Post on 11-Mar-2020
SOLICITUD Y DECLARACIÓN PARA PÓLIZADE AUTOGESTIÓN IDEAL DE SALUD
Cotización N°:
Forma 01-001 | Pág 01 de 03
Atrio Seguros, S.A. | Rif: J - 00298026 - 5 | Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No. 98 | Dirección: Av. Libertador, entre Av. Ávila y calle Santa Ana, Edif. Xerox, Piso 11, Urb. Bello Campo, Municipio Chacao, Caracas, República Bolivariana de Venezuela.
3- DIRECCIÓN DE COBRO DE LA PÓLIZA
Fecha de Nacimiento País Estado Ciudad NacionalidadEdad
Dirección y teléfono de la empresa donde trabaja
N°. Cédula o RIF N°. Pasaporte SexoM F
Estado CivilDivorciado ViudoSoltero Casado
País Estado Ciudad Urbanización
Av | Calle | Transv
Telf Cel (cód) No.
Patrimonio Estimado en Último Estado de Ganancias y Pérdidas
Activos Pasivos
Utilidad del Ejercicio Económico Inmediato Anterior
Telf Hab (cód) No. E-mail
CC | Edif | Torre | Casa | Quinta | Local Ofic | AptoPiso | Nivel
Dirección de Domicilio Persona Natural | Dirección Fiscal Persona Jurídica
Profesión Actividad Económica Ingreso Promedio AnualDescripción de la Actividad Económica
1- DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADOPrimer Nombre
Razón Social (para Persona Jurídica)
Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
Fecha de Nacimiento País Estado Ciudad NacionalidadEdad
Patrimonio Estimado
Dirección de la empresa donde trabaja
N°. Cédula o RIF N°. Pasaporte SexoM F
Estado CivilDivorciado ViudoSoltero Casado
Tipo de PersonaV JE
País Estado Ciudad Urbanización
Av | Calle | Transv
Telf Cel (cód) No. Telf Hab. (cód) No. E-mail
CC | Edif | Torre | Casa | Quinta | Local Ofic | AptoPiso | Nivel
Dirección de Domicilio Persona Natural | Dirección Fiscal Persona Jurídica
Profesión Actividad Económica Ingreso Promedio AnualDescripción de la Actividad Económica
Número de Cargas Familiares
Telf (cód) No.
Telf (cód) No.
2- DATOS DEL TOMADOR ( marcar si es igual al propuesto asegurado)
Número de Cargas FamiliaresPatrimonio Estimado
Fecha:
En función de la información suministrada en esta solicitud, la Empresa de Seguros tomará la decisión de aceptar el riesgo. Es por ello, que la misma debe ser llenada en su totalidad, sin enmiendas, y debidamente firmada por el Tomador y el Propuesto Asegurado.
Representante Legal N°. Cédula del Representante LegalEn caso de ser Persona Jurídica, indique los siguientes datos:
Primer Nombre
Razón Social (para Persona Jurídica)
Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
Capital
G
Tipo de PersonaV JE G
Domicilio / Dirección Fiscal Oficina Otra
Por grupo familiarPor persona
Plan Básico Bs.
5- COBERTURAS SOLICITADAS
Deducible Plan de Exceso
Deducible Plan Básico
Plan de Exceso
1. ¿Ha padecido o padece enfermedades neurológicas, ej: tumores, aneurismas, convulsiones, parálisis, accidente vascular cerebral? Si No
2. ¿Ha padecido o padece enfermedades respiratorias, ej: asma, sinusitis, neumonía, tuberculosis, enfisema, bronquitis, pleuritis Si No
3. ¿Ha padecido o padece enfermedades cardiovasculares, ej: várices, infarto, hipertensión arterial, soplos, arritmias? Si No
4. ¿Ha padecido o padece alteraciones o enferemedades en las glándulas mamarias? Si No
5. ¿Ha padecido o padece enfermedades gastrointestinales, ej: gastritis, úlceras, hepatitis, litiasis vesicular, cólon irritable, pancreatitis Si No
6. ¿Ha padecido o padece enfermedades del sistema genitourinario, ej: cálculos renales, infecciones urinarias, incontinencia urinaria vejiga neurogénica, hiperplasia prostàtica, hidroceles, quiste de epidídimo, varicocele, fimosis, prostatitis, quistes de ovario, fibromatosis uterina, Si No
7. ¿Ha padecido o padece enfermedades osteomusculares, ej: artritis, reumatismo, fracturas patològicas, tendinitis, sinovitis, bursitis, Si No
8. ¿Ha padecido o padece enfermedades endocrinas, ej: diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, síndrome metabólico, bocio, tiroides, síndrome de resistencia a la insulina, sobrepeso, alteraciones de colesterol y triglicéridos?
Si No
Si No
Si No
11. ¿Ha padecido o padece hernia inguinal, umbilical, epigástrica, discal, eventración?
6- DECLARACION DE SALUD Favor responder tomando en cuenta cada persona a ser incluída en la pólizaSección I
luxaciones, desviación de la columna vertebral, trastornos de ligamentos de rodilla y meniscos, enfermedades articulares?
neumotorax, sangre en el esputo?
hernia hiatal?
anexitis, salpingitis, trastornos del ciclo menstrual?
9. ¿Padece o ha padecido de enfermedades hematològicas tipo anemias, drepanocitosis, leucemias, linfomas, púrpuras,trastornos de coagulaciòn?
