Post on 14-Apr-2017
Química Nefrológica I
Mario Ariel Aranda
Anatomía RenalFisiología Renal
Mecanismos de formación de la OrinaEvaluación de la función Renal I
Contenidos de la clase
Anatomía Renal
Anatomía Renal
Estructura del Nefrón
Histología renal
Filtrado glomerular
Funciones del Sistema Renal
• Excreción de sustancias de desecho• Regulación hidroelectrolitica• Hormonal• Equilibrio AcidoBase• Metabolismo del fósforo y calcio• Regulación de la presión arterial
Mecanismo de Formación de la Orina
Procesos que intervienen
Procesos que intervienen
Ejemplos de Regulación
Ejemplos de Regulación
Formación de la Orina
• En el adulto mas cerca de 500 ml de plasma pasan por los riñones cada minuto y cada minuto 120 ml se filtran a través de la membrana glomerular. El filtrado glomerular contiene menos de 10 mg % de proteínas.
• Para cuando llega a la pelvis renal el volumen de un minuto se ha reducido a 1 ml
Formación de la Orina
• La orina como producto final, es hiperosmolar, con un volumen habitual, en 24 horas, de 1 a 1.5 litros.
• La diuresis por agua obedece a la disminución en la secreción de hormona antidiurética causada por la hipo tonicidad plasmática.
Definiciones
• Poliuria: Emisión de más de 2L de orina por día • Anuria: Es la emisión de menos de 100ml/día • Oliguria: Es la emisión de menos de 500 ml de orina/día • Diuresis: Cantidad de orina emitida en un tiempo determinado.• Disuria: Es cualquier dolor, molestia o sensación urente que se
presenta al orinar.
Es el volumen de plasma que ha sido depurado de una sustancia a través de la actividad renal en un tiempo determinado
Clearence Renal (Clr)
Cl r = (FG + ST) RT
Evaluación del FG
• Para valorar la filtración glomerular se hace por la medición simultanea de la concentración en orina y sangre de alguna sustancia. Sin embargo esta sustancia tiene que cumplir básicamente tres principios:
1)Que se filtre libremente por el glomérulo2)Que no sea secretada por los túbulos renales 3)Que no se reabsorba por los túbulos renales
Evaluación del FG
• La inulina es un polisacárido inerte que tiene las cualidades señaladas. Pero con el propósito de no utilizar sustancias extrañas al organismo, en la práctica clínica se acostumbra estudiar la depuración de la creatinina.
• Que se filtra libremente en el glomérulo, no se reabsorbe y se secreta en muy pequeña cantidad.
Evaluación del FG
Examen de orina Completa incluye:
• Estudio de los caracteres físicos• Densidad y Acidez• Presencia de compuestos
patológicos: glucosa, hemoglobina, proteínas…
• Examen microscópico directo del sedimento urinario
Uso correcto de las tiras reactivas
Caracteres FísicosPresencia: urocromo,
urobilinogeno, urobilina y
coproporfirina
Sobre hidratación o
estados poliuricos
Deshidratación por fiebre elevada o
diarrea
Ictericia acompañada
de coluria
Hematuria, hemoglobinuria fenolftaleina o
fifampicina
Piramidon, fenazopiridina
Porfiria o alcaptonuria
Eliminación fosfatos y quiluria
uratos piuria
Caracteres FísicosSui generis
Retención azoada o infección urinariaDiabetes muy descontrolada con cetonuria
Causas comunes de olor en orina
• Suave Normal• Amoniacal Descomposición bacterianaInfección
urinaria• Frutal CetosisDMVómitosInanición• A raton Fenilcetonuria• Rancio Tirosinemia• A pies sudorosos Acidemia isovalerica
Caracteres Físicos
•Anuria fisiológica durante 36 h•Orina 15150 ml en 24 h•Aumentan 25% después de ingesta varios diureticos1 mes: 300 ml/24 h
1 año: 500 ml
5 años: 700 ml10 años: 1000 ml
14 en adelante: 1500 en 24 horas
Volumen urinario mayor en 24 h
POLIURIA
Caracteres Físicos
Transitoria Permanente
ØIngestión excesiva de líquidosØAdmr. soluciones parenterales en gran cantidad Ø Ingestión de diuréticos
ØDM2ØDiabetes insipidaØInsuficiencia renalØHipopotasemiaØAldosteronismoØPolidipsia compulsiva
Volumen es menor a 400 ml en 24 h
OLIGURIA
Caracteres Físicos
Densidad: depende del numero de partículas
como de su naturaleza
Caracteres FísicosOs moralidad urinaria:
Numero de partículas de soluto por unidad de
solvente
Indican la concentración total de solutos urinarios, función tubular, diagnostico diferencial de poliurias, deshidratación o
necrosis tubular
Glucosa, proteínas, medios de contraste
Medida de concentración urinaria
10061012
10161022
O. urinaria:500 a 850 mOsm/kg
O. Normal del suero:285 a 310
mOsm
Densidad
Comparación de los métodos
Método Principio
Urinometria densidad
Refractometria Índice de refracción
Tira reactiva Cambios de Pka de un polielectrolito
Importante: El valor del urinometro debe ser corregido pues estos estan calibrados para leer a una temperatura de 20ºC, de la misma
Correcciones en el urinimetro
• Puede ser necesario corregir la lectura del urinometro en relación con la temperatura puesto que el instrumento esta calibrado para leer a 2ºC
• Por ejemplo, si la muestra esta fría, por cada 3º por debajo de la temperatura de calibración, se debe restar 1. Y por el contrario se debe sumar 1 por cada 3º superior a la temperatura de calibración
• También es necesario realizar correcciones en orinas con elevado contenido de glucosa y/o proteínas; 1 g. de proteína por dl eleva la densidad en 3 y 1g de glucosa/dl agrega 4 a la lectura
• Por consiguiente, por cada gramo de proteina presente se debe restar 3 a la lectura observada y por cada gramo de glucosa se deben restar 4.
