Post on 10-Feb-2018
Síndrome por aplastamiento
Dr. Alejandro Moya Alvarez, IFEMEspecialista en Medicina de EmergenciasHospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia
San José, Costa Rica
drmoyaalvarez@gmail.com@alemoyaal
www.viamedem.com
Fotos cortesía del periódico La Nación. San José, Costa Rica
Fotos cortesía del periódico La Nación. San José, Costa Rica
Fotos cortesía del periódico La Nación. San José, Costa Rica
Fotos cortesía del periódico La Nación. San José, Costa Rica
Fotos cortesía del periódico La Nación. San José, Costa Rica
Sindrome por aplastamiento
Dr. Alejandro Moya Alvarez, IFEMEspecialista en Medicina de EmergenciasHospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia
San José, Costa Rica
• Conocer conceptos fisiopatológicos fundamentales
• Discutir la utilidad de las medidas terapeúticas actuales
• Proponer lineamientos para el correcto abordaje de la enfermedad en un escenario de desastre
Objetivos
¿Qué tanto se conoce acerca de este
síndrome?
¿Qué tan frecuente es?
¿Qué tan frecuente es?
¿Qué tan frecuente es?
Eventos que cambiaron la historia del manejo
de este síndrome
Terremoto de México 19 de Septiembre 1985, 7:19 am
• Magnitud 8.1 en la escala Ritcher
• Entre 3000 y 15000 víctimas mortales
• Los topos ayudaron a extricar a gran cantidad de sobrevivientes
• No se conocen cifras pero se documentan una gran cantidad de LRA secundarias
Terremoto de México 19 de Septiembre 1985, 7:19 am
• Magnitud 8.1 en la escala Ritcher
• Entre 3000 y 15000 víctimas mortales
• Los topos ayudaron a extricar a gran cantidad de sobrevivientes
• No se conocen cifras pero se documentan una gran cantidad de LRA secundarias
Desarrollo de la Medicina de Espacios Confinados
Terremoto de Armenia 7 dic 1988, 11:41 am
• Magnitud 6.9 en la escala Ritcher
• 800 pacientes admitidos en hospital Yerevan
• 460 (58%) con SA
• 185 pacientes con IRA
• Solo 2 maquinas de hemodialisis
Terremoto de Armenia 7 dic 1988, 11:41 am
• Magnitud 6.9 en la escala Ritcher
• 800 pacientes admitidos en hospital Yerevan
• 460 (58%) con SA
• 185 pacientes con IRA
• Solo 2 maquinas de hemodialisis
Relación entre el tiempo de extracción y el desarrollo de LRA
Terremoto de Kobe 17 enero 1995, 5:46 am
• 7.6 grados en escala Ritcher
• 26000 heridos
• 5500 muertes
• 372 SA
• 60% con mas de 12 horas de evolución
• 172 IRA y 50 (13.4%) muertes
Tanaka H et al. Morbidity and mortality of Hospitalized patients after the Hanshin-Awayi Earthquake. Am J Emerg Med; 17 (2) 1999
Terremoto de Kobe 17 enero 1995, 5:46 am
• 7.6 grados en escala Ritcher
• 26000 heridos
• 5500 muertes
• 372 SA
• 60% con mas de 12 horas de evolución
• 172 IRA y 50 (13.4%) muertes
Tanaka H et al. Morbidity and mortality of Hospitalized patients after the Hanshin-Awayi Earthquake. Am J Emerg Med; 17 (2) 1999
Relación entre el nivel de CPK y la necesidad de TRR (84% vrs 39%)
Terremoto de Marmara, Turquía
17 Agosto 1999, 3:02 am
• 7,4 en la escala Ritcher
• 17000 muertos
• 200000 personas sin hogar
• 639 SA
• 592 IRA y 477 (74,6%) hemodiálisis
O Dermikiran. Crush Syndrome patients after Marmara earthquake. Emerg Med J, 2003: 20: 247
Terremoto de Marmara, Turquía
17 Agosto 1999, 3:02 am
• 7,4 en la escala Ritcher
• 17000 muertos
• 200000 personas sin hogar
• 639 SA
• 592 IRA y 477 (74,6%) hemodiálisis
O Dermikiran. Crush Syndrome patients after Marmara earthquake. Emerg Med J, 2003: 20: 247
Beneficio de la hidratación temprana y relación extracción
mortalidad
Síndrome de aplastamiento Crush syndrome
Rabdomiólisis traumática
Crit Care Med 2005, vol 33, número 1 (suppl.)
