTRACIÓNANESTESIA NEUROAXIAL

Anestesia neuroaxial

Consiste en la administración de

una solución anestésica en el

espacio subaracnoídeo o

en el espacio epidural

TÉCNICAS A CIEGAS

INICIOS

En 1891 QUINCKEdescribió la técnica depunción lumbar

BIER primera aplicación clínica

En 1921

FIDEL PAGES - Epidural1932 un médico italiano, Achiles Dogliotti

ANATOMIA

CVCV

CV

ANATOMÍA VERTEBRAL

ANATOMIA

Los ligamentos brindan soporte

estructural y junto con los músculos de sostén conservan la forma característica

LIGAMENTOS VERTEBRALES

Piamadre: -Muy vascularizada.

Aracnoides: -Avascular,

Duramadre: -tejido fibroso resistente

-Va desde agujero magno

hasta S2 (filum terminal))

MENINGES ESPINALES

ANATOMÍA

MÉDULA ESPINAL

Espacio subdural: Entre duramadre y aracnoides

Espacio epidural: Entre la duramadre y el ligamento amarillo

Espacio subaracnoideo:Entre aracnoides y la piamadre

ANATOMÍA espacios

ANATOMÍA LCR

LCR: entre la piamadre y la

aracnoides; en el espacio

subaracnoideo.

Líquido cefalorraquídeo

3 FUNCIONES:

-Protección mecánica-amortiguar impactos

-Protección química-ambiente para transmisión de impulsos

-Circulación-intercambio de nutrientes y productos de desecho

CARACTERÍSTICAS- Líquido transparente (agua de roca)

Consideraciones en anestesia neuroaxial

• Introduce una aguja que atraviesa:

Para llegar a LCR

y producir

bloqueo

sensitivo y

motor

Menor concentración

DIFERENCIAS DE PUNCIÓN ENTRE TÉCNICAS

EPIDURAL SUBARACNOIDEA

• Equipo, medicamentos. Agujas de punción:

Cortantes(Quincke – Babcock)

Separan (Whitacre y Sprotte)

Quincke Sprotte Whitacre

Tuohy

25-27 G

16-19 G

PROYECCIÓN Y PUNCIÓN

Paciente decúbito lateralElección Obstetricia: Dec.lat.Izq. evita compresión aorto-cava yasí la hipotensión art. materno infantil

PROYECCIÓN Y PUNCIÓN

Minimizar lordosis lumbar para acceder al espacio

CAUDA EQUINA

-Punción EPIDURAL en

principio en cualquier nivel

-Punción SUBARACNOIDEA

BUSCAR: L2-L3, L3-L4, L4-L5

RIESGO DE:

-LESIÓN MEDULAR

-BLOQUEO TOTAL

DOS APROXIMACIONES:

-MEDIAL

-PARAMEDIAL

DESINFECTAMOS PIEL con solución, y cubrir área con paños estériles

TÉCNICA ESTERIL

CREAMOS VÍA DIRECTA EXTERIOR ESPACIO

MEDULAR

Acceso subaracnoideo

APROXIMACIÓN MEDIAL-Se palpa el espacio deseado

-La aguja se coloca con un ángulo craneal

leve de 10 a 15 grados a nivel lumbar. A

nivel torácico (epidural) mayor angulación

-Avanza los tejidos y ligamentos hasta

llegar al ligamento amarillo

Acceso

subaracnoideo

ACCESO EPIDURAL

Técnica doble epidural-subaracnoidea

ACCESO COMBINADO

¿Qué imagen corresponde a una técnica subaracnoidea?

Consideraciones

en

anestesia neuroaxial

Consideraciones

en anestesia neuroaxial

DIANAS DE ACCIÓN

raíz posterior (sensitiva)

raíz anterior (motora)

estructuras medulares

duramadre

ganglio dorsal

10

nervio espinal

Consideraciones

en anestesia neuroaxial

-DOS VARIABLES

DETERMINAN LA INTENSIDAD

DEL BLOQUEO NERVIOSO

1-Concentración de anestésico local

2-Características de las fibras nerviosas

-Tamaño

-Grado de mielinización

Existen dos familias de anestésicos locales

SEGÚN EL TIPO DE ENLACE PRESENTE EN LA

CADENA INTERMEDIA DE LA MOLÉCULA

LOS AMINOESTERES

Son hidrolizados en el plasma (por acción de la seudocolinesterasa

plasmática), por lo tanto su acción es mas corta.

El prototipo de los aminoésteres es la PROCAÍNA

LAS AMINOAMIDAS

Se metabolizan a nivel hepático por mecanismos de

hidrólisis, oxidación y glucuronidación. El prototipo de las

aminoamidas es la LIDOCAÍNA

1

AMINOESTERES AMINOAMIDAS

Cocaína

Procaína

Cloroprocaína

Tetracaína

Proparacaína

LIDOCAÍNA (latencia corta efecto breve)

MEPIVACAÍNA (latencia corta efecto

moderada duración)

BUPIVACAÍNA (latencia y duración

alargadas)

Benzocaína, Dibucaína

Etidocaína, Cincocaína

Prilocaína

Acción en transmisión neuronal con

efectos neurológicos centrales y

cardiacos

LEVOBUPIVACAÍNA

ROPIVACAÍNA

PREPARADOS LIPOSOMALES

Evitar efectos indeseables

-fibras B: Vasodilatación

-fibras Ad y C: Pérdida de la sensación de temperatura y dolor

-fibras Ag:Pérdida de la propiocepción

-fibras Ab:Pérdida de la sensación de tacto y presión

-fibras Aa:Pérdida de la motricidad

De la fibra que intentemos bloquear2

BLOQUEO DIFERENCIAL

Capacidad de un AL para bloquearDETERMINADAS FIBRAS NERVIOSAS yrespetar otras (axones de menor diámetro y lasfibras amielinicas son más susceptibles):

-Bloqueo simpático-Bloqueo sensibilidad dolorosa y térmica-Bloqueo sensibilidad tacto y presión-Bloqueo motor

En la recuperación de la anestesia el orden seinvierte siendo el dolor la última sensación enreaparecer.

