Post on 23-Jun-2015
description
Soplos Cardiovasculares
Integrantes:Edwin Daniel Maldonado DomínguezEdgar Raúl López WongMaría Teresa Flores QuezadaMartin Gerardo Pérez Castillo
Catedrático: Dr. Francisco Javier Cardosa Nevárez
Los soplos cardiovasculares son la expresión acústica de un flujo turbulento.
¿Qué son los soplos?
• Válvulas cardiacas
• Cavidades cardiacas
• Vasos sanguíneos
A veces acompañan a los ruidos cardiacos, otras los ocultan y otros los suplen.
Vibraciones palpables: thrill
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
Los soplos son producto de 3 factores:
Aumento de corriente Corriente a través de válvula anormal
Corriente hacia atrás a través de una válvula insuficiente
•La aparición de turbulencia es proporcional a la velocidad
Los soplos tienen 4 características acústicas:
• Intensidad
• Tono o frecuencia
• Timbre o cualidad
• Longitud o duración
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
INTENSIDADDepende de la amplitud de las vibraciones
Débiles
Fuertes
A veces la intensidad de un soplo es proporcional al grado de disturbio hemodinámico, pero no siempre es así (Tabique ventricular – Tabique auricular)
Clasificación de Freeman y Levine:
Grado I Débil
Grado II Moderado
Grado III Fuerte
Grado IV Muy Fuerte Thrill
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
FRECUENCIA, TONO O ALTURA
Depende del # de vibraciones por segundo
Graves
Agudos
El factor determinante es la velocidad del flujo.
Alta frecuencia: alta velocidad de corriente (soplos de regurgitación) Baja frecuencia: escasa velocidad de corriente (estenosis mitral)
Los de baja frecuencia se escuchan mejor con el estetoscopio de campana.
Soplos sistólicos: de alta frecuencia, velocidad alta, se escuchan mejor con el estetoscopio de membrana.
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
Desniveles de presión
Timbre o CualidadDepende de la forma de la vibración.
Tiene particular interés en algunos soplos (de McKusick) y roces pericárdicos.
TIMBRE MUSICAL: Vibraciones regulares y de alta frecuencia.Vibración de una cuerda tendinosa libreRotura de una válvula sigmoidea aórtica
SORDO Y RETUMBANTE:Soplo diastólico de la estenosis mitral
ASPIRATIVO: Débil y de alta frecuenciaInsuficiencia aórtica y pulmonarSoplos inocentes
Roce pericárdico:-Aparece en toda clase de pericarditis-Timbre áspero y raspante-Varía con la respiración y cambios de posición-Se ausculta en el foco pulmonar y a lo largo del borde esternal izq.-Generalmente es sistólico
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
Escuchar
LongitudDuración del soplo.
Sigue un paralelismo con el disturbio hemodinámico (Estenosis mitral).
y Continuos
Pansistólico
Sistólicos
Diastólicos
Continuos
Inocentes
SOPLOS
Eyección Mesosistólicos •Aórtico•Pulmonar
Regurgitación Pansistólicos•Mitral•Tricúspide•Del defecto del tabique ventricular
Regurgitación
De llenado ventricular
Diastólicos precoces
Fase rápida pasiva
Fase activa auricular
•Precoz con insuficiencia aórtica•Precoz de Graham Stell
•Mesodiastólico de la estenosis mitral•Diastólico de Austin Flint•Mesodiastólico de Carey Coombs•Mesodiastólico mitral funcional•Mesodiastólico de estenosis tricúspide•Mesodiastólico tricúspide funcional
•Presistólico de la estenosis mitral•Presistolico de la estenosis tricúspide
RegurgitaciónObstrucción
Venoso
•Continuo del conducto arterioso persistente•Continuo de las fístulas arteriovenosas pulmonar, sistémica y coronaria
•Continuo de coartación de la aorta•Continuo de la hipertensión pulmonar con estenosis periférica de la arteria pulmonar
•Zumbido venoso
Soplos de eyección Sistólico precoz Sistólico tardío in crescendo
Sistólico precoz
•Inocente pulmonar•Inocente aórtico
•Still o vibratorio •Sistólico tardío de Evans
•Paraesternal
Clasificación de los soplos:
Sistólicos
Diastólicos
Continuos
Inocentes
Corriente centrífuga
Corriente centrípeta
Corriente continua a favor de un desnivel de presión mantenido durante todo el ciclo cardiaco
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
