Post on 07-Oct-2018
TALLER de INFECCIÓN NOSOCOMIAL
III Reunión Formativa SOGAMIO Barco de Valdeorras 21-22 de Octubre de 2005
Javier Ariza. Hospital Universitario de Bellvitge
TALLER de INFECCIÓN NOSOCOMIAL
• Aspectos generales• Medidas de barrera• Infección urinaria• Infección quirúrgica• Infección asociada a catéter vascular• Infección respiratoria• Infección por SARM• Infección por BGN – blees• Infección por Acinetobacter baumannii• Infección por Pseudomonas aeruginosa• Política de antibióticos
EPIDEMIOLOGIA DE LAS INFECCIONES POR BGN MULTIRRESISTENTES:
ENDEMICAS O EPIDEMICAS ?
• Importancia de la colonización endógena primaria– Política de antibióticos– Asepsia de procedimientos
• Importancia de la colonización endógena secundaria – Política de antibióticos– Asepsia de procedimientos– Transmisión cruzada
• Importancia de la colonización exógena– Transmisión cruzada
Amoxi-Acido Clavulánico
Ceftazidime
ENTEROBACTERIAS-BLEES CRITERIOS DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO NCCLS
Screening:Klebsiella spp - E.coli
MIC > = 2µg/ml
CeftazidimaCefotaximaCeftriaxonaAztreonam
Test doble difusión en disco
Confirmación: reducción de la MIC >= 8 veces
EPIDEMIOLOGIA de Enterobacteriaceae-blees
• K. pneumoniae-blee primer report en Alemania (1983)• Distribución mundial posterior
• Oximino betalactamasas derivadas TEM/SHV
• Plásmidos grandes codifican resistencia antibiótica múltiple
• Klebsiella spp and E. coli las más frecuentes: < 5% - > 40%
• Brotes epidémicos nosocomiales y en la comunidad
(UTIs, “Long-term care centers”, “nursing homes”)
• Casos esporádicos en la comunidad y en el hospital
EVOLUCION INFECCIONES GRAVES por K.pneumoniae -blee “NO RESISTENTES”
TRATADAS con CEFALOSPORINAS
MIC (µg/ml) Clinical failure Mortalidad
16-32 4/4 (100%)8 6/6 (100%) 2/6 (33%) 4 2/3 (67%) 0/3 (0%)2 1/3 (33%) 0/3 (0%)
< = 1 3/11 (27%) 2/11 (18%)
Total 14/27 (52%)
Paterson et al: J Clin Microbiol 2001; 39: 2206-2212
• Instrumentación• Estancia hospitalaria prolongada• Unidades Terapia Intensiva• Centros pacientes crónicos• Control infection inadecuado• Antibioterapia previa
Cefalosporinas, Otros antibióticos ?
EPIDEMIOLOGIA de Enterobacteriaceae-blee
Factores de riesgoBROTES EPIDEMICOS
• K.pneumoniae (E.coli)
CASOS ESPORADICOS
• E.coli• K.pneumoniae
Consumo Cefalosporinas y K.pneumoniae-blee en UTIsHospital de Bellvitge (1993- 2003)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1Qt 1
993
3Qt
2Q1Q
t 199
5 3Q 2Q1Q
t 199
7 3Q 2Q1Q
t 199
9 3Q 2Q1Q
t 200
1 3Q 2Q1Q
2003 3Q
0
1
2
3
4
5
6
7Clon A Multi-clon Clon B Cef. (DDD)
Ceph DDD/1,000 pts-día Nº de casos/1,000 pts-día
Rotación antibiótica
0102030405060708090
100
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
No urinarios Urinarios
TASAS de AISLAMIENTOS de E.coli-blee
Hospital de Bellvitge
Nº casos
1 – 2 %
4 – 5 %
TALLER de INFECCIÓN NOSOCOMIAL
• Aspectos generales• Medidas de barrera• Infección urinaria• Infección quirúrgica• Infección asociada a catéter vascular• Infección respiratoria• Infección por SARM• Infección por BGN – blees• Infección por Acinetobacter baumannii• Infección por Pseudomonas aeruginosa• Política de antibióticos
CARACTERISTICAS PRINCIPALES Acinetobacter baumannii
- Ubicuo en la naturaleza. Escasos requerimientos nutritivos
- Capacidad supervivencia en medios inanimados
- Resistencia intrínseca- Escasa permeabilidad
- Gran capacidad adquisición de elementos genéticos
- Poca virulencia
- Brotes epidémicos nosocomiales 90s
BROTE EPIDEMICO por A.baumannii -MRSERVICIO de ADQUISICION
Nº PACIENTES Octubre'92 - Mayo'96 = 911
Hospital de Bellvitge
PROGRAMA DE CONTROL DE LAS INFECCIONES por A.baumannii
AMBIENTE
• Programa de limpieza(Vigilancia ambiental?)
