Post on 18-Aug-2015
TAPONAMIENTO CARDIACO
EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
2015
CASO CLINICO 1
Paciente femenina de 38 años, HIV que refiere disnea CF II de 3 meses de evolución, que progresa a clase
funcional IV en última semana por lo que consulta.Al ingreso PA 100/60 mmHg FC 104/min. FR 26/min.
Saturación. 94% sin O2, afebril. Obesa.Yugulares no visibles. Ruidos cardíacos
hipofonéticos.Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.ECG BIRD. Eje a la derecha. Hipovoltaje.Rx de torax: ICT aumentado. Campos pulmonares sin
infiltrados. ¿Qué pensamos?¿Qué hacemos?
CASO CLINICO 2
Paciente de 50 años con antecedentes de tabaquismo que ingresa por dolor retroesternal que migra al epigástrico de intensidad 10/10 de 40 minutos de evolución.
PA 100/60 FC100/min. FR 28/min. Sat. 93% al aire ambiental. Ingurgitación yugular 2/3 sin colapso.
BEAB. No rales. R1 y R2 hipofonéticos. ECG :HVI. Con opiodes el dolor cede a 5/10.Se realiza un estudio diagnóstico.
CASO CLINICO 3
Paciente de 58 años con antecedentes de tabaquismo, HTA, FA, amputación supracondilea derecha no traumática, en tratamiento por insuficiencia cardíaca con carvedilol, enalapril, furosemida.
Ingresa por disnea CF IV e insuficiencia respiratoria.
PA 140/70 FC80/min. FR 28/min. Sat. 88% al aire ambiental. Ingurgitación yugular 3/3 sin colapso.
Regular mecanica respiratoria.Crepitantes bibasales. R1 y R2 normofonéticos.
ECG : hipovoltaje. Fibrilación auricular
CASO CLINICO 3 (cont.)
Presenta mala mecanica respiratoria y se decide IOT y conección a ARM.
En nueva evaluación , paciente con TA irregistrable.
Ecografía de VCI= 45 mm sin variación respiratoria.
Se realiza estudio diagnóstico en la cama de la paciente y se toman conductas terapéuticas.
DIAGNOSTICOS CRITICOS DE DISNEA
*Obstrucción de vía aérea*Taponamiento cardíaco*Tromboembolismo de pulmón*Anafilaxia*Insuficiencia cardíaca*Reagudización de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica*Ataque agudo de asma*Neumonía*Neumotórax
PERICARDIO
PERICARDIO
* Avascular
* Bien inervado: inflamación induce dolor severo
* El espacio pericardico contiene normalmente 15 – 50 ml de liquido seroso
* Importante red de vasos linfáticos
DERRAME PERICARDICOTiempo de evolución: *Agudo: < 1 semana *Subagudo: > 1 semana pero < 3 meses *Crónico: > 3 meses
Tamaño: *Leve: < 10 mm *Moderado: 10-20 mm *Severo: > 20 mm
DERRAME PERICARDICOLeve Moderado
DERRAME PERICARDICO
Severo
DERRAME PERICARDICODistribución: *Circunferencial *Tabicado Efecto hemodinámico: *Sin taponamiento *Con taponamiento *Efusivo-constrictivo
DERRAME PERICARDICOComposición o tipo: *Trasudado *Exudado *Hidrotrasudado (trasudado, plasma ultrafiltrado) *Hemopericardio *Quilopericardio *Piopericardio *Neumopericardio
TAPONAMIENTO CARDIACO
TAPONAMIENTO CARDIACO
Principales elementos en su presentación:
*Velocidad de producción del líquido
*Distensibilidad del pericardio
*Efectividad de los mecanismos de compensación
TAPONAMIENTO
Presión pericárdica
Agudo Crónico
nivel crítico
----------------------------- taponamiento
Volumen pericárdico
TAPONAMIENTO
TAPONAMIENTO
TAPONAMIENTO CARDIACO
TAPONAMIENTO CARDIACO
* Se desarrolla cuando el liquido pericárdico produce suficiente presión para comprimir las cámaras cardíacas
* La compresión de las cámaras cardíacas reduce el llenado diastólico y el volumen de descarga sistólica
