Post on 03-Jan-2015
SSíndrome Diarréicoíndrome Diarréico
Dr. Alejandro Cañas Dr. Alejandro Cañas CotoCoto
Residente de Residente de GastroenterologíaGastroenterología
UCR -CCSSUCR -CCSS
DiarreaDiarrea
►Se define: El paso de heces Se define: El paso de heces líquidas o parcialmente formadas líquidas o parcialmente formadas con aumento en la frecuencia.con aumento en la frecuencia.
► > 200 gramos por día> 200 gramos por día
DiarreaDiarrea
►Pseudo-diarrea:Pseudo-diarrea:► Paso frecuente de pequeñas cantidades Paso frecuente de pequeñas cantidades
de heces usualmente con urgencia rectal.de heces usualmente con urgencia rectal.► Digestivo irritableDigestivo irritable► Desórdenes ano-rectales (Proctitis)Desórdenes ano-rectales (Proctitis)
► Incontinencia fecal:Incontinencia fecal:► Salida involuntaria de contenido fecal – Salida involuntaria de contenido fecal –
Desórdenes neuromuscularesDesórdenes neuromusculares
Clasificación de la diarreaClasificación de la diarreaDuraciónDuración
►AgudaAguda < 2 semanas< 2 semanas
►Sub-AgudaSub-Aguda 2 – 4 semanas2 – 4 semanas
►CrónicaCrónica > 4 semanas> 4 semanas
ClasificaciClasificación de la diarreaón de la diarreaSeveridadSeveridad
►LeveLeve
Menos de 5 mL/kg/hora de gasto fecalMenos de 5 mL/kg/hora de gasto fecal
►ModeradaModerada
De 5 a 10 mL/kg/hora de gasto fecalDe 5 a 10 mL/kg/hora de gasto fecal
►SeveraSevera
Más de 10 mL/kg/hora de gasto fecalMás de 10 mL/kg/hora de gasto fecal
Clasificación de la diarreaClasificación de la diarreaFisiopatologíaFisiopatología
►Diarrea osmóticaDiarrea osmótica
►Diarrea secretoraDiarrea secretora
►Diarrea citotóxicaDiarrea citotóxica
►Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria
►Diarrea facticiaDiarrea facticia
Diarrea osmóticaDiarrea osmótica► Se detiene con el ayunoSe detiene con el ayuno►Osmolaridad de las hecesOsmolaridad de las heces
(290)-2(Na+k) >125.(290)-2(Na+k) >125.
► Solutos pobremente absorbidosSolutos pobremente absorbidos►Malabsorción generalizadaMalabsorción generalizada► Falla para absorber una sustancia específica Falla para absorber una sustancia específica
– Lactosa– Lactosa► Intolerancia a la lactosa, MalabsorciónIntolerancia a la lactosa, Malabsorción► Ingestión de magnesio (laxantes).Ingestión de magnesio (laxantes).
Causas de diarrea Causas de diarrea osmóticaosmótica
► Ingesta de CHO o OH no absorbidosIngesta de CHO o OH no absorbidos Lactosa (Deficiencia de Lactasa)Lactosa (Deficiencia de Lactasa) FructosaFructosa ManitolManitol SorbitolSorbitol LactulosaLactulosa
► Ingesta de iones no absorbidosIngesta de iones no absorbidos MagnesioMagnesio FosfatoFosfato SulfatoSulfato
Diarrea secretoraDiarrea secretora►Osmolaridad de las hecesOsmolaridad de las heces
(290)-2(Na+k) = <50.(290)-2(Na+k) = <50.