10. ¿Padece o ha padecido enfermedades autoinmunes: lupus, artritis reumatoide, vasculitis, poliomiositis?
12. ¿Recibe o ha recibido tratamiento oncològico, quimioterapia, radioterapia? Si No
13. ¿Padece de sida o tiene pruebas positivas del virus? Si No
14. ¿Recibe tratamiento de hemodiálisis o diálisis peritoneal? Si No
15. ¿Padece o ha padecido de alcoholismo? Si No
16. ¿Padece o ha padecido de toxicomanía? Si No
17. ¿Tiene alguna limitación física, ej: parálisis? Si No
18. ¿Padece alguna limitación psíquica? Ej: psicosis, trastorno bipolar, anorexia, bulimia. Si No
19. ¿Padece alguna limitación funcional? Ej: Ceguera, sordera Si No
Sección II
20. ¿Ha estado en observación en algún centro de salud? Si No
21. ¿ Ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si No
22. ¿Tiene prevista alguna intervención quirúrgica? Si No
23. ¿Padece alguna enferemedad crónica (de larga data)? Si No
24. ¿Recibe tratamiento o control médico de algún tipo? Si No
25. ¿Ha estado o está de reposo, por enfermedad o accidente? Si No
Sección III
26. ¿Fuma o ha fumado 10 o más cigarrillos al día? Si No
27. ¿Ingiere o ha ingerido 5 o más tragos de al al día? Si No
Sección IV
Sección V
28. ¿Alguna de las mujeres a incluir en la póliza se encuentra embarazada? Si No
29. ¿Alguna de las mujeres a incluir en la póliza han padecido o padecen enfermedades relacionadas con glándulas mamarias, Si Nofibroma de útero, sangramiento genital, prolapso genital, incontinencia urinaria, afecciones de trompas y ovarios, pólipos endometrialesenfermedad inflamatoria pélvica, osteoporosis, alteración de la menstruación, alteraciones en embarazos?
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4- PERSONAS A SER INCLUÍDAS EN LA PÓLIZA
No.
12345678
Nombres y Apellidos No. CédulaParentesco
Asegurado Titular
Sexo Fecha de Nac. Peso (Kg) Deporte que practicaEstatura (mts)
30. ¿Alguna de las personas a incluir en la póliza, han presentado o presentan alguna enfermedad no descrita en este cuestionario? Si No
31. ¿La(s) persona(s) a ser incluida(s) en la póliza, se encuentran en buen estado de salud? Si No
32. ¿Tiene contratada alguna póliza de salud en la actualidad? En caso afirmativo, indique la aseguradora Si No
Si No
7- DETALLES COMPLETOS SOBRE LAS PREGUNTAS CONTESTADAS AFIRMATIVAMENTE. CONSIGNE INFORME MÉDICO.
Persona No.
1
Pregunta No. Diagnóstico Nombre del médicoDuraciónFecha Hospital o Clínica
Si la compañía considerara necesario obtener información más completa de su estado de salud y el de las personas a ser incluídas en la póliza, a fin de poder efectuaruna mejor evaluación ¿Estarían dispuestos a someterse a un reconocimiento médico con uno de nuestros asesores?
9- DECLARACIÓN JURADA DE FONDOS
Lugar y Fecha
Huella DactilarFirma Propuesto Asegurado Huella DactilarFirma Tomador
11- INTERMEDIARIONo. de C.I. | RIF.
Firma
Nombres y Apellidos | Razón Social
Código Sudeaseg
Fecha de Vencimiento
10- CONDICIONES DE PAGO
Fracción Inicial
Domiciliación:
Contado FraccionadoCantidad Fracciones
CorrienteAhorro Visa Master CardBanco
N° de Cuenta o Tarjeta de Crédito
Amex
Doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima proviene de operaciones lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional, y por lo tanto, no tiene relación alguna con bienes, haberes o capitales, producto de las actividades a que se refiere la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo. Declaro (amos) en nombre de mi representado bajo juramento que la información suministrada en esta solicitud es exacta, sin omisión de ningún detalle, hecho o circunstancia, con el proposito de disminuir o aminorar la gravedad del riesgo, o con intención de cambiar su objeto. Autorizo (amos) la verificación de la misma, así como a suministrar información a terceros para fines de evaluación de riesgo. Queda entendido que la presente solicitud no otorga cobertura provisional, ni implica compromiso de aceptar la cotización de Atrio Seguros S.A.
De igual forma, autorizo y valido recibir esta, y cualquier otra información, por los canales electrónicos suministrados por mi persona al suscribir el presente contrato, según lo establecido en la Ley Sobre Mensajes de Datos y Firmas Electrónicas.
Monto Fracciones Consecutivas
Instrumento Financiero
8- PAGO DE REEMBOLSOS POR TRANSFERENCIA (Obligatorio)
Autorizo a depositar en la cuenta de No. C. I.:
No. Corriente Ahorro del Banco
El importe correspondiente al pago por reembolso de siniestro de mi póliza de Atrio Seguro, S.A.Nota: Favor consignar copia del instrumento bancario (chequera o libreta)
Aprobada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 000000000 de fecha 00 de Mes de 2017Forma 01-001 | Pág 03 de 03
Armando Tinedo Santrich N° Codigo: 2674 6.107.422