Técnicas básicas de

Deshabituación Tabáquica

en el paciente infectado por VIH

José Javier Lorza Blasco Neumólogo CHN.

Área de tabaquismo SEPAR

1. Características del fumador con infección VIH

2. Diagnóstico

3. Tratamiento

4. Conclusiones

Guión 30 min

Contenidos

1

Características del fumador con infección VIH

Tabaquismo

Codificación Ministerio de Sanidad •Dependencia a la Nicotina: F17.2 •ExFumador (6 meses) •Tabaquismo Pasivo •Intoxicación por nicotina •Embarazada fumadora

23%

EL CONSUMO DE TABACO EN ESPAÑA ESTÁ DESCENDIENDO

50 a 70 % de las PV VIH/SIDA SON FUMADORES

Reducción de la morbimortalidad cuando las PV VIH/SIDA dejan de de fumar

Relacionados con El paciente:

>Prevalencia >Consumo

>Dependencia Motivación/Autoeficacia

Creencias <Adherencia

Otras adicciones Genética

Relacionados con La Enfermedad Estigmatización

Enf metales Interacciones farmacol.

Relacionados con el entorno Baja intervención sanitaria. Formación

Acceso tto (no financiado) Aspectos socioeconómicos

Estigmatización

OBSTÁCULOS para la cesación tabáquica en las PVVIH/SIDA

Relacionados con El paciente:

Cultura en Adicciones Experiencias previas

Intentos previos Mejor respuesta a Fármacos

Relacionados con La Enfermedad

Grandes beneficios Comorbilidad física

Relacionados con el entorno Modificable

Contactos sanitarios frecuentes Tendencias sociales

Potenciales VENTAJAS para la cesación tabáquica en las PVVIH/SIDA

Comorbilidad psiquiátrica en PV VIH/SIDA

• Aproximadamente LA MITAD

• Especialmente DEPRESIÓN (30%), ANSIEDAD Y

ESQUIZOFRENIA

• Sd de abstinencia más marcado

• Mas riesgo de recurrencias

• Alteraciones psicológicas

Adapted from Kalman D et al. Am J Addict. 2005;14:106-123.

Prevalencia de Tabaquismo en pacientes con Enf Psiquiátricas y otras adicciones

0

20

40

60

80

100

SZ BPD MDD PD OCD PTSD Alcohol Cocaine Opioid Gen U.S.Pop

Sm

ok

ing P

rev

alen

ce (

%)

Clinical Group

Psychiatric Disorder (PD)

Substance Use Disorder (SUD)

Non-PD/SUD

SZ=schizophrenia, BPD=bipolar disorder, MDD=major depressive disorder, PD=panic disorder, OCD=obsessive-compulsive disorder, PTSD=post-traumatic stress disorder.

Enfermedades Psiquiátricas

Momento para hacer un intento de deshabituación

1. Paciente motivado

2. Estable (no en crisis)

3. Sin cambios recientes en la medicación

Anthenelli RM Current Psychiatry 2005; 4: 77 - 87

El hecho de dejar de fumar puede incrementar los niveles en sangre de estos Psicotropos

Adapted from: George TP et al. In: Meyer JM and Nasrallah HR (eds), Medical illness and schizophrenia 2003:81-98 American Psychiatric Association, Am J Psychiatry 1996;53[153(suppl)]:1-31 Prior TI and Baker GB, J Psychiatry Neurosci 2003;28(2):99-112

CONCURRENCIA CONSUMO DE OTRAS DROGAS

• Alcohol, cannabis, cocaína. Anfetaminas …

• “VULNERABILIDAD COMÚN” (genética y ambiental)

• Mayor probabilidad de recaída

• Se ha comunicado una mejor respuesta a fármacos para

dejar de fumar

ADHERENCIA A LOS TRATAMIENTOS

La adherencia a los tratamientos para dejar de fumar es generalmente baja (>40%) OMS

ASPECTOS SOCIALES Y DEL ENTORNO

• Personal Sanitario • Baja formación • Baja intervención

• No se considera un

problema prioritario

• Nivel socioeconómico

• Marginación

• No financiación

• Falta de apoyo externo

5 “A” AVERIGUAR (Registrar) APRECIAR (La disposición) ACONSEJAR (Consejo Breve) AYUDAR ACORDAR (Plan de seguimiento)

