ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LAS POLIARTRITIS

Dra. Claudia Vera

ABORDAJE DE UN PACIENTE CON POLIARTRITIS

LAS HERRAMIENTAS MAS IMPORTANTES PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO CORRECTO SON:

Ø  interrogatorio meticuloso Ø examen físico completo Ø búsqueda de manifestaciones

extraarticulares

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS POLIARTRITIS

Enfermedades del Tejido Conectivo " Artritis Reumatoidea " Lupus Eritematoso Sistémico " Sindromes de Superposición " Esclerodermia/ Dermatomiositis/ S Sjogren " Vasculitis Sistémicas Espondiloartropatías seronegativas " Espondilitis Anquilosante " Artritis Psoriática " Artritis Reactiva post venerea ( Sindrome de Reiter ) " Artritis Reactiva post disentérica " Artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales Enfermedades infecciosas " Artritis virales ( Parvovirus B19, hepatitis, rubeola, HIV ) " Artritis bacterianas Artritis Cristálicas " Gota " Pseudogota Misceláneas " Sindromes Paraneoplásicos " Osteoartritis " Leucemias- Linfomas - Mieloma múltiple " Polimialgia reumática

Características Semiológicas

Forma de comienzo: Aguda : inicio brusco, inflamación ++ Crónica: inicio gradual, progresivo Edad Sexo

Características a considerar en el paciente con poliartritis

" Tipo de articulaciones comprometidas

" Localización articular predominante

" Distribución del compromiso articular

" Curso evolutivo " Búsqueda demanifestaciones

extraarticulares

TIPO DE ARTICULACIONES COMPROMETIDAS

" Periférica : Artritis Reumatoidea

" Axiales o del Raquis: EASN Espondilitis Anquilosante Artritis Reactiva Artritis Psoriática Artritis enteropáticas

Axial

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

Artritis Reumatoidea temprana: tumefacción de MCF y PIF

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

Podagra: Inflamación de la 1ra metatarsofalángica

Dedos en salchicha: inflamación tenosinovial en el Sind de Reiter

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

Espondiloartropatía seronegativa: Artritis DIF

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

Espondiloartropatía Seronegativa: Artritis de DIF

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

Artritis de la 1ra interfalángica : SINDROME DE REITER o ARTRITIS REACTIVA

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

Osteoartritis

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

Nódulos de Heberden Nódulos de Bouchard

LOCALIZACION ARTICULAR PREDOMINANTE

DISTRIBUCION DEL COMPROMISO

ARTICULAR

SIMETRICA →

ASIMETRICA ←

CARACTERISTICAS DEL COMPROMISO ARTICULAR

PATENTE DEL COMPROMISO ARTICULAR

Migratoria Fija Aditiva

CARACTERISTICAS DEL COMPROMISO ARTICULAR

CURSO EVOLUTIVO Autolimitado Episódico Persistente: Fluctuante Sostenido Progresivo

Artritis Psoriática mutilante

BUSQUEDA DE MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

Gota tofácea crónica

MANIFESTACIONES EXTRA ARTICULARES

Livedo Reticularis en paciente con LES

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Nódulos Reumatoideos

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Nódulo reumatoideo

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

EXAMEN FISICO

Tofos gigantes en codos

Gota tofácea crónica

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Rash malar en paciente con Lupus Sistémico

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Rash malar en paciente con Lupus Sistémico

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Dermatomiositis

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Dermatomiositis

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Esclerosis Sistémica Progresiva

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Raynaud en manos

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Pitting scars

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Calcinosis en paciente con Esclerodermia Limitada ( CREST ) .

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Púrpura vasculítica

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Vasculitis necrotizante en paciente con Artritis Reumatoidea

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Vasculitis necrotizante en paciente con Artritis Reumatoidea

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Necrosis digital en paciente con Lupus Sistémico + Sindrome Antifosfolípido

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Foto: Archivo HLV

Vasculitis

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Episcleritis en paciente con Artritis Reumatoidea

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Derrame pleural y nódulo reumatoideo en paciente con AR

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Derrame pleural en paciente con LES

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Glomerulonefritis mesangial tipo IIB en paciente con Lupus Sistémico

ENFOQUE DIAGNOSTICO

¿Con los datos obtenidos en el interrogatorio y al examen físico podemos realizar un diagnóstico

diferencial??

¡¡¡ SI !!!

EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS

Evaluación inicial: §  Hemograma §  Velocidad de Eritrosedimentación – PCR ( TITULOS !!!) Las cruces no sirven …. §  Creatinina §  Acido Urico §  Enzimas hepáticas- Proteinograma §  Exámen general de orina §  Factor reumatoideo ( nefelometría ) §  Anticuerpos antinucleares – Anti DNA ( IFI )

EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS

En ocasiones: §  Estudio del liquido sinovial, con

identificación de cristales §  Enzimas musculares §  Hormonas tiroideas §  Otros autoanticuerpos §  Otros: pruebas de hemólisis, Hierro, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS POLIARTRITIS

Enfermedades del Tejido Conectivo " Artritis Reumatoidea " Lupus Eritematoso Sistémico " Sindromes de Superposición " Esclerodermia/ Dermatomiositis/ S Sjogren " Vasculitis Sistémicas Espondiloartropatías seronegativas " Espondilitis Anquilosante " Artritis Psoriática " Artritis Reactiva post venerea ( Sindrome de Reiter ) " Artritis Reactiva post disentérica " Artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales Enfermedades infecciosas " Artritis virales ( Parvovirus B19, hepatitis, rubeola, HIV ) " Artritis bacterianas Artritis Cristálicas " Gota " Pseudogota Misceláneas " Sindromes Paraneoplásicos " Osteoartritis " Leucemias- Linfomas - Mieloma múltiple " Polimialgia reumática

Diagnosis Symmetry No. of joints involved*

Large or small Distribution Upper or

lower limbs

Rheumatoid arthritis Symmetric Polyarthritis Large/small Peripheral Upper/lower

Ankylosing spondylitis Asymmetric Oligoarthritis Large Central and

peripheral Lower

Psoriatic arthritis Asymmetric Oligo/ Polyarthritis Large/small Peripheral Upper/lower

Reactive arthritis Asymmetric Oligo/ polyarthritis

Large/ dactylitis Peripheral Lower

Gout Asymmetric Mono/ oligoarthritis Large/small Peripheral Lower/upper

TABLE 27.5 -- CHARACTERISTIC PATTERNS OF INVOLVEMENT OF THE MUSCULOSKELETAL SYSTEM

Hochberg´s Rheumatology. Fifth Edition. Elsevier. 2011. 27: 241.

NO SE QUE TIENE EL PACIENTE…

EL TRATANTE ME

DICE: PIDELE UNA

“PRUEBA REUMATICA “

EL VALOR DIAGNOSTICO DE LAS PRUEBAS DE

LABORATORIO EN LAS ENFERMEDADES

REUMATICAS ES …

SON PRUEBAS POCO ESPECIFICAS.. POR LO TANTO ES INAPROPIADO

ESPERAR DEL LABORATORIO LA RESPUESTA DIAGNOSTICA DEFINITIVA A LO QUE TIENE NUESTRO PACIENTE

EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS

FACTOR REUMATOIDEO Autoanticuerpo dirigido contra la porción Fc de la

Ig G. Determinar el título . NO SIRVE ++++ AR establecida 80 %. AR temprana 50 %. Otras ETC 25 % Falsos positivos 10 – 50 % Jamás hace diagnóstico de AR, en ausencia de un

cuadro clínico compatible.

EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS

Anticuerpos anti Peptido Cíclico Citrulinado Anti CCP " Sensibilidad 70 % Especificidad 95 % " Muy útil en los casos de Artritis temprana " Pueden estar presentes 5-10 años antes de que

aparezca la Artritis Reumatoidea. * " 40 – 50 % de los pacientes con AR presentan

anti CCP 5 años antes del inicio de la AR ** " PREDICTOR DE ENFERMEDAD SEVERA,

EROSIVA Y DE MAL PRONOSTICO Rantapaa et al. Arthritis and Rheumatism Octubre 2003.

*Nielen et al. Artrhitis and Rheumatism Febrero 2004.

EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES Mejor método IFI ( hep 2 ) Importante : título y patrón Títulos altos: Enfernedades de Tejido conectivo Títulos bajos: AR Otros Falsos positivos: 1-3 % en menores de 40 años 5-25 % en mayores

EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DE UNA POLIARTRITIS

REACTANTES DE FASE AGUDA: Eritrosedimentación y Proteína C Reactiva

" muy inespecíficos " medir el grado de actividad de la enfermedad y

la respuesta a la terapéutica. ASTO evidencia el antecedente de una infección

estreptocócica. No hace diagnóstico por si solo de Fiebre

Reumática

NO OLVIDAR…. Las pruebas de laboratorio en las enfermedades

reumáticas son útiles para diagnóstico, pronóstico y monitoreo de la eficacia y seguridad del tratamiento

Aunque existen una inmensa cantidad de pruebas de laboratorio, el diagnóstico de la gran mayoría de las enfermedades reumáticas es CLINICO

Casi todas las pruebas se pueden encontrar en sujetos sanos y en pacientes con enfemedades distintas de la que se sospecha.