Síndrome de aplastamiento Crush syndrome
Rabdomiólisis traumática
Crit Care Med 2005, vol 33, número 1 (suppl.)
Dolor mm- orina oscura- LRA
El espectro de la enfermedad
SEVERIDADLesión poraplastamiento
Síndrome por aplastamiento
Síndrome compartimental
Crit Care Med 2005, vol 33, número 1 (suppl.)
El espectro de la enfermedad
SEVERIDADLesión poraplastamiento
Síndrome por aplastamiento
Síndrome compartimental
Crit Care Med 2005, vol 33, número 1 (suppl.)
Asfixia traumática
Generalidades
Mecanismo Trauma:
• Accidentes de Tránsito
• Accidentes industriales
• Desastres Naturales
• Accidentes de minería
• Actos de Guerra
• Otras condicionesTerremoto de Cinchona, C.R., Enero del 2009 Foto: Cortesía. Dr. L. Huertas. Médico Prehospitalario y Residente de Medicina de Emergencias
Tiempo es fundamental
0 2 4 6
Tiempo de isquemia
Cambios histológicos NO permanente
Necrosis muscular
Cambios histológicos irreversibles
Lesión del miocito
Horas
Emerg Med Clin N Am. 25:101-121; 2007 Trauma 7:95–103; 2005
Fase temprana (primeras 6 horas)
Emerg Med Clin N Am. 25:101-121; 2007 Trauma 7:95–103; 2005
Fase temprana (primeras 6 horas)
Lesión microvascular(mayor compromiso venoso)
MicrohemorragiasTrombosis microvascular
Aumento mediadores inflamatorios
Emerg Med Clin N Am. 25:101-121; 2007 Trauma 7:95–103; 2005
Fase temprana (primeras 6 horas)
Lesión microvascular(mayor compromiso venoso)
MicrohemorragiasTrombosis microvascular
Aumento mediadores inflamatorios
Hipoperfusión e hipoxia celular
Emerg Med Clin N Am. 25:101-121; 2007 Trauma 7:95–103; 2005
Fase temprana (primeras 6 horas)
Lesión microvascular(mayor compromiso venoso)
MicrohemorragiasTrombosis microvascular
Aumento mediadores inflamatorios
Lesión celular Disfunción bomba Na/K ATPasa
Matabolismo anaerobioRuptura del sarcolema
Salida masiva de K, CPK, mioglobina, P y ac. úrico
Entrada de Na, Ca y H2O con edema celular
Hipoperfusión e hipoxia celular
Emerg Med Clin N Am. 25:101-121; 2007 Trauma 7:95–103; 2005
Fase temprana (primeras 6 horas)
Lesión microvascular(mayor compromiso venoso)
MicrohemorragiasTrombosis microvascular
Aumento mediadores inflamatorios
Lesión celular Disfunción bomba Na/K ATPasa
Matabolismo anaerobioRuptura del sarcolema
Salida masiva de K, CPK, mioglobina, P y ac. úrico
Entrada de Na, Ca y H2O con edema celular
Hipoperfusión e hipoxia celular
Acidosis'metabólica'
Shock'hipovolémico'
Transtorno'hidroelectrolí9co'
Transtorno'metabólico'
Lesión por reperfusión
Reanimación)tardía)
Barrido)de)productos)de)desecho)y)
componentes)inflamatorios)
Desarrollo)de)compromiso)
sistémico)y)aparición)de)complicaciones)
tardías)
Crush syndrome in disaster. JMAJ 48(7): 341-352. 2005
Miocardiotoxicidad*
Falla*renal*aguda*
Lesión*pulmonar*
Otras*lesiones*
• Acidosis*• Hiperkalemia*• Hipocalcemia*
• Azoemia*prerenal*• NTA*
• Síndrome*de*distress*respiratorio*agudo*
• Falla*hepáBca*• CID*• Sepsis*
Crit Care Med 2005, vol 33, número 1 (suppl.)
