Post on 31-Jan-2016
SIMPOSIUM INTERNACIONAL “DESCENTRALIZACIÓN DE LA FUNCIÓN
SALUD AL NIVEL LOCAL”
Octubre 2006
Experiencia BrasileñaSilvio Fernandes da Silva
silviof@sercomtel.com.br
Silvio FernandesCONASEMS
Histórico y contexto político de la Reforma de la Salud en Brasil
19631963 Conferencia Nacional de Conferencia Nacional de Salud propone la Salud propone la municipalización de la salud municipalización de la salud en el paísen el país
19641964 Ruptura institucional como Ruptura institucional como consecuencia del golpe militarconsecuencia del golpe militar
Se centralizan las políticas, se Se centralizan las políticas, se restringen las libertades y se instituye restringen las libertades y se instituye un PLAN AUTORITÁRIO DE un PLAN AUTORITÁRIO DE DESARROLLO ECONOMICO-SOCIALDESARROLLO ECONOMICO-SOCIAL
DÉCADA DE DÉCADA DE 19701970
• Migración campo/ciudadMigración campo/ciudad• Saturación de los grandes centros Saturación de los grandes centros urbanosurbanos• Ampliación de villas miseria (favelas) Ampliación de villas miseria (favelas) en condiciones precarias de habitaciónen condiciones precarias de habitación• Utilización de mano de obra no Utilización de mano de obra no calificadacalificada
CONSECUENCIA:CONSECUENCIA:• Aumento de enfermedades Aumento de enfermedades infecciosas y parasitariasinfecciosas y parasitarias• Aumento del número de Aumento del número de accidentes de tránsito y trabajoaccidentes de tránsito y trabajo• Diseminación de endemiasDiseminación de endemias
AUMENTO DE AUMENTO DE LAS DEMANDAS LAS DEMANDAS ASISTENCIALESASISTENCIALES
• En la década de 1970 se amplía la asistencia médica individual, pero apenas para la población inserida en mercado formal de trabajo
• De 1971 a 1977 las internaciones aumentaron 322% y las consultas médicas 638%
• Exclusión en la cobertura asistencial de amplios Exclusión en la cobertura asistencial de amplios segmentos (decenas de millones) no cubiertos por la segmentos (decenas de millones) no cubiertos por la asistencia médica socialasistencia médica social
DÉCADA DE 1970DÉCADA DE 1970
DÉCADA DE 1970DÉCADA DE 1970
Se consolida el Se consolida el MODELO MÉDICO ASISTENCIAL MODELO MÉDICO ASISTENCIAL PRIVATISTAPRIVATISTA::
• Exceso de actividades en el ámbito de la medicina Exceso de actividades en el ámbito de la medicina curativa y dicotomía entre Salud Pública (estatal) y la curativa y dicotomía entre Salud Pública (estatal) y la Asistencia Médica (delegada al sector privado)Asistencia Médica (delegada al sector privado)
• El Estado como grande financiador de la Asistencia El Estado como grande financiador de la Asistencia Médica Individual a través de la Seguridad SocialMédica Individual a través de la Seguridad Social
• El Sector privado internacional como grande El Sector privado internacional como grande proveedor de insumos (medicamentos y proveedor de insumos (medicamentos y equipamientos) equipamientos)
Modelo hace surgir una “Modelo hace surgir una “Industria de la Enfermedad” ” estimulada por los intereses de un amplio complejo estimulada por los intereses de un amplio complejo médico-industrial financiado con recursos públicosmédico-industrial financiado con recursos públicos
DÉCADA DE 1970DÉCADA DE 1970
Agotamiento del Modelo Médico Asistencial Agotamiento del Modelo Médico Asistencial Privatista:Privatista:
• Flojo impacto de ese modelo en el mejoramiento de Flojo impacto de ese modelo en el mejoramiento de los indicadores y saludlos indicadores y salud
• Costos crecientesCostos crecientes
• Presión social por la exclusión en la cobertura Presión social por la exclusión en la cobertura asistencial de los no inseridos en el mercado formal de asistencial de los no inseridos en el mercado formal de trabajotrabajo
• Dificultad de control público de las acciones Dificultad de control público de las acciones generando fraudes, súper facturación y distorsiones en generando fraudes, súper facturación y distorsiones en la ofertala oferta
DÉCADA DE 1970DÉCADA DE 1970
