SOPORTE NUTRICIONAL EN LA PATOLOGÍA RENAL

Mª Amparo Lucena

FUNCIONES DEL RIÑÓN

El riñón juega un papel vital en:

Equilibrio ácido-base

Metabolismo hormonal: renina, calcitriol y EPO

Equilibrio hidroeletrolítico

GRUPOS DE PACIENTES EN LA INSUFICIENCIA RENAL

Insuficiencia renal crónica

Insuficiencia renal aguda

en prediálisis

en hemodiálisis

en diálisis peritoneal

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Consecuencia de una serie de afecciones renales progresivas crónicas que afecten al parénquima renal o que obstruyan el sistema excretor.

Los riñones sufren una pérdida PROGRESIVA e IRREVERSIBLE de nefronas funcionantes.

Aumento del BUN.

Aumento de la creatinina sérica.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Trastornos hidroelectrolíticos:

•deshidratación.

•potasio, fosfato y sulfato aumentan sus concentraciones.

•calcio disminuye.

•acidosis: descenso del bicarbonato y del pH plasmáticos.

•debido a la falta de hidroxilación renal del 25-OH-colecalciferol: alteraciones en el metabolismo del Ca++ y en la secreción de la PTH. Esto, unido a la retención de fosfato da lugar a la aparición de osteodistrofia renal.

Hipertensión:

expansión del volumen extracelular.

Retención de nitrógeno:

valores elevados de BUN, creatinina sérica y de urato.

Anemia:

debido fundamentalmente a una reducción en la producción de eritrocitos como consecuencia de una menor producción renal de EPO. Pero también a una ferropenia, a un bloqueo medular del hierro y a hemólisis.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Trastornos digestivos:

- aumento en la incidencia de hemorragia digestiva.

- estreñimiento crónico por el uso de resinas de intercambio iónico para el tratamiento de la hiperpotasemia.

- naúseas, vómitos, inapetencia.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Trastornos neuromusculares:

neuropatía periférica, trastornos musculares y cerebrales.

Lesiones cutáneas:

pigmentación amarillenta,intenso prurito.

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN LA IRC

Minimizar la toxicidad urémica

Retrasar la progresión de la enfermedad renal

Evitar la malnutrición (estado de hipercatabolismo)

CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRC

•Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia.

•Aumento del catabolismo.

•Factores relacionados con la diálisis.

INGESTA INADECUADA DE NUTRIENTES. ANOREXIA.

Afectado el aparato digestivo: disgeusia, gastroparesia.

Efecto de los fármacos: dispepsia.

Hospitalización frecuente

Hiperleptinemia

Anemia

CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRC

•Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia.

•Aumento del catabolismo

•Factores relacionados con la diálisis

HIPERCATABOLISMO

Resistencia a la insulina.

Disminución de la acción biológica del IGF-1.

Aumento de los niveles circulantes de hormonas catabólicas: cortisol, glucagón y hormona paratiroidea (PTH).

Catabolismo proteico

CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRC

•Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia.

•Aumento del catabolismo

•Factores relacionados con la diálisis

FACTORES RELACIONADOS CON LA DIÁLISIS

Hemodiálisis:

Aumento del catabolismo por bioincompatibilidad de algunas membranas: cuprofano.

Pérdidas de AA ( 4-9 g/ sesión), péptidos ( 2-3 g/ sesión), vitaminas hidrosolubles y carnitina.

FACTORES RELACIONADOS CON LA DIÁLISIS

Diálisis peritoneal:

Pérdidas de AA (1,5 - 3g/ día) y de proteínas (5-15 g/ día)

Favorecen la anorexia la distensión abdominal y la absorción continua de glucosa.

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN IRC

Conjunto de diferentes parámetros:

Ingesta dietética: ingesta diaria de nutrientes y síntomas GI que interfieran en la ingesta normal

Datos antropométricos

Valoración global subjetiva

Proteínas viscerales

PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS

Peso corporal (peso seco en HD); en CAPD es frecuente la sobrehidratación.

IMC = peso/ altura2 (cm)

Pliegue tricipital

Circunferencia muscular del brazo (CMB)

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

Estimación de 4 parámetros:

Pérdida de peso

Anorexia

Grasa subcutánea

Masa muscular

PROTEÍNAS VISCERALES: ALBÚMINA Y PREALBÚMINA

•En pacientes predialíticos o estabilizados con HD o DP nos informan del compartimento proteico visceral.

•En pacientes con IRC al inicio de la diálisis son factores predictivos del riesgo de mortalidad.

