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CIRUGIA “METABOLICA”
MAYO – 2017 www.etoconcepcion.cl
Gabriel Astete A. M.S.C.Ch. – Dpto. Cirugía Bariátrica y Metabólica
Sumario
1. Hechos claves que llevaron a desarrollar este concepto.
2. Estado actual de la Patología “Metabólica” asociada a la Obesidad.
3. Posición actual de las Sociedades CienEficas. 4. Qué falta para una incorporación definiKva
de la Cirugía Metabólica a las alternaKvas actuales de esta patologías.
1. Hechos claves que llevaron a desarrollar este concepto.
Desde la década de los 60`, con el desarrollo de la Cirugía por (y para) la Obesidad, aparecieron disKntas técnicas quirúrgicas que buscaban la “baja de peso”. El trabajo de numerosos grupos de médicos desembocó en un primer (y único) gran consenso en relación al tema.
NIH Conference (1991) • En este primer y único gran consenso, se establecieron estándares en
relación a qué Kpo de pacientes podían ser someKdos a lo que se denominó Cirugía Bariátrica.
• Se definió, de acuerdo al índice de masa corporal (IMC) una nomenclatura para los Kpos o clases de Obesidad y, de acuerdo a esto, las indicaciones para la Cirugía.
• Además se establecieron los lineamientos generales de los Equipos MulKdisciplinarios, que debían llevar a cargo el proceso de la cirugía bariátrica.
• Si bien, respecto de la Obesidad, la gran mayoría de los conceptos siguen vigentes, respecto de lo que ha llegado a llamarse “cirugía metabólica”, los expertos consideran que este consenso es anKcuado, en cuanto a definir indicaciones solo por el IMC *.
• Ref. – NIH Conference: GastrointesCnal surgery for severe obesity. Consensus
Development Conference Panel. Ann Intern Med 1991; 115: 956–961.
*: La definición de optar a la cirugía bariátrica por IMC es la vigente para gran parte del sistema de salud privado en Chile.
Definición Clásica de Obesidad 1991 (por IMC) *
Definición Rango de IMC Kg/m2
Indicaciones de C. Bariátrica
Desnutrición. <17,9 Normopeso. 18 – 24,9 Sobrepeso. 25 – 29,9 TTO. Médico.
Obesidad Grado I u Obesidad Leve. 30 – 34,9 TTO. Médico
Obesidad Grado II u Obesidad Severa. 35 – 39,9 Cirugía Bariátrica si cumple con Comorbilidades.
Obesidad Grado III u Obesidad Mórbida. > 40 Cirugía Bariátrica.
* NIH Conference: GastrointesCnal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. Ann Intern Med 1991; 115: 956–961.
1. Hechos claves que llevaron a desarrollar este concepto.
Se reconoce a los meta análisis del Dr. Buchwald (2004*) como un factor determinante en consolidar la siguiente observación: • La gran mayoría de pacientes operados de C. Bariátrica, tenían lo que se
denominó Comorbilidades. Es decir, enfermedades asociadas a la obesidad, tales como: diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, y muchas otras.
• Estas patologías mejoraban de manera notoria, ya sea con la remisión de ellas o la disminución intensa del uso de fármacos para poder controlarlas, tras la realización de una cirugía bariátrica, y muchas veces, esto ocurría antes de lograr una baja de peso intensa.
• Esto llevó a pensar en la existencia de otros factores, independientes del peso, que se modificaban tras este Kpo de cirugías.
(*) Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K: Bariatric surgery: a systemaKc review and metaanalysis. JAMA 2004; 292: 1724–1737.
Comorbilidades Principales
• CardiopaEa • Diabetes Mellitus • Hígado Graso
2. Estado actual de la Patología “Metabólica” asociada a la Obesidad.
• La principal causa de muerte en el mundo desarrollado, y eso incluye a Chile, son las Patologías Cardiovasculares.
• Una de las patologías crónicas más importantes, relacionada con las anteriores, y en progresivo aumento, es la Diabetes Mellitus-‐II. Además, es una de las patologías más frecuentes en el Adulto Mayor, población que, por lo demás, esta aumentando considerablemente.
• La llamada “epidemia de obesidad” y la Incidencia de Diabetes a nivel mundial siguen una “imagen en espejo”. Veamos un ejemplo.
OBESIDAD
2008 2008
DIABETES MELLITUS
Imagen en Espejo
Hígado Graso y Etapas • El hígado graso está asociado a la obesidad y la diabetes. Su frecuencia actual
está alcanzando proporciones enormes hoy en día. Tiene 3 etapas: • Comienza con el hígado graso simple. Esto significa la acumulación de grasa en
las células del hígado, sin la presencia de inflamación o cicatrices en el órgano (fenómeno también llamado fibrosis hepáKca).
