Servicio de Cirugía General

Embriología Pared abdominal a partir de placa lateral

del mesodermo intraembrionarioCapa esplácnica: formación de víscerasCapa somática: pared abdominal

Se aproximan los componentes de la pared abdominal cordón umbilical

Final del tercer mes de gestación paredes corporales cerradas, excepto anillo umbilical

Anatomía 9 capas en pared

abdominal▪ Piel▪ Tejido subcutáneo▪ Fascia superficial▪ Músculo oblicuo

externo▪ Músculo oblicuo interno▪ Músculo transverso del

abdomen▪ Fascia endoabdominal

o transversal▪ Tejido adiposo y

areolar extraperitoneal (preperitoneal)

▪ Peritoneal

Anatomía; tejido subcutáneo Fascia de Camper▪ Capa superficial de

grasa subcutánea

Fascia de Scarpa▪ Tejido conjuntivo

fibroso▪ Se continúa con la

fascia lata del muslo

Anatomía; músculos y fascias de revestimiento Músculos: oblicuos

externo e interno, transverso

Originan vaina del músculo recto en cara anterior

Aponeurosis del oblicuo externo cubre cordón espermático (ligamento inguinal o de Poupart)

Anatomía; músculos y fascias de revestimiento Hernias crurales: se

abren detrás del ligamento inguinal

Hernias inguinales: se abren por delante y encima del ligamento inguinal

Anatomía; músculos y fascias de revestimiento Aponeurosis de oblicuo

interno se divide en láminas anterior y posterior de revestimiento del músculo recto del abdomen, encima de línea semicircular

Debajo de línea semicirular, aponeurosis de oblicuo interno anterior al músculo recto del abdomen

Fascículos musculares inferiores de oblicuo interno forman músculo cremáster

Anatomía; músculos y fascias de revestimiento Fascia transversal cubre superficie

profunda de músculo transverso del abdomen

Forma revestimiento fascial completo, integridad estructural de la pared abdominal

Por definición, hernias obedecen a defecto de la fascia transversal

Anatomía; músculos y fascias de revestimiento Músculos rectos del

abdomen soportan pared del abdomen y protegen su contenido

Contenidos dentro de la vaina del recto

Separados por línea alba

Anatomía; espacio preperitoneal y peritoneo Situado entre fascia

transversal y peritoneo parietal, contiene:▪ Arteria y vena epigástricas

inferiores▪ Ligamentos umbilicales

mediales ▪ Ligamento umbilical medio▪ Ligamento falciforme del

hígado

Peritoneo parietal, capa más interna de pared abdominal

Anatomía; vasos y nervios de pared abdominal Vascularización▪ Pared anterolateral:

irrigación arterial de seis últimas intercostales y cuatro lumbares, epigástrica superior e inferior y arterias ilíacas circunflejas profundas

Anatomía; vasos y nervios de pared abdominal Vascularización▪ Drenaje venoso: venas

superficiales supraumbilicales desembocan en vena cava superior, venas infraumbilicales desembocan en la vena safena

▪ Vena paraumbilical, su dilatación = cabeza de medusa

Anatomía; vasos y nervios de pared abdominal Vascularización▪ Drenaje linfático: región

supraumbilical drenan hacia los ganglios axilares, región infraumbilical drenan hacia los ganglios inguinales superficiales

▪ Vasos linfáticos del hígado se comunican con pared abdominal

▪ Hepatocarcinoma = adenopatía de la hermana María José

Anatomía; vasos y nervios de pared abdominal Invervación▪ Seis nervios torácicos

superiores dan sensibilidad cutánea a nivel de esternón

▪ Nerios 7º y 8º emiten ramos motores para los músculos de pared abdominal

▪ 10º nervio, piel de ombligo▪ 12º nervio, piel de

hipogastrio

Anomalías congénitas; hernias umbilicales Onfalocele▪ Defecto infundibular de la

porción central del abdomen, protuyen las vísceras en la base del cordón umbilical

▪ Fallo en la fusión de la musculatura abdominal

▪ Defecto cubierto sólo por peritoneo, y amnios

▪ 50-60% asociado a otras anomalías congénitas de esqueleto, tubo digestivo, sistema nervioso, aparato genitourinario y sistema cardiovascular