* Llegando a vencer los mecanismos compensadores se produce hipotensión y shock.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Causas:
* Inflamación aguda y crónica del pericardio
* Trauma penetrante cardíaco
* Ruptura cardíaca
* Cirugía cardíaca
TAPONAMIENTO CARDIACO
Causas de derrame pericárdico:TRAUMA*Contuso Trauma mayor RCP*Penetrante Trauma penetrante mayor*Colocación de marcapaso*Cateterización cardíaca*Colocación de vía central*Pericardiocentesis
TAPONAMIENTO CARDIACO
Causas de derrame pericárdico:PERICARDITIS*Viral*Bacteriana Estafilococo Neumococo Haemophilus*Tuberculosa*Idiopática*Radiación*Otras: toxoplasmosis, fúngica, amebiasis
TAPONAMIENTO CARDIACO
Causas de derrame pericárdico:Enfermedades del tejido conectivo*LES*Esclerodermia*Artritis reumatoidea*Fiebre reumatica aguda
TAPONAMIENTO CARDIACO
Causas de derrame pericárdico:Trastornos metabólicos*Hipotiroidismo*Uremia*Pericarditis por colesterol*Diátesis hemorrágica
TAPONAMIENTO CARDIACO
Causas de derrame pericárdico:Enfermedad cardíaca*IAM*Disección aórtica aguda*Insuficiencia cardíaca congestiva*Aneurisma coronario
TAPONAMIENTO CARDIACO
Causas de derrame pericárdico:Neoplasias*Pulmón*Mama*Linfoma*Melanoma*Mesotelioma
TAPONAMIENTO CARDIACO
Causas de derrame pericárdico:Drogas*Fenitoina*Hidralazina*Anticoagulantes*Procainamida*Minoxidil
TAPONAMIENTO CARDIACO
Causas de derrame pericárdico:Miscelaneas*Derrame quiloso*Pancreatitis*Ascitis*Postpericardiotomia*Amiloidosis
TAPONAMIENTO CARDIACO
Causas comunes no traumáticas:
* Metástasis de neoplasias (40%) *Pericarditis idiopática aguda (15%) *Uremia(10%) *Pericarditis TBC o bacteriana(10%) *Pericarditis idiopática crónica(10%) *Hemorragia(anticoagulantes(5%) *Otras(LES, mixedema, radiación)(10%)
TAPONAMIENTO CARDIACO
Presentación aguda:
Disnea con pulmones clarosTaquipneaDolor torácicoRuidos cardíacos hipofonéticosIngurgitación yugularHipotensión arterial
TAPONAMIENTO CARDIACO
Presentación aguda:
TraumaIAM recienteDisección de aorta agudaCateterización cardiaca recienteVía central o cateter de diálisis recienteColocación de marcapaso recienteCirugía cardíaca reciente
TAPONAMIENTO CARDIACO
Hemopericardio agudo:
Traumatico
No traumatico
TAPONAMIENTO CARDIACOHemopericardio agudo:
Traumatico Trauma penetrante Externo Arma blanca: taponamiento 80-90% Herida de bala: taponamiento 20% Interno Angioplastia, valvuloplastia Vía central, marcapaso, cateter de diálisis Trauma contuso Ruptura cardíaca contenida
TAPONAMIENTO CARDIACO
Hemopericardio agudo:
No traumatico Diátesis hemorrágica: anticoagulantes Pericarditis en IAM transmural (1-3 día) Disección de aorta ascendente IAM con ruptura de pared libre
TAPONAMIENTO CARDIACOPoblaciones de alto riesgo para derrame
pericárdico *Disnea o hipotensión inexplicable *Cáncer con dolor torácico o disnea *Insuficiencia cardíaca congestiva /silueta cardíaca
agrandada *Trauma contuso de tórax *Trauma penetrante de torax *Disnea y dolor torácico en paciente con uremia *Pericarditis *LES con dolor torácico y disnea
TAPONAMIENTO CARDIACO
Presentación clásica subaguda- crónica en grandes derrames:
Malestar, debilidad, edemas y ascitis en derrames subagudos o crónicos
Disnea y tos Disfagia, náuseas, disfonía, hipo Taquicardia y taquipnea Ruidos cardíacos disminuidos Auscultación pulmonar normal Saturación de O2 normal
TAPONAMIENTO CARDIACO
Presentación clásica subaguda- crónica en grandes derrames:
Metabólica: uremia Endócrina: hipotiroidismo Infecciosas: viral, bacteriana, fúngica Neoplásica Autoinmune: lupus Inflamatoria: vasculitis
