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MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y PROCESOS
Solicitud de incorporación al Cuadro Médico para Centros Médicos y Hospitales Formulario
Junio 2018
Este documento es de uso exclusivo del personal de SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros.Queda prohibida su reproducción y divulgación sin autorización expresa
Índice1. Síntesis de contenido.....................................................................................................................3
2. Formularios....................................................................................................................................3
3. Descripción.....................................................................................................................................3
4. Anexo...........................................................................................................................................11
4.1. Unidad responsable e información sobre versión................................................................11
SL.AS.F.023.01 - Solicitud de incorporación al Cuadro Médico para Centros Médicos y Hospitales 2 de 8
1. Síntesis de contenidoDentro del marco del proceso de Selección y Evaluación de proveedores, este documento describe los campos de detalle y el modo de uso del formulario para Centros Médicos y Hospitales.
Este formulario recoge toda la información necesaria para la valoración, por parte de la Dirección Médica, de los proveedores sanitarios que soliciten su incorporación al Cuadro Médico de la Compañía. Debe ser cumplimentado por centros/hospitales que soliciten el alta en el Cuadro Médico de la Compañía.
2. Formulario
3. Descripción
Campo Descripción
DATOS ADMINISTRATIVOS DEL SOLICITANTE
Datos del Proveedor que solicita incorporación a Cuadro Médico
Nombre Comercial
Denominación de la sociedad
Nombre comercial de la sociedad solicitante
Obligatorio
Alfanumérico
Nombre de la sociedad, se identifica en las escrituras.
Obligatorio.
Alfanumérico
CIF: Número CIF de la sociedad.
Obligatorio.
Alfanumérico
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Campo Descripción
Pertenece a Grupo: Si/NO/ Grupo
Domicilio fiscal: Dirección, C.P., Localidad; Tfno1,Tfno2,Fax
Seguro de Responsabilidad Civil: Fecha de renovación
Persona de contacto/Cargo/e-mail/Tfno. Contacto
Se debe indicar si el Centro Médico u Hospital pertenece a un grupo hospitalario con Si o un NO según proceda. Y el nombre del grupo hospitalario si procediese
Obligatorio.
Alfanumérico
Se identificará estos datos de la sociedad a efectos de facturación.
Indicar la fecha de renovación del seguro, que figura en el contrato
Datos de contacto del representante de la sociedad
Se refiere a los datos del responsable que solicita la incorporación
Obligatorio
Alfanumérico
DATOS DE CONSULTA
Denominación/Localización de las consultas del Centro Médico u Hospital
Nombre del Centro Médico/Hospital, Dirección, C.P., localidad, teléfonos, email y fax del domicilio de consulta del profesional sanitario o del centro.
Obligatorio.
Horario Marcar los días que permanece abierta la consulta por la mañana y/o por la tarde, así como el horario en el que permanece abierta la consulta o el centro.
Obligatorio.
Alfanumérico
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Campo Descripción
Breve resumen de aspectos destacables del Centro Médico/Hospital
Facturación electrónica
Sí, en todas las especialidades
Sí, pero sólo en las siguientes especialidades:
No, pero dispuesto a implantarlo en 6 meses
No, sin posibilidad de implantarlo porque...
Indicar los aspectos que el responsable del Centro Médico/Hospital considere que hacen de su solicitud una opción interesante para la Compañía.
Opcional.
Ej. Situación geográfica
ESPECIALIDADES SANITARIAS
Se marcará con una X las especialidades que se solicitan su alta. Si la especialidad que se solicita no está identificada en dicho listado se podrá añadir escribiéndola en el apartado de OTRAS.
Para cada especial que se solicita el alta para el Centro Médico/Hospital se deberá marcar con una X la situación que tiene a nivel de la facturación electrónica.
Obligatorio
Indicar si el proveedor dispone de medios para facturación electrónica (TVS). Si no hay posibilidad de implantar facturación electrónica en la consulta / centro, indicar el motivo.
Obligatorio.
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Campo Descripción
Nº
Apellidos, Nombre, especialidad, DNI, Fecha de nacimiento, Nº de Carnet de colegiado
Idiomas: Inglés, Francés, Alemán
DATOS PROFESIONALES ASOCIADOS
Este número sirve para el conteo e identificación de cada profesional que se solicita la asociación
Para cada profesional sanitario se debe completar la información requerida.
Obligatorio
Alfanumérico
En este apartado el profesional deberá indicar con una X en el idioma/s que puede atender a un paciente. La selección puede ser múltiple.
Obligatorio
Fecha y firma
Firma y fecha del Director Médico y Delegado/ Director de Zona (Hospital)
Decisión SCA:
Admitida
No Admitida
Fecha y firma del responsable del centro/hospital que solicita el alta en cuadro médico de la Compañía
Obligatorio
Alfanumérica
VALORACION POR PARTE DE SCA
Si se acepta la solicitud deberá estar firmada por el Director Médico y el Delegado con fecha de las firmas. Ante la solicitud de una nueva incorporación o modificación deberá aportar el VºBª del Director de Zona.
Se deberá marcar con una X según proceda, si es aceptada la solicitud se marcará en Admitida y ni es rechazada marcará en No Admitida
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Campo Descripción
DOCUMENTACIÓN QUE APORTA
a) Centro Médico/Hospital
Licencia de apertura y autorizaciones de Sanidad.
Escritura de constitución de la Sociedad y poderes
CIF
DNI Representante legal de la sociedad
Certificado de seguro de Responsabilidad Civil con cobertura y fecha de caducidad; se establece como cobertura mínima un importe de 300.000 €/año para medicina general, 600.000 €/año para especialidades médicas y 1.200.000 €/año para especialidades quirúrgicas y anestesistas.
Cuestionario de Adecuación de Instalaciones y Servicios Sanitarios
Cartera de servicios: especialistas, especialidades, horarios, servicios, equipamiento
b) Profesionales asociados : deben presentar los documentos referidos para cada profesional sanitario que asociado al Centro Médico/Hospital
Título académico (si el solicitante es extranjero debe solicitarse la homologación de los títulos correspondientes).
Carnet o certificado de colegiación del Colegio Oficial de Médicos.
Curriculum Vitae resumido.
DNI o permiso de trabajo y residencia si el solicitante es de otra nacionalidad.
Certificado de seguro de Responsabilidad Civil con cobertura y fecha de caducidad; se establece como cobertura mínima un importe de 300.000 €/año para medicina general, 600.000 €/año para especialidades médicas y 1.200.000 €/año para especialidades quirúrgicas y anestesistas.
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4. Anexo
4.1. Unidad responsable e información sobre versión Unidad responsable
Dir. Área Asistencial - Dpto. Prestaciones
Creación o motivo del cambio de versión
- Versión 01 – Junio 2018 – Nuevo formulario
Nueva solicitud Incorporación de proveedores para Centros Médicos y Hospitales
Fin de documento: document.docx
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