Anomalías congénitas; hernias umbilicales Gastrosquisis▪ Rotura de la

membrana umbilical que permite la herniación del intestino fuera de la cavidad abdominal

▪ Intestino no está cubierto ni por piel ni por amnios

Anomalías congénitas; hernias umbilicales Hernia umbilical del lactante▪ Días o semanas después de caída de muñón

umbilical▪ Cubierta por piel▪ La mayoría remite en 24 meses▪ Reparación quirúrgica si hernia persiste más

de 3 o 4 años

Anomalías congénitas; hernias umbilicales Hernia umbilical adquirida▪ Aparece mucho después del cierre del anillo

umbilical▪ Se debe al debilitamiento del tejido cicatricial▪ No remite espontáneamente, aumenta poco a

poco▪ Estrangulación es una complicación

importante

Anomalías congénitas; anomalías derivadas de la persitencia del conducto onfalomesentérico Divertículo de Meckel▪ Persitencia del extremo intestinal del conducto▪ En borde antimesentérico de intestino delgado

(íleon)▪ “Regla del dos”: 2% de población, a dos pies (60

cm) de válvula ileocecal, suelen medir 2 pulgadas (5 cm) y contiene dos tipos de mucosa ectópica

▪ Complicaciones: inflamación, perforación, hemorragias u obstrucciones

Anomalías congénitas; anomalías derivadas de la persitencia del conducto onfalomesentérico Fístula enterocutánea▪ Salida de meconio y de moco a partir del

ombligo en los primeros días de vida Pólipo umbilical Seno umbilical Quiste umbilical

Anomalías congénitas; anomalías por la persistencia del alantoides Uraco, porción intraabdominal del

alantoides Persistencia del uraco▪ Fístula vesicocutánea, con aparición de orina

en el ombligo▪ Quiste extraperitoneal del uraco, con masa

hipogástrica▪ Seno del uraco, con drenaje de moco

Anomalías adquiridas de la pared abdominal Diástasis de los rectos▪ Adelgazamiento de línea alba en epigastrio con

protusión de pared anterior

Hernias de la pared anterior del abdomen▪ Hernias epigástricas▪ Hernias de Spigel

Hematoma de la vaina del recto▪ Dolor abdominal agudo y masa en pared abdominal▪ Más en mujeres y adultos mayores▪ Signo de Cullen y de Grey Turner

Neoplasias malignas de la pared abdominal Tumor desmoide (fibromatosis agresiva)▪ Esporádico o como parte de la poliposis

adenomatosa familiar (PAF)▪ Superficial (fascial), también llamada

fibromatosis de Dupuytren: crece lentamente, pequeño, no invade▪ Profundo (musuloaponeurótico): crece rápido,

gran tamaño, afecta músculos de tronco y extremidades

Neoplasias malignas de la pared abdominal Tumor desmoide (fibromatosis agresiva)▪ Aparecen en mujeres jóvenes durante el

embarazo, o durante el año siguiente al parto▪ Función reguladora de los estrógenos▪ Pacientes con masa expansiva indolora▪ Infiltración difusa que tiene a recidivar localmente▪ Metástasis sistémicas poco frecuentes▪ Tratamiento: resección completa (+ radioterapia)

Neoplasias malignas de la pared abdominal Sarcoma de la pared abdominal▪ Subtipos: liposarcoma, fibrosarcoma,

rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma e histiocitoma fibroso maligno▪ Los de la pared abdominal se presentan como

masa indolora

Neoplasias malignas de la pared abdominal Sarcoma de la pared abdominal▪ Sospechar neoplasia maligna de la pared

abdominal cuando:▪ Lesiones irreductibles que surgen de debajo de la

aponeurosis superficial▪ Más de 5 cm de diámetro▪ Aumento de tamaño reciente▪ Fijación a la pared abdominal▪ Fijación a los órganos del abdomen

Síntomas de las enfermedades intraabdominales referidos a la pared abdominal Dolor visceral▪ Inflamación, distensión o isquemia▪ Dolor sordo en epigastrio, periumbilical o

hipogastrio▪ Se caracteriza por espasmos, ardor o

retortijones▪ Efectos vegetativos secundarios

Síntomas de las enfermedades intraabdominales referidos a la pared abdominal Dolor somatoparietal▪ Inflamación del peritoneo parietal▪ Intenso y localizable▪ Dolor en apendicitis aguda: visceral inicial