Fase tardía (posterior a 6 horas)
Manifestaciones clínicas
• En el sitio
• SV estables
• Conciente (a menos que exista TCE)
• Impotencia funcional
• 5 P´s
Crush injuries and crush syndrome: The systemic injury. Trauma 2010: 12: 69-88
Triage y evaluación de la severidad
Collins AJ. Kidney dialysis treatment for victims of the Armenian earthquake.N Engl J Med 1989;320:1291-2.
Triage y evaluación de la severidad
“La experiencia del terremoto de Armenia demostró que estos pacientes, durante el tiempo de lesión NO presentan grandes cambios de los SV y pueden ser sometidos a sobretriage retrasando el
inicio del tratamiento”
Collins AJ. Kidney dialysis treatment for victims of the Armenian earthquake.N Engl J Med 1989;320:1291-2.
Triage y evaluación de la severidad
Collins AJ. Kidney dialysis treatment for victims of the Armenian earthquake.N Engl J Med 1989;320:1291-2.
Triage y evaluación de la severidad
Collins AJ. Kidney dialysis treatment for victims of the Armenian earthquake.N Engl J Med 1989;320:1291-2.
Se propone mejorar el triage con dos preguntas
1. ¿Tiene parestesias o parálisis de algún miembro? 2. ¿Estuvo atrapado en un espacio confinado?
Manifestaciones clínicas
• Minutos después
• Shock hipovolémico
• Compromiso de la conciencia
• Acidosis metabólica
• Hiperkalemia
• Oligoanúrico
• Parálisis de la extremidad
• Síndrome compartimental
• Flictenas en piel que simulan quemaduras
Crush injuries and crush syndrome: The systemic injury. Trauma 2010: 12: 69-88
Sobrevida según período de atrapamiento
30 m 1 día 2 días 3 días 4 días 5 días
Italia1980 88% 35% 9% 9% 0%
Tangshan1976 99% 81% 34% 37% 19% 7%
ShengZY: Medical support in the Tangshan earthquake: A review of the management of mass casualities and certain major injuries. J of Trauma. 27:1130-5;1987 De BruyckerM et al: The 1980 earthquake in southern Italy: rescue of trapped victims and mortality. Bullentin of the WHO. 61:1021-5;1083
Terremoto de Kobe, 1995
¿Cómo diagnosticamos un síndrome de aplastamiento?
• Criterios clínicos (tempranos)
• Criterios de laboratorio (tardíos)
Criterios clínicos
• Historia de aplastamiento de al menos una extremidad
• Debilidad de una extremidad atrapada previamente
• Dolor desproporcionado al área de lesión
• Presencia de parestesias al momento del rescate
• Tiempo de extricación mayores a una hora
• Presencia de pulsos no excluye el diagnóstico
Crush injuries and crush syndrome: The systemic injury. Trauma 2010: 12: 69-88
CPK mayor a 10.000 U/L
G.U menor a 400 cc/día
NU mayor a 20 mg/dl
K mayor a 6 meq/l
Ac. Urico mayor a 8 mg/dl
Ca menor a 8 mg/dl
Fósforo mayor a 8 mg/dl
Criterios de laboratorio
J Trauma 42: 470-476; 1997 Crit Care Med. 33(1):34-41; 2005
Indicadores de severidad
CPK: > 20000 U/L requiere ingreso a UCI y manejo agresivo
> 75 000U/L predictor de TRR
1 extremidad CPK > 50 0001 extremidad 50% LRA
2 extremidades 75% LRA3 extremidades100% LRA
J Trauma 42: 470-476; 1997 Crit Care Med. 33(1):34-41; 2005
Objetivos del tratamiento (EGDT)