SistólicosCorriente centrífuga
Eyección Regurgitación
MesosistólicosCorriente hacia adelante a través de una válvula aórtica o pulmonar
PansistólicosCorriente hacia atrás a través de las válvulas mitras o tricúspide o defecto del tabique ventricular
•Aórtico•Pulmonar
•Mitral•Tricúspide•Del defecto del tabique ventricular
Diastólicos
Corriente centrípeta
Regurgitación
De llenado ventricular
Diastólicos precocesCorriente hacia atrás a través de válvulas sigmoideas insuficientes
Fase rápida pasivaMesodiastólicos o diastólicos retrasados
Fase activa auricularpresistólicos
•Precoz con insuficiencia aórtica•Precoz de Graham Stell
•Mesodiastólico de la estenosis mitral•Diastólico de Austin Flint•Mesodiastólico de Carey Coombs•Mesodiastólico mitral funcional•Mesodiastólico de estenosis tricúspide•Mesodiastólico tricúspide funcional
•Presistólico de la estenosis mitral•Presistolico de la estenosis tricúspide
ContinuosCorriente continua a favor de un desnivel de presión mantenido durante todo el ciclo cardiaco
Regurgitación
Obstrucción VenosoCorriente retrógrada Corriente continua
hacia adelante a favor de un reservorio de presión formado por una estenosis distal e hipertensión proximal
Corriente venosa turbulenta hacia adelante
•Continuo del conducto arterioso persistente•Continuo de las fístulas arteriovenosas pulmonar, sistémica y coronaria
•Continuo de coartación de la aorta•Continuo de la hipertensión pulmonar con estenosis periférica de la arteria pulmonar
•Zumbido venoso
Inocentes
Soplos de eyección
Sistólico precozVibración de alguna estructura laxa
Sistólico tardío in crescendoA menudo iniciado por un clic
Sistólico precozFrecuente en el pectus excavatum, cifoscoliosis
•Inocente pulmonar
•Inocente aortico
•Still o vibratorio
•Sistólico tardío de Evans
•Paraesternal
Soplos sistólicosPaso de corriente centrífuga desde ambos ventrículos, durante la sístole ventricular.Por su imagen en el registro fonocardiográfico se dividen en:
Soplos mesosistólicos de eyección: paso de corriente sanguínea hacia adelante a través de aórtica y pulmonar.
Soplos pansistólicos de regurgitación: debidos al paso de corriente hacia atrás, desde los ventrículos a las aurículas a través de válvulas AV insuficientes ó defecto a través del tabique ventricular.
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
SOPLOS MESOSITÓLICOS DE EYECCIÓN
Comienzan después del primer tono.
Son pequeñas vibraciones que aumentan de tamaño hasta ser máximas a mitad de la sístole, luego disminuyen.
Se producen por el paso de sangre a través de las válvulas aórticas y pulmonar en las siguientes condiciones:
Estenosis valvular
Aumento del volumen de expulsión a través de válvula normal
Paso de sangre a través de válvula irregular o sin estenosis
Dilatación del vaso más allá del anillo valvular
Combinación de estos factoresEl carácter in crescendo del soplo y el intervalo entre el final del soplo y el segundo tono son rasgos característicos e invariables de todos los soplos sistólicos de eyección
1.- Soplos sistólicos de eyección aórticos
Se escuchan:-Área aórtica, carótida derecha y tercer espacio intercostar izq,foco mitral.
El soplo típico: Estenosis aórtica
El intervalo entre el primer tono y el comienzo delsoplo es más evidente cuando hay un clic de eyección.
Como el cierre aórtico precede al pulmonar el soplo acaba antes del primer componente del segundo tono.
El soplo es fuerte, acompañado de thrill.
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
Escuchar
Signos de estenosis aórtica:
• Pulso pequeño, retrasado.• Pulso y presión venosa normal• Hipertrofia ventricular izquierda con desplazamiento de la punta hacia abajo y a la izquierda• Thrill sistólico (espiración)• Clic sistólico de eyección• Soplo sistólico de eyección, rudo, áspero• Soplo diastólico precoz de regurgitación• Componente aórtico del segundo tono retrasado y segundo tono único con desdoblamiento invertido.• Sobrecarga sistólica izquierda con ondas T negativas en precordiales izquierdas.
