Post on 22-Jun-2015
description
Síndrome del Túnel Carpiano
Vs Síndrome del canal
de Guyón• Michel Pérez M.
• Lolly Pérez C.
• Angela Pinilla Q.
• Andrea Ramírez G.
• Herman Rodríguez A.
• Víctor Rodríguez B.
• Samir Salazar C.
• Manuel Santamaría E.
IntroducciónAunque el STC representa uno de los motivos de consulta mas frecuentes en cirugía de la mano, los síndromes de compresión nerviosa de la muñeca no se limitan a este. El síndrome del canal de Guyón, que consiste en la compresión del nervio cubital en la muñeca, que a pesar de que se han descrito numerosos casos en la bibliografía, es menos frecuente que el STC.
N. Radial
N. Mediano
N. cubital
N. cubital
N. mediano
Retináculo flexor
SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO
(STC)
Generalidades Manifestación de un conjunto de signos y síntomas que indican una
neuropatía traumática y/o compresiva del nervio mediano, al pasar por el túnel del carpo en la muñeca.
Considerado uno de los desórdenes músculo-esqueléticos (DME)
NIOSH
Etiología multifactorial – al igual que otros DME difícil atribución a factores laborales.
Nervios, tendones, músculos y est. De soporte
Ramírez F, Escobar ML, De Subiría LF. Neuroconducción del nervio mediano en el túnel del carpo en digitadores de dos empresas de telecomunicaciones de Medellín, octubre-noviembre de 2005. Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2008;26(1): 18-26
Epidemiología
Estadísticas en
condiciones de
subregistro
MINISTERIOS DE SALUD8/10 dx de EP en Colombia
tienen relación con desordenes traumáticos
acumulativos.
STC 26% Lumbalgia 14%
FASECOLDA[ARP2002]
604 EP 121 STC
1.2 hombres por cada
mujer
Ramírez F, Escobar ML, De Subiría LF. Neuroconducción del nervio mediano en el túnel del carpo en digitadores de dos empresas de telecomunicaciones de Medellín, octubre-noviembre de 2005. Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2008;26(1): 18-26
AnatomíaEspacio situado en la muñeca que se puede comparar con una corredera osteofibrosa de forma oval que posee una pared dorsal compuesta por los huesos del carpo y una pared anterior constituida por el fuerte ligamento carpiano transverso.
Ligamento transverso del carpo
Huesos del carpo Nervio
medianoTendones flexores
Nervio median
o
Membrana
sinovial
Ligamento
transverso
Tendones
flexores
J.J. Zwart Milego, Síndrome compresivo del túnel carpiano, Cirugía ortopédica. Barcelona. España, Mayo 2003 VOL. LXIV N. º 1.475.
N. mediano: al salir del túnel carpiano Rama terminal motora para los músculos tenares y los
dos lumbricales Rama sensitiva para la mitad radial de la palma y cara
volar de 1º, 2º, 3º y mitad radial del 4º dedo.
Fisiopatología Alteraciones a nivel iónico, mecánico y vascular. Aporte vascular a un segmento nervioso mesoneuro (vasa nervorum) ,
que permite los cambios de posición y tensión del mismo adaptándose a los movimientos de la extremidad.
Isquemia del tronco nervioso bloqueo de la transmisión nerviosa.
Causas
• Tracción excesiva • Tracciones mínimas en zonas donde hay
adherencias • Compresión mecánica
-Obstrucción del retorno venoso
- Lesión anóxica directa - Edema en el tejido
endoneural
Dra. A. Muñoz Hernández; Dra. M. Herrezuelo; Dr. R. Navarro Navarro; Dr. J. A. Ruiz Caballero; Dr. J. F. Jiménez Díaz; Dra. E. Brito Ojeda, Manejo del Síndrome del Túnel Carpiano.
