Síncope

Clínica del Aparato Cardiovascular

1Presenta: Javier Angeles

Definición

• Síncope: pérdida brusca y transitoria de la conciencia y del tono

muscular con recuperación espontánea y completa en segundos y

sin secuelas

Epilepsia

Lipotimia

Mareo

Vértigo

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Síncope o

No síncope?

Epidemiología

• 20% de la población adulta

• Framingham: Incidencia anual de 3% en hombres y 3.5% en mujeres

• Prevalencia de 8/1000 personas 35-45 años de edad; y de 40/1000

en mayores de 75 años

• Respresenta el 3% de todas las consultas en urgencias, y del 1-3%

en hospitalización

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Fisiopatología

PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

Hipoperfusión Cerebral Síncope

Gasto Cardiaco Resistencia Periférica Total

FC VE SNA4

Fisiopatología

Hipoperfusión cerebral global transitoria >6 sec

Gasto Cardíaco

Falla en la Resistencia

Vascular Periférica

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SARA

• Control del músculo esquelético

• Control de las sensaciones somáticas y viscerales

• Control del Sistema Nervioso Autónomo

• Control del Sistema Nervioso Endocrino

• Influencia sobre los relojes biológicos (sueño/vigilia)

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Clasificación

Neuromediano o

Reflejo

Vasovagal, hipersensibilidad del seno carotídeo,

situacional

OrtostáticoDisminución del tono venoso, depresión de volumen,

fármacos vasodilatadores

ArritmiasAlteraciones del ritmo cardiaco, trastornos hereditarios,

defunción de marcapasos, Bloqueos AV

Cardiopatía

estructural

Valvulopatías, miocardiopatía hipertrofia obstructiva,

disección aórtica, cardiopatía isquémica, tamponade,

mixoma auricular, TEP, HTP7

Clasificación

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Evaluación Clínica

• Interrogatorio y EF: 23 al 50% diagnóstico

• Pruebas complementarias: 30% adicional

• En la primera consulta o en urgencias: Analítica de sangre, examen

de la conciencia, del aspecto en general, un EKG, glucemia capilar.

• Al asegurar una estabilidad hemodinámica y que no hay necesidad

de una intervención inmediata, podemos llegar a una aproximación

diagnóstica

9

Evaluación Clínica

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Historia Clínica

PACIENTE EPISODIO

EDAD

ANTECEDENTES

TRATAMIENTO

COMIENZO

DESARROLLO (testigos)

FINAL

EXPLORACIÓN FÍSICA: Completa, TA, Masaje de Seno Carotídeo

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Exploración Física

• TA: En decúbito y bipedestación;

• Hipotensión Ortostática: TAS 20mmHg y/o TAD 10mmHg

• Masaje del Seno Carotídeo: Mayores de 40 años con síncope de

causa desconocida. No si presentó un ACV reciente o tiene pulso

carotídeo

• Hipersensibilidad del SC: asistolia >3 sec; TA > 50mmHg

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Diagnóstico Diferencial

• NEUROVASCULARES

• METABÓLICOS

• PSIQUIÁTRICOS

Crisis Epilépticas

EVC

Migraña Basilar

Hipoglucemia

Alteraciones Iónicas

Intoxicaciones

Pseudosíncope psicógeno

Trastornos conversivos

13 No son causas de síncope

Características ClínicasSíncope - Clínica del Aparato Cardiovascular

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1. Síncope Neuromediano

• Vasovagal

• Estímulo (nociceptivo, visual) o bipedestación prolongada

• Situacional

• Durante la tos, micción, defecación

• Carotídeo

• Presión en el cuello, Hipersensibilidad

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2. Síncope Ortostático

• Disfunción autonómica, Inducido por fármacos, Depleción de volumen

• Ancianos

• Al ponerse de pie

• Pródromos: inestabilidad, debilidad, alteraciones visuales, sudoración, acúfenos

• Disfunción SNA (E.Parkinson, D.M.)

