Post on 20-Oct-2018
Sistema de Información del
Hospital Italiano de Buenos Aires
Carlos Otero MD, MS Jefe de Informática Clicnica
Departamento de Informática en Salud
Hospital Italiano de Buenos Aires - Argentina
carlos.otero@hospitalitaliano.org.ar
Hospital Italiano de Buenos Aires
2 Hospitales 23 Centros Médicos propios
Universidad propia
(Medicina / Enfermería / Farmacia y Bioquímica)
Instituto de Ciencias Básicas y Medicina
Experimental
No solo se trata de software
Gobernancia
– Sponsors
Normativa
– Marco jurídico
– Interoperabilidad
Estándares
Propietarios
Infraestructura
– Hardware
– Conectividad
– Software
Manejo del Cambio
– Trainning
– Soporte
– Team transdisciplinario
Libro de la CEPAL
Incorporación de
tecnologías de la
información y de las
comunicaciones en el
Hospital Italiano de
Buenos Aires
Enlace:
goo.gl/7IcxP2
IT como capital
Es muy importante la planificación estratégica de
los sistemas de información como sustento de la transformación de las organizaciones de salud
Arlotto, P., IT as a strategic resource. Information
technology can be the catalyst in transforming the
health care delivery system. Trustee, 2014. 67(3): p. 37-8, 1
Disponer de información confiable posibilita la
ejecución de políticas en salud más eficientes en
todos los niveles Adler-Milstein, J., et al., Benchmarking health IT among
OECD countries: better data for better policy. J Am Med
Inform Assoc, 2014. 21(1): p. 111-6
NO ES UN PROYECTO TECNOLOGICO
Bases para la Gobernancia
Elaboración de un Plan Maestro de Sistemas de
Información
Creación de un equipo multidisciplinario
Desarrollo de conocimientos y competencias del
equipo
Construcción del modelo de Gobernancia del Proyecto
– Político
Creación del Steering Committee y Subcomites
– Operativo/gestional
Creación del Departamento de Informática en Salud
– Académico
Creación de la Residencia de Informática Médica
Sistema Adaptativo Complejo
• Un sistema adaptativo complejo (CAS - complex adaptive system) es un tipo especial de sistema complejo; • complejo en el sentido de que es diverso y conformado por
múltiples elementos interconectados
• adaptativo porque tiene la capacidad de cambiar y aprender de la experiencia
• Descomposición jerárquica NO funciona en estos sistemas
Rouse WB. Health care as a complex adaptive system: implications for design and management. The Bridge, National Academy of Engineering, Washington, DC. Spring 2008 (38) 1 :17e25
Esquema de Líneas y Staff
Tecnoestructura:
Planeamiento Estratégico
Planeamiento Operativo
Sistemas de Información
Organización y Método
Análisis de Costos
Control del Desempeño
Estadísticas e Indicadores
Calidad
Estructura de las organizaciones - Henry Mintzberg
Modelo Histórico de los Proyectos en
Salud
Planeamiento Estratégico Organizacional
Plan de Sustentabilidad Económica
Sistemas de Información para la Administración y
Gestión Económica
Planeamiento Estratégico
Profesional
Proyecto Médico
Sistemas de Información Clínicos Independientes
Planeamiento Estratégico
en el Ámbito de la Salud Plan Estratégico (Propósito – Misión –
Visión)
Plan de Sustentabilidad
Económica
Proyecto
Médico (Asistencial – Educativo –
Investigación – Gestión Clínica)
Sistema de Información
Estrategia de Manejo de la Información
Proyecto de
Gestión del Conocimiento
Proyecto de TIC
Modelo propuesto: 8 dimensiones
1. Hardware, software e infraestructura
2. Contenido clínico
3. Interfaz Humano-Computadora
4. Gente (Peopleware)
5. Comunicación y workflow
6. Políticas organizacionales internas, procedimientos y cultura
7. Regulaciones y presiones externas
8. Monitoreo y sistemas de medición
Evolución del proyecto
Inicio del Proyecto
Legacy
Creación del DIS
TTMM
Residencia de IM
Generalización Itálica
Ambulatorio
Itálica Internación
Control terminológico centralizado
Migración a WEB
Censo en línea ADT
Itálica Guardia
PACS
POPES
Itálica Domicili
aria
WS Terminología
a terceros
Itálica Enterprise
PNL
Firma Electrónica
Portabilidad (tablets –
smartphones)
1998
1999
2000
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
1.- Hardware, software e
infraestructura
• Esencialmente técnica, la parte más visible de esta dimensión es la computadora
• Terminales (Desktops, Thin Clients, dispositivos móviles, etc.)