•Indican malnutrición calórico proteica una prealb < 30 mg/ dl o una alb < 3g/ dl.

Limitaciones: una situación de estrés limita la especificidad de estos marcadores: proceso inflamatorio o la propia diálisis.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PREDIÁLISIS

Proteínas:

0.6 g prot/ kg peso ( peso ideal) (2/ 3 en forma de proteínas de alto valor biológico).

0.3 g prot, suplementadas con AA esenciales o cetoanálogos esenciales en pacientes con IRC terminal que no son candidatos o rechazan la diálisis.?

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PREDIÁLISIS

Calorías:

35 Kcal/ kg/ peso ideal. En personas mayores de 60 años: 30 – 35 Kcal/ kg peso (ideal).

30% grasas del VCT con 10% grasas saturadas

< 300 mg colesterol

Aportar carbohidratos complejos

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PREDIÁLISIS

•Sodio: 1000 mg/ día

•Fósforo: 5- 10 mg/ kg/ día (400-700 mg/ día). Usar quelantes por vía oral.

•Potasio: 1500-300 mg/ día

•Calcio: suplementos de 1500 mg/ día

•Vitaminas: requerimientos altos de vitaminas hidrosolubles y vitamina D3.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA

PACIENTES EN DIÁLISIS

Proteínas:

Hemodiálisis: 1.2 g/ prot peso ideal (2/ 3 en forma de proteínas de alto valor biológico)

Diálisis peritoneal: 1.3 g/ kg peso ideal (2/ 3 en forma de proteínas de alto valor biológico)

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA

PACIENTES EN DIÁLISIS

Calorías:

35 Kcal/ peso ideal. En personas mayores de 60 años: 30 – 35 Kcal/ kg peso ideal

30% grasas del VCT con 10% grasas saturadas

< 300 mg colesterol

Aportar carbohidratos complejos

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA

PACIENTES EN DIÁLISIS

•Sodio: 700-1000 mg/ día

•Fósforo: 500-1200 mg/ día. Usar quelantes.

•Potasio: 1500-2000 mg/ día ( 2000-3000 mg/ día en DP)

•Calcio: suplementos de 1500 mg/ día

•Vitaminas: requerimientos altos de vitaminas del complejo B y ácido fólico 1 mg/ d. Vitamina D3 , vit E 15 UI/ d y vit C ( no sobrepasar 200 mg/ d).

DIETAS HIPOPROTEICAS

OBJETIVOS DE LAS DIETAS HIPOPROTEICAS

• Retrasar el comienzo de la diálisis

• Mejorar la calidad de vida del paciente

DIETAS HIPOPROTEICAS

• Atender a dos aspectos:

Cantidad adecuada de proteínas en la dieta

Calidad de estas proteínas (composición):

AA esenciales

suplementos de cetoacidos análogos

Objetivo del estudio:

Establecer grados de recomendación basados en la eficacia y eficiencia del soporte nutricional prescrito a pacientes con enfermedad renal.

Grados de recomendación:

• Grado A (buena): recomendaciones conclusivas.

• Grado B (evidencia limitada): recomendaciones no conclusivas

• Grado C (baja): la evidencia científica es insuficiente

• Pacientes con IRC en pre-diálisis

• Pacientes con IRC en diálisis

• Pacientes diabéticos con IRC

Pacientes estudiados:

¿Qué estudian?:

•¿Cuáles son los efectos de la terapia nutricional sobre el curso de la IRC en la población general y en los pacientes diabéticos?

¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA

IRC?

La mayoría de los estudios consideran que las dietas con restricción proteica (0.4 – 0,6 g/ kg/ día) y

restringidas en fósforo (< 800 mg/ dl) enlentecen el deterioro de la función renal.

Grado de recomendación A.

¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA

IRC?

Una dieta hipoproteica ( 0.4 g/ kg/ día) + suplementos enterales para alcanzar 0.6g/ kg/ día,

produce una mejoría de la función renal, y del estado nutricional.

Grado de recomendación B.

¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA

IRC?

No se recomiendan las dietas muy restrictivas en proteínas (0.3 g/ kg/ día) suplementadas con

cetoanálogos.

Grado de recomendación C.

¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA

IRC?

Dietas hipoproteicas en diabéticos con nefropatía está indicada en diabéticos tipo I.

Grado de recomendación A.

FRACASO RENAL AGUDO

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Es la disminución brusca, total o parcial, de la función renal por cualquier causa.

