SÍNDROME AÓRTICO AGUDO

Dra. Javiera Toledo G.

Residente 3er año Cirugía General

Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus

Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.

Miércoles 13 de Mayo de 2020

Síndrome aórtico agudo

• Introducción

• Conceptos

• Disección aórtica

• Hematoma intramural

• Úlcera penetrante aórtica

• Tratamiento

Síndrome aórtico agudo

• Introducción

• Conceptos

• Disección aórtica

• Hematoma intramural

• Úlcera penetrante aórtica

• Tratamiento

Introducción

• Frank Nicholls, médico del rey Jorge II,mientras practicaba la autopsia delmonarca, fue quien describió porprimera vez una disección aórtica agudaen 1760.

Criado FJ. Aortic dissection. A 250 – year perspective. Tex Heart Inst J 2011; 38: 694-700.

Introducción

• El síndrome aórtico agudo constituye una delas urgencias cardiovasculares más graves

• Alta morbimortalidad: 35-65%.

• Incidencia 3.5-6 casos x 100.000 hab/año

• 2/3 sexo masculino

• Riesgo aumenta con la edad

• En agudo y sin tratamiento: Mortalidadprogresiva.

• Alto grado de sospecha clínica

Mussa, F. F., Horton, J. D., Moridzadeh, R., et al(2016). Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma. JAMA, 316(7), 754.

Síndrome aórtico agudo

• Introducción

• Conceptos

• Disección aórtica

• Hematoma intramural

• Úlcera penetrante aórtica

• Tratamiento

Definición

• Agrupa tres patologíasinterrelacionadas que afectanla capa media de la aorta, concaracterísticas clínicas similaresy con consecuente riesgo deruptura de la aorta.

• El SAA es dinámico, puedeevolucionar hacia una forma uotra.

Conceptos

Disección aórtica clásica

Hematoma intramuralÚlcera penetrante arterioesclerótica

SAA

Clasificación cronológica

• <14 días

Aguda

• 15- 90 días

Subaguda

• > 90 días

Crónica

Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.

Clasificación anatómica

• Stanford

• De Bakey

Mussa, F. F., Horton, J. D., Moridzadeh, R., et al(2016). Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma. JAMA, 316(7), 754.

Anatomía

Mussa, F. F., Horton, J. D., Moridzadeh, R., et al(2016). Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma. JAMA, 316(7), 754.

Síndrome aórtico agudo

Conceptos

• Cuadro clínico de Dolor Aórtico

• Dolor torácico muy intenso,agudo (lancinante),desgarrante, pulsátil ymigratorio.

• Dolor retroesternal irradiadoal cuello, faringe omandíbula.

• Dolor retroesternal irradiadoa abdomen o espalda.

Presentaciónclínica

Soto JR., Hernández R. Síndrome aórtico agudo. Diagnóstico por imagen. RETIC 2017; 5: 1-11

Factores de riesgo

Soto JR., Hernández R. Síndrome aórtico agudo. Diagnóstico por imagen. RETIC 2017; 5: 1-11

Evaluación diagnóstica

• Orientados a comprobar la sospecha clínica y adescartar diagnósticos diferenciales.

• IRAD: TC es la prueba diagnóstica inicial másfrecuente (61%), seguida de la ecocardiografía(33%), la aortografía (4%) y la RM (2%).

• La técnica a usar dependerá de ladisponibilidad y de la experiencia local.

• TC suele estar disponible durante las 24 horasdel día y es menos operador-dependiente quela ETE, dado que esta última requiere unoperador experto y no está siempre disponiblerápidamente.

Soto JR., Hernández R. Síndrome aórtico agudo. Diagnóstico por imagen. RETIC 2017; 5: 1-11

Métodos diagnósticos

• ECG: normal en la mayoría de los casos. Puedemostrar signos de HVI. Permite el diagnósticodiferencial con IAM.

• Rx tórax: Puede ofrecer signos compatibles ysugestivos como: ensanchamiento mediastínico,desviación de tráquea, derrame pleural oborramiento del botón aórtico. Ayuda a identificarotras causas de dolor torácico.

• Exs de laboratorio: Inespecíficos como anemia,leucocitosis, elevación de creatinina.

Exámenes de laboratorio

Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.

Estudio por imágenes

Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.

AngioTC

• Excelente prueba para eldiagnóstico del SAA y de suscomplicaciones.

• Sensibilidad del 83-95% yEspecificidad del 87-100 %.

• Permite diagnosticar la disecciónaórtica clásica, el HI y la UAP.

• Identificar lumen V/F

• Planificar la intervención

Soto JR., Hernández R. Síndrome aórtico agudo. Diagnóstico por imagen. RETIC 2017; 5: 1-11

ETT

• La sensibilidad y especificidad de la ETT parael diagnóstico de afectación de la aortaascendente oscilan entre el 77-80% y el 93-96% respectivamente.