►No disminuye con el ayunoNo disminuye con el ayuno►Diarrea acuosa de gran volumen > 2 L.Diarrea acuosa de gran volumen > 2 L.►Disminución de la absorción del sodio y cloruroDisminución de la absorción del sodio y cloruro► Ejemplos:Ejemplos:
ColeraColera Tumor secretor de VIPTumor secretor de VIP Enteropatía por ácidos biliaresEnteropatía por ácidos biliares Diarrea inducida por ácidos grasosDiarrea inducida por ácidos grasos
Diarrea secretoraDiarrea secretora
► InflamatoriaInflamatoria
►Deposiciones frecuentes con pus y sangreDeposiciones frecuentes con pus y sangre
►Destrucción de la mucosa, salida de moco y Destrucción de la mucosa, salida de moco y
sangresangre
►Disminución de la superficie de absorciónDisminución de la superficie de absorción
►Disminución de la absorción de electrolitosDisminución de la absorción de electrolitos
►Resección intestinal, fístula entéricaResección intestinal, fístula entérica
Diarrea citotóxicaDiarrea citotóxica
►Destrucción de vellosidadesDestrucción de vellosidades►Bloqueo de Na/K ATPasa basolateralBloqueo de Na/K ATPasa basolateral►Lisis celularLisis celular►Disminución de superficie de absorciónDisminución de superficie de absorción►Células de las criptas se mantienen Células de las criptas se mantienen
intactas y continúan secretandointactas y continúan secretando►Marcada disminución de absorciónMarcada disminución de absorción►Causa más común: viralCausa más común: viral
Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria
► Invasión de mucosa y/o submucosaInvasión de mucosa y/o submucosa► Inflamación, edema, sangradoInflamación, edema, sangrado►Leucocitos y eritrocitos en el lúmenLeucocitos y eritrocitos en el lúmen►Deposiciones con moco y sangreDeposiciones con moco y sangre►Causa más común:Causa más común:
Bacteriana (Shigella, Salmonella, Yersinia, Bacteriana (Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter)Campylobacter)
Diarrea agudaDiarrea aguda
►Diarrea infecciosaDiarrea infecciosa 90%.90%.►MedicamentosMedicamentos► Ingesta tóxicosIngesta tóxicos 10%. 10%. ► IsquemiaIsquemia
►Disentería – diarrea con moco y sangre Disentería – diarrea con moco y sangre (PMN)(PMN)
► Síndrome disenteriforme – diarrea con moco Síndrome disenteriforme – diarrea con moco y sangre, con pujo y tenesmoy sangre, con pujo y tenesmo
Diarrea aguda – Agentes infecciososDiarrea aguda – Agentes infecciosos
►ViajeroViajeroAfrica, Asia,Africa, Asia, Enterotoxi E.ColiEnterotoxi E.ColiLatino AméricaLatino América CampylobacterCampylobacter Shigella.Shigella. Salmonella.Salmonella.
RusiaRusia Giardia.Giardia.NepalNepal Cyclospora. Cyclospora.
CampamentosCampamentosMochilerosMochileros Giardia. Giardia.
Diarrea aguda – Agentes infecciososDiarrea aguda – Agentes infecciosos► Consumidores de ciertas comidasConsumidores de ciertas comidas► Salmonella, Shigella, CampylobacterSalmonella, Shigella, Campylobacter
PolloPollo► E.coli (0157: H7) E.coli (0157: H7)
Carne molida crudaCarne molida cruda► Bacillus cerus Bacillus cerus
Arroz fritoArroz frito► Staph aureus, Salmonella Staph aureus, Salmonella
Mayonesa, cremaMayonesa, crema► SalmonellaSalmonella
HuevosHuevos► Vibrio, Salmonella, Hep A or BVibrio, Salmonella, Hep A or B
MariscosMariscos
Diarrea aguda – Agentes infecciososDiarrea aguda – Agentes infecciosos
►Niños en guarderíasNiños en guarderías Shigella.Shigella.
Giardia.Giardia.
Cryptosporidium.Cryptosporidium.
Rotavirus.Rotavirus.
Norwalk Virus.Norwalk Virus.
Diarrea aguda – Agentes infecciososDiarrea aguda – Agentes infecciosos
►Diarrea NosocomialDiarrea Nosocomial Clostridium difficileClostridium difficile MedicamentosaMedicamentosa AntibióticosAntibióticos AntihipertensivosAntihipertensivos AINESAINES AntiácidosAntiácidos BroncodilatadoresBroncodilatadores
Agentes causales y clínicaAgentes causales y clínica
► Agents. Incubation Vomiting. Abd Pain. Fever. Diarrhea.Agents. Incubation Vomiting. Abd Pain. Fever. Diarrhea.