• Datacenter (seguridad, AA, servidores, UPS, etc.)
• Networking
• Software (SO, DBMS, Aplicaciones)
Dispositivos – 3800 PCs en Red
– 380 Cámaras de Seguridad IP
– 1000 Internos telefónicos IP
– 400 Impresoras
– 100 Scanners de red
– 100 Paneles de Cartelería Digital
– 1200 dispositivos lectores de Smart’s
Cards
– 120 Controles de Acceso
– 290 Access Points con más de 1800
dispositivos móviles conectados en
horarios pico
Datacenter – Datacenter propio, desarrollado bajo
normativa EIA/TIA 942
– Primero en Sudamérica cableado y
certificado en Categoría 7.
– 30 Racks
– 1440 interlinks
– 3 Robots de Backup + 1 Deduplicador
– 1 Petabyte de almacenamiento en
línea
– 100 Servidores Físicos + 40 lógicos
1.- Hardware, software e
infraestructura
Tener en cuenta:
• Alta disponibilidad, 24x7
• Mesa de Ayuda (ITIL)
• Soporte Técnico
• Negocie contrato de disponibilidad y soporte
• Disaster Recovery y Backup
• Contingencia
• Procedimiento
• Capacitación
• Simulacros
2.- Contenido Clínico
• Dimensión que incluye todos los datos clínicos
• Numéricos
• Textuales
• Multimediales
• Clinical Data Repository
• Departamentales (PACS, LIS, Cardio, Gastro, etc.)
• Uso de estándar de documentos clínicos (HL7 CDA v2) • 86 millones de documentos
• Ciclo del dato
• Deidentificación
• Terminology Server and Services!!!
2.- Contenido Clínico
Tener en cuenta:
• Contemple las motivaciones de documentación clínica de los profesionales de la salud
• No abuse del ingreso estructurado
• Utilice vacabularios de interfase con jerga local
• Si no los capacita para dicho fin que los usuarios NO codifiquen
• No exija procesos en el sistema que son más rápidos de realizar en papel
• Negocie uso x funcionalidad, llene el repositorio de datos clínicos antes de agregar módulos y funcionalidades
Servicios Terminológicos
Brindados por medio de Web Services en la nube
Cada institución comienza con el tesauro del HIBA
– Más de 7 millones de términos procesados
– Alrededor de 600.000 términos válidos
– Reconocimiento de sinónimos, jerga, acrónimos
(reconoce mas de 140 formas distintas de ingresar
HIPERTENSION ARTERIAL como dx o problema)
– Más de 8000 términos en castellano que no figuran
en la RAE (solo en el dominio PROBLEMAS)
Autocodifica el histórico de las instituciones entre el
70-85%
Luego del inicio, posee un tesauro institucional
individual con personalización de preferidos y
SubSets
Transcodifica con varias clasificaciones (CIE9, CIE10,
CIAP2, LOINC, ATC, DSM IV, NIC, NOC, NANDA, DRG, etc.)
Flujograma Servicio Terminológico
–Ingreso de Texto
–Texto NO Reconocido
–Texto Reconocido
–Intelligent Prompting
• SIN Refinamiento
• Con Refinamiento OPTATIVO
• Con Refinamiento OBLIGATORIO
• No es una abreviatura válida
• Texto poco específico
• No es un problema
• Texto ambiguo
• Multi-término
• Falta localización
–Válidos
–Inválidos
3.- Interfaz Humano-Computadora
• Lo que el usuario puede ver o tocar
• Diseño de interacciones
• Extender el desarrollo lo más lejos posible, ciclos iterativos de prototipado
• Diseño Centrado en el Usuario
• Laboratorio de Usabilidad
Etapa I (1998-2003)
Integración de múltiples sistemas “legacy” de la institución. Interoperabilidad Funcional
– Mensajería HL7
Creación de diccionarios comunes “Tablas Maestras” Interoperabilidad Semántica
– Empadronamiento único
HCE en el Plan de Salud
HCE en el ambulatorio de toda la institución
– Evolución orientada a problemas
– Implementación escalonada por servicios médicos
Prescripción y visualización electrónica ambulatoria de
– Fármacos
– Exámenes complementarios
B
C
D
E
A
5 Sistemas
10 Interfases
Mensajería
Electrónica
HL7
Etapa II (2003-2007)
HCE en internados
– Censo en línea
– Prescripción y visualización de exámenes complementarios
– Epicrisis electrónica
HCE en central de emergencias
HCE en internación domiciliaria
Programa para el manejo de enfermedades crónicas
Servicios terminológicos centralizados
– Ingreso de texto libre
– Autocodificación
– Transcodificación
Bases de conocimiento para ajuste de dosis e interacciones farmacológicas
Etapa III (2007-2009)
Creación de una HCE multimedia
– ECG, audiometrías, etc.