• La ETT tiene éxito en la detección dedisecciones distales de aorta torácica en soloel 70% de los pacientes.

• La información que proporciona la ETT esmuy limitada en pacientes con deformaciónde la pared torácica, espacios intercostalesestrechos, obesidad, enfisemas pulmonares ypacientes con ventilación mecánica.

Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1

ETE

• Las limitaciones del ETT impiden laadecuada toma de decisiones, si bien losproblemas se han superado mediante laETE.

• Se pueden detectar los flaps intimales, lasroturas de entrada y reentrada, laformación de trombos y, usando Dopplercolor, los flujos anterógrados yretrógrados.

• La sensibilidad de la ETE alcanza el 99% yla especificidad, el 89%. Los valorespredictivos positivo y negativo están entorno al 89 y el 99%, respectivamente.

Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.

CRM

• La CRM se considera la técnica másexacta para el diagnóstico de DA, consensibilidad y especificidad del 98%.

• La localización de la entrada y lareentrada es casi igual de precisa quecon la ETE, con una sensibilidad cercanaal 90%.

• A pesar del excelente rendimiento deeste método, varias limitacionesmetodológicas y prácticas lo excluyenen la mayoría de los casos, así como enpacientes inestables.

Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.

Aortografía

• El diagnóstico angiográfico se basa en signosangiográficos «directos» —como lavisualización del flap intimal o elreconocimiento de dos luces aisladas.

• Signos «indirectos», como irregularidadesdel contorno de la luz aórtica, rigidez ocompresión, anomalías en las ramas,engrosamiento de la pared aórtica yregurgitación aórtica.

• Esta técnica ya no se utiliza para eldiagnóstico de la DA, salvo al realizarangiografías o intervencionesendovasculares.

Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.

Arturo Evangelista. Avances en el síndrome aórtico agudo. Rev Esp Cardiol. 2007;60(4):428-39

Algoritmomanejo SAA

Rev Med Chile 2014; 142: 344-352

Riesgo SAA

Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.

Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.

Arturo Evangelista, Ferrán Padilla, et al. Registro Español del Síndrome Aórtico Agudo (RESA).Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):255-62

Síndrome aórtico agudo

• Introducción

• Conceptos

• Disección aórtica

• Hematoma intramural

• Úlcera penetrante aórtica

• Tratamiento

Disección aórtica clásica

• Incidencia 6/100.000 personas/año.

• Separación de la capa media de la aorta en unalongitud y circunferencia variable.

• Colgajo intimo – medial (no solo intimal)

• Grosor de la pared residual es un factor de riesgode ruptura.

• Formación de lumen verdadero y falso lumen.

• Rotura del falso lumen es el mecanismo demuerte mas frecuente.

Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.

Disección aórtica

Soto JR., Hernández R. Síndrome aórtico agudo. Diagnóstico por imagen. RETIC 2017; 5: 1-11

Anatomía patológica

Suárez Mier M., Morandeira, E (2012). Muerte súbita por rotura de aneurisma sobre el seno de Valsalva derecho. Cuadernos de Medicina Forense, 18(3-4), 157-162.

Suárez Mier, M.P., & Morandeira, E.. (2012). Muerte súbita en un joven por rotura de aneurisma sobre el seno de Valsalva

derecho. Cuadernos de Medicina Forense, 18(3-4), 157-162.

Disección aórtica• Diagnóstico

• Edad presentación: 48-67 años (mediana 61)• 50-81% Hombres• Clínica: Paciente HTA con dolor aórtico agudo,

con o sin sincope, déficit de pulsos, alteracionesneurológicas, soplo aórtico diastólico.

• ECG: hallazgos inespecíficos, alteración ST – T

• Imágenes:• Rx Tórax: ensanchamiento mediastínico.• Ecocardio transesofágico• TAC• RNM• Aortografía

Mussa, F. F., Horton, J. D., Moridzadeh, R., et al(2016). Acute Aortic Dissection and Intramural Hematoma. JAMA, 316(7), 754.

Cuadro clínico

Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.

Evolución

Tratamiento

• Independientemente de que el paciente sesometa a intervención quirúrgica o no, eltratamiento médico es esencial paracontrolar el dolor y el estado hemodinámico.

Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.

Indicaciones quirúrgicas

• Habitualmente requieren reparación urgente y/oprocedimientos asociados: Bypass (Carótido –carotídeo, carótido-subclavio)

• Riesgo de rotura a pericardio y taponamiento cardíaco.

• Insuficiencia válvula aórtica.

• Mortalidad 50% si no se opera en 48 hrs.

Disección tipo A

• Depende de la presencia de complicaciones:

• Malperfusión

• Progresión de la disección

• Dilatación aórtica o ruptura inminente

• Dolor refractario

• Hipertensión refractaria.