5 “R” RELEVANCIA RIESGOS RECOMPENSAS RESISTENCIAS REITERACIÓN

GUÍA ESPECÍFICA PARA EL MANEJO DEL TABAQUISMO EN PV VIH/SIDA

HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

Historia clínica

Cooximetría (CO) Cotinina

Test validados

2

Herramientas Diagnósticas

Grado de Exposición: paquetes-año

Leve Moderado Severo

(Paquetes/día )x Nº de años

CO 10 ppm: Fumador

CO 6-9 ppm : Dudoso

Esporádico Poco CO ≤ 5ppm: No fumador

Herramientas Diagnósticas

Grado de Exposición: COOXIMETRÍA

Herramientas Diagnósticas

Grado de Exposición: COOXIMETRÍA

Falsos positivos • CO exógeno: Humos (combustión) • CO endógeno: Alt Hemoglobina • Intolerancia a la lactosa • Edulcorantes • Otros

Falsos negativos • Tiempo desde consumo • Consumo ligero o esporádico • Ejercicio físico • Hiperventilación

( HSI )

Herramientas Diagnósticas

MOTIVACIÓN

Herramientas Diagnósticas

RECOMPENSA

Negativa Positiva

Considerar solo si abstinencia 24 horas Reseñar Nº de intentos Tiempo de abstinencia conseguido Síntomas de abstinencia que padeció Tratamientos recibidos Análisis de las recaídas

Herramientas Diagnósticas

Análisis de INTENTOS PREVIOS

TRATAMIENTO 3

Inhalación Alveolo

Circulación Barrera hematoencefálica

Núcleo acumbens

Área tegmental ventral

Corteza prefrontal

Sistema

Dopaminérgico

Sistema endocanabinoide

Locus ceruleus.

Tabaquismo: farmacología de la nicotina

Eliminación

CYP2A6

Inhalación Alveolo

Circulación Barrera hematoencefálica

Núcleo acumbens

Área tegmental ventral

Corteza prefrontal

Sistema

Dopaminérgico

Sistema endocanabinoide

Locus ceruleus.

Mecanismos de acción de los fármacos para dejar de fumar

Eliminación

CYP2A6

Vacuna antinicotina

TSN

Vareniclina Citisina

Rimonabant

Bupropión

Mecamilamina Lobelina

Dianiclina

AntiD1

Methoxsalen

TSN: TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA Los primeros pasos… Suecia, año 1967

Dr Claes Lundgren Dr Stefan Lichtneckert

Ove Ferno Dr Claes Lundgren Dr Stefan Lichtneckert

SPRAY BUCAL de NICOTINA

Contraindicaciones de la TSN

GENERAL PARCHE CHICLE COMPRIMIDOS

IAM RECIENTE (4 SEMANAS) ARRITMIA GRAVE ANGINA INESTABLE

Dermopatía extensa

Irriración orofaríngea Alt. Dentición Lesión ATM

Pat. Orofaríngea Fenilcetonuria (contienen aspartato)

Intolerancia a Fructosa (contiene maltitol)

XL

INMEDIATA SOSTENIDA o PROLONGADA EXTENDIDA o MODIFICADA 150-300 MG

Zyban. Wellbutrin XR Wellbutrin XL Budeprion XL

Wellbutrin IR

• Fijar una fecha de inicio

Continúa tomando pastillas dos veces al día durante el resto

del periodo de tratamiento

• 7-12 semanas

•(Hasta 1 año)

Pastilla de 150 mg

dos veces al día

• Días 1–6 •Día 7

Continúa tomando

pastillas dos veces al día

• Días 8–14

Deja de fumar

Continúa

fumando

Pastilla de 150 mg

una vez al día

BUPROPIÓN. POSOLOGÍA

CYP2 B6

*

*

INHIBIC

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Efecto de bupropión sobre otros medicamentos Bupropión incrementa el efecto defecto: Antidepresivos: Paroxetina, Imipramina, Desipramina Antipsicóticos: Risperidona, Tioridazina Betabloqueantes: ej: metoprolol Antiarrítmicos tipo C1: Propafenona. Flecainida Citalopram (no es por via del CYP2D6) Bupropion reduce el efecto de: Tamoxifen