► Preformed Toxin.Preformed Toxin.► B. Cerus 1-8 hrs 3 – 4 + 1 – 2+ 0 – 1+ 3 – 4+B. Cerus 1-8 hrs 3 – 4 + 1 – 2+ 0 – 1+ 3 – 4+► Staph aureusStaph aureus► C.perfringensC.perfringens
► EnterotoxinEnterotoxin► V.Cholerae 8 – 72 hrs 2 – 4+ 1 – 2+ 0 – 1+ 3 – 4+V.Cholerae 8 – 72 hrs 2 – 4+ 1 – 2+ 0 – 1+ 3 – 4+► Enterotoxigenic E.coliEnterotoxigenic E.coli► K.pneumoniaK.pneumonia
► EnteroadherentEnteroadherent► E.coli,Giardia 1 -8 d 0 – 1+ 1 – 3+ 1 – 2+ 1 – 2+ WateryE.coli,Giardia 1 -8 d 0 – 1+ 1 – 3+ 1 – 2+ 1 – 2+ Watery► CryptosporidiosisCryptosporidiosis► HelminthsHelminths
Agentes causales y clínicaAgentes causales y clínica► Agents. Incubation Vomiting. Abd Pain. Fever. Diarrhea.Agents. Incubation Vomiting. Abd Pain. Fever. Diarrhea.
► Cytotoxin ProducersCytotoxin Producers► C diffcile 1 – 3 d 0 – 1+ 3 – 4+ 1 – 2+ 1 – 2+ C diffcile 1 – 3 d 0 – 1+ 3 – 4+ 1 – 2+ 1 – 2+ ► HemorrhagicHemorrhagic► E. Coli 12 – 72 h 0 – 1+ 3 – 4+ 1 – 2+ 1 – 3+E. Coli 12 – 72 h 0 – 1+ 3 – 4+ 1 – 2+ 1 – 3+► Invasive OrganismInvasive Organism► Minimal InflammationMinimal Inflammation► RotavirusRotavirus► Norwalk Agent 1 – 3 d 1 – 2 2 – 3+ 3 – 4+ 1 – 3+ Norwalk Agent 1 – 3 d 1 – 2 2 – 3+ 3 – 4+ 1 – 3+ ► Variable InflammationVariable Inflammation► Salmonella, Vibrio 12 h 11d 0 – 3 2 – 4+ 3 – 4+ 1 – 4+ Salmonella, Vibrio 12 h 11d 0 – 3 2 – 4+ 3 – 4+ 1 – 4+ ► Yersinia, CampylobactYersinia, Campylobact► Severe InflammationSevere Inflammation► Shigella, E.coli 12 h 8 d 0 – 1 3 – 4+ 3 – 4+ 1 – 2+Shigella, E.coli 12 h 8 d 0 – 1 3 – 4+ 3 – 4+ 1 – 2+► Entamoba HistEntamoba Hist
Diarrea por C.difDiarrea por C.dif
►Factores de riesgo: Factores de riesgo: Ampicilina, Amoxicilina,Clindamycina, Ampicilina, Amoxicilina,Clindamycina,
CefalosporinasCefalosporinas Hospitalización por cualquier causaHospitalización por cualquier causa Cirugía recienteCirugía reciente RadioterapiaRadioterapia
►Tratamiento:Tratamiento: MetronidazoleMetronidazole Vancomicina oralVancomicina oral
Diarrea aguda en pacientes con VIH Diarrea aguda en pacientes con VIH o pacientes inmunocomprometidoso pacientes inmunocomprometidos
► Bacterias:Bacterias: Salmonella, Shigella, CamplobacterSalmonella, Shigella, Camplobacter
► Protozoarios: Protozoarios: Cryptosporidum, MicrosporidiumCryptosporidum, Microsporidium
► Virus: Virus: CytomegalovirusCytomegalovirus
► Hongos: Hongos: CandidaCandida
► Tumores intestinales: Tumores intestinales: LinfomaLinfoma
► Pancreatitis: Pancreatitis: ► Idiopática: Idiopática:
Enteropatía por VIHEnteropatía por VIH
Intoleracia a la Intoleracia a la lactosa/Malabsorciónlactosa/Malabsorción
► SíntomasSíntomas Diarrea y dolor abdominal tipo cólicoDiarrea y dolor abdominal tipo cólico
► Presente en 85-90% AsiáticosPresente en 85-90% Asiáticos►Gabinete: Gabinete:
pH bajo en hecespH bajo en heces Azúcares reductores en hecesAzúcares reductores en heces
► Tratamiento: Tratamiento: Dieta libre de lácteosDieta libre de lácteos RemplazoRemplazo
Evaluación de la diarreaEvaluación de la diarrea
►Diarrea profusa con deshidrataciónDiarrea profusa con deshidratación
► Heces claramente melénicas o sanguinolentasHeces claramente melénicas o sanguinolentas
► Fiebre >38.5CFiebre >38.5C
►Duración de la diarrea > 48 horasDuración de la diarrea > 48 horas
► Epidemia en la comunidadEpidemia en la comunidad