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
En la coartación aórtica la obstrucción es más distal y el soplo es del mismo tipo que otros soplos de eyección, pero más retrasado.
SIGNOS CLÍNICOS:
Pulsación arterial visible en el ángulo supraesternalPulso femoral ausente o pequeñoHipertensión sistémica en extremidades superioresArterias intercostales visibles y palpablesModerada hipertrofia ventricular izquierdaSoplo sistólico de eyección Soplo mitral diastólico de llenadoEn la región interescapular, sobre la zona de estenosis, soplo sistólico retrasado
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
Escuchar
Insuficiencia aórtica: soplo sistólico por aumento del volumen de expulsión causado por la regurgitación, por paso de corriente a través de unas valvas deformadas y por dilatación de la aorta.
Ateroma aórtico e hipertensión y engrosamientode la base de la válvula aórtica:
Provocan un soplo similar al de la estenosis aórtica, débil o fuerte. Son absolutamente benignos y se confunden con soplos inocentes.
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
Escuchar
1.- Soplos sistólicos de eyección pulmonares
In crescendo, con acentuación mesosistólica y terminan antes del componente pulmonar del segundo todo.
Se oyen en el foco pulmonar y no se transmiten a la punta
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
En la estenosis pulmonar se prolonga la sístole mecánica del ventrículo derecho, y el componente pulmonar del segundo tono se retrasa paralelamente al grado de obstrucción.
El soplo de eyección es mas largo y sobrepasa el elemento aórtico del segundo tono
Acaba siempre antes del elemento pulmonar del segundo tono cuando se retrasa el cierre pulmonar
Escuchar
Clases de estenosis pulmonar
Leve: (25 a 50 mmHg)Latido ventricular izquierdo normalClic de eyección precozSoplo pulmonar de eyección moderadoEvidente desdoblamiento del segundo tono en espiraciónModerada: (50 a 100 mmHg)Onda a dominante en el pulso venoso, discreto latido ventricular derechoArteria pulmonar impalpableSoplo de eyección pulmonar con thrillDesdoblamiento amplio del segundo tono con el componente pulmonar del segundo tono breve y débilSevera: (100 o más mmHg)Pulso pequeño, Onda a gigante en el pulso venosoLatido ventricular derecho poderoso y sostenido tan alto como el tercer espacio intercostal izquierdoGalope auricularNunca clic, soplo sistólico fuerte y largo. R alta y T invertida (sobrecarga sistólica derecha)
Tetralogía de FallotHay derivación de la eyección del ventrículo derecho hacia la aorta, disminuye el paso de sangre pulmonar y el soplo es más débil y más corto sin que el componente pulmonar del segundo tono se registre jamás.
SIGNOS CLÍNICOS:
Cianosis central con dedos en palillo de tamborPulso y presión venosa normalVentrículo izquierdo impalpableArteria pulmonar impalpableSoplo pulmonar de eyección que acaba siempre antes del componente aórtico del segundo tonoSegundo tono único, con frecuencia fuerte y de timbre metálicoElectrocardiográficamente hipertrofia ventricular derecha
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
SIGNOS CLÍNICOS:
Pulso arterial pequeñoLatido ventricular derecho, hiperquinético y tumultosoArteria pulmonar visible y palpableSoplo sistólico de eyección pulmonar sistemático, máximo en foco pulmonar, que se transmite al ápexDesdoblamiento amplio y fijo del segundo tono con los 2 componentes similares y que se trasmiten a la puntaSoplo mesodiastólico de llenado, corto, en tercer y cuarto espacio junto al borde esternal.En radioscopia, plétora o hipercirculación pulmonar con cono saliente y pulsátil de la arteria pulmonar, hipertrofia de la aurícula y ventrículo derechos y aorta pequeña.Bloqueo completo o incompleto de rama derecha en electrocardiograma.
Defecto del tabique auricularCardiopatía congénita + frecuente:
Zarco, Pedro. (1970). Exploración Clínica Del Corazón. Alhambra.