• La etapa siguiente en grado de severidad es la esteatohepa@@s no alcohólica (sigla: EHNA). Aquí, las células inflamatorias pueden dañar o destruir las células del hígado (necrosis hepatocelular).
• Tercera etapa: Cirrosis. Esto significa que la EHNA puede conducir en úlKma instancia a que ocurran cicatrices en del hígado (que resultan de la muerte de las células de este órgano) y se progrese entonces a una fase avanzada e irreversible, en la que el hígado Kene extensas cicatrices, se endurece y no puede funcionar normalmente. La cirrosis puede dar origen a complicaciones graves que incluyen el cáncer de hígado y pueden determinar la necesidad de un trasplante.
Fuente: hpp://higadograso.cl
Importancia del Hígado Graso
• El EHNA es la patología de Hígado más frecuente en los países occidentales. Afecta entre un 17 – 46% de los adultos. Incluso se encuentra en 7% de las personas con peso normal.
• Un 3% de los pacientes con Hígado Graso No Alcohólico pueden llegar a tener Cirrosis por esta causa.
EASL–EASD–EASO Clinical PracKce Guidelines for the management of non-‐alcoholic fapy liver disease. J Hepatol (2016), hpp://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.004
DiagnósKco de H. Graso No OH. El principal indicador es la presencia de Factores de Riesgo, donde el principal es la Obesidad. Además, se asocia a Diabetes, a Resistencia a la Insulina, a Síndrome Metabólico, enfermedades cardíacas e hipertensión arterial, y alteraciones del Colesterol. Ante la sospecha, se debe hacer una Ecograua Abdominal y medición de “enzimas hepáKcas”. Luego pueden seguir estudios más específicos y de ser necesario, hasta la biopsia hepáKca. El principal pilar del tratamiento es lograr un peso adecuado, acKvidad usica y cambio en los esKlos de vida, a esKlos saludables.
EASL–EASD–EASO Clinical PracKce Guidelines for the management of non-‐alcoholic fapy liver disease. J Hepatol (2016), hpp://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.004
Cambios en Hígado Graso tras Cirugía Bariátrica
The effect of bariatric surgeries on nonalcoholic fapy liver disease. Saudi J Gastroenterol 2014;20:270-‐8.
La Cirugía Bariátrica, en diversos Kpos de técnicas, ha sido evaluada en función de mejorar esta condición, y sus resultados son posiKvos, al llevar a un peso adecuado y control de las otras comorbilidades.
Cirugía Bariátrica y CardiopaEa
El estudio Sueco de los Sujetos Obesos (SOS) es un estudio prospecKvo, en Suecia, con 2010 obesos en tratamiento médico, y 2037 pacientes que se someKeron a cirugía bariátrica simultáneamente (entre 1987 y 2001), con un seguimiento medio de 14,7 años. En comparación con la atención habitual (tratamiento médico), la cirugía bariátrica se asoció con la reducción del número de muertes cardiovasculares y menor incidencia de eventos cardiovasculares, en adultos obesos.
JAMA. 2012;307(1):56-‐65
3. Posición actual de las Sociedades CienEficas.
3. Posición actual de las Sociedades CienEficas.
• Primero de manera Emida, y luego con mucha potencia, a parKr del 2004 se inició un intenso trabajo en relación a demostrar dos hechos: – La uKlidad de la Cirugía Bariátrica en el control de condiciones más bien metabólicas (como la diabetes mellitus, hígado graso, dislipidemia, etc.)
– Elegir a a pacientes, considerando otros factores, más allá de solo tener un IMC > 35 Kg/m2. Y, derechamente, ampliar la cirugía al grupo de pacientes con IMC entre 30 y 34,9 Kg/m2.
…A par@r del 2007, los conceptos “Cirugía de la Diabetes” o “Cirugía Metabólica” ha sido
rela@vamente aceptados en círculos académicos…
David E. Cummings, MD University of Washington
XI Congreso de Cirugía Bariátrica y Metabólica de Mendoza 2017
Roma – 2007 • En Roma, el año 2007 se realizó la primera cumbre de Cirugía de la Diabetes (DSS). Las sociedades que modificaron o agregaron el término “ de cirugía metabólica” a parKr de entonces fueron: – Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica. – Sociedad Brasileña de Cirugía Bariátrica y Metabólica. – Sociedad Italiana de Cirugía de la Obesidad y Enfermedades Metabólicas.
– Sociedad Venezolana de Cirugía Bariátrica y Metabólica. – Sociedad India de Cirugía de la Obesidad y Metabólica. – Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad y Alteraciones Metabólicas (IFSO).