En este contexto surge en la Sociedad Civil un En este contexto surge en la Sociedad Civil un Movimiento por la Movimiento por la REFORMA DE LA SALUDREFORMA DE LA SALUD en en
Brasil, que se caracterizó en el período por:Brasil, que se caracterizó en el período por:
Formulación teórico-conceptual de la imagen-Formulación teórico-conceptual de la imagen-objetivo de un nuevo modelo en las objetivo de un nuevo modelo en las Universidades y movimientos intelectualesUniversidades y movimientos intelectuales
Adhesión de movimientos sociales y Adhesión de movimientos sociales y figuras políticasfiguras políticas
Experiencias de creación de Experiencias de creación de sistemas de salud en algunos sistemas de salud en algunos gobiernos municipalesgobiernos municipales
Crítica al modelo médico asistencial Crítica al modelo médico asistencial privatistaprivatista
DÉCADA DE 1980DÉCADA DE 1980
Conjuntura Política:Conjuntura Política: intensa centralización del poder, intensa centralización del poder, represión política, ajuste salarial (falencia del “milagro represión política, ajuste salarial (falencia del “milagro económico”)económico”)
Apesar de la represión se amplía crítica al Apesar de la represión se amplía crítica al modelomodelo
Se fortalece el movimiento municipalista de Se fortalece el movimiento municipalista de la salud (surge el CONASEMS)la salud (surge el CONASEMS)
Se amplían experiencias con suceso en la Se amplían experiencias con suceso en la constitución de sistemas municipales de constitución de sistemas municipales de saludsalud
DÉCADA DE 1980DÉCADA DE 1980
Es realizada la VIII Conferencia Nacional Es realizada la VIII Conferencia Nacional de Salud en 1986 con millares de de Salud en 1986 con millares de participantes defendiendo la Reformaparticipantes defendiendo la Reforma
En 1988 es aprobada la creación del En 1988 es aprobada la creación del SISTEMA ÚNICO DE SALUD (SUS)SISTEMA ÚNICO DE SALUD (SUS) en la en la Constitución Federal de 1988Constitución Federal de 1988
Princípios del Sistema Único de Salud (SUS)
UNIVERSALIDADUNIVERSALIDAD
Todas las personas tienen el mismo derecho de acceso a las acciones y servicios de salud. Es de responsabilidad del Poder Público ofrecer condiciones para el ejercicio de este derecho.
DESCENTRALIZACIÓN
Significa aproximar los responsables por las acciones y servicios de salud con los usuarios de estas, compartiendo poder. De esta forma, el município pasa a asumir una série de acciones y servicios que antes eran hechas por el gobierno del estado o por el gobierno federal.
INTEGRALIDAD
El princípio de la integralidade se basea en la comprensión de que los usuarios tienen el derecho de ser atendidos en todas sus necesidades. Debe haber integración entre las acciones preventivas, curativas y de rehabilitación, todas siendo igualmente importantes.
EQUIDAD
No es la misma cosa que igualdad. Es el respeto a las diferentes condiciones de salud y necesidades de la población. El sistema de salud debe estar siempre atento a las desigualdades, utilizando la realidad de cada comunidad para definir las prioridades en la destinación de recursos y en la orientación de programas a ser desarrollados.
PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD
Toda la sociedad tiene derecho de participar en la planificación, en la evaluación y en la fiscalización de los servicios de salud de forma organizada, a través de consejos municipales, regionales y locales de salud.
DERECHO A LAS INFORMACIONES
Todas las personas deben tener acceso a las informaciones sobre su situación de salud, así como sobre la condición de salud de la comunidad, la organización de los servicios y formas de su utilización.
MARCO LEGAL DEL SUS MARCO LEGAL DEL SUS se consolida:se consolida:
En la Constitución Federal de 1988En la Constitución Federal de 1988
En las Constituciones EstatalesEn las Constituciones Estatales
En las leyes Orgánicas de la Salud (8080 y En las leyes Orgánicas de la Salud (8080 y 8142) de 19908142) de 1990
En las leyes Orgánicas de los 5562 En las leyes Orgánicas de los 5562 municipiosmunicipios
DESCENTRALIZACIÓN
¿Cómo fue la experiencia Brasileña?