Implementación de un PACS
– Rx, TAC, RMI, Mamo, Angio, etc.
Portal Personal de Salud
– Información centrada y orientada para el paciente
Firma Digital
– Firma electrónica, certificación intramuros, documentos CDA
Georeferenciamiento
– Domicilios georeferenciados, mapas de distribución mórbida de pacientes
Servicios Terminológicos a terceros
– Chile, Uruguay
Etapa IV (2009-2012)
Integración de las HCE en un solo portal asistencial de la institución
Prescripción electrónica de fármacos, evolución y registro de enfermería en internación
Identificación de paciente/fármaco/muestra para fortalecer la seguridad del paciente
Sistemas de soporte para la toma de decisiones: proyecto “Sebastian” (Duke University)
Etapa V (2012-2014)
Sistemas de soporte electrónicos para la educación médica continua
Informatización de Quirófanos
Incorporación de señales fisiológicas de monitores de signos vitales
Generalización de HCE Multimedia a otros efectores
– Anatomía patológica (telepatología)
– Sistema de reportes
Objetivo: Promover la participación activa de los pacientes en el cuidado de su salud y en la creación y diseño del portal.
DISEÑO CENTRADO EN EL USUARIO
Motivar a los pacientes a ser los protagonistas del
cuidado de su salud.
Educación
e información
Participación Portabilidad
Comunicación Autogestión
4.- Gente (Peopleware)
• Esta dimensión representa a los humanos • Médicos
• Enfermeros
• Auxiliares
• Desarrolladores
• Implementadores
• Etc. Etc. Etc.
4.- Gente (Peopleware)
• Todos los involucrados en el diseño, desarrollo, implementación, uso y evaluación de los SIS • Patient Centered = pacientes como nuevos involucrados con los
SIS
• Capacitación!!! • RRHH en SIS
• Transdisciplinarios
• Informática Médica como nueva disciplina
• Cursos de nivelación
• Expertos de dominio
• Usuarios • Big-Bang
• Inducción
• Indicadores y recapacitación
4.- Gente (Peopleware)
• Equipo transdiciplinario • Ingenieros
• Analistas
• Técnicos
• Bioingenieros
• Médicos
• Enfermeros
• Licenciado en Comunicación
• Licenciadas en Educación
• Psicóloga Social
• Analista de Sistemas
4.- Gente (Peopleware)
Curva de adopción de las innovaciones
Rogers E. Diffusion of innovations 5th Ed. Free Press. NY (2003)
5.- Comunicación y workflow
• Esta dimensión reconoce el trabajo en equipo para lograr la actividad asistencial
• Analizar detenidamente las tareas y los procesos y luego pensar los sistemas
• Respetar los procesos de documentación clínica según niveles de atención
• La implementación de SIS genera un proceso de transformación bidireccional (sistema y organización)
5.- Comunicación y workflow
• Posibiliten canales de comunicación directos al usuario
• Intranet
• Reuniones
• Foros
• Listas de correos
• Sugerencias en los aplicativos
• Versionado de los aplicativos
• Actualicen mucho en pocas veces
• Diseño intuitivo
• Vendan el proyecto!!!
6.- Políticas organizacionales internas, procedimientos y cultura
• Normas y procedimientos internos de la organización deben ser analizados y modificados, antes de implementar los SIS
• Transdisciplina
• Entender la cultura organizacional
• Involucramiento de lideres de opinión en las etapas tempranas del diseño del SIS
6.- Políticas organizacionales internas, procedimientos y cultura
• Posicionar al equipo encargado de los SIS en la alta gerencia
Dirección Médica del Hospital Italiano
Departamento de Informática en Salud Sección Administración
de Proyectos
Sección Mesa de Ayuda
Bioestadística
e Inteligencia
de Negocios
Informática
Clínica
Investigación e
Innovación
Tecnológica
Capacitación y Calidad en
los Sistemas de
Información
Tecnología Implementa-
ción
Normas y
Procedimien-
tos
Ingeniería de
Sofware
7 9 30 8 11 50
3
15 30
2 164
6.- Políticas organizacionales internas, procedimientos y cultura
Souther E. Comput Nurs. 2001 Mar-Apr;19(2):47-55.