Compresión
Incremento de permeabilidad vascular
Edema
Disfunción nerviosa
Proliferación
fibroblastos
Isquemia local
Deformación fibras
Aumento presión
endoneural
Alteración equilibro iónico
Circulación lenta
Desmielinización
Fibrosis
Degeneración fibras
Reducción de flujo30 – 50%
Dra. A. Muñoz Hernández; Dra. M. Herrezuelo; Dr. R. Navarro Navarro; Dr. J. A. Ruiz Caballero; Dr. J. F. Jiménez Díaz; Dra. E. Brito Ojeda, Manejo del Síndrome del Túnel Carpiano.
Etiopatogenia Resultado de una combinación de factores que aumentan la presión
en el nervio y los tendones medianos en el túnel carpiano, en lugar de ser un problema del nervio propiamente dicho.
Factores de riesgo
Sexo femenin
o
Obesidad
Embarazo
Consumo de ACO
Edad ˃50 años
Consumo cigarrillo
Presión sostenida sobre la
muñeca o la palma de la
mano
Extensión o flexión
sostenida de la muñeca
Uso repetitivo de la muñeca y
la mano
Trabajo con herramientas
vibratorias
Trabajo manual a
bajas temperaturas
Dra. A. Muñoz Hernández; Dra. M. Herrezuelo; Dr. R. Navarro Navarro; Dr. J. A. Ruiz Caballero; Dr. J. F. Jiménez Díaz; Dra. E. Brito Ojeda, Manejo del Síndrome del Túnel Carpiano.
Causa idiopática (degeneración hipertrófica del
ligamento anular)
Traumas y microtraumas:
fracturas y trauma que generan edema y
comprensión.
Artritis inflamatorias: artritis reumatoide,
lupus…
Artritis microcristalinas: gota,
condrocalcinosis…
Endocrinopatías: diabetes melitus, hipotiroidismo, acromegalia...
Tenosinovitis de los flexores.
Factores determinados por los antecedentes personales:
Dra. A. Muñoz Hernández; Dra. M. Herrezuelo; Dr. R. Navarro Navarro; Dr. J. A. Ruiz Caballero; Dr. J. F. Jiménez Díaz; Dra. E. Brito Ojeda, Manejo del Síndrome del Túnel Carpiano
Enfermedades de depósito:
amiloidosis, mucopolasacarid
osis..
Artropatía del hemodializado.
Mieloma múltiple.
Gangliones o quistes sinoviales
Tumores: lipoma, hemangioma...
Infecciones, obesidad...
Dra. A. Muñoz Hernández; Dra. M. Herrezuelo; Dr. R. Navarro Navarro; Dr. J. A. Ruiz Caballero; Dr. J. F. Jiménez Díaz; Dra. E. Brito Ojeda, Manejo del Síndrome del Túnel Carpiano
Clínica Compromete la parte motora y sensitiva del nervio mediano,
acompañado de alteración en la conducción nerviosa.
Parestesias Dolor Disestesi
as Paresias
Arango E, Buitrago L, Maya C, Portillo S, Uribe J, Vásquez EM. Síndrome del Túnel del Carpo: aspectos clínicos y su relación con los factores ocupacionales. Rev CES Salud Pública 2012; 3(2): 210-218
Evaluación clínica
Fase inicial• Parestesias + dolor en
los primeros 3 dedos y lado radial del 4°, de aparición nocturna;
irradiación hacia el codo y hombro por la cara volar del antebrazo
“braquialgiaparestésica nocturna".
Fase intermedio• Síntomas continuos.
Atrofia de la musculatura tenar,
impotencia funcional progresiva e imposibilidad
creciente de realizar la pinza.
Fase avanzada• Piel húmeda, fría y pálida en el territorio
del mediano, que demuestra cambios
neurológicos severos
Dra. A. Muñoz; Dra. M. Herrezuelo; Dr. R. Navarro; Dr. J. A. Ruiz; Dr. J. F. Jiménez; Dra. E. Brito, Manejo del Síndrome del Túnel Carpiano.
HC ANAMNESIS Pruebas previas Afección bilateral antecedentes
Exploración físicaSigno de Tinel Test de Phalen
Sensibilidad: 23-67% - Especificidad: 55-100%
Arango E, Buitrago L, Maya C, Portillo S, Uribe J, Vásquez EM. Síndrome del Túnel del Carpo: aspectos clínicos y su relación con los factores ocupacionales. Rev CES Salud Pública 2012; 3(2): 210-218
Sensibilidad: 10-91% - Especificidad: 33-100%
Diagrama de Katz de la mano: toma en cuenta tanto la parte palmar con la parte dorsal de las manos y brazos del paciente.
El propio paciente utiliza este diagrama para marcar la localización específica de sus síntomas.
Clásico Probable Posible Poco probable
Sen 80%Esp 90%
sensibilidad : 64% Especificidad: 73%.Arango E, Buitrago L, Maya C, Portillo S, Uribe J, Vásquez EM. Síndrome del Túnel del Carpo: aspectos clínicos y su relación con los factores ocupacionales. Rev CES Salud Pública 2012; 3(2): 210-218
Prueba de LaBan de stress del nervio
mediano
El examinador realiza hiperextensión de la muñeca supinada y de la articulación interfalángica distal del dedo índice por un minuto, los pacientes con STC crónica van a sentir dolor en la parte volar del antebrazo proximal.
Sensibilidad: 28-63% - Especificidad 33-74%.
Prueba del torniquete
Sensibilidad: 21-52% - Especificidad: 36-87%
Arango E, Buitrago L, Maya C, Portillo S, Uribe J, Vásquez EM. Síndrome del Túnel del Carpo: aspectos clínicos y su relación con los factores ocupacionales. Rev CES Salud Pública 2012; 3(2): 210-218
Evaluación de la parte motora
Atrofia tenar signo tardío pérdida funcional significativa
Debilidad de los dedos + pérdida de la abducción del pulgar y de la fuerza de
oposición
Arango E, Buitrago L, Maya C, Portillo S, Uribe J, Vásquez EM. Síndrome del Túnel del Carpo: aspectos clínicos y su relación con los factores ocupacionales. Rev CES Salud Pública 2012; 3(2): 210-218
Diagnóstico diferencial
Radiculopatía cervical
(C6 – 7)
Neuropatía cubital
Fenómeno de
Raynaud
Dedo blanco por vibración
Artrosis de la
articulación
metacarpo-falángica del pulgar
Tendinitis
Neuropatías
periféricas generaliza
das
Diagnóstico
Historia clínica
Evaluación física
Estudios complement
arios
ESTUDIO DE VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA
Miden la velocidad de conducción nerviosa sensitiva y motora en el nervio mediano a nivel de la muñeca.
El componente sensorial se ve afectado mucho antes que el componente motor
Sensibilidad: 49 – 84%
Especificidad: 95 – 99%
Arango E, Buitrago L, Maya C, Portillo S, Uribe J, Vásquez EM. Síndrome del Túnel del Carpo: aspectos clínicos y su relación con los factores ocupacionales. Rev CES Salud Pública 2012; 3(2): 210-218
Latencia sensitiva >3,7
mseg
Diferencia de 0,4 mseg entre el mediano y el radial o cubital
Latencia motora >4
mseg
Cambio> 0,4 mseg en el
estudio seriado de sensibilidad
palmar
Electromiografía
Conducción N. motora y sensitiva
Conducción N. motora
Evaluación y registro de la actividad eléctrica producida por los músculos
esqueléticos.
Arango E, Buitrago L, Maya C, Portillo S, Uribe J, Vásquez EM. Síndrome del Túnel del Carpo: aspectos clínicos y su relación con los factores ocupacionales. Rev CES Salud Pública 2012; 3(2): 210-218
Las pruebas alternativas de diagnóstico como los rayos x, la ecografía y la resonancia magnética son útiles en aquellos pacientes sin alteraciones en las pruebas de conducción nerviosa, o en aquellos que se sospecha una lesión traumática.