MOMENTOS PRINCIPALES DE LA DESCENTRALIZACIÓN DE LA
SALUD
NOB/93 NOB/96 NOAS PACTO
(1993) (1996) (2002) (2006)
NORMA OPERACIONAL 01/93 (NOB/93, publicada en 1993)
• Como consecuencia de la presión de los aliados de la Reforma pues el gobierno de la época se resistía a descentralizar
• Propuso descentralización gradual y negociada para los municipios (forma incipiente, parcial y semiplena), exigiendo para cada una de ellas que los municipios cumpliesen un conjunto de requisitos que loo habilitase a asumir la administración de la salud
• Creó Instrumentos de Gestión para organizar el proceso de negociación y pacto entre los niveles de gobierno (CIT y CIB)
• Estableció como obligatoria la creación de canales que permitiesen la participación de la sociedad en el gobierno (Consejos de Salud y Conferencias de Salud)
NOB/93
NOB/93 – principal avance concreto en la descentralización fue la transferencia regular de recursos federales para los municipios en una de las formas de gestión denominada semiplena
GESTÃO SEMI-PLENAGESTÃO SEMI-PLENA
Governo Federal
R$
R$R$ R$
R$
Principales requisitos para los municipios asumir la gestión semiplena:
Consejos de Salud actuantesCapacidad para regular y auditar hospitales y clínicas conveniadas y realizar acciones de vigilancia y promociónFondos (cuentas bancarias) exclusivas para la salud
(144 municipios de los 5564 se adhirieron a la gestión semiplena)
MUNICÍPIOS
GESTIÓN SEMIPLENAGESTIÓN SEMIPLENA
Relaciones entre esferas de Relaciones entre esferas de gobiernogobierno
Gobierno Federal
CIT
CIBESTADOS
MUNICIPIOS
CIT: instancia de negociación entre gobiernos federales, estatales y municipales
CIB: instancia de negociación entre gobiernos estatales y municipales
NORMA OPERACIONAL 01/96 (NOB/96, publicada en 1996)
• Crea dos formas de gestión municipal: la de ATENCIÓN BÁSICA (se descentraliza la administración de los servicios básicos) y la PLENA (se descentralizan los servicios básicos y los más complejos);
• Instituye un Piso Asistencial Básico (PAB) financiado con recursos federales, en el cual un valor per capita es repasado regularmente a todos los municipios
• Crea incentivos para los municipios que se adhieran a determinados programas federales (El Programa de Salud de la Familia es el ejemplo más relevante)
NOB/96
Se amplía la municipalización para todos los municipios
NOB 96NOB 96
Relaciones entre esferas de Relaciones entre esferas de gobiernogobierno
Gobierno Federal acentúa inducción a sus programas, ofreciendo incentivos financieros para quien se adhiera
Se busca un mayor equilibrio entre AUTONOMIA MUNICIPAL, REGULACIÓN y RESPONSABILIDAD
NORMA OPÉRACIONAL DE LA ASISTENCIA (NOAS SUS 01/2002)
• Es creada para superar problemas en la interrelación entre municipios (transferencia de pacientes de un municipio menor para otro mayor, por ejemplo)
• Sus directrices operacionales son regionalizar la salud con la creación de regiones con diferentes grados de complejidad en la atención a la salud
• Fortalece la noción de responsabilidad de los municipios con la atención, buscando dificultar la transferencia de pacientes de un municipio para otro en situaciones en que el paciente puede y debe ser atendido en su municipio de origen
NOAS
PACTO POR LA SALUD (publicado en 2006 después de dos años de discusión y pacto entre CONASEMS, CONASS y Ministerio de la Salud)
Compromiso entre gestores de las tres esferas de gobierno
PACTO
Componentes
• Pacto por la Vida
• Pacto en defensa del SUS
• Pacto de Gestión
Pacto por la Salud
Prioridades:1. Salud del anciano;2. Control del cáncer de colon, de útero y de mama;3. Reducción de la mortalidad infantil y materna;4. Fortalecimiento de la capacidad de respuestas a las
enfermedades emergentes y endemias, con énfasis en el dengue, lepra, tuberculosis, malaria (paludismo) e influenza;
5. Promoción de la salud, con énfasis en la actividad física regular y alimentación saludable;
6. Fortalecimiento de la Atención Básica.
1. Pacto por la Vida
Pacto por la Salud
Movimiento de repolitización de la salud, con estrategias de movilización social visando, a partir de los principios de la reforma sanitaria aproximarla de los desafíos actuales del SUS;
Búsqueda de un financiamiento compatible con las necesidades de salud por parte de los entes federados y que deberán estar expresos de inmediato en la lucha por la reglamentación de la enmienda constitucional 29 por el Congreso Nacional;
Elaboración y amplia divulgación de la Declaración de los Derechos y Deberes del Usuario y del ejercicio de la ciudadanía en el SUS;
Pacto en defensa del SUS
Pacto por la Salud
• Descentralización• Regionalización• Financiamiento• Planificación • Programación Pactada e Integrada - PPI• Regulación• Participación y Control Social• Gestión del Trabajo• Educación em la Salud.