• Revisión de procedimientosPERSONAL SANITARIO
Formación continuadaLavado de manosUso apropiado guantes
ENFERMO
Detección precozAislamiento cutáneo POLITICA de ANTIBIOTICOS
SET-97 OCT-97 NOV-97 ENE-98 FEB-98 ABR-98 MAY-98 JUL-98 NOV-98
Endoscop _ NO NO _ NO _ _ _ _
Carro broncos. 2 NO SI _ NO NO _ _ _ _
Ecocardio SI NO _ _ NO _ _ _ _
Carro RCP SI NO NO _ NO _ _ _ _
Portatil Rx REA SI NO NO NO SI NO NO SI NO
Broncoscop 2 SI SI NO NO NO _ _ _ _
Broncoscop 1 SI NO SI NO NO _ _ _ _
Respir. port. UCI SI _ SI SI NO NO SI NO NO
EEG SI _ NO SI SI SI NO NO _
Portatil Rx UCI SI _ SI SI SI SI SI SI SI
Ddelantal Rx REA SI SI SI SI SI NO SI NO NO
Evolución de los cultivos ambientales de los aparatos portátiles de UCI
Positivo Negativo
ANTIBIOGRAMA DE A. baumannii : Clon E(Hospital de Bellvitge 1997-1998)
Ampicilina >16 RAmoxi-Clavulánico >16/8 RAmpi-Sulbactam >16/8 RPiperacilina >64 RTicarcilina >64 RTicar-Clavulánico >64 RCefalotina >16 RCefuroxima >16 RCefotaxima >32 RCeftazidima >16 RAztreonam >16 RImipenem >8 RGentamicina >8 RTobramicina >=8 I / RAmikacina >32 RCiprofloxacina >2 RCotrimoxazol >2/38 RTetraciclina >8 RColistina 0,5 S
SIGNIFICACION CLINICA de la COLONIZACION por A.baumannii en UTIs
COLONIZACIONFaríngeaCutáneaRectal
COLONIZACIONMuestras clínicas
INFECCION
INFECCION GRAVE
100 %
50 %
25 %
10 %
INFECCIONES por A.baumannii multiresistente286 localizaciones (224 pacientes)
Hospital de Bellvitge: VII Congreso SEIMC 1996
35%
12%7%
20%
26%
Bacteriemia (Cateter – primaria 80%)
Respiratorio(traqueobronquitis 80%)
Herida quirúrgica
OtrosUrinario
NAV por A.baumannii¿Cuestiones a
plantear?
• ¿Son aplicables los criterios de diagnóstico microbiológico de NAV: cepillado 103 / BAL 104 a la NAV por A.baumannii?
• Especial importancia de la traqueobronquitis
• ¿Cuál es la gravedad auténtica de la neumonia por A.baumannii ? ¿Es real la mortalidad atribuída?
• ¿Cuál es la trascendencia de un tratamiento empírico precoz y adecuado?
ANTIBIOTERAPIA de las INFECCIONES por A.baumannii MULTIRRESISTENTE
2. Con sensibilidad disminuída a los β-lactámicos- sulbactam
± aminoglucósidos- imipenem
1. Con sensibilidad mantenida a los β-lactámicosMonoterapia: ticarcilina, piperacilina (Tz)
cef 3ª /4ª generación (ceftazidima, cefepima)
sulbactam, impenem
3. Con resistencia a los β-lactámicos (imipenem, sulbactam)- colistina ± rifampicina (MIC < 16µg/ml) ± colistina tópica-N:III
- Otras combinaciones de antibióticos
0
10
20
30
40
50
60
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
BROTE EPIDÉMICO por Acinetobacter baumanniiTasas mensuales de pacientes nuevos (1991-Julio 04)
Nº casos
Hospital de Bellvitge
Remodelación funcionalUTIs. Obertura nueva UPCC
TALLER de INFECCIÓN NOSOCOMIAL
• Aspectos generales• Medidas de barrera• Infección urinaria• Infección quirúrgica• Infección asociada a catéter vascular• Infección respiratoria• Infección por SARM• Infección por BGN – blees• Infección por Acinetobacter baumannii• Infección por Pseudomonas aeruginosa• Política de antibióticos
CARACTERISTICAS PRINCIPALES de
Pseudomonas aeruginosa
• Bacilo gram negativo no fermentador• Mínimos requerimientos para su desarrollo• Ubicuo, multitud de reservorios (principalmente húmedos)• Factores de virulencia [polisacáridos extracelulares (glicocálix o
alginato), exotoxinas, endotoxina]• Resistencia antibiótica
– Resistencia natural – escasa permeabilidad de membrana externa– Fácil selección de mutantes resistentes con antibioterapia
• Pérdida de porinas• Hiperproducción betalactamasas cromosómicas• Bombas de expulsión• Alteración de órganos diana
• Causa frecuente de infección nosocomial (10%)• Distribución universal
0
500
1000
1500
2000
2500
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
UCI Total Hosp
CASOS con INFECCIÓN/ COLONIZACIÓN por Pseudomonas aeruginosa
Nº casos
Hospital de Bellvitge
21% 16%22% 19% 18%
20% 20% 21%
NAV por P.aeruginosa
• La causa más frecuente y grave de NAV• Es a menudo una infección endógena secundaria (50-70%
de los casos)• La colonización orofaríngea precede al desarrollo de
NAV• La antibioterapia previa y la estancia hospitalaria son los
principales factores de riesgo• Es un problema generalizado en todas las UCIs• La política de antibióticos desempeña un papel decisivo
en su epidemiología• La importancia de la colonización exógena y la
transmisión cruzada depende de las circunstancias locales de las UCIs y del seguimiento de las medidas de control de la infección
NAV por P.aeruginosa
• Los carbapenemes no se recomiendan si puede utilizarse otro ß-lactámico anti-pseudomónico
• Se recomienda la asociación de ß-lactámico+AMG para aumentar la actividad y disminuir el riesgo de desarrollo de resistencias
• El empleo de fluorquinolonas debería reservarse para los casos con insuficiencia renal, ya que puede favorecer la multiresistencia (bombas de expulsión)
P.aeruginosa : RESISTENCIA A FLUOROQUINOLONAS y MULTIRESISTENCIA
1997 – 18% FQ-R 2002 – 54%
Hsu DI et al: JAC 2005
P. aeruginosa MULTIRRESISTENTE y CONSUMO ANTIBIÓTICO en UCIs (Hospital de Bellvitge)
0
10
20
30
40
50
60
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Porc
enta
je R
esist
encia
0
5
10
15
20
25
DD
D/1
00E
Cefalosporinas 3ª G
F-Quinolonas
Imipenem
0
5
10
15
20
25
30
35
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Porc
enta
je R
esis
tenc
ia
0
2
4
6
8
10
12
DD
D/1
00E
Cefalosporinas 3G
Imipenem
F-Quinolonas
P. aeruginosa MULTIRRESISTENTE y CONSUMO ANTIBIÓTICO en PLANTAS NO-UCIs
(Hospital de Bellvitge)
TALLER de INFECCIÓN NOSOCOMIAL
• Aspectos generales• Medidas de barrera• Infección urinaria• Infección quirúrgica• Infección asociada a catéter vascular• Infección respiratoria• Infección por SARM• Infección por BGN – blees• Infección por Acinetobacter baumannii• Infección por Pseudomonas aeruginosa• Política de antibióticos
USO RACIONAL DE LOS ANTIBIOTICOS
• Objetivos: Maxima eficacia - Menor toxicidad» Menor desarrollo resistencias bacterianas» Contencion del gasto hospitalario
• Conceptos generales: Diversificación en su uso» Favorecer uso AB espectro restringido» Restricción AB potentes
• Sistemas de vigilancia: Corte de prevalencia anual» Seguimiento desde Farmacia» Sistemas informatizados» Seguimiento AB restringidos» Programas de unidosis
USO RACIONAL DE LOS ANTIBIOTICOS
• RECOMENDACIONES: – Profilaxis quirúrgica consensuada (Sist.unidosis)– Protocolos de tratamiento empírico– Areas concretas (Medicina Intensiva)– Seguimiento algunos AB– Elaboración y distribución de un tríptico
• BASES DEL SEGUIMIENTO: – Informe periódico Farmacia - CI (DDD / estancias)
• Consumo global• Consumo por áreas• Consumo por antibióticos
– Seguimiento bacteriemias– Contribución Medicina Intensiva– Asistencia Clínica Infección hospitalaria
USO RACIONAL de ANTIBIOTICOS en UTIS
Pautas de antibioterapia empírica precoz, de amplio espectro según los patrones locales de flora microbiana y resistencia bacteriana
CURSAR CULTIVOS
PIEDRA ANGULAR REDUCCION en el CONSUMO TOTAL de ANTIBIOTICOS
El MEJOR TRATAMIENTO vs EL MENOR RIESGO en laPOSIBLE para el PACIENTE SELECCIÓN de RESISTENCIA
• Desescalamiento precoz (o retirada si procede)– 48-72h
• Utilizar tratamientos de 7-8 días en pacientes sin NAV por P.aeruginosa y con buena respuesta – N: I
• En pautas de combinación con aminoglucósidos, éstos pueden suspenderse a los 5-7 días si hay buena respuesta – N: III