NO OLVIDAR….

SOLO UNA PRUEBA POSITIVA ES RARAMENTE SUFICIENTE PARA HACER UN DIAGNÓSTICO…

POR ULTIMO…. Una adecuada interpretación de los datos

obtenidos de la historia clínica y el examen físico, nos permiten muchas veces arribar al correcto diagnóstico de una poliartritis.

Los estudios de laboratorio y radiografías sólo

deben ser interpretados en vinculación al cuadro clínico que presenta el paciente, pudiendo contribuir a confirmar un diagnóstico clínico.

MONOARTRITIS

ABORDAJE CLINICO

MONOARTRITIS

" Compromiso inflamatorio limitado a una articulación

" Todo paciente con monoartritis necesita una evaluación diagnóstica urgente para identificar aquellos que requieran conducta terapéutica inmediata.

MONOARTRITIS

Artritis infecciosa → EMERGENCIA! Siempre debe ser considerada Riesgo: morbilidad prolongada daño articular eventual mortalidad

MONOARTRITIS

Interrogatorio exhaustivo – Examen físico completo

Curso evolutivo Búsqueda de indicios de enfermedad

sistémica ( puede ser el primer signo de una enfermedad sistémica )

MONOARTRITIS diferenciar

" Dolor y tumefacción articular y no originado de estructuras anatómicas vecinas

" Dolor acompañado de limitación del rango de movimiento normal de la articulación

" Presencia de derrame sinovial significativo " Cuidadoso examen físico en busca de

sinovitis en otras articulaciones

Monoartritis: Clasificación

ü AGUDA: Menor a 6 semanas Inicio brusco, inflamación significativa ü  CRONICA: Duración del cuadro inflamatorio mayor a 6

semanas.

Monoartritis: Causas Ø Infección Articular

Ø Artritis Cristálicas

Ø Traumatismos

Ø Tumores Ø Otras

Monoartritis Aguda: Causas más frecuentes

" INFECCION ARTICULAR " CRISTALICAS " TRAUMATISMOS " PATOLOGIA MENISCAL / LIGAMENTARIA " OSTEOARTRITIS " HEMOFILIA / DIATESIS HEMORRAGICA " ESPONDILOARTROPATIAS

SERONEGATIVAS

Monoartritis Aguda: Clínica

Descartar INFECCION ARTICULAR Intenso dolor – inflamación- incapacidad Fiebre Vía : diseminación hematógena inoculación directa No gonocócica: St. aureus Grandes articulaciones: cadera / rodilla 90% monoarticular

Monoartritis Aguda: Clínica

Artritis gonocócica Artritis por VIH Artritis inducida por cristales: Gota Pseudogota

Artritis gonocócica

GOTA

PSEUDOGOTA

ARTRITIS INFECCIOSA ???

Monoartritis Aguda: Causas más frecuentes

" INFECCION ARTICULAR " CRISTALICAS " TRAUMATISMOS " PATOLOGIA MENISCAL / LIGAMENTARIA " OSTEOARTRITIS " HEMOFILIA / DIATESIS HEMORRAGICA " ESPONDILOARTROPATIAS

SERONEGATIVAS

Monoartritis Crónica: Causas más frecuentes

" INFECCION ARTICULAR " TUMORES " ENFERMEDADES ARTICULARES NO

INFLAMATORIAS " ENFERMEDADES REUMATICAS

INFLAMATORIAS

Monoartritis Crónica: Causas más frecuentes

INFECCION ARTICULAR: Tuberculosis Micosis Parásitos Enfermedad de Lyme

Monoartritis Crónica: Causas más frecuentes

TUMORES Sinovitis Vellonodular pigmentada Osteocondromatosis sinovial Sarcoma sinovial Metástasis

Monoartritis Crónica: Causas más frecuentes

ENFERMEDADES ARTICULARES NO INFLAMATORIAS

Traumatismos : Alteraciones meniscales y /o ligamentarias

Osteoartritis Osteonecrosis

Osteonecrosis

Monoartritis Crónica: Causas más frecuentes

ENFERMEDADES REUMATICAS INFLAMATORIAS

Artritis Reumatoidea Artritis Crónica Juvenil Espondiloartropatías seronegativas: Artritis Psoriática – A Reactiva Espondilitis anquilosante

COMO INVESTIGAR UNA MONOARTRITIS

" Historia Clínica: " Exámen Físico " Estudio de LS y Laboratorio " Estudio Radiológico " Artroscopia " Biopsia Sinovial