Radiología
• Descartar• Dx diferencial• No diagnóstica
RMN
• Demuestra la presencia de tumores, músculos anómalos, tenosinovitis
Arango E, Buitrago L, Maya C, Portillo S, Uribe J, Vásquez EM. Síndrome del Túnel del Carpo: aspectos clínicos y su relación con los factores ocupacionales. Rev CES Salud Pública 2012; 3(2): 210-218
TratamientoM
an
ejo
co
nse
rvad
or Modificaciones en el
estilo de vida y laborales
Modificaciones laborales
Ejercicios
Ortésis
Intervenciones con medicamentos
Infiltración con esteroides
Y anestésicos locales
Arango E, Buitrago L, Maya C, Portillo S, Uribe J, Vásquez EM. Síndrome del Túnel del Carpo: aspectos clínicos y su relación con los factores ocupacionales. Rev CES Salud Pública 2012; 3(2): 210-218
Fase inicial, si fracasa el tratamiento conservador
Síntomas continuos, alteraciones de sensibilidad y atrofia de musculatura tenar (déficit sensitivo y motor)
Grado moderado o severo de atrapamiento del nervio mediano confirmado por EMG
Técnica Qx descompresión del túnel carpiano mediante la sección del retínaculo flexor o ligamento transverso del carpo, deteniendo la progresión de la neuropatía y favoreciendo la rehabilitación precoz.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Dra. A. Muñoz Hernández; Dra. M. Herrezuelo; Dr. R. Navarro Navarro; Dr. J. A. Ruiz Caballero; Dr. J. F. Jiménez Díaz; Dra. E. Brito Ojeda, Manejo del Síndrome del Túnel Carpiano.
Las técnicas endoscópicas y percutáneas van sustituyendo progresivamente a la cirugía convencional, que implicaba una mayor incisión y mayor morbilidad quirúrgica.
Efectos adversos: cicatrices hipertróficas, dolor, malestar crónica de la muñeca y edema .
Resolución espontanea semanas
Complicaciones: hematomas, edema, malestar
Dra. A. Muñoz Hernández; Dra. M. Herrezuelo; Dr. R. Navarro Navarro; Dr. J. A. Ruiz Caballero; Dr. J. F. Jiménez Díaz; Dra. E. Brito Ojeda, Manejo del Síndrome del Túnel Carpiano.
TÉCNICA MINI-INCISIÓN
Se diseca las fibras de la aponeurosis palmas hasta llegar a la zona de la grasa del túnel
Una vez localizado en borde distal del retináculo, se introduce una sonda acanalada y se secciona el ligamento transverso del carpo. Se comprueba su apertura.
Cierre de piel, vendaje compresivo y férula
posterior.
TÉCNICA ENDOSCÓPICA DE AGEE
Paciente en decúbito supino con brazo a intervenir sobre mesa de mano. Se realiza anestesia troncular.
Se coloca isquemia preventiva y tras desinfección con povidona yodada se realiza incisión a unos 2 cm del pliegue de la muñeca entre el FCU y FCR en dirección al cuarto radio.
Se libera el subcutáneo y se introducen los distintos dilatadores, asegurándose con la palpación en la palma de la mano de que se encuentra dentro del túnel. Se introduce la pistola con la cuchilla de corte.
Se comprueba que se encuentra en la zona, se despliega la cuchilla de corte presionando el gatillo y se realiza la reticulotomía guiados por visión endoscópica.
SÍNDROME DEL CANAL DE GUYON
Generalidades Descrito por primera vez por Félix Jean Casimir Guyon 1831-1920 en
1861.
El canal de Guyon es un canal fibroóseo localizado en el aspecto palmar del lado cubital de la muñeca por el que pasan arteria y el nervio cubital.
La compresión del nervio ulnar dentro del canal induce el síndrome del canal de Guyon.
Las condiciones patológicas que pueden comprometer la integridad de los límites del canal y contenidos incluyen la fractura del ganchoso, masas de tejidos blandos como el quiste hipotenar, lipoma, y cambios morfológicos del nervio ulnar después de la liberación del canal.Claude Pierre-Jerome, Valeria Moncayo, Michael R. Terk. The Guyon’s canal in perspective: 3-T MRI assessment of the normal
anatomy, the anatomical variations and the Guyon’s canal syndrome. Surg Radiol Anat (2011) 33:897–903
Anatomía del nervio cubital
Anatomía del nervio cubital
Netter, F.H. Atlas de Anatomía Humana. Cuarta edición. Elsevier-Masson, 2007, 2009
Anatomía del nervio cubital
ClGonzález, G. Mackinnon, S. Espinosa, A. Barbour, J. Síndrome de túnel cubital y la prueba por rascado para determinar el procedimiento quirúrgico. Acta Ortopedica Mexicana. Nov/Dec2012, Vol. 26 Issue 6, p375-378. 4p.