Escuchar
Soplos sistólicos
De Eyección
De Regurgitaci
ón
Pansistólicos: corriente hacia atrás a través de las válvulas mitral y tricúspide o defecto del tabique ventricular
1.Soplo pansistólico mitral2.Soplo pansistólico tricúspide3.Soplo pansistólico del defecto del tabique ventricular
SOPLO HOLOSISTOLICO O DE REGURGITACION
•Originado por el paso de sangre durante la sístole:
Comunicación interventricular
Insuficiencia valvular
Disturbio hemodinámico creado por diferencias de presión entre 2 puntos, que se mantiene a lo largo de toda la sístole (pansistólico)
Se originan por paso de corriente retrograda desde una cámara cardiaca que tiene una presión mas alta durante toda la sístole que la cámara que la recibe
1.-Soplo pansistólico de insuficiencia mitral
Comienza inmediatamente tras el 1º tono incluye el 2º tono, es fuerte, largo, a menudo acompañado de thrillMáximo en el territorio de la punta, y se irradia hacia la axila, escapula izquierda e incluso escapula derecha
•Signos clínicos de insuficiencia mitral
1) Pulso pequeño2) Con frecuencia la presión venosa esta elevada3) Dilatación del ventrículo izquierdo4) Ausencia de soplo presistólico, primer tono acentuado y chasquido de
apertura5) Tercer tono fuerte en el 85% de los casos6) Electrocardiográficamente, sobrecarga diastólica izquierda con Q ancha, R
alta y T positiva y puntiaguda en precordiales izquierdas
2.-Soplo pansistólico de insuficiencia tricúspide
Se oye con intensidad máxima en el extremo esternal inferior izquierdo (área tricúspide) o sobre el apéndice xifoides
El signo mas importante (como de todos los soplos tricúspides) es el aumento característico durante la inspiración que incrementa el llenado ventricular y, por lo tanto la corriente de regurgitación
Insuficiencia tricúspide clínicamente se caracteriza por:
1) Presión venosa elevada, con pulso venoso paradójico en inspiración
2) Latido ventricular derecho hiperquinético que aumenta en inspiración
3) Soplo pansistólico tricúspide, con o sin thrill, máximo en área tricúspide y en inspiración
4) A veces 3º tono y soplo mesodiastólico corto de llenado tricúspide
5) Electrocardiográficamente, sobrecarga diastólica derecha con imagen de bloques incompleto en V1
3.-Soplo pansistólico del defecto del tabique ventricular
Por el paso de corriente a través de un shunt congénito
La corriente refluye hacia atrás desde una zona de alta presión en el corazón izquierdo a una de baja presión en el lado derechoShunt izquierdo-derecho idéntico al de insuficiencia mitral
Fig.55
Con intensidad máxima en el 3° o 4° espacio intercostal izquierdo , junto a la línea paraesternal, y sin modificarse con la respiración
o Cuando el shunt es grande (tipo II del defecto del tabique ventricular) hay además un soplo de eyección pulmonar, habitualmente oscurecido por el soplo pansistólico
El defecto del tabique ventricular es de 4 tipos:I. Defecto pequeño con shunt izquierdo derecho escaso (3
litros por min)II. Defecto grande con shunt izquierdo derecho grande (4-5
l por min)III. Defecto grande, pero con hipertensión pulmonar
hiperquinéticaIV. Defecto grande con shunt izquierdo derecho y derecho
izquierdo
Soplos Diastólicos
Se originan por un paso de corriente centrípeta a ambos ventrículos durante las diástole ventricular
SOPLO DIASTÓLICOS
Clasificación
De regurgitación De llenado
Diastólicos precoces Corriente hacia atrás a través de válvulas sigmoideas insuficientes
Corriente hacia adelante desde las aurículas a los ventrículos a través de las válvulas AV
SOPLOS DIASTÓLICOS DE REGURGITACIÓN
Comienzan enseguida inmediatamente tras el cierre de la válvula sigmoidea insuficiente, debido a un gran desnivel de presión entre los grandes vasos y sus respectivos ventrículos
Decrecen progresivamente a medida que desciende la presión arterial diastólica, pero continúan durante toda la diástole debido a la persistencia de las diferencias de presión entre los grandes vasos y el ventrículo
De más alta frecuencia
1.-Soplo diastólico precoz de insuficiencia aórtica2.-Soplo diastólico precoz de insuficiencia pulmonar (Graham Steell)