TAPONAMIENTO CARDIACOTaponamiento presente:
Hipotensión y shock obstructivo Ingurgitación yugular Pulso paradojal (caída > 12 mmHg de la PAS
en inspiración) Actividad eléctrica sin pulso Muerte
TAPONAMIENTO CARDIACOPulso paradojal:Exageración de la disminución de la presiónarterial sistólicaen la inspiración(> 12 mmHg)
TAPONAMIENTO CARDIACOPulso paradojal(causas):
Taponamiento cardíaco EPOC Asma Neumotorax TEP Estridor Tapón de moco en vía aérea
TAPONAMIENTO CARDIACOPulso paradojal ausente en taponamiento:
ARM Insuficiencia aórtica severa CIA HVI severa Disfunción ventricular izquierda severa Depleción de volumen Cleveland Clinic Journal of medicine 2013
(2)(vol 80): 109
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
VENAS DEL CUELLO : ingurgitación yugular e hipotensión:
* Neumotorax a tensión * IAM del ventriculo derecho * IAM del ventriculo izquierdo con shock cardiogénico * Taponamiento cardíaco * TEP masivo * Insuficiencia valvular aguda mitral o aórtica * Síndrome de vena cava superior
INGURGITACION YUGULAR
TAPONAMIENTO
Variaciones en la presentación:
Bradicardia relativa en: hipotiroidismo, uremia, drogas bloqueantes del nodo auriculoventricular
Ingurgitación yugular ausente en pacientes hipovolémicos o que se taponan rápidamente (trauma)
Hipotensión franca ausente en pacientes con
hipertensión severa previa
TAPONAMIENTO CARDIACO
Ecocardiograma bidimensional:
* Derrame pericárdico * Colapso ventricular derecho al inicio de la
diástole y de la aurícula derecha al fin de la diástole * Colapso de la aurícula izquierda (25%) (más específico) * “Corazón nadando latido a latido” * Vena cava inferior dilatada sin colapso
inspiratorio
TAPONAMIENTO CARDIACO
ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL:
Compresión de cámaras:
Valor predictivo negativo 92%
Valor predictivo positivo 58%
TAPONAMIENTO CARDIACOECOCARDIOGRAFIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
Vena cava inferior 20 mm sin colapso inspiratorio
TAPONAMIENTO CARDIACO
TAPONAMIENTO CARDIACO
TAPONAMIENTO CARDIACO
TAPONAMIENTO CARDIACO
TAPONAMIENTO CARDIACO
TAPONAMIENTO CARDIACORADIOGRAFIA DE TORAX:
Índice cardiotorácico aumentado globuloso o en botellón , o normal en agudo o subagudo con campos pulmonares libres
ELECTROCARDIOGRAMA: Normal Taquicardia sinusal Depresión del PR de 1mV o mayor en cualquier derivación
salvo aVR Hipovoltaje Alternancia eléctrica del QRS o total (QRS y onda P)
TAPONAMIENTO CARDIACO
TAPONAMIENTO CARDIACORX PREVIA Y ACTUAL CON DERRAME
TAPONAMIENTO CARDIACO AGUDO
TAPONAMIENTO CARDIACO
TAPONAMIENTO CARDIACO
TAPONAMIENTO CARDIACOPREVIO Y CON TAPONAMIENTO
CASO CLINICO 1
Paciente femenina de 38 años, HIV que refiere disnea CF II de 3 meses de evolución, que progresa a clase
funcional IV en última semana por lo que consulta.Al ingreso PA 100/60 mmHG FC 104/min. FR 26/min.
Satur. 94% sin O2, afebril. Obesa.Ingurgitación yugular. Ruidos cardíacos hipofonéticos.Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.ECG BIRD. Eje a la derecha. Hipovoltaje.Rx de torax: ICT aumentado. Campos pulmonares sin
infiltrados. ¿Qué pensamos?¿Qué hacemos?
CASO CLINICO 1
Ecocardiograma: hipertensión pulmonar.Derrame pericárdico severo con colapso de
aurícula izquierda.
CASO CLINICO 2
Paciente de 50 años con antecedentes de tabaquismo que ingresa por dolor retroesternal que migra al epigástrico de intensidad 10/10 de 40 minutos de evolución.