Anatomía del nervio cubital en la muñeca
Kokkalis, Z. T., Efstathopoulos, D. G., Papanastassiou, I. D., Sarlikiotis, T. and Papagelopoulos, P. J. (2012), Ulnar nerve injuries in guyon canal: A report of 32 cases. Microsurgery, 32: 296–302.
Canal de GuyonFormado por el pisiforme medialmente y el gancho del ganchoso lateralmente. El piso está formado por el ligamento transverso del carpo y el techo es el ligamento palmar del carpo y el musculo palmar corto.
Netter, F.H. Atlas de Anatomía Humana. Cuarta edición. Elsevier-Masson, 2007, 2009
Compresión del nervio cubital: Síndrome del canal de GuyonEn el síndrome del canal de Guyon el nervio cubital está comprimido, haciendo que el paciente inicialmente se queje de parestesias.
Compresión
Intrínseca
• Lesión ocupante de espacio, como una masa, varice, pseudoaneurisma de la arteria cubital o ganglion.
Compresión
Extrínseca
• Producida por el manubrio en los ciclistas ávidos, en el golf o deportes que se practiquen con una raqueta. Otra forma es el síndrome de martillo hipotenar.
J. DARRELL SHEA; EDWARD J. McCLAIN. Ulnar-Nerve Compression Syndromes at and below the Wrist. J Bone Joint Surg Am, 1969 Sep 01;51(6):1095-1103
Masas de tejidos blandos
Anormalidades vasculares
Neuritis ocupacionales o lesiones por
sobreuso
Fracturas o dislocaciones de los huesos
del carpo
Anomalías tendinosas y musculares
Trauma Artritis inflamatorias
Compresión del nervio cubital: Síndrome del canal de Guyon
DM, la amiloidosis, insuficiencia renal, artropatías, artrosis, artritis, tumores, gangliomas, fascitis y sinovitis.
J. DARRELL SHEA; EDWARD J. McCLAIN. Ulnar-Nerve Compression Syndromes at and below the Wrist. J Bone Joint Surg Am, 1969 Sep 01;51(6):1095-1103
Clínica Se caracteriza por el dolor y parestesias de la
muñeca que irradian a la parte cubital de la palma y dorso, dedo meñique y la mitad cubital del dedo anular. El dolor es descrito como ardor, con parestesias, “pinchazos o agujazos”.
Se exacerba en la noche, por flexión y extensión vigorosa de la muñeca.
El inicio de los síntomas llega después de movimientos repetitivos.
Waldman S. Atlas of Common Pain Syndromes. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2002.
ClínicaDe acuerdo a los síntomas y el sitio del atrapamiento, el síndrome del canal de Guyon se manifiesta de cuatro formas diferentes.
Tip
o 1 Causado por
la compresión del borde proximal del canal e involucra las ramas superficial y profunda del nervio.
Tip
o 2 Involucra la
rama motora, sin afectar la sensibilidad.
Tip
o 3 Afecta la
rama terminal motora arciforme sin dañar las ramas que se dirigen a los músculos hipotenares.
Tip
o 4 Involucra la
rama superficial del nervio al final del canal.
ClGonzález, G. Mackinnon, S. Espinosa, A. Barbour, J. Síndrome de túnel cubital y la prueba por rascado para determinar el procedimiento quirúrgico. Acta Ortopedica Mexicana. Nov/Dec2012, Vol. 26 Issue 6, p375-378. 4p.
ClínicaLas manifestaciones clínicas agrupan una sintomatología sensitivo-motora que reflejaría una compresión más proximal.
Debilidad en la aducción y abducción de los dedos y en la aducción del pulgar.
Atrofia de la eminencia hipotenar y de los músculos interóseos.