1.-Soplo diastólico precoz de insuficiencia aórtica
Comienza después del componente aórtico del 2° tono clásicamente in diminuendo y
diastólico precoz
Se ausculta en el foco aórtico, sobre el
ventrículo izquierdo, en la punta, y en 3° y 4° espacio intercostal línea paraesternal
izquierda
Soplo diastólico precoz de insuficiencia pulmonar
Comienza después del componente pulmonar del 2° tono, in diminuendo, y
diastólico precoz
Se ausculta en el 3° y 4° espacio
intercostal izquierdo
Sistemáticamente es funcional, debido a insuficiencia pulmonar por hipertensión pulmonar o a dilatación de la arteria pulmonar sin dilatación
SOPLOS DIASTÓLICOS DE LLENADO
Tienen lugar en el periodo de relajación isotónica Cuando la presión ventricular cae por debajo de la auricular, es decir, en el periodo de llenado o repleción ventricular
Corriente hacia adelante desde las aurículas a los ventrículos a través de las válvulas AV
1) Fase de llenado rápido: mesodiastólicos2) Fase de llenado auricular: presistólicos
Soplos diastólicos de llenado
Aparecen en el periodo diastólico de relajación isotónica cuando la presión ventricular cae por debajo de la aurícular (periodo de llenado ventricular)
0 a 5 mmHg
TD:0-5 mmHg S: 20-30 mmHgD:0 mmHg
S:100-160 mmHgD: 0 mmHgTD:<12 mmHg
0-12 mmHg
Cuando el desnivel de presión AV es suficiente para que la sangre circule a través de las válvulas M y T a relativa alta velocidad, se producen soplos (turbulencia) en el momento de máxima corriente:
periodo de llenado rápido (s. mesodiastólicos)
periodo de llenado auricular (s. presistólicos)
Desnivel de presión >10 mmHg, mantenido durante toda la diástole, el soplo ocupa todo el periodo de repleción, simulando un largo soplo pandiastólico.
¿Cuándo se produce un soplo?
La turbulencia se origina por 3 factores:1) Estenosis valvular auriculoventricular (mitral y
tricúspide)2) Alteración valvular sin estenosis (mitral)3) Corriente torrencial a través de válvulas
auriculoventriculares indemnes (mitral y tricúspide)
Baja frecuencia
Estetoscopio de campana
La intensidad guarda poca relación con el grado de estenosis
La duración del soplo es el mejor criterio del disturbio hemodinámico.
Los soplos funcionales por corriente torrencial son cortos.
En la estenosis AV, la fase de llenado rápido está prolongada, y la longitud del soplo es la mejor guía del grado de estenosis.
Empiezan apreciablemente después del cierre aórtico y pulmonar.
Mesodiastólico: ocupa la mesodiástole.
Soplos mesodiastólicos
Soplo mesodiastólico de la estenosis mitral
estenosis mitral aislada con ritmo
normal
moderada o severa
el s. mesodiastólico se continúa con el s. presistólico
auricular
S, áspero con acentuación presistólica y final abrupto
fibrilación auricular
desaparecen la acentuación
presistólica del s. de llenado
se desvanece progresivamente antes del primer tono siguiente
Baja frecuenciaÁsperoSordo
RetumbanteLargo
precedido del chasquido de
apertura Fuerte
Thrill palpable
El intervalo entre el segundo tono y el soplo, siempre apreciable, varía inversamente con el desnivel de presión AV.
El soplo es tanto más largo cuanto más cerrada es la estenosis.
estenosis mitral con
ritmo normalse
acompaña de
insuficiencia mitral
moderada o graveel s.
mesodiastólico de
llenado es largo
comienzo súbito
sin acentuación presistólica
Es idéntico al soplo de la estenosis mitral: mesodiastólico, con acentuación presistólica.
Dato diferencial; ausencia sistemática de chasquido de apertura.
Apagado, sordo, sin thrill palpable.
La corriente de regurgitación aórtica interfiere en la apertura de la valva aórtica de la mitral, haciéndola vibrar entre dos corrientes opuestas (la auricular y la de regurgitación) o produciendo una estenosis leve.
Soplo diastólico de austin flint
Como signo de carditis tiene gran valor práctico
Se encuentra en el 75-85% de los casos.
Es un soplo débil, corto, de baja frecuencia, increscendo-in decrescendo, que sigue inmediatamente al tercer tono.
Se oye mejor con el paciente reclinado hacia la izquierda, con el estetoscopio de campana, en la bradicardia port-esfuerzo
Pasa inadvertido con facilidad.