PA 100/60 FC100/min. FR 28/min. Sat. 93% al aire ambiental. Ingurgitación yugular 2/3 sin colapso.
BEAB. No rales. R1 y R2 hipofonéticos. ECG :HVI. Con opiodes el dolor cede a 5/10.Se realiza un estudio diagnóstico.
CASO CLINICO 2
TAC torax-abdomen-pelvis: disección de aorta tipo A con compromiso de aorta ascendente, cayado , descendente, abdominal e iliacas.
El paciente desarrolla nueva recurrencia de dolor con ingurgitación yugular, seguido de paro cardíaco por taponamiento.
CASO CLINICO 3
Ecocardiograma: derrame pericardico severo, ventriculo derecho redondeado con escasa motilidad global, ventriculo izquierdo con función conservada.
Se realiza pericardiocentesis, con mejoría de PA y perfusión.
AngioTAC: defectos segmentarios compatibles con TEP
TAPONAMIENTO CARDIACO
Hasta realizar la pericardiocentesis:
Expansión de volumen: 500 a 1000 cc de solución fisiológica en 10 min.
Si es necesario usar vasopresores e inotrópicos
Evitar diuréticos(reduce la precarga)!!!
Evitar ARM si es posible (reduce en retorno venoso)
TAPONAMIENTO CARDIACO
Pericardiocentesis:
* Diagnóstica: electiva
* Terapéutica: de emergencia: taponamiento
cardíaco
TAPONAMIENTO CARDIACO Pericardiocentesis:
* Diagnóstica: electiva
* Cuando por otros medios no llego a la etiologia
*Es diagnóstica solo en el 24% de los casos
*Se analiza usando los criterios de Light (similar a los derrames pleurales)
TAPONAMIENTO CARDIACO
Pericardiocentesis:
* Terapeutica: de emergencia: taponamiento cardíaco
En actividad eléctrica sin pulso En taponamiento por derrame no hemorrágico En taponamiento por derrame hemorrágico
TAPONAMIENTO CARDIACO
Pericardiocentesis:
* Terapeutica: de emergencia: taponamiento cardíaco
En actividad electrica sin pulso
Una de la T del paro cardíaco
TAPONAMIENTO CARDIACO
Pericardiocentesis:
* Terapeutica: de emergencia: taponamiento cardíaco
En taponamiento por derrame no hemorrágico: mejoría en el 60-90% de los casos.
En 37% múltiples aspiraciones o colocación de cateter.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Pericardiocentesis:
* Terapeutica: de emergencia: taponamiento
cardíaco
En taponamiento por derrame hemorrágico. Siempre medida transitoria (coagulos, resangrado)
Si es traumático: toracotomia temprana
TAPONAMIENTO CARDIACOTRATAMIENTO: PERICARDIOCENTESIS
Abordajes:*Subxifoideo*Apical*Paraesternal
TAPONAMIENTO CARDIACO
Extraer 50-100 ml inicialmentey según respuesta
TAPONAMIENTO CARDIACO
Clinical Procedures in Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014 pag:298
PERICARDIOCENTESIS BAJO ECOGRAFIA
*Mayor tasa de éxito
*Menor tasa de complicaciones
Clinical Procedures in Emergency Medicine Roberts-Hedges 2014 pag:298
TAPONAMIENTO CARDIACO
*Pericardiocentesis: contraindicaciones relativas Coagulopatia Cirugia toracoabdominal previa Válvula cardiaca protesica Marcapasos Cardiodesfibrilador implantable Incapacidad para ver del derrame por ecografia Derrame pericárdico traumatico
TAPONAMIENTO CARDIACO *Pericardiocentesis: complicaciones: 4% bajo ecografia Punción o laceración de cámaras cardíacas Lesión de vasos coronarios Neumotorax Hemotorax Arritmias ventriculares Neumopericardio Infección tardía Embolismo aereo Injuria intrabdominal Reacumulación de líquido Injuria de vaso intercostal Pericarditis supurada Osteocondritis Lesión de arteria mamaria interna Edema pulmonar
TAPONAMIENTO CARDIACO
*Pericardiocentesis: estudio del líquido
Fisicoquimico (Criterios de Light) Cultivo (germenes comunes, Baar) ADA Citológico
TAPONAMIENTO CARDIACO
TAPONAMIENTO CARDIACOOpciones terapeúticas: *Pericardiocentesis *Pericardiostomia