Un problema
Una muestra que contiene 1g/dl de proteínas y 1g/dl de glucosa, tiene una lectura de densidad de 1.030, calcular la densidad verdadera.
pH urinario es función de la capacidad renal para eliminación iones de H, o sea la capacidad para formar orinas acidas o alcalinas
Caracteres Físicos
Orina frescaLimites: 5.5 a 7.5Orina normal acida
Acidosis tubular renal, nefritis intersticiales, lesión tubular, hipercalcemia, hipocalcemia
Ayuda a determinar trastornos sistémicos del equilibrio acidobase de origen respiratorio o metabólico
Causas de orina acida:
Enfisema
Diabetes Mellitus
Inanición
Deshidratación
Diarrea
Presencia de bacterias productoras de acido
Dieta con alto contenido proteico
Medicación
Causas de Orinas Alcalinas:
Hiperventilación
Vómitos
Acidosis tubular renal
Presencia de bacterias con Ureasas
Dieta Vegetariana
Muestra vieja
Fundamento: sistema de doble indicador acidobase: Rojo de metilo y azul de bromotimol (pH: 59, amarilloVerde azulado)
Importancia Clínica de la medida del pH urinario
• Acidosis o cetosis respiratoria o metabólica• Alcalosis respiratoria o metabólica• Defectos de la secreción y reabsorción tubular
renal de ácidos y bases, acidosis tubular renal• Formación de cálculos renales• Tratamientos de infecciones renales• Precipitación de cristales• Terapia medicamentosa
• Richard Bright fue el primero en destacar relación entre enfermedad renal y presencia de proteínas en orina
Caracteres Quimícos
Excreción de proteínas menor 150 mg/ 24h
40% renal
60% séricas
Peso molecular menor 10000 filtran por capilar glomerular, absorbidas por el túbulo, degradadas y producto regresa a circulación
Peso molecular de 50000 o > detenidas filtro glomerular, solo 3 g/24 h pasan
Caracteres Quimícos
ProteinuriaGlomerular
Cantidades anormales de
proteínas séricas logran pasar filtro
glomerular
325 g/día
Enf. selectiva
Enf. noselectiva
Albumina, PM. 60000
Lesión glomerular con inflamación PM. >100000
Tubular
14 g / díaReabsorción tubular
incompleta o saturación en los mecanismos de
transporte tubular
Bence Jones, mieloma multiple, amiloidosis sistematica, neoplasia cel B
Anormal:>150 md/ díaNormal: 10 a 20 mg/ día
Química Nefrológica
Proteinuria mínima intermitente
Ejercicio Fiebre Calor/Frío Estrés, IC
Proteinuria moderada
Proteinuria posrenal
Las proteínas pueden incorporarse a la orina cuando pasan a través de la estructura de las vías urinarias bajas (vejiga, uretra, próstata etc.)
La infección bacteriana y micótico, así como los procesos inflamatorios producen exudados que contienen proteínas provenientes del liquido intersticial.
La presencia de sangre como consecuencia de la lesión de las vías urinarias bajas contribuye a valores elevados de proteína
Proteinuria renal
Es consecuencia de enfermedad renal verdadera y puede ser consecuencia de daño glomerular o tubular
Proteinuria Glomerular : Cuando se daña la membrana glomerular se deteriora la filtración selectiva, aumenta el contenido de proteínas sericas y pasan eritrocitos y leucocitos que luego son observados en la orina
Algunos ejemplos: Depósitos de inmunocomplejos en la membrana glomerular, Lupus, Glomerulonefritis estreptococica
ProteinuriaTubular
El aumento de albúmina también se observa en trastornos que afectan a la reabsorción tubular, debido a que la albumina filtrada ya no puede reabsorberse mas
La cantidad de proteína que aparece en orina debido a daño renal varía entre 4g/ día
La determinacion de proteinas en una muestra al azar no simpre tiene importancia clinica ya que existen varias causas benignas de proteinuria renal, suele ser transitoria.