Soplo mesodiastólico de Carey CoombsLa valvulitis mitral activa de la carditis
reumática aguda produce alteración de la estructura valvular que
origina turbulencia en
la fase de llenado pasivo
rápido y da lugar a un
soplo mesodiastólico característico, descrito por
CAREy Coombs en 1924.
Acompaña a veces a la coartación de aorta y a la estenosis aórtica congénita.
Producido también por algún grado de fibroelastosis o engrosamiento de los bordes de la válvula mitral. Cuando la corriente mitral aumenta y se hace torrencial, aunque la válvula esté indemne, se origina un soplo mitral funcional, similar al de carey coombs
Es siempre breve, mesodiastólico, porque no se prolonga la fase de llenado.
Soplo mesodiastólico mitral funcional
Se presenta en el defecto del tabique ventricular, ductus arteriosus persistente, insuficiencia mitral pura, bloqueo cardiaco completo, hipertiroidismo y anemia.
La estenosis tricúspide, como la estenosis mitral, produce un soplo mesodiastólico, pero de alta frecuencia, máximo en el foco tricúspide y que aumenta en inspiración (signo de Rivero Carvallo) y tras la maniobra de Müller.
Soplo mesodiastólico de estenosis tricúspide
Signo de Rivero-Carvallo (auscultar durante la inspiración profunda) y la maniobra de Mueller (inspiración forzada contra la glotis cerrada), durante las cuales el soplo debe aumentar de intensidad
En la estenosis tricúspide en fibrilación auricular la única modificación en la auscultación es la supresión del elemento presistólico.
Es un soplo aspirativo o áspero, compuesto de oscilaciones regulares de alta frecuencia, mucho más uniforme que su homónimo mitral.
Su forma es increscendo-in decrescendo, con el crescendo breve y el decrescendo largo, por lo que se oyen preferentemente como un soplo de comienzo brusco que continúa luego in diminuendo.
Con ritmo normal, el soplo, además de ser diastólico tardío, es más simétrico, con el crescendo y decrescendo similares.
Estetoscopio de membrana en el foco tricúspide y aumenta en inspiración (maniobra de Rivero Carvallo) o tras la maniobra de Müller.
Soplo mesodiastólico tricúspide funcionalSu alta frecuencia y su forma característica, el tiempo meso diastólico y el aumento inspiratorio o con la maniobra de Müller son datos típicos
Es un soplo mesodiastólico, corto, a veces con reaparición presistólica, de alta frecuencia, de timbre “raspante” máximo en tercer y cuarto espacio intercostal izquierdo junto a la línea esternal, incluso sobre el territorio de la punta, que varía en intensidad de un día a otro y que aumenta en inspiración y tras el esfuerzo. A veces el soplo sigue inmediatamente a un chasquido de apertura tricúspide.
Soplo diastólico tricúspide
funcional del defecto del
tabique auricular
comunicación izquierda-derecha
auricular
sobrecarga electiva del
corazón derecho
el llenado ventricular
derecho se hace torrencial
turbulencia originada por el paso de sangre a través de la
válvula tricúspide
típico soplo diastólico funcional
Soplos presistólicos• Están producidos también por turbulencia en el paso de corriente
durante la diástole a través de las válvulas AV, pero en lugar de depender del desnivel de presión pasivo AV, están vinculados al desnivel de presión creado por la contracción auricular activa, cuando la sístole auricular completa la repleción diastólica ventricular.
• La contracción auricular es absolutamente sustancial con los soplos presistólicos.
• Evans y Leatham los denominan soplos sistólicos auriculares, y en efecto, su forma crecendo-decrescendo es idéntica a los soplos ventriculares de eyección.
• Como la contracción auricular precede inmediatamente a la contracción ventricular, los soplos auriculares son presistólicos, pero el mismo soplo puede ocurrir en otro momento de la diástole si hay disociación AV.
Los soplos presistólicos fuertes son diagnósticos de estenosis AV, aunque los débiles se pueden deber a aumento de corriente auricular, como el soplo presistólico tricúspide del defecto del tabique auricular.
El tempo de los soplos presistólicos mitral y tricúspide es radicalmente distinto, lo que permite su identificación tanto clínica como fonocardiográfica.
Depende del momento de activación auricular.