► Paciente mayor de 50 añosPaciente mayor de 50 años
► Pacientes inmunocomprometidosPacientes inmunocomprometidos
Evaluación de la diarrea Evaluación de la diarrea AgudaAguda
► Historia Clínica y Examen FísicoHistoria Clínica y Examen Físico► Heces:Heces:
Frotis para ova y parásitosFrotis para ova y parásitos Tinción de Wright para WBCTinción de Wright para WBC Toxina de C.dif #3Toxina de C.dif #3 CoprocultivoCoprocultivo
► Sangre: Sangre: Hemograma y electrolitosHemograma y electrolitos
► Rayos X:Rayos X: Serie gastroduodenalSerie gastroduodenal Tránsito intestinalTránsito intestinal
► Endoscopia:Endoscopia: AltaAlta BajaBaja
Terapia de soporteTerapia de soporte
► Soluciones de rehidratación oralSoluciones de rehidratación oral
(Deben tener sodio y glucosa)(Deben tener sodio y glucosa)
► Líquidos IV cuando requeridosLíquidos IV cuando requeridos
►Dieta: Comida hervida, salada y con Dieta: Comida hervida, salada y con
CHO simplesCHO simples
►Galletas de soda, bananos, yogurt & Galletas de soda, bananos, yogurt &
vegetales hervidosvegetales hervidos
► Lácteos pueden no ser toleradosLácteos pueden no ser tolerados
Terapia antidiarréica no Terapia antidiarréica no específicaespecífica
►Antiespasmódicos (Buscapina)Antiespasmódicos (Buscapina)
►Loperamida (Imodium)Loperamida (Imodium) ►Diphenoxylate con Atropine Diphenoxylate con Atropine
(Lomotil)(Lomotil)
►Salicilato de bismuto Salicilato de bismuto (PeptoBismol).(PeptoBismol).
Terapia específica para las Terapia específica para las diarreasdiarreas
►AntibióticosAntibióticos
►Acetato de octreotido (Sandostatin)Acetato de octreotido (Sandostatin)
Diarrea por VIHDiarrea por VIH
Diarrea por ileostomíaDiarrea por ileostomía
Por uso de 5-FUPor uso de 5-FU
Diarrea por tumores endocrinosDiarrea por tumores endocrinos
Tratamiento en niñosTratamiento en niños
►Plan APlan A Prevención de la enfermedad diarréicaPrevención de la enfermedad diarréica Prevención de la desnutriciónPrevención de la desnutrición Prevención de la deshidrataciónPrevención de la deshidratación
►Plan BPlan B Rehidratación oralRehidratación oral
►Plan CPlan C Rehidratación endovenosaRehidratación endovenosa
Rehidratación oralRehidratación oral
►SRO (Solución 90)SRO (Solución 90) ComposiciónComposición
►GastroclisisGastroclisis Vómitos frecuentesVómitos frecuentes Diarrea profusaDiarrea profusa Lesiones en bocaLesiones en boca Falta de acompañante o personalFalta de acompañante o personal Rebeldía para tomar SRORebeldía para tomar SRO
Rehidratación endovenosaRehidratación endovenosa
►Deshidratación grave y estado de shockDeshidratación grave y estado de shock
►Alteraciones del estado de la concienciaAlteraciones del estado de la conciencia
►Complicaciones abdominales que Complicaciones abdominales que
contraindiquen el uso de la vía oralcontraindiquen el uso de la vía oral EAN, ileo paralítico, peritonitisEAN, ileo paralítico, peritonitis
►SepticemiaSepticemia
HospitalizarHospitalizar
Diarrea agudaDiarrea aguda• Historia y ExFísico
Probablementeinfecciosa
ProbalementeNo infecciosa
• Leve• Eval & tx
• Moderada• Severa
• Remplazo de fluidos y electrolitos
• ObservarFiebre >38C Heces sangre,
Leucos ,Immuno, Viejito
• Resulta
• Persiste NO
• Anti Diarrhoeal Anti-diarréico
• Resuelta • Persiste
SIFrotisHeces
Patógeno identf.