– Sociedad Asia-‐Pacífico de Cirugía Bariátrica y Metabólica.
Londres 2015 • En Londres, el año 2015, se realizó la segunda cumbre de Cirugía de
la Diabetes (DSS). 52 sociedades se sumaron a las conclusiones. • Aquí, las asociaciones más importantes relacionadas con Diabetes
formaron parte de la organización:
Diabetes Care – 2016 • En Junio de 2016 se presenta el primer algoritmo, en una revista especializada en Diabetes, que incluye la Cirugía como una opción terapéuKca.
• En términos generales, es una puede ser considerada para el tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo-‐II, en pacientes con IMC > 30 Kg/m2, y en población AsiáKca 27,5 Kg/m2.
Diabetes Care 2016 Jun; 39(6): 861-‐877. hpps://doi.org/10.2337/dc16-‐0236
hpp://care.diabetesjournals.org/content/39/6/861
Diabetes en Asia • La explicación de por qué el IMC aceptado para Cirugía Metabólica es más bajo en Asia, se debe a que el mayor número de pacientes afectados de Diabetes en USA y Europa se ubica en el rango de IMC entre 30 – 35 Kg/m2.
• En cambio, en Asia, el mayor grupo de diabéKcos se ubica entre el IMC 24 y 30 Kg/m2. Menos del 2% de los diabéKcos Kene un IMC > 35.
• Así, si se considera un límite de IMC estándar, en el caso de Asia, quedarían millones de pacientes fuera de la opción. De ahí la necesidad de usar un valor más bajo, para este grupo.
Diabetes en Chile • En la actualidad, hay 1.513.410 personas con diabetes en Chile, lo
que representa el 12,32% de la población adulta entre 20 y 79 años. • De todas las personas diagnosKcadas con diabetes, el 34,3%
cumple con el objeKvo de control de glucosa en la sangre (HbA1c <7).
• De todas las personas con diabetes, sólo el 1,7% cumple también con los tres objeKvos de control de: glucemia, presión arterial y colesterol.
Gobierno de Chile. Metas 2011-‐2020, Elige vivir sano, ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD Para el cumplimiento de los ObjeKvos Sanitarios de la Década 2011-‐2020, 2011. hpp://www.novonordisk.cl/content/dam/Chile/AFFILIATE/www-‐novonordisk-‐cl/Commons/Documents/Compendio%20de%20Diabetes_Chile_2015_es.pdf
4-‐ Qué falta para una incorporación definiKva de la Cirugía Metabólica a las alternaKvas actuales de esta patologías.
• Conocer su impacto en el control glicémico y Remisión de la Diabetes.
• Las complicaciones asociadas al procedimiento quirúrgico.
• Costo-‐eficiencia.
Una Historia de discordias Dos de los pioneros en Cirugía Metabólica son los Drs. Walter Pories y Nicola Scopinaro. En 1995, el Dr. Pories publicó un trabajo Ktulado: “Who Would Have Thought It? An OperaCon Proves To Be the Most EffecCve Therapy for Adult-‐Onset Diabetes Mellitus” (Ann Surg 1995;222:339-‐352) donde demostraba la normalización de la glicemia y reKro del uso de Insulina, 24 horas después de un Bypass Gástrico.
El Dr. Pories, además de cirujano, consumado caricaturista, “Incendió” un poco la di`cil relación de la Cirugía Metabólica con los Endocrinólogos de la época. Con el Cempo, se exigió un rigor ciencfico mucho mas intenso a esta observación inicial, llegando a los consensos de hoy en día.
Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese PaKents with Diabetes
• El año 2012, Philip R. Schauer publica el estudio de una serie de pacientes diabéKcos, en que compara el tratamiento médico v/s dos técnicas de C. Bariátrica (Bypass Gástrico y G. En Manga). Esta misma serie es seguida por 5 años, y la publica nuevamente el 2017.
• Los resultados a cinco años, manKenen una significaKva diferencia a favor de las técnicas quirúrgicas, por sobre el tratamiento médico. Se establecen criterios para considerar la remisión de la Diabetes.
• A los 5 años, los pacientes que logran ese criterio, en cada grupo: – Tratamiento Medico: 5 % – Bypass Gástrico: 29 % – Gastrectomía en Manga: 23 %
N Engl J Med 2012. This arCcle (10.1056/NEJMoa1200225) was published on March 26, 2012, at NEJM.org. N Engl J Med 2017;376:641-‐51.
Tasas de Remisión de Diabetes-‐II con Cirugía Metabólica
• Remisión de Diebetes Mellitus Tipo-‐II: – En pacientes con IMC < 35 = 72 % – En pacientes con IMC > 35 = 71 %
• La Cirugía causa, además, reducción del IMC, Hemoglobina Glicosilada, Hipertensión, LDL y Triglicéridos.