La aurícula derecha se contrae antes que la izquierda y, en consecuencia, el soplo presistólico tricúspide (unos 0.09 seg después del comienzo de la onda P), precede al mitral (0.15 seg después del comienzo de la onda P), lo que le confiere características auscultatorias y fonocardiográficas distintas.
Es un soplo áspero, de baja frecuencia, característicamente in crescendo, que termina abruptamente con el primer tono.
El carácter in crescendo es particularmente evidente cuando acentúa un soplo mesodiastólico que se va desvaneciendo y termina súbitamente en un primer tono fuerte acentuado.
Sir Thomas Lewis lo identificó como el “ladrido de un perro”
El carácter in crescendo, es una impresión acústica producida por la proximidad del soplo presistólico y el primer tono fuerte.
Con frecuencia, el soplo presistólico es in crescendo-in decrescendo, si bien el primer tono fuerte corta la vertiente descendente del soplo porque la contracción auricular izquierda está retrasada (0.15 después del comienzo de la onda P) y quizá prolongada, y la sístole ventricular sobreviene antes de que se complete la sístole auricular. Sin embargo, la impresión acústica es de soplo in crescendo de final súbito.
Soplo presistólico de la estenosis mitral
Cuando existe retraso en la conducción AV, la sístole auricular izquierda tiene tiempo de completarse y el soplo presistólico es in crescendo-in decrescendo y, como consecuencia, el primer tono es menos fuerte.
Estetoscopio de campana, con el paciente reclinado hacia la izquierda particularmente después del esfuerzo, de la inhalación de nitrito de amilo o tras la maniobra de valsalva.
Es un signo constante de estenosis mitral aislada con ritmo normal, pero como se confunde con frecuencia con el golpe presistólico, el clic sistólico de eyección y el desdoblamiento fisiológico del primer tono, conviene, antes de afirmar el diagnóstico de estenosis mitral, buscar cuidadosamente el chasquido de apertura o el soplo mesodiastólico, especialmente tras el esfuerzo.
En la auscultación clínica actual aún pasa inadvertido con frecuencia.
Para identificar el soplo presistólico tricúspide, es necesario acostumbrarse a auscultar electivamente la segunda mitad de la diástole, no la presístole inmediata que precede al primer tono.
El soplo es in crescendo-in decrescendo.El vértice del soplo presistólico mitral tiene lugar unos 0.05 seg antes del primer tono, mientras el vértice del crescendo del soplo presistólico tricúspide ocurre bastante más precoz, a una media de 0.12 seg antes del primer tono (segunda mitad de la diástole).
Es decir, el soplo presistólico tricúspide es más precoz, de 0.13 a 0.20 seg antes del primer tono, in crescendo-in decrescendo y con un intervalo lbre de unos 0.04 seg antes del primer tono, que no suele estar muy acentuado.
Soplo presistólico de la estenosis tricúspide (soplo diastólico tardío)
• La segunda característica del soplo presistólico tricúspide es su frecuencia. Los soplos diastólicos tricúspides, tanto mesodiastólicos como presistólicos, son de alta frecuencia.
• Las oscilaciones fonocardiográficas son de mayor amplitud, más frecuentes y más regulares que las de los soplos mitrales.
• El tercer dato del soplo presistólico tricúspide es su aumento con la inspiración (signo de Rivero-Carvallo) y con la maniobra de Müller.
• El soplo presistólico tricúspide se presenta en la estenosis tricúspide (fuerte, a menudo con trhill que aumenta en inspiración) y en el defecto del tabique auricular (débil).
• Es de timbre áspero, raspante y produce la impresión de mayor proximidad al oído que los soplos mitrales.
• Se confunde fácilmente con los soplos sistólicos de eyección, si pasa inadvertido su tempo característico diastólico tardío.
• Estetoscopio de membrana en el cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo, junto a la línea paraesternal, a veces en el hueco epigástrico por debajo del apéndice xifoides, aumenta en inspiración, maniobra que se debe hacer rutinaria en toda exploración clínica.
• El soplo presistólico tricúspide, que se oye sólo en inspiración –o con la maniobra de Müller- es el primer signo y a menudo el único de la estenosis tricúspide.
• En la estenosis tricúspide con ritmo normal, el soplo presistólico es mucho más fuerte y llamativo que el soplo mesodiastólico, prácticamente absorbido en el elemento presistólico, a diferencia de la estenosis mitral con ritmo normal.