Crush syndrome in disaster. JMAJ 48(7): 341-352. 2005 Sever MS, Vanholder R, RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr;27 Suppl 1:I1-67
Líquidos) Alkalinización) Manitol) Diálisis)temprana)
Objetivos del tratamiento (EGDT)
Crush syndrome in disaster. JMAJ 48(7): 341-352. 2005 Sever MS, Vanholder R, RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr;27 Suppl 1:I1-67
Líquidos) Alkalinización) Manitol) Diálisis)temprana)Controversial
“Renal Disaster Relief Task Force: La evidencia es poca y la calidad de los datos es regular”
Sever MS, Vanholder R, RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters Nephrol Dial Transplant. 2012 Apr;27 Suppl 1:I1-67
Líquidos:*Se*recomienda*solución*salina*al*0.9*%*(también*se*puede*u=lizar*SS*0.45%*o*
SG*5%)*
1D1.5*litros*por*hora*mientras*el*paciente*se*encuentre*confinado.*Luego,*500*cc/hr*por*las*primeras*12*hras***
Se*desea*un*obje=vo*de*diuresis*de*200D300*cc/hr*y*una*PVC*de*8D12*cm*H2O*
Sever, MS, Vanholder, R, Lameire, N. Management of crush-related injuries after disasters. N Engl J Med 2006; 354:1052
Fluidoterapia¿Qué Solución?
Coloides vrs Cristaloides (Metaanálisis 37 Ensayos. n=3082)
• Coloides ↑ 4% mortalidad
Cristaloides Isotónicos vrs Hipertónicos (Metaanálisis 14 Ensayos. n=956.)
• Falta evidencia
• Isotónicos: Perfil de seguridad establecido
Lactato Ringer: (Contiene K+), podría ser contraprudecente
NaCl 0,9% (1era Elección según la International Society of Nephrology Renal Disaster Task Force)
BMJ. 316(7136):961-4; 1998 Cochrane Database. Issue 3. Art. No.: CD002045. 2004
J Am Soc Nephrol 15; 1862, 2004
Cuando'parar?'Una'vez'que'la'Mioglobina'se'ha'elimindo'de'la'orina'(generalmente'el'día'3)'
Si'ocurre'Alkalosis'Metabólica'Acetazolamida'en'bolo'de'500'mg'IV'
Los'siguientes'días'Flujo'urinario'ópImo'8L/d,'puede'requerir'infusiones'de'hasta'12'L/d'
Una'vez'establecida'la'diuresis'Agregue'Manitol'1P2'g/kg'c/4'hras'(nunca'más'de'200'g/d)'
Durante'la'llegada'al'hospital'Agregue'50'meq'NaHCO3'a'cada'litro'de'SS/'Dextrosa'
Luego'de'la'extricación'ConInue'solución'1L/hr'pero'alternando'SS'0,9%'con'Dextrosa'al'5%'
Durante'la'extricación'Solución'salina'0,9%'1P1,5'L/hr'
Crush injuries and crush syndrome: The systemic injury. Trauma 2010: 12: 69-88
Alkalinización de la orina
• ↓ Formación de Cilindros
• Moviliza Mioglobina Precipitada
• Puede ↓ la acidosis metabólica e Hipercalemia, ojo con hipocalcemia
• ↑ Solubilidad de la mioglobina en orina
• Disminuye vasoconst. renal
pH urinario % Precip
8,5 75
6,5 4
5,5 23
5,0 46
menor 5 73
Trauma 7:95–103; 2005 Crit Care Med. 33(1):34-41; 2005
Alkalinización*de*la*orina*
501100*meq*c/1.5*litros/hr*iniciales,*luego*con=nuar*hasta*alcanzar*obje=vos*de*pH*sérico*y*urinario*
Obje=vos:*pH*sérico*menor*de*7,5*(u=lizar*acetazolamida*de*ser*necesario)*y*pH*urinario*entre*6,5*y*7,5**
Nota: No más de 250 meq de HCO3 en 24 hras. Tomar en cuenta que HCO puede precipitar fosfato cálcico y empeorar la hipocalcemia
.Descontinuar si HCO3 es mayor a 31 meq/L
Crush injuries and crush syndrome: The systemic injury. Trauma 2010: 12: 69-88