• Efecto Farmacológico (vasodilatadores/diuréticos)

• PC: Bipedestación activa o Mesa basculante16

3. Síncope Cardíaco

• Antecedentes Cardiopatía estructural

• Historia familiar de Muerte Súbita

• Palpitaciones seguidas inmediatamente de

síncope

• Dolor torácico asociado al síncope

• Repentino, sin pródromos típicos

• Posición supina o durante el esfuerzo

Estructural

o

Arrítmico

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S. Cardíaco Estructural

• Valvulopatías (Estenosis aórtica, Estenosis Mitral)

• Infarto Agudo de Miocardio

• Hipertensión Pulmonar / Embolia pulmonar

• Taponamiento Cardíaco

• Mixoma auricular que prolapsa

• Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva

• Disección aórtica aguda18

S. Cardíaco Arrítmico

• Bradicardia sinusal persistente < 40 lpm

• Pausa sinusal ≥ 3 sg

• Bloqueo AV de segundo (Mobitz II) o tercer grado

• Bloqueo alternativo de rama derecha e izquierda

• TV o TSV paroxística rápida

• TV polimórfica no sostenida e Intervalo QT largo o corto

• Mal funcionamiento de marcapasos

CRITERIOS

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Pruebas DiagnósticasSíncope - Clínica del Aparato Cardiovascular

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Mesa Basculante

• INDICACIONES

• Sospecha síncope neuromediado

• Único episodio de origen desconocido y entorno de alto riesgo

• Episodios recurrentes excluido origen cardíaco

• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Hipotensión/Bradicardia con reproducción del síncope

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Ecocardiografía

• INDICACIONES

• Sospecha de cardiopatía estructural

• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Estenosis aórtica grave

• Trombos o Tumores cardíacos obstructivos

• Taponamiento pericárdico

• Disección aórtica

• Anomalías congénitas de las arterias coronarias22

Monitorazación Electrocardiográfica

• MONITORIZACIÓN CON HOLTER

• Síncope o presíncopes con mucha frecuencia

(≥ 1 semana)

• DIAGNÓSTICO

• Correlación entre el síncope y la anormalidad

ECG

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Prueba de Esfuerzo

• INDICACIONES

• Síncope durante o poco después de realizar un

esfuerzo

• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Síncope + anomalías ECG o hipotensión severa

• BAV de segundo grado (Mobitz II) o tercer

grado

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Estudio Electrofisiológico

• INDICACIONES

• Cardiopatía isquémica: sospecha de origen arrítmico del síncope

• Bloqueo de rama: No diagnóstico por pruebas no invasivas

• Síncope precedido de palpitaciones breves y repentinas

• Síndromes congénitos

• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

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Cateterismo

• INDICACIONES

• Sospecha de isquemia o IAM

• Clínica, biomarcadores, EKG

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Ingreso a Hospitalización

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Tratamiento - S. Neuromediano

• MEDIDAS GENERALES

• EDUCACIÓN DEL PACIENTE

• TRATAMIENTO MÉDICO

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Tratamiento - S. Neuromediano

MEDIDAS GENERALES

O - EVITAR FACTORES DESENCADENANTES

O - EVITAR DESHIDRATACION

O - MEDIAS o CALCETINES ELASTICOS

O - LICRAS

O - CAMBIOS GRADUALES DE POSICION

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Tratamiento - S. Neuromediano

TRATAMIENTO MEDICO

O - BETA BLOQUEADORES

O - DISOPIRAMIDA

O - EFEDRINA

O - MIDODRINE

O - FLUDROCORTISONA

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Tratamiento - S. Neuromediano

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BLOQUEADORES DE RECAPTURA DE SEROTONINAO• Fluoxetina 10-20 mg c/24 hs POO• Citalopram 10-20 mg c/24 hs POO• Paroxetina 20 mg c/24 hs PO

OTROSO• Disopiramida 100 a 300 mg/d.a POO• Octreotido. 25 μg c/12 hs, maximo 200 μg c/8 hsO• Eritropoyetina. 10,000 UI cada semanaO• Clonidina. 0.1-0.3 mg c/12 hs POO• Piridostigmina. 60 mg c/12 hs POO• Droxidopa. 200 mg PO

DROGAS QUE AUMENTAN EL VOLUMEN SANGUINEOO• Fludrocortisona 0.05 a 0.5 mg en 24 hs POO• Desmopresina 0.2 mg al dormir PO, spray nasal

AGONISTAS DE LOS ADRENORECEPTORES _1O• Midodrina 2.5 a 10 mg c/ 2-4 hs PO. Maximo 40 mg/d.aO• Efedrina. 12.5-25 mg PO c/ 8 hsO• Seudoefedrina. 30-60 mg PO c/ 8 hs

BETABLOQUEADORES ADRENERGICOSO• Pindolol 2.5-5.0 mg c/8 hs POO• Metoprolol 25-50 mg c/12 hs PO

Pronóstico

• Muy variable

• Mortalidad Global del 5-15%

• Incidencia de muerte súbita 2-8%

• >65 años y con patología CV 30%

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Conclusiones

• Frecuente y Complejo

• Causas Múltiples y Diversas

• Importancia de la evaluación inicial

• Ingreso si existe patología cardíaca

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FINSíncope - Clínica del Aparato Cardiovascular

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