Efavirenz Ritonavir Lopinavir Tripanavir

Pueden reducir el efecto de bupropión 40-80%

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Efecto de Bupropión sobre ANTIRETROVIRALES

Bupropión podría considerarse ub fármaco de 2ª línea en el tto del tabaquismo en PV VIH/SIDA

VARENICLINA

Núcleo acumbens Libera DOPAMINA

Área tegmental ventral

Corteza prefrontal

Vareniclina: Mecanismo de acción

EAGLES • Evaluating Adverse Events in a GLobal Smoking CEssation Study

8000 Fumadores

4000 4000

Sin patología Psiquiátrica previa

4000 Con patología

Psiquiátrica previa

1000 VRN

1000 BP

1000 Placebo

1000 TSN

1000 VRN

1000 BP

1000 Placebo

1000 TSN

T. psicóticos Depresión

Trastorno Bipolar Ansiedad

Resultados estudio EAGLES EFICACIA

VAR: 2,74 (2,28-3,30)

BUP: 1,89 (1,56-2,29)

TSN: 1,81 (1,49-2,19)

Vareniclina

Bupropión TSN (monoter)

Placebo x1

X 2

X 3

EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS PARA DEJAR DE FUMAR

TSN combinada

Sin Pat Psiquiátrica previa

Con pat. Psiquiátrica previa

Vareniclina 1,3% 6,5%

Bupropión 2,2% 6,7%

Parches TSN 2,5% 5,2%

Placebo 2,4% 4,9%

Incidencia de eventos Neuropsiquiátricos

Resultados estudio EAGLES. SEGURIDAD

No se encuentra un aumento de eventos neuropsiquiátricos en los grupos tratados con Vareniclina o Bupropión en comparación con los que recibieron parches o placebo

«El número total de eventos fue bajo y el riesgo absoluto de eventos CV con Vareniclina fue muy pequeño».

Am J Ther. 2013 May-Jun;20(3):235-46

El consejo Sanitario: Oportuno Breve (3-10 min) Sencillo, Claro Personalizado. (Ej CD4 o carga viral) Firme Persuasivo

Identificación de desencadenantes Conductas alternativas Aspectos sensoriales Técnicas de relajación

TTo no farmacológico del Tabaquismo

Fiore et al. Metanálisis 2008

EFICACIA DE INTERVENCIONES EN TABAQUISMO

Población Gral

10-30% PV VIH/SIDA

8%

¿Quien debe tratar el tabaquismo en PV VIH/SIDA?

ATENCIÓN PRIMARIA: Sería “lo oficial en Navarra” El MÉDICO DEL VIH/SIDA Contactos frecuentes Mensajes más personalizados Interrelación de VIH-Tabaquismo UNIDADES ESPECIALIZADAS Formación, Tiempo y Experiencia Parámetros biológicos: “medicina personalizada” Manejo de fármacos Fuera de ficha técnica Incorporación de nuevos recursos Equipo multidisplinar MUY IMPORTANTE EL PAPEL DE ENFERMERÍA

¡¡¡¡¡¡ EN MATERIA DE TABAQUISMO HAY TRABAJO PARA TODOS ¡¡¡¡¡¡

4

CONCLUSIONES

“Ideas para llevarse a casa”

La intervención sanitaria en tabaquismo es eficaz, efectiva y eficiente

(Aún asumiendo las bajas tasas de éxito)

“Ideas para llevarse a casa”1/5

Debe promocionarse una actuación sistematizada

“Ideas para llevarse a casa 2/5”

Los fármacos de primera elección serían:

• Vareniclina • Terapia Sustitutiva con Nicotina Ambos son eficaces y seguros

“Ideas para llevarse a casa 3/5”

Es factible una formación básica de los Profesionales Sanitarios

en materia de tabaquismo

“Ideas para llevarse a casa 4/5”

La consulta de los “médicos del SIDA” es un contexto muy adecuado para la intervención Enfermería puede jugar un papel decisivo

“Ideas para llevarse a casa 5/5”

MUCHAS GRACIAS

Actualización sobre Manejo de Comorbilidades en VIH Tudela 26 de abril de 2017

José Javier Lorza Blasco Neumólogo CHN.

Área de tabaquismo SEPAR