(periumbilical), seguido de somatoparietal (punto de McBurney)

Síntomas de las enfermedades intraabdominales referidos a la pared abdominal Dolor referido ▪ En regiones anatómicas alejadas del órgano

afectado▪ Dolor de hombro por irritación del diafragma▪ Dolor escapular asociado a enfermedad aguda

biliar▪ Dolor testicular o en labios genitales por

inflamación retroperitoneal

Anatomía Superficie de 1 a 1.7 m2

Peritoneo parietal y visceral Ligamentos o mesenterios peritoneales: ▪ Ligamentos coronario, ▪ Gastrohepático, ▪ Hepatoduodenal, ▪ Falciforme, ▪ Gastrocólico, ▪ Duodenocólico, ▪ Gastroesplénico, ▪ Esplenorrenal ▪ Frenocólico, ▪ Mesocolon transverso ▪ Mesenterio de intestino delgado

Anatomía Espacios intraabdominales: ▪ Subfrénico derecho e izquierdo▪ Subhepático▪ Supramesentérico e inframesentérico▪ Desfiladeros paracólicos derecho e izquierdo▪ Pelvis▪ Trascavidad de los epiplones

Irrigación▪ Peritoneo visceral: vasos sanguíneos esplácnicos▪ Peritoneo parietal: vasos intercostales,

subcostales, lumbares e ilíacos

Fisiología Controla cantidad de líquido

Propicia secuestro y eliminación de bacterias

Normalmente <100 ml de líquido seroso estéril

Ascitis Fisiopatología y Etiología▪ Acumulación patológica de líquido en cavidad

peritoneal▪ Cirrosis, responsable del 85%▪ Factores implicados: retención renal de sodio y agua

y la hipertensión portal▪ Enfermos con neoplasias malignas: ▪ Metástasis hepáticas▪ Focos de células malignas liberan líquido rico en proteínas▪ Obstrucción de vasos linfáticos retroperitoneales por el

tumor ocasiona rotura de los conductos y salida de líquido viscoso

▪ Escape de jugo pancreático o de bilis a la cavidad

Ascitis Manifestaciones clínicas▪ Abdomen globoso y prominente, con matidez

en los flancos▪ Matidez a la percusión = 1.5 L de líquido▪ Signos de cirrosis▪ Eritema palmar▪ Circulación venosa colateral llamativa y tortuosa▪ Arañas vasculares múltiples

▪ Signos de insuficiencia cardíaca congestiva

Ascitis Análisis de líquido ascítico▪ Paracentesis, método más rápido y rentable para

conocer la causa▪ Preferible en cuadrante inferior izquierdo▪ Contraindicaciones: CID o fibrinólisis clínicamente

manifiesta▪ Aspecto macroscópico: amarillento y transparente▪ >250 neutrófilos/mm3 = proceso inflamatorio agudo

(peritonitis bacteriana espontánea)▪ Gradiente de albúmina entre suero y líquido ascítico▪ > 1.1 g/dL Hipertensión portal▪ >1.1 g/dL No hay hipertensión portal

Ascitis Tratamiento de la ascitis en pacientes

cirróticos

Restricción de sodio

Diuréticos

Paracentesis

Ascitis Tratamiento de la ascitis en pacientes

cirróticos▪ Restringir a 2 g/día el sodio de la dieta▪ Deben perder 78 mmol/día de sodio en orina▪ Espironolactona y furosemida 100:40▪ Paracentesis con infusión intravenosa de

albúmina durante la misma

Ascitis Ascitis quilosa▪ Obstrucción de conductos linfáticos, exudado de

quilo▪ Salida de quilo por fístula linfoperitoneal▪ Exudación de quilo por paredes de megalinfáticos

retroperitoneales Causa más frecuente en adultos son las

neoplasias malignas intraabdominales que obstruyen los conductos (linfoma)

Distensión abdominal indolora Paracentesis: aspecto lechoso, alto

contenido de proteínas y grasa

Peritonitis Primaria: infección por bacterias,

clamidias, hongos o micobacterias Secundaria: consecuencia de las

perforaciones▪ Enfermedad ulcerosa péptica perforada▪ Apendicitis aguda perforada▪ Divertículos perforados de colon▪ Enfermedad pélvica inflamatoria