ALGUNOS ASPECTOS FISIOLÓGICOS DEL BLOQUEO

EFECTOS NO DESEABLES

Fluidoterapia

Fármacos vasopresores

Anestesia NeuroaxialPreparación

•-Vía venosa

•-Prehidratación: • 500 – 1000 ml

•-Monitorización:• FC, TA y EKG

•-Material y fármacos de RCP

-Los nervios espinales inervan DERMATOMASESPECÍFICOS del cuerpo y los niveles de bloqueoque se requieren para las distintas intervencionesquirúrgicas VARÍAN :

-Cirugía abdominal alta T5-6 -Abdominal baja T8-9 -Miembro inferior T12 -Perineal S1 -Vesical T10 -Renal T8

Consideraciones en anestesia neuroaxial

Distribución del bloqueo sensitivo motor

FACTORES RELACIONADOS CON LA TÉCNICA

-ALTURA DE INYECCIÓN: la anestesia se extiende a

todas las métameras situadas por debajo del punto de

inyección

-VELOCIDAD DE INYECCIÓN: si es rápida se

acompaña de un nivel de anestesia más alto

-POSICIÓN DEL PACIENTE: nivel de anestesia más

alto en decúbito lateral seguido de decúbito supino.

Nivel más bajo con el paciente sentado

Distribución del bloqueo sensitivo motor

FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE

EPIDURAL EN GESTACIÓN:

disminuyen en 1/3 las necesidades de AL

-EDAD: con la edad AUMENTA la densidad del LCR y a

volumes iguales de AL se consigue un nivel superior

-PESO: el nivel superior de

anestesia que se consigue con

AL es constante y proporcional al

IMC

-ESTATURA: controversia en el adulto

-IQ QUE NO REQUIERAN un nivel superior de bloqueo que

sobrepase T10 y que NO DURE > 180 MIN

-Cirugía perineal (genital, proctológica)

-Cirugía urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo)

-Endoscopia de vías urinarias

-Cirugía de pared abdominal (hernioplastias)

-Cirugía de miembros inferiores

-ANALGESIA CON PUNCIÓN UNICA DE CLORURO MÓRFICO

INDICACIONES SUBARACNOIDEA

-EPIDURAL COMBINADA con anestesia general (dolor post)

-Intervenciones de LARGA DURACIÓN en las que esté

contraindicada anesthesia general

-ANALGESIA DEL PARTO

INDICACIONES EPIDURAL

-Requiere menor dosis

de AL

-MANTENER CATÉTER

PARA ANALGESIA

POSTOPERATORIA

-Posible analgesia sin

bloqueo motor

-CUALQUIER nivel de

la columna

-Técnica más sencilla

-Tasa de punciones fallidas

menor

-MAYOR BLOQUEO MOTOR

-Inicio de acción más rápido

(5-10 min)

-Trastorno de la coagulación

-Tto anticoagulante

-Shock hipovolémico

-Alteraciones cardiacas

-PIC elevada (TCE, tumores)

-Infección sitio de inyección

-Alergia a AL

-No consentimiento del paciente

CONTRAINDICACIONESABSOLUTAS

CONTRAINDICACIONESRELATIVAS

-Sepsis

-Lesiones desmielinizantes (mielopatía transversa, EM)

-Niños o pacientes no cooperadores

-Deformidades graves de la columna

-Hematoma o absceso epidural

-Lumbalgia (no >de 3 días)

-Colocación errónea de la aguja o del catéter

COMPLICACIONES-Cefalea postpunción

-Parestesias

-SD. NEUROTÓXICO

DE COLA DE CABALLO

(incontinencia esfínteres,

pérdida de sensibilidad perineal

y parestesia flácida arrefléxica)

-TRATAMIENTO: 80% se resuelve en menos 5 días

-Decúbito supino, analgésicos menores

-Cafeína iv

-Parche hemático epidural

CEFALEA POSTPUNCIÓN

-FISIOPATOLOGÍA: descenso de la presión

del LCR (tracción de estructuras nerviosas)

-FACTORES IMPLICADOS: aguja y edad (18-30 años)

-CLÍNICA: 90% 72 primeras horas tras punción

-Frontal, occipital o generalizada

-Empeora con movimientos, tos...

-Mejora en decúbito supino

Anestesia troncular y periférica

Consiste en la

administración

de una

solución

anestésica a

nivel troncular

de los plexos

nerviosos o a

nivel del nervio

periférico

Introducción de los ultrasonidos

en la práctica anestésica

Accesos vasculares

ECOGRAFÍA DIAGNÓSTICA

Plexo braquial

Anestesia regional guiada por ecografía

Plexo braquial