Transtorno hidroelectrolítico
Hiperkalemia* Inicio&temprano&de&kayexalate&
Insulina/glucosa&requiere&mm&célular&íntegra&
Gluconato&de&Ca&puede&precipitar&
Hiperfosfatemia* Hidróxido&de&aluminio&
500?1800&mg&PO&3?6&veces&días&
Evite&administración&de&quelantes&que&contengan&Mg&
Hipocalcemia* Gluconato&de&Ca&1.2&grs/día&
Puede&precipitar&en&presencia&de&hiperfosfatemia&
Monitoreo&cardiaco&estricto&
Terapia de reemplazo renal
Crush injuries and crush syndrome: The systemic injury. Trauma 2010: 12: 69-88
1.96 mg/dl CPK > 75000 UI/L
Modalidades de Reemplazo Renal
• Hemodiálisis Continua (Ptes inestables)
• Hemodiálisis Intermitente (mayor efic. remov. K)
• Diálisis Peritoneal (hipoproteinemia)
Indicaciones (Promedio 13- 18 días)
• Oliguria o Anuria persistentes
• Sobrecarga de Volumen
• Anormalidades Bioquímicas (Uremia, Hiperkalemia, Acidemia)
• Profiláctica (Alto Riesgo HiperK+)
N Engl J Med. 354(10):1052-63; 2006
Seguimiento
• Valores de CPK
• Valores pico a las 24-36 horas
• Debe disminuir un 40 % c/24 hras
• Valores en aum o que se mantienen: S. Compart.
Marx, et al. Rosen's Emergency Medicine. 7th ed. pp: 1656. 2009
Síndrome Compartimental
• > 40 compartimentos Cuerpo
• 70% asociados a Fxs. 50% Fx Tibia
• ↑ Tamaño Células Lesionadas y ↑ Presión intracompartimental
• Isquemia > 6 hrs = Daño Permanente
• PIC mayor a 20 cm H2O
• ∆P < 20mmHg = P.D – P.Compart.
J Bone Joint Surg. 82:200–3; 2000 Emerg Med Clin N Am 25:101–121; 2007 Emerg Med Clin N Am 25:751–761; 2007
Síndrome Compartimental
Fasciotomía:
• Debe Realizarse < 6hrs.
• > 6hrs NO hay Beneficio y Complicaciones ↑
Otras Terapias
• Exposición a Presiones Subatmosféricas
• Terapia con Oxígeno Hiperbárico
BMJ. 325:557–8;2002 Emerg Med J 22:78;2005
“En situaciones en las que exista escasez de fluidos, una alternativa contra la inevitable morbilidad y
mortalidad resultante de un síndrome de aplastamiento no tratado, sería la fasciotomía y/o
amputación de la extremidad en el campo (siempre y cuando se realice en las primeras 3 horas)”
Hogan et al. Disaster Medicine. Earthquake chapter. Lippincott Williams Wilkins. 2007
“En situaciones en las que exista escasez de fluidos, una alternativa contra la inevitable morbilidad y
mortalidad resultante de un síndrome de aplastamiento no tratado, sería la fasciotomía y/o
amputación de la extremidad en el campo (siempre y cuando se realice en las primeras 3 horas)”
Hogan et al. Disaster Medicine. Earthquake chapter. Lippincott Williams Wilkins. 2007
Controversial
Tardía
Sepsis F.O.M
Temprana
Shock Hipovolémico Hiperkalemia IRA
Inmediata
Hemorragia Lesiones Órganos Vitales
Causas de mortalidad
Crush injuries and crush syndrome: The systemic injury. Trauma 2010: 12: 69-88
Sumario
• Papel de la Medicina Prehospitalaria es fundamental
• Líquidos, líquidos y más líquidos (líquidos tardíos, diálisis segura)
• Alkalinización de la orina y manitol en casos seleccionados (CPK mayor a 30000 U/L)
• No es el paciente promedio para triage
• Fasciotomía temprana
• Preveer necesidad de TRR y aparición temprana de infecciones