Peritonitis Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)▪ Infección sin foco intraabdominal identificable ▪ Patógenos: ▪ E. coli y Klebsiella pneumoniae▪ Niños con ascitis: Streptococcus del grupo A,

Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae

▪ Diagnóstico: > 250 neutrófilos/mm3 en líquido de ascitis en situación clínica compatible

▪ Inicar tratamiento empírico con antibiótico de amplio espectro, cefalosporina de tercera generación

Peritonitis Peritonitis tuberculosa▪ Peritoneo como sexto lugar de tuberculosis

extrapulmonar▪ Reactivación de enfermedad peritoneal latente▪ Padecimiento crónico▪ Aumento de perímetro abdominal secundario a

ascitis en más del 80% de los casos▪ Dolor abdominal vago y difuso▪ 60% con síntomas constitucionales

Peritonitis Peritonitis tuberculosa▪ Prueba cutánea de tuberculina positiva▪ GASA en líquido ascítico >1.1 g/dL, con

aumento de eritrocitos y leucocitos a expensas de linfocitos▪ Diagnóstico por laparoscopia con biopsia

peritoneal dirigida▪ Nódulos blanquecinos dispersos por peritoneo

visceral y parietal (granulomas caseosos)

Peritonitis Peritonitis asociada con la diálisis

peritoneal ambulatoria crónica▪ Dolor abdominal, fiebre y dializado peritoneal

opaco con >100 leucocitos/mm3 , más de la mitad neutrófilos▪ 75% microorganismos grampositivos▪ Staphylococcus epidermidis

Neoplasias malignas del peritoneo Primarias▪ Mesotelioma maligno y subtipos

Secundarias (la mayoría)▪ Metástasis de carcinoma gastrointestinal▪ Estómago, colon o páncreas

▪ Urogenital▪ Ovario

▪ Extraabdominal▪ Mama

Neoplasias malignas del peritoneo Mesotelioma peritoneal maligno▪ Neoplasia primaria más común▪ Estadío avanzado al momento del diagnóstico▪ Dolor abdominal, ascitis y pérdida de peso▪ 50-70% antecedente de exposición a asbesto▪ Invade superficies peritoneales▪ Confinado al abdomen

Neoplasias malignas del peritoneo Seudomixoma peritoneal▪ Se origina a partir de adenocarcinoma de

ovario o de apéndice perforados▪ Tumor secretor de moco▪ Más en mujeres, 50-70 años de edad▪ Síntomas tardíos, dolor y distensión

abdominal

Embriología, Anatomía y Fisiología Epiplón menor▪ Borde libre forma borde

anterior de hiato de Winslow

▪ Borde libre: conducto hepático común, vena porta y arteria hepática

Epiplón mayor▪ Delantal epiploico

Eliminación de sustancias extrañas y de lsa bacterias

Enfermedades Epiploicas Quistes epiploicos▪ Secundarios a obstrucción de conductos linfáticos▪ No complicados: mesogastrio, se desplazan, lisos, no dolor▪ Complicados: más en infancia; torsión, infección o rotura

Torsión e infarto epiploicos▪ Primaria (lado derecho) o secundaria (hernia, tumor o

bridas)▪ Más en hombres, cuarta y quinta década de la vida▪ Dolor abdominal localizado en lado derecho

Neoplasias epiploicas Infartos y transposiciones epiploicos (parche

Graham)

Cierre de úlcera perforada con parche epiploico

Enfermedades del mesenterio Quistes mesentéricos▪ Quistes mesoteliales son los más comunes▪ Contienen quilo o líquido seroso claro▪ Localización: mesenterio 60%, colon 40%▪ Más en mujeres adultas▪ Dolor abdominal, fiebre y vómitos▪ Masa mesogástrica a la exploración

abdominal

Enfermedades del mesenterio Linfadenitis mesentérica aguda▪ Dolor agudo en la fosa ilíaca derecha, con

adenopatías mesentéricas y una apéndice normal▪ Diagnótico al momento de la

“apendicectomía”▪ Yersinia enterocolitica enla infancia

Enfermedades del mesenterio Paniculitis mesentérica▪ Necrosis grasa, inflamación aguda y crónica, y

fibrosis▪ Engrosamiento marcado del mesenterio, con zonas

irregulares de cambio de color (necrosis grasa)▪ Más en hombres, quinto decenio de la vida▪ Diagnóstico incidental por estudios de imagen▪ Características topográficas▪ Masa en base de mesenterio (seudocápsula tumoral)▪ Tejido adiposo alrededor de vasos mesentéricos (anillo

adiposo)▪ Vasos mesentéricos atravesando la masa adiposa▪ Masa abdominal que desplaza asas intestinales sin invadir