Pacto de Gestão - Diretrizes
Pacto pela Saúde
BALANCE DE LA DESCENTRALIZACIÓN EN
BRASIL
SUS Políticas de Ajuste
1990
El SUS es un movimiento social que propone reformas características de un Estado
redistributivo. El balance del SUS debe ser analizado considerando la
CONTRADICCIÓN entre sus directrices y las políticas de ajuste fiscal neoliberal
predominantes en la década de 1990
DÉCADA DE 1990: El desafío de la DÉCADA DE 1990: El desafío de la implementaciónimplementación
GASTOS CON SERVICIOS DE GASTOS CON SERVICIOS DE SALUD EN BRASIL - 1998SALUD EN BRASIL - 1998
GASTOS CON SERVICIOS DE GASTOS CON SERVICIOS DE SALUD EN BRASIL - 1998SALUD EN BRASIL - 1998
• GASTO TOTAL DEL SUS: R$ 32 BILLONES
• GASTO TOTAL DEL SAMS: R$ 20,0 BILLONES
• GASTO TOTAL DEL SDD: R$ 18,8 BILLONES
• GASTO TOTAL PRIVADO: R$ 38,8 BILLONES
• GASTO TOTAL: R$ 70,8 BILLONES
• GASTO TOTAL PER CAPITA: R$ 447,53
• % DEL GASTO PÚBLICO: 45,2%
• % DEL GASTO PRIVADO: 54,8%• % SOBRE EL PIB: 8,2%
Fuente: MENDES (2001) y SIS/MS ( 2001)
AVANCES Y CONQUISTAS DEL SUS
1. Surgimiento de los sistemas municipales de salud
2. Ampliación del acceso a los servicios básicos
3. Impacto positivo en los indicadores de salud
4. Ampliación del acceso a los servicios de média y alta complejidad
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
META REALIZADO
META 328 724 847 1.623 4.000 5.000 10.500 17.000 20.000 21.000
REALIZADO 328 724 847 1.623 3.083 4.254 8.604 13.168 16.698 17.608
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Evolución del Número de Equipos de Salud de la Familia Implantadas
BRASIL - 1994 a MAYO/2003
Extensión de la DESCENTRALIZACIÓN de la Red de Servicios
AÑO MUNICIPIOS ESTADOS GOBIERNO FEDERAL
1981 22% 50% 28%
1992 69% 26% 5%
Red ambulatoria pública
Porcentual de Recursos Federales para el Costeo de la Porcentual de Recursos Federales para el Costeo de la Asistencia, según Modalidad de Pagamiento - Brasil, Asistencia, según Modalidad de Pagamiento - Brasil, 1994 a 20001994 a 2000
Fonte: SAS/MS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Fondo a Fondo Pagamiento por producción de servicios
No. de municipios recibiendo recursos “fondo a fondo” 24 56 137 144 5049 5350 5450
No. de estados recibiendo recursos “fondo a fondo” - - - - 2 7 8
% de población residente en los Municipios / Estados que reciben “fondo a fondo” 4,35% 9,34% 15,99% 17,29% 89,85% 99,26% 99,7%
% del total de recursos asistenciales transferidos “fondo a fondo” 6,19% 12,50% 22,91% 24,06% 52,50% 58,38% 60,8%
dic/97 dic/98 dic/99 dic/00Informaciones Seleccionadas dic/94 dic/95 dic/96
Indicadores de Evolución de la Descentralización del SUS- Indicadores de Evolución de la Descentralización del SUS- Normas Operacionales Básicas de 1993 y 1996Normas Operacionales Básicas de 1993 y 1996
Fonte: Ministério da Saúde – SAS
Relevancia del SUS
90 % de la población brasileña es de alguna forma, usuario del SUS;
28,6 % de la población é usuária exclusiva del SUS; 61,5 % usa el SUS e algun otro sistema de atención; 8,7 % da población no usa el SUS
Sistema de Salud Brasileño
DATOS GENERALES SOBRE ASISTENCIA AMBULATORIA Y HOSPITALARIA EN EL SUS (competencia 2002)
63.650 Unidades Ambulatorias, que realizan en media 153 millones de procedimientos/año
5.794 Unidades Hospitalarias, con un total de 441.045 camas, responsables por más de 900 mil internaciones por mes, sumando un total de 11,7 millones de internaciones/año
Asistencia integral y totalmente gratuita para portadores de VIH y
enfermos de SIDA, renales crónicos y pacientes con cáncer
1 billón de procedimientos de Atención Básica 251 millones de
exámenes de laboratorio
8,1 millones de exámenes de ultrasonografía
132,5 millones de casos atendidos con alta complejidad entre
tomografías, exámenes hemodinámicos, resonancia magnética,
sesiones de hemodiálisis, de quimioterapia y radioterapia
Sistema de Salud Brasileño
DATOS GENERALES SOBRE ASISTENCIA AMBULATORIA EN EL SUS (competencia 2002):
2,6 millones de partos
83 mil cirugías cardiacas
60 mil cirugías oncológicas
92,9 mil cirugías de varices
23,4 mil transplantes de órganos
Sistema de Salud Brasileño
DATOS GENERALES SOBRE ASISTENCIA HOSPITALAR EN EL SUS, (competencia 2002):
¿LA DESCENTRALIZACIÓN HA
CONTRIBUIDO PARA REDUCIR LAS INIQUIDADES?