MONOARTRITIS Historia Clínica - Edad, evolución, episodios previos - Fiebre, drogadicto, promiscuo

sexual - Rash, diarrea, uretritis,

conjuntivitis - Historia de trauma, profesión - Enfermedades subyacentes - Medicación concomitante

MONOARTRITIS Examen Físico

" Diferenciar entre “artritis” y compromiso

periarticular, ej. bursitis, celulitis, tendinitis. " Manifestaciones extraarticulares: - Ulceras orales, balanitis, Psoriasis, - Eritema nodoso, lesiones cutáneas,

TENOSINOVITIS PERONEA

Estudio de líquido sinovial

Fundamental e imprescindible en la valoración de todo paciente con monoartritis

ü Recuento de leucocitos ü Identificación de cristales ( luz polarizada ) ü Cultivo para identificación de gérmenes

Estudio de Líquido Sinovial

" Es el exámen más útil en la valoración inicial de toda Monoartritis.

" Confirma o descarta Artritis Séptica y Artritis por Cristales

" Orienta en otras causas de monoartritis.

Líquido Sinovial: Clasificación Tipo Características Leucocitos/mm3 Normal Claro, Incoloro <200 Viscoso (<25% PMNs) No Inflamatorio Claro, Amarillento 200 – 2.000 Viscoso (<25% PMNs) Inflamatorio Opaco, Amarillo 2.000 – 50.000 Acuoso (>50% PMNs) Séptico Purulento >50.000 o 100.000 (>75% PMNs)

Líquido Sinovial por Patologías No Inflamatorio Inflamatorio Hemorrágico Osteoartrosis A. Reumatoide Séptica Trauma A. Reactiva Trauma Necrosis Osea A. Cristálicas Neuroartropatía Osteoartropatía Hipert. LES Discrasia Sang. Osteocondritis Fiebre Reumática Tumores Osteocondromatosis A. Sépticas Anticoagulantes Sinovitis Vellonodular Por cuerpo extraño Hombro H. Senil Hemoglobinopatía Vasculitis Bursitis

Rayos X

Siempre, aún en casos agudos Estudio bilateral, que incluya ambas

articulaciones

Resonancia Magnética

Método mas sensible para detectar inflamación

Permite detectar erosiones, edema óseo Util en lesiones de ligamentos, meniscos,

entesitis

Artroscopía

Visualización directa y amplificada de las estructuras articular

Biopsia sinovial Reparación de lesiones meniscales y

ligamentarias Extracción de cuerpos extraños Lavado articular Indicada en caso de mala respuesta al trat.

Biopsia sinovial

Biopsia de membrana sinovial con estudio histológico y bacteriológico es el procedimiento obligado en monoartritis crónica .

Biopsia por punción o artroscopía se

prefiere

Biopsia Sinovial " Procedimiento obligado en toda clase

de monoartritis persistente. " Puede ser hecha con aguja de Parker

Pearson, por artroscopia o a cielo abierto.

" El empleo de nuevas técnicas como la PCR (Reacción en cadena de Polimerasa) la han hecho de mayor utilidad.

Biopsia Sinovial Utilidad Diagnóstica

Tuberculosis Tumores Micosis Sinovitis

Vellonodular Enf. de Lyme Cuerpos Extraños Chlamydia Sinoviomas Gonococo Sarcoidosis Ureaplasma Amiloidosis

Monoartritis: Laboratorio

" Biometría Hemática completa " ERS, PCR, ASTO " F. Reumatoide y Antic.

Antinucleares " Bioquímicos " Cultivos de sangre, orina u otros " Serología para Enf. Infecciosas.

MONOARTRITIS AGUDA

ARTROCENTESIS

LIQUIDO NO INFLAMATORIO

LIQUIDO INFLAMATORIO

HEMARTROSIS

RADIOGRAFIA / RMN

ARTROSIS- MECANICO OSTEONECROSIS

CRISTALES GRAM

CULTIVO

GOTA PSEUDOGOTA GRAM CULTIVO+ ARTRITIS SEPTICA

COAGULACION RX / RMN Biopsia sinovial

LIQUIDO SINOVIAL NO DIAGNOSTICO

SOSPECHAR ESPONDILOARTROPATIA, AR, LES

LABORATORIO COMPLEMENTARIO, RX, OTROS CULTIVOS, BIOPSIA SINOVIAL

SIN DIAGNOSTICO? CONTROLAR EVOLUCION

MONOARTRITIS > 6 SEMANAS CRONICA

BIOPSIA SINOVIAL: CULTIVO E HISTOLOGIA