Disección Tipo B

Hüseyin Ince. Tratamiento de los síndromes aórticos agudos. Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):526-41

Hüseyin Ince. Tratamiento de los síndromes aórticos agudos. Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):526-41

Hüseyin Ince. Tratamiento de los síndromes aórticos agudos. Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):526-41

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• Conceptos

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• Hematoma intramural

• Úlcera penetrante aórtica

• Tratamiento

Hematoma intramural

• Disección aórtica sin puerta de entrada.

• Hemorragia intraparietal, habitualmenteintramedial, contenida dentro de lapropia pared aórtica.

• Causa: rexis de la vasa vasorum de lacapa media aórtica.

• Ubicación: Aorta ascendente (48%), aortadescendente (44%) y cayado 88%).

• Diagnóstico: Eco cardio TE, Angio TAC,RNM.

• Engrosamiento de la pared aórticacircular o semicircular, sin puertade entrada.

Hematoma intramural

Los hematomas intramurales sediagnostican presencia de unengrosamiento de la pared aórtica> 5 mm, circular o en forma demedia luna, en ausencia de flujosanguíneo detectable

Diagnóstico

• Para la detección de un HI aórtico agudo, laETT resulta inadecuada por su bajasensibilidad.

• Con un valor de grosor del HI de 5 mm2, lasensibilidad de la ETT para detectarlo seestima < 40%.

• Tanto la TC como la CRM son las técnicas dereferencia en el diagnóstico y clasificación delos hematomas intramurales.

• Un engrosamiento semilunar con altaatenuación es patognomónico de estaentidad.

Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.

Evolución

Historia natural

• En la serie IRAD, la mortalidad hospitalaria por HIde tipo A era similar a la de las DA de tipo A y seasoció a proximidad a la válvula aórtica.

• Por otro lado, varias series revelaron que el 30-40% de los HI de tipo A evolucionaron a una DA,y el mayor riesgo se producía en los primeros 8días tras la aparición de los síntomas.

• Los HI de tipo B agudos tienen un riesgo demuerte hospitalaria < 10%, similar a la observadaen las DA descendentes de tipo B.

• El pronóstico a largo plazo de pacientes con HI esmás favorable que el de pacientes con DA.

• La supervivencia a los 5 años descrita en la seriede HI osciló entre el 43 y el 90%.

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Indicaciones quirúrgicas

• Indicaciones Quirúrgicas

• Tipo A

• Tipo B con complicaciones.

• Las indicaciones para laintervención (TEVAR en lugarde cirugía) durante la faseaguda son una expansión delos HI a pesar del tratamientomédico y las roturas intimalesen la TC realzada con contraste.

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• Introducción

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• Disección aórtica

• Hematoma intramural

• Úlcera penetrante aórtica

• Tratamiento

Úlcera penetrante aórtica

• 2-7% de todos los SAA

• Placa ateroesclerótica que luego de unaerosión y ulceración inicial, rompe lalámina elástica interna y penetra en lacapa media.

• Localización más frecuente de las UAP esla aorta torácica descendente media ybaja (tipo B)

• Únicas, múltiples o bilobuladas.

• En el fondo de la úlcera se puedeencontrar material necrótico, célulasespumosas, cristales de colesterol ytrombos→ riesgo de embolia

Úlcera penetrante aórtica

Diagnóstico por imagen

• En el TC sin realce, la UAP recuerda a unHI.

• TC con contraste, incluidas lasproyecciones axiales y reconstruccionesmultiplanares, es la técnica elegida paradiagnosticar UAP.

• Ulceración localizada, que penetra através de la íntima aórtica dentro de lapared aórtica en el tercio entre medio ydistal de la aorta torácica descendente.

• El engrosamiento focal de alta atenuaciónde la pared aórtica adyacente indica HIasociado.

Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.

Evolución

Tratamiento

• En presencia de SAA asociado aUAP, el objetivo del tratamientoes evitar la rotura aórtica y laevolución a DA aguda.

• Indicaciones quirúrgicas

• UPA complicada:Pseudoaneurisma,disecciones, rotura.

• Ancho > 2 cm y profundidad> 1 cm, por riesgoaumentado de ruptura.

Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología de la aorta. Rev Esp Cardiol. 2015; 68(3):242.e1-e69.

Guía de práctica clínica unidad funcional patología de la aorta (UPA), Hospital de la Santa Creu I Sant Pau. 2016.

Conclusión

• Entidad poco frecuente con elevadamorbimortalidad

• Conformado por la disección aórtica, elhematoma intramural y la úlcera aórtica

• El diagnóstico y tratamiento oportunosson fundamentales para mejorar elpronóstico

• Requiere alta sospecha clínica + imágenesconfirmatorias

• Urgencia médica que en la mayoría de loscasos va a requerir tratamiento quirúrgico

SÍNDROME AÓRTICO AGUDO

Dra. Javiera Toledo G.

Residente 3er año Cirugía General

Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus

Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.

Miércoles 13 de Mayo de 2020