Debilidad de la aproximación o flexión cubital de la muñeca.
Paresia de los músculos inervados por el cubital.
Hipoestesia y parestesias en territorio cubital.
Waldman S. Atlas of Common Pain Syndromes. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2002.
Clínica
Mano en garra
Waldman S. Atlas of Common Pain Syndromes. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2002.
Maniobras exploratoriasSensibilidad Músculos interóseos
Rodríguez D, García M, Mena J, Silió F, Maqueda J. Enfermedades profesionales relacionadas con los trastornos musculoesqueléticos: Síndrome del canal de Guyón. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Madrid, España.
Maniobras exploratoriasSigno de Froment Test de Allen
Rodríguez D, García M, Mena J, Silió F, Maqueda J. Enfermedades profesionales relacionadas con los trastornos musculoesqueléticos: Síndrome del canal de Guyón. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Madrid, España.
Pruebas diagnósticas
EMG•Útil para distinguir entre radiculopatía cervical, polineuropatía diabética y tumor de Pancoast del síndrome del canal de Guyon.
Radiografía simple
•Descartar procesos patológicos de origen óseo ocultos.
Exámenes adicionales•Hemograma, niveles de ácido úrico, tasa de sedimentación eritrocitaria y anticuerpo antinuclear.
RM•Confirmar el diagnóstico y si se sospecha inestabilidad articular o lesión ocupante de espacio.
Waldman S. Atlas of Common Pain Syndromes. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2002
RM
Claude Pierre-Jerome, Valeria Moncayo, Michael R. Terk. The Guyon’s canal in perspective: 3-T MRI assessment of the normal anatomy, the anatomical variations and the Guyon’s canal syndrome. Surg Radiol Anat (2011) 33:897–903
Diagnóstico diferencialArtritis de las articulaciones carpometacarpianas; usualmente hay evidencia radiológica y hallazgos
físicos sugestivos de artritis.
Radiculopatía cervical; La mayoría de los pacientes con una radiculopatía cervical tiene cambios en reflejos, cambios
motores y sensitivos asociados con dolor de cuello.
Tumor de Pancoast
Neuropatía diabética; déficit sensitivo simétrico involucrando toda la mano
Tratamiento Manejo conservador
Tratamiento Manejo quirúrgico
Se inicia con una incisión lineal sobre la palma y la superficie
ulnar, comenzando en el hueso pisiforme y extendiendo la
incisión hacia la palma de la mano.
Esta micro disección se hace a través de la aponeurosis
palmar.
Aguiar, Paulo Henrique, Bor-Seng-Shu, Edson, Gomes-Pinto, Fernando, Almeida- Leme, Ricardo Jose de, Freitas, Alexandre Bruno R., Martins, Roberto S., Nakagawa, Edison S., & Tedesco-Marchese, Antonio J.. (2001). Surgical management of Guyon's canal syndrome, an ulnar nerve entrapment at the wrist: report of two cases. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 59(1), 106-111.
COMPARACIÓN
Sx Túnel del Carpo Sx Canal de Guyon
Nervio afectado N. Mediano N. Cubital.
Causas
Combinación de factores que aumentan la presión en el nervio y los
tendones medianos en el túnel carpiano
Traumas ocupacionales, ganglion, lipoma, trombosis de la arteria cubital, fx,
luxaciones, artritis inflamatoria, bandas fibrosas, y alteraciones congénitas
musculares o anomalías óseas.
Clínica
Parestesias de las manos, debilidad o adormecimiento de las manos, piel seca, edemas o cambios en la coloración de las manos, aparición de la sintomatología durante el sueño, al mantener un misma posición de las manos o brazos o al realizar movimientos repetitivos con las manos o las muñecas
Puede reflejar una mezcla de síntomas a nivel sensitivo y motor. Dolor y parestesias de la muñeca que irradian a la parte cubital mano, dedo meñique anular. Debilidad muscular de la musculatura intrínseca de la mano.
Diagnóstico
Clínica compatible + EVC, EMG. Radiología, RM Clínica compatible + EMG. Radiología, RM.
GRACIAS