Involucrar a todos!!!
7.- Regulaciones y presiones externas
• Dimensión que evidencia las fuerzas que facilitan o restringen el desarrollo de los SIS
• Leyes
• Incentivos
• O la falta de ellas
8.- Monitoreo y sistemas de medición
• Dimensión no tenida en cuenta en otros modelos y olvidada por los miembros de las áreas de SIS
• El SIS debe ser medido y monitoreado regularmente según diferentes parámetros
• Disponiblidad y tiempo de respuesta según distribución geográfica
• Uso de las funcionalidades implementadas
• Efectividad de cuidado en outcomes de pacientes
• Patient Safety, nuevos errores y consecuencias no intencionadas de la implementación de SIS
EMRAM NIVEL 6+
1° Hospital en Argentina en certificar HIMSS
2° Hospital en Latinoamérica en lograr este nivel (6+)
9° Hospital en Latinoamérica nivel 6
•Remarcaron algunos aspectos:
•Estrategia de Gobernanza de Datos
•Consistencia en Servicios Terminológicos: ej. abreviaturas
•RIS. Integración de la información en worklist de informes
•Registro de datos: carga semiestructurada (plantillas)
•Indicaciones: calculador de dosis de fármacos integrado
•Validación en tiempo real de farmacia
•Desarrollo in-house exitoso: intuitivo, centrado en usuario,
poderoso
John Daniels
VP HIMSS
Introducción
Atención centrada en el
paciente
Cuidado que respeta las preferencias individuales
de cada persona, sus necesidades y valores.
Garantiza que los valores del paciente guían todas
las decisiones clínicas.
2001, The Institute of Medicine (IOM)
–5
2
Centrado en el Médico Centrado en el Paciente
Toma de decisiones desde la
autoridad
Toma de decisiones
colaborativa
Médico como fuente de toda
información
Paciente y médico
involucrados en la búsqueda de información
Atención exclusiva en
consultorios y hospitales
Cuidado centrado en la
comunidad o en el hogar
Orientada a la terapéutica Orientado a la prevención de
enfermedades
Son los cuidados que se establecen a partir del trabajo conjunto entre financiadores, prestadores, pacientes y sus familias.
Tiene en cuenta las preferencias y necesidades del paciente.
Se basa además en la premisa de que el paciente recibió la información adecuada para compartir las decisiones y participar activamente de su cuidado.
Requieren de recursos que permitan la correcta interacción con el equipo de salud.
La mayoría de esos recursos son INFORMACION
La interaccion es COMUNICACION
La tecnologia es el MEDIO, no el FIN
NO ES UN PROYECTO TECNOLOGICO
Introducción Atención centrada en el paciente
Beneficios:
Evaluación holística de los pacientes
Mejora la satisfacción
Promueve los derechos del paciente y su flia
Aumenta la calidad del cuidado
Mejora los resultados en salud
Reduce costos
Disminuye disparidades
Introducción Atención centrada en el paciente
Barreras:
Falta de una red completa e integrada de atención primaria de la salud
Falta de integración del sistema de salud entre
los diferentes niveles
Sin coordinación entre los cuidados privados y públicos
Inestabilidad política
Tecnologías de la información deficientes
Barreras culturales
“Analfabetismo en e-salud” en muchos médicos y pacientes
Introducción Atención centrada en el paciente
Cuidados centrados en el
paciente
Paciente estable, dia 4
de QT
Acompanado de su
mama
Examen fisico SP
Continua igual TTO
XXX esta hoy en su dia 4
de QT por xxxxx. Vamos
por el segundo ciclo y
parece tolerarlo bien. Ayer
se levanto algo nauseoso,
pero luego recupero su
sonrisa habitual. Los
doctores le haran hoy
estudios de laboratorio
para ver como responde
al tratamiento, y descartar
que las nauseas esten
relacionadas a la
quimio….
–HC
E
Cuidados centrados en el
paciente
Portal personal de Salud
Aplicación desde la cual individuos pueden ingresar,
administrar y compartir su información en salud con
otros que tengan autorización, en un entorno privado,
seguro y confidencial
Contemplan las necesidades de información de los
pacientes, e implementa métodos para que la
información sea accesible, y modela e integra las
preferencias de los mismos en los sistemas de información en salud
Generar dominios específicos
Utilizando las reglas de interoperabilidad semántica
(SNOMED CT)
Hipertensión Arterial
Hipertensión Arterial Leve HIPERTENSION ARTERIAL
Presiona Arterial Elevada
Indexando unidades de información desde el
indexador HIBA
–6
1
Cuidados centrados en el paciente Portal personal de Salud
–6
4
Cuidados centrados en el paciente Portal personal de Salud
Comunicación FLUIDA, pero FORMALIZADA
–6
5
Cuidados centrados en el paciente Portal personal de Salud
–FOCO en las necesidades del paciente
• Necesidad de nformación
insatisfecha
• Ansiedad
• Accesibilidad
• Contexto
• Usabilidad
Cuidados centrados en el
paciente
Lograr políticas fuertes, centralizadas en los pacientes,
mas que en las enfermedades
Utilizar las tecnologías de la información (como medio
y no como fin)
Educación (de médicos y pacientes)
Paciencia y Respeto
Tiempo
Crear nuevos métodos de interacción, educación y
monitoreo
ROMPER EL ESQUEMA
Quiero aprender gratis
Ateneos jueves 14 hs
Webinars
Jornadas SIS (15 al 17 de noviembre)
Visitas al dpto
Quiero aprender
Y QUE ME PAGUEN
residencia
–https://www.youtube.com/watch?v=AdO6rU0qs7w&feature=youtu.be
– –
Lecciones Aprendidas
∙ Se ha trabajado mucho en el uso de las TICs para tener
información oportuna y automatizar y formalizar los procesos.
Es hora de usar las TICs para transformar el sistema de salud.
∙ Un grupo de Informáticos con un grupo de médicos y
enfermeros NO forman un equipo de informática en salud. Se
necesitan personas que hagan de “puente” (transdisciplina)
entre las dos disciplinas y culturas.
∙ La transdisciplina significa transformar el concepto de equipos
interdisciplinarios en personas interdisciplinarias
(interculturales).
Lecciones Aprendidas
∙ El soft NO debe ser un instrumento de cambio cultural o del
proceso. Estos cambios deben iniciarse antes de intentar
implementar las aplicaciones. Cuando se utilizan soluciones
informáticas para resolver problemas políticos, la probabilidad
de fracaso es muy alta.
∙ El equipo de salud suele tener poca resistencia al cambio,
salvo cuando el cambio esta fuera de su control o tiene como
objetivo modificar las condiciones imperantes (lo cual ocurre
muy frecuentemente).
∙ Cuando las aplicaciones no consideran las necesidades
asistenciales, el equipo de salud tiene múltiples formas de
resistencia, siendo la más común el uso incorrecto de los
sistemas, la mala calidad de la información y la duplicación de
la información.
Lecciones Aprendidas
∙ Para un sistema clínico de alta calidad, la captura primaria de
los datos debe ser lo mas expresiva posible (texto libre) y la
codificación y control semántico debe ser transparente para el
usuario.
∙ El usuario no debe realizar tareas que considera que no son
necesarias para la asistencia sanitaria.
∙ Hay una gran diferencia entre guardar datos con la
computadora y crear conocimiento para ser capaz de modificar
la ecuación calidad/costos y los indicadores sanitarios.
∙ Las nuevas demandas de manejo de enfermedades crónicas
requieren coordinación y continuidad de cuidados entre todos
las especialidades y niveles de complejidad. La continuidad e
integridad de la información de la HCE son críticos para este
objetivo.
Lecciones Aprendidas
∙ Los problemas y sus soluciones son mundiales, pero las
estrategias de implementación y el “peopleware”, esta muy
condicionado por el contexto local y su cultura. Esto nos hace
pensar sobre la fortaleza de la validez externa de las
investigaciones con un fuerte componente de comportamiento
humano. (Think Glocal).
∙ Es trascendente tener un modelo de evaluación
científicamente válido de las implementaciones y los impactos
de los proyectos informáticos complejos.
∙ En el sistema de salud, la información y el sistema que la
maneja están en el “core business” de la organización. Por tal
motivo uno puede tercerizar la adquisición de la herramienta
(software) pero NO su gestión evolutiva, el conocimiento sobre
la disciplina, ni el diseño del proyecto o la evaluación del
impacto del mismo.
Muchas Gracias!!!
Carlos Otero MD, MS Jefe de Informática Clicnica
Departamento de Informática en Salud
Hospital Italiano de Buenos Aires - Argentina
carlos.otero@hospitalitaliano.org.ar