GASTOS FEDERALES VALORES POR HABITANTE CON ASISTENCIA A LA SALUD
BRASIL Y REGIONES – R$ - 2005
REGIÓN MAC BÁSICA FAEC TOTAL
NO 56,1 39,3 4,6 99,9
NE 64,6 42,5 8,3 115,4
SE 75,9 26,1 14,3 116,4
SUR 66,1 29,4 14,2 109,8
CO 67,9 34,3 9,8 111,8
BR 69,2 32,7 11,5 113,5FONTE: DATASUS+GC
CRECIMIENTO DEL PC ENTRE 1997 Y 2005:
BR – 145%
NO – 260%
NE – 199%
SE - 119%
SUR – 109%
CO – 162%
FONTE: DATASUS+ GC
¿LA DESCENTRALIZACIÓN HA CONTRIBUIDO PARA AMPLIAR
LA PARTICIPACIÓN DE LA POBLACIÓN?
Situación de la Habilitación- NOB-SUS-01/96 Brasil, Situación de la Habilitación- NOB-SUS-01/96 Brasil, 20002000
Fuente:SAS/MS
Municipios No Habilitados
Municipios PAB
Municipios PSM
Gestión Avanzada del Sistema (DF)
Principales desafíos para la consolidación del
SUS
Em R$ Nominais
R$ por habitante
Em % do PIB
R$ por habitante
Em % do PIB
R$ por habitante
Em % do PIB
R$ por habitante
Em % do PIB
2000 119,86 1,85 37,18 0,57 43,60 0,67 200,64 3,09
2001 130,37 1,87 47,97 0,69 53,77 0,77 232,11 3,34
2002 141,65 1,84 57,71 0,75 67,34 0,87 266,70 3,46
2003 (1) 153,67 1,75 69,11 0,79 80,39 0,91 303,17 3,45
2004 (2) 182,59 1,85 84,33 0,85 90,12 0,91 357,04 3,61
(1) Valo r para município s inclui expans ão . (2) Valo r es timado para es tado s e municipio s .
Fo nte : SIOP S/SCTIE/MS (Segundo Res o lução CNS 322)
União Estados Municípios Total
Egresos con Acciones y Servicios Públicos de Salud por Esfera de Gobierno, 2000 a 2004
FINANCIAMENTOFINANCIAMENTO
44,44887Estados Unidos
70,82163Canad á
82,22150Su écia
85,21835Reino Unido
53,4679Argentina
46,3603Uruguai
44,0303Chile
41,6222Brasil
% do gasto público
Gasto per capita (U$)
PAÍS
Gastos em saúde em países selecionados - 2001
Fonte: OMS/Mendes
METAS PARA EL FINANCIAMIENTO
Reglamentar la EC 29 (que vincula parte de la recaudación pública para la salud)
Ampliar de inmediato el gasto público en salud para 4% del PIB y en corto plazo para 5%
1980 2003
Cantidad Porcentual Cantidad Porcentual
Municipal 43.086 16,2 791.397 66,3
Estatal 109.573 41,2 306.042 25,6
Federal 113.297 42,6 96.064 8,1
RECURSOS HUMANOS (estructura de la RECURSOS HUMANOS (estructura de la fuerza de trabajo en salud)fuerza de trabajo en salud)
METAS PARA RECURSOS HUMANOS
Ampliar la transferencia de recursos financieros para que los municipios puedan atender a los compromisos de pagamiento del personal
Adecuar la legislación brasileña, superando barreras legales para ampliación de gastos con personal
¡MUCHAS GRACIAS!
Silvio Fernandes da Silvasilviof@sercomtel.com.br