Tres grandes grupos:

IRA prerrenal

IRA parenquimatosa

IRA obstructiva

IRA PRERRENAL:

Es consecuencia de la disminución de la presión de perfusión renal debido a un estado hipovolémico o de hipotensión sistémico causado por reducción del gasto cardiaco, reducción de las resistencias periféricas o ambos a la vez.

IRA PARENQUIMATOSA

Debida a diversos tipos de enfermedades que afectan a las estructuras celulares renales.

UROPATÍA OBSTRUCTIVA

Se traduce en una anuria completa o en diuresis con volúmenes oscilantes si la obstrucción es episódica.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Fase oligúrica Anuria u oligoanuria con volúmenes inferiores a 400

ml/ 24h, situación que suele durar unos 7 – 15 días. Si el aporte de Na+ es excesivo tiene lugar

hidratación global con aparición de edemas. Riesgo de sobrecarga ventricular y pulmonar. Son frecuentes las hemorragias digestivas altas secundarias al estrés.

Fase poliúrica o diurética Poliurias que pueden alcanzar hasta 5 litros. Difícil el

control electrolítico.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

• Elevación de la retención ureica que puede alcanzar los 0,5 – 1 g diarios, así como de otros residuos nitrogenados como el ácido úrico.

• Elevación de creatinina es más lenta• Hiponatremia.• Hiperpotasemia • Acidosis metabólica.

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL FRACASO RENAL

AGUDO

• Preservar la masa magra• Cubrir requerimientos aumentados de nutrientes en

el caso de paciente hipercatabólico

•Estimular la cicatrización •Estimulación de la inmunocompetencia

NUTRICIÓN EN EL FRACASO RENAL AGUDO

PROTEÍNAS:

FRA no hipercatabólico:

0,55 – 0,6 g prot/ kg/ día.

FRA en pacientes hipercatabólicos y/ o con hemodiálisis:

1 – 1,5 g prot/ kg peso/ día.

No superioridad de AA esenciales versus no esenciales.

NUTRICIÓN EN EL FRACASO RENAL AGUDO

CALORÍAS:

FRA no hipercatabólico:

1,3 x Gasto energético en reposo.

FRA en pacientes hipercatabólicos y/ o con hemodiálisis:

1,5 – 1,7 x Gasto energético en reposo.

NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN INSUFICIENCIA RENAL

NUTRICIÓN ENTERAL INTRADIÁLISIS

•85 pacientes con IRC malnutridos, en HD.

•Un suplemento nutricional durante la diálisis (475 kcal, 16,6 g prot, 22,7 g grasas y 52,8 g HC).

• 6 meses

•Mejoría significativa en alb, prealb y puntuación de la VGS.

•Conclusión: un suplemento oral durante la HD mejora marcadores nutricionales en pacientes con IR crónica malnutridos.

Caglar k, et al. Kidney Int 2002(Sept); 62: 1054-59.

NUTRICIÓN PARENTERAL EN PACIENTES CON IRC

Al estar en anuria, la NP debe ser de volumen limitado, por lo que se debe administrar a través de un catéter central.

Por tanto , no son pacientes candidatos a NPP.

NUTRICIÓN PARENTERAL INTRADIALÍTICAVentajas

El alto flujo de la fístula arteriovenosa hace que sea una vía central.

Se aprovecha el tiempo de la diálisis para administrar la NP, de forma que el exceso de agua y/ o electrolitos puede evitarse por la hemodiálisis.

NUTRICIÓN PARENTERAL INTRADIALÍTICAInconvenientes

El hecho de limitar la nutrición a 4 horas/ 3v sem, lo encuendra dentro de un método de suplementación nutricional y no como un soporte nutricional total.

Es una forma no fisiológica de administrar los nutrientes y además, en corto espacio de tiempo, pudiendo aparecer hiperglucemia e hiperlipidemia.

Alto coste

Pocos estudios

NUTRICIÓN INTRADIÁLISIS PERITONEAL

-En la CAPD los pacientes absorben entre 500 y 800 kcal/ día en forma de glucosa, dependiendo de la pauta de diálisis.

-Se ha intentado utilizar la vía peritoneal como vía de administración de AA mediante 2 técnicas:

Aporte de AA más la glucosa convencional en la misma bolsa. Son soluciones poco estables, alto coste. No se utilizan.

Aporte de sólo AA. Se sustituye una de la bolsas de glucosa por una bolsa de AA al 1,1 %, coincidiendo con una de las comidas, ya que se aprovechan mejor los AA, al haber un aporte calórico. Inconveniente acidosis metabólica.