• Los Resultados, con un mejor control de la Diabetes, con la cirugía v/s el tratamiento médico convencional, se manKenen a 5 años; de manera similar para pacientes operados con IMC < 35 o > 35 (observaciones entre 5 y 15 años).
David E. Cummings, MD. XI Congreso de Cirugía Bariátrica y Metabólica de Mendoza 2017
Morbi-‐mortalidad
Mortalidad Quirúrgica General • Colecistectomía: – Total (cualquier vía): 0,16 % – Por Laparotomía (“Abierta”): 0,39% – Laparoscópica: 0,07 %
• Apendicectomía: – Inicial: 0,3 % – Perforada: 1,7%
• Bypass Gástrico en Y de Roux Lap.: 0,1% – 0,3% Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 -‐ Nº 6, Diciembre 2012; pág. 555-‐559
Clinical Evidence 2011;01:408 Diabetes Obes Metab. 2015 Feb;17(2):198-‐201
Qué tan segura es la Cirugía Bariátrica en pacientes diabéKcos.
Diabetes Obes Metab. 2015 Feb;17(2):198-‐201
En un estudio, que abarca los años 2007 a 2012, 66.678 operaciones y específicamente 16.509 pacientes operados de Bypass Gástrico en Y de Roux (LRYGB); la Morbilidad es 3,4% para el Bypass, comparable a colecistectomía o histerectomía laparoscópica. En cuanto a la Mortalidad, esta se sitúa en 0,3% (3 en 1.000), comparable a la cirugía artroscópica de rodilla.
¿Costo Eficiente?
¿ Es costo efecKva ? • Cirugía Bariátrica USA : US $ 3.200 – 6.300 • Diálisis USA: US $ 50.000 • El año 2012, Fonasa desKnó solo al pago de diálisis en centros privados:
$ 103.000 MM (millones) para 14.706 pacientes ($ 7.000.000 por paciente).
• Chile Kene la mayor prevalencia de diabetes en América del Sur. En el 2010, 19.493 personas se someKeron a terapia de reemplazo renal. El costo de cada caso de terapia de reemplazo renal varió de 7,8 a 20 millones de pesos chilenos (US $ 11.560 a US$ 29.650), dependiendo de la opción de terapia elegida.
• En Concepción (Chile), un Bypass Gástrico: US $ 6.500 – 13.000 Picot J. et al. Health Technol Assess 13:1-‐357 (2009)
hpp://www.latercera.com/noKcia/mas-‐del-‐80-‐de-‐dialisis-‐auge-‐se-‐derivan-‐al-‐sistema-‐privado/# hpp://www.novonordisk.cl/content/dam/Chile/AFFILIATE/www-‐novonordisk-‐cl/Commons/
Documents/Compendio%20de%20Diabetes_Chile_2015_es.pdf
¿ Cuál es la Cirugía Ideal ?
Cirugía Bariátrica Ideal • Hace unos años, en un entrenamiento en Brasil, donde se
realizan miles de cirugías bariátricas anuales, le consulté a un colega cuál era la cirugía ideal. Su respuesta fue: la que no se hace.
• No existe una técnica ideal en cirugía bariátrica. Lo ideal sería no haber llegado a requerirla. Todas las técnicas requieren cambios en los EsKlos de Vida, y todas ellas, más o menos, modulan o ayudan a lograr estos cambios, toda vez que el paciente ponga esfuerzo en ello.
• Ciertamente, un mejor “efecto metabólico” de algunas, el consecuente reflujo gastroesofágico, la recidiva de aumento de peso, y la capacidad del cirujano de realizar una u otra técnica, son hoy en día los factores principales que deciden su uso.
Cirugía “Metabólica” Ideal • Si no hay consenso en la técnica ideal en C. Bariátrica, menos lo hay en
esta nueva área de la cirugía. • Si bien es sabido que las técnicas malabsorKvas intensas (ejemplo
Switch Duodenal) son la mejor opción para remiKr la Diabetes, su calidad de vida post-‐operatoria es cuesKonable.
• En trabajos actuales, el Bypass Gástrico resulta levemente mejor que la Gastrectomía en Manga en el control de Diabetes, y, entre ellas la principal diferencia la plantea la mayor posibilidad de generar Reflujo Gastroesofágico y Reganancia de Peso más precoz, que Kene la técnica de G. en Manga.
• Nuevamente, la baja de peso y el cambio de esKlo de vida determina un mejor control de todas las comorbilidades. En los pacientes con IMC menor a 35 kg/m2, no se ha reportado un impacto nutricional adverso, o una baja de peso excesiva, con cualquiera de estas dos técnicas.