Proteinuria masiva
Más de 4 gramos en 24 horas
Síndrome nefrótico
Aumento
de la
permeabil
idad
glomerula
rGlomerulonefritis, nefropatía
diabética, LES, nefroesclerosis maligna, congestión venosa grave,
pericarditis, trombosis de las venas renales, amiloidosis
Microalbuminuria
ü Permite detectar excreción de proteínas en pacientes con prueba de tira reactiva negativa
Patologías renales
Glomerulonefritis: se refiere al proceso inflamatorio que afecta al glomérulo y se asocia con la aparición de sangre, proteínas y cilindros en la orina
Glomerulonefritis membranosa: resulta del engrosamiento de la membrana de filtrado glomerular como resultado del deposito de inmunocomplejos de IgG, Lupus
Síndrome nefrotico: se caracteriza por proteinuria (mas de 3,5 g/dl), concentraciones bajas de albúmina sérica, lipemia y edema pronunciado
Síndrome NefroticoFisiopatología
Síndrome NefroticoLaboratorio
vProteinuria marcadavGotas de grasa en orina y Curpos ovales grasosvCélulas del epitelio tubular renalvCilindros epiteliales, céreos y grasosvHematuria micoscopica
Patologías renales
Síndrome nefritico: se caracteriza por proteinuria leve o moderada (< de 3,5 g/dl), Hematuria con eritrocitos dismorficos y cilindros hemáticos, edema generalizado e HTA
Patologías renales
Necrosis Tubular aguda
El daño a las células del epitelio tubular renal puede producirse por la disminución del flujo sanguíneo que provoca la isquemia o la presencia de sustancias toxicas en el filtrado urinario
Causados por Shock grave que disminuye el flujo renal,
traumatismos (aplastamiento)
Exposición a sustancias nefrotoxicas: aminoglucósidos, anfotericina B, sustancias de contraste radiológico, etc.
Mioglobina y hemoglobina en grandes cantidades
NTALaboratorio
Proteinuria leve, Hematuria microscópica y de modo mas notorio la presencia de células del epitelio tubular renal y de cilindros celulares.
Como resultado del daño tubular pueden encontrase otros tipos de cilindros como hialinos. Granulosos, céreos y anchos.
PielonefritisCistitis
Se denomina a la infección urinaria alta que incluye a los túbulos y el intersticio y puede ser aguda o crónica
Pielonefritis aguda: se produce como consecuencia del movimiento de bacterias desde una infección urinaria baja (vejiga)
Pielonefritis Crónica: enfermedad mas grave y que puede cursar con daño permanente de los túbulos renales
Cistitis: Infección bacteriana de las vías urinarias bajas (vejiga) de no ser tratada puede evolucionar a una enfermedad urinaria mas grave.
Glucosuria
Glucosuria
Diabetes
Glucosuria
Interferencias??
Acetona
Diabetes mellitus descontrolada gravemente
Cetonas
Metodología? Interferencias??
Bilirrubina
Metabolismo y Bilirrubina
Utilidad del Análisis de Bilirrubina/ urobilinógeno
bilirrubinuria Urobilinogeno en orina
Obstrucción del conducto biliar
+++ normal
Daño hepático + o ++
Enfermedad hemolítica
+++
Metodología? Interferencias??
Hemoglobina
SANGRADO DE VÍAS URINARIAS CON HEMÓLISIS
Hematuria
ü Cualquier parte del aparato genitourinarioü Procesos inflamatorios
Hematuria
vPuede haber sangre en orina sin observar eritrocitos en el sedimento?vA diferencia de la microhematuria, la macrohematuria se observa de color rojo turbiovCualquier orina con mas de 5 hematíes x ml debe ser considerada patológicavEl sedimento urinario solo detecta Hematíes, no HbvLas pruebas químicas detectan Hb y el examen microscópico diferencia hematuria de hemoglobinuria.vEl hallazgo de un resultado + en la tira indica la presencia de hematíes, Hb o mioglobina, cada uno con su importancia clínica
Hematuria
vSe relaciona con trastornos de origen renal o genitourinario en los que la hemorragia es la consecuencia del traumatismo o el daño de los órganos de este sistemavCausas principales: Cálculos renales, tumores, enfermedades glomerulares, pielonefritis, traumatismos, sustancias toxicas, etc.
Hemoglobinuria
Puede producirse como consecuencia de la lisis de eritrocitos en las vías urinarias, en orinas alcalinas y diluidas
Puede ser secundaria a hemólisis intravascular y posterior filtrado
En condiciones normales el complejo Hghaptoglobina impide el ultrafiltrado de la Hb, cuando la cantidad de Hb libre aumenta (anemias hemolíticas) la Hb esta disponible y filtra libremente
La reabsorción de la Hb por las células tubulares produce la presencia de pigmentos de hemosiderina en las células epiteliales que pueden observarse en el sedimento.
Mioglobinuria: asociada a Rabdomiolisis
Hematuria
Piuria
ü Resultado de una inflamación causada por una gran variedad de agentes nocivos
ü Infecciones urinarias agudas y crónicas:ü Nefritis del LES, radiación, tumores
renales, Tb genitourinaria, infecciones anaeróbicas
GRACIAS!!