Hernias intraabdominales (internas) Hernias internas por defectos en el desarrollo▪ Hernias mesocólicas (o paraduodenales)▪ Intestino delgado se hernia detrás del mesocolon▪ Derechas o izquierdas en 75%▪ Síntomas de obstrucción aguda o crónica de intestino

delgado

▪ Hernias mesentéricas▪ El intestino se hernia a través de un orificio anómalo del

mesenterio del intestino delgado o del colon▪ Cerca de unión ileocólica, lugar más común▪ Obstrucción intestinal

Hernia mesocólica derecha

Hernia mesocólica izquierda

Hernia mesocólica derecha

Hernia mesocólica izquierda

Hernias intraabdominales (internas)

Hernias internas adquiridas▪ Defectos mesentéricos anómalos después de

intervenciones quirúrgicas o traumatismos

▪ Herniación de intestino delgado y obstrucción intestinal

Neoplasias malignas del mesenterio Lo más común, son metástasis de

adenocarcinoma intraabdominal Desmoide mesentérico▪ Primaria maligna más común▪ Común en poliposis adenomatosa familiar

Anatomía Entre pared posterior y peritoneo parietal

posterior, desde diafragma hasta suelo de la pelvis

Fosa lumbar▪ Glándulas suprarrenales, riñoes, colon

ascendente y descendente y duodeno Fosa ilíaca▪ Vasos ilíacos, uréter, nervio genitofemoral,

vasos espermáticos u ováricos y ganglios linfáticos ilíacos

Abordajes quirúrgicos retroperitoneales Aorta, vena cava, vasos ilíacos, riñones y

glándulas suprarrenales Extirpaciones (suprranelectomía y

nefrectomía), aneurismorrafias aórticas y trasplantes de riñón

Ventajas:▪ Menos íleo postoperatorio▪ Ausencia de bridas▪ Menos pérdida de líquido▪ Menos complicaciones respiratorias

Abscesos retroperitoneales Primarios▪ Por propagación hematógena

Secundarios▪ Infección de órgano adyacente

Infecciones de ▪ Riñón: monomicrobianas, bacilos

gramnegativos▪ Proteus mirabilis y E. coli

▪ Tubo digestivo ▪ E. coli, Enterobacter, enterococos y anaerobios como

Bacteroides

Abscesos retroperitoneales Síntomas: dolor abdominal o en el

flanco, fiebre y escalofríos, malestar general y pérdida de peso

Síntomas duran más de 1 semana Frecuente enfermedades crónicas

asociadas Tratamiento: antibióticos y drenaje

adecuados

Hematomas retroperitoneales Por traumatismo contuso o penetrante,

aneurisma de aorta abdominal o arterias viscerales, o después de anticoagulación

Dolor abdominal o en el flanco, irradiación a ingle, labios genitales o escroto

Masa palpable e íleo

Fibrosis retroperitoneal Proliferación de tejido fibroso Idiopático 70% (enfermedad de Ormond) Espacio central y paravertebral entre

arterias renales y sacro Diagnóstico por historia clínica y

urografía intravenosa Suele ser bilateral

Neoplasias malignas retroperitoneales Crecimiento extracapsular de neoplasia

primaria en órgano retroperitoneal Neoplasia primaria de células germinales Neoplasia primaria del sistema linfático Metástasis a un ganglio linfático Neoplasia maligna de los tejidos blandos

del retroperitoneo

Sarcoma retroperitoneal Neoplasia maligna primaria más común

del retroperitoneo Masa abdominal asintomática TC e IRM para tamaño y localización

precisa Diagnóstico histológico por biopsia si se

sospecha linfoma o tumor de células germinales