• Tx• Empírico
Diarrea Diarrea crcrónicaónica
Diarrea crónicaDiarrea crónica
►Diarrea crónica Diarrea crónica Cualquier diarrea que dure más Cualquier diarrea que dure más
de 4 semanasde 4 semanas
►Usualmente se da por:Usualmente se da por: Digestivo irritableDigestivo irritable Enfermedades inflamatorias Enfermedades inflamatorias
intestinalesintestinales MalabsorciónMalabsorción ParásitosParásitos
Diarrea crónica - HistoriaDiarrea crónica - Historia
► Inicio, patrón y duración de la diarreaInicio, patrón y duración de la diarrea► Características de las heces Características de las heces ► IncontinenciaIncontinencia►Dolor abdominal y pérdida de pesoDolor abdominal y pérdida de peso► Factores agravantes y mitigantesFactores agravantes y mitigantes►Diarrea iatrogénica o facticiaDiarrea iatrogénica o facticia► Enfermedades sistémicas: DM, SIDA, Enfermedades sistémicas: DM, SIDA,
Colagenopatía, Vasculitis, Sindromes Colagenopatía, Vasculitis, Sindromes paraneoplásicosparaneoplásicos
Diarrea crónica - Diarrea crónica - LaboratorioLaboratorio
►Exámenes de rutina:Exámenes de rutina:►HemogramaHemograma►Química sanguíneaQuímica sanguínea►ElectrolitosElectrolitos►Estado NutricionalEstado Nutricional►Proteínas y globulinasProteínas y globulinas
Diarrea crónica – Análisis Diarrea crónica – Análisis hecesheces
► PesoPeso
► Electrolitos – Brecha osmóticaElectrolitos – Brecha osmótica
► pH – Malabsorción de CHOpH – Malabsorción de CHO
►Guayaco – Sangrado, EIIGuayaco – Sangrado, EII
► Leucocitos – Inflamación Leucocitos – Inflamación
►Grasas – Tinción de SudánGrasas – Tinción de Sudán
► LaxantesLaxantes
Diarrea crónicaDiarrea crónica
►Clasificar en:Clasificar en:►Diarrea acuosa Diarrea acuosa
SecretoriaSecretoria OsmóticaOsmótica
►Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria►Diarrea grasosaDiarrea grasosa►Diarrea facticiaDiarrea facticia
Chronic Diarrhea.Chronic Diarrhea.
Osmotic Diarrhea
Stool Analysis
Low PhCarbohydrate Mal
High MgLaxative Abuse.
Dietary reviewLactose-H2 test
Chronic Diarrhea.Chronic Diarrhea.Inflammatory
Diarrhea.
Exclude Structural dis:
Small bowelSeries
Colonoscopy Biopsy.
CT Abd SmallBowelBiopsy
Look for BacterialPathogen.
Other Pathogens
Exclude Infection
Chronic Diarrhea.Chronic Diarrhea.Fatty Diarrhea+ Sudan stain
Fat >6 gm/day.
Exclude Structural dis:
Small bowelSeries CT Abd
Secretin Test Stool Chymotrypsin
Activity.
Exclude Pancreatic
Insufficiency.
Small BowelCulture Biopsy
BentromideTest
• Positive • Mucosal Disease
• D-xylose test
Exclude Infection.
Exclude Structural dis:
GastrinCalcitonin
Somatostatin.
Tsh, ActhSerum Proteins
SelectiveTesting.
Urine 5-HIAAMetanephrines
Secretory Diarrhea
Bacterial Pathogens
Other PathogensMcrosporidia
Giardia Antigen..
Chole-styramine
Trial
• Chronic Diarrhea
Muchas graciasMuchas gracias
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