SEDACIÓN Y ANALGESIA EN CUIDADO PALIATIVO

Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente Medicina Interna

UNAB-FOSCAL

Pallium : “capa”

Enfermedad progresiva, avanzada, incurable

CUIDADO PALIATIVO

Gaston Boissier. Le traité du manteau de Tertullien en "la Revue des Deux Mondes", 94/5, 1889, pp. 50-78

Cuidado activo y total de las enfermedades que NO tienen respuesta al tratamiento curativo,

siendo el objetivo principal conseguir la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus

familias

OMS - reporte técnico serie 804, Ginebra, 1990

CUIDADO PALIATIVO

CUIDADO PALIATIVO

Cicely Saunders, pionera cuidado paliativo

Gran Bretaña – 1987

Reconocida por primera vez como

especialidad médica

EAPC Task Force Development of PC in EuropeAtlas of palliative care in Europe

http://www.eapc-taskforce-development.eu/documents/taskforce/ATLAS-EAPC-2007.pdf

EAPC Task Force Development of PC in EuropeAtlas of palliative care in Europe

http://www.eapc-taskforce-development.eu/documents/taskforce/ATLAS-EAPC-2007.pdf

CHEST 2008; 133:552–565

PACIENTE TERMINAL EN EL MEDIO AMBIENTE HOSPITALARIO

• Severa deprivación del sueño

• REM 6% ( Normal 25 %)

Recordar las 5 “D”

Delirium+Distres+Disnea+Dolor+Diátesis hemorrágica

CHEST 2008; 133:552–565

Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.

DIAGNÓSTICO DEL FIN DE LA VIDA

Puede ser de utilidad el empleo de instrumentos validados para estimar la supervivencia o el estado funcional, como el índice PaP o la

escala funcional de Karnofsky, y la presencia de los factores pronósticos

J. Pain Symptom Manage 1999;17:231–239.

J. Pain Symptom Manage 1999;17:231–239.

Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M. The Karnofsky Performance Status Scale. An examination of its reliability and validity in a research setting. Cancer. 1984 May 1;53(9):2002–2007

SEDACIÓN

“Sedare”: Calmar, apaciguar, mitigar, adormecer

Administración de fármacos adecuados para disminuir

el nivel de conciencia y controlar síntomas

Intervención terapéutica ó diagnóstica

Juth et al. BMC Palliative Care 2010, 9:20

CONSIDERACIONES EN LA SEDACIÓN PALIATIVA

Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable

Objetivo de reducir sufrimiento

Reducción proporcionada del nivel de conciencia a la necesidad

del alivio del sufrimiento

Expectativa de vida 6 meses (sedación en la agonía horas ó días)

Juth et al. BMC Palliative Care 2010, 9:20

SEDACIÓN

•Primaria

•Secundaria

Objetivo

•Intermitente

•Contínua

Temporalidad

•Superficial

•Profunda

Intensidad

Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.

SÍNTOMA REFRACTARIO

Síntoma que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos

esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable

sin que comprometa la consciencia del paciente.

Cherny N, Portenoy R, Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994:10(2):31-38

SEDACIÓN PALIATIVA

La administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente

uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado

Cherny N, Portenoy R, Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994:10(2):31-38

SEDACIÓN EN LA AGONÍA

Administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un

sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y

previsiblemente irreversible de la consciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su

consentimiento explícito, implícito o delegado.

Cherny N, Portenoy R, Sedation in the management of refractory symptoms: guidelines for evaluation and treatment. J Palliat Care 1994:10(2):31-38

Sedación Eutanasia

Intencionalidad Aliviar el sufrimiento refractario

Provocar la muerte para liberar el

sufrimiento

ProcesoPrescripción de

fármacos ajustados a la respuesta del

paciente

Prescripción de fármacos a dosis

letales que garanticen una muerte rápida

Resultado Alivio del sufrimiento Muerte

Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.

VALORACIÓN DE LA SEDACIÓN

• Ramsay Score

• Motor Activity Assessment Scale

• Richmond agitación-sedación

• Glasgow Modificado

RAMSAY

JAMA: 2000: 284(4): 441-442

SEDANTES

• Lorazepam

• Midazolam

• Levomepromazina

• Propofol

• Dexmedetomidina

CUÁL ?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Francia Noruega Finlandia Belgica Italia

Midazolam

Propofol

Soliman et al, Brit J Anaesth 2001;87:186-92

MIDAZOLAM• Liposoluble

• Sedación, ansiolisis y amnesia

• Abstinencia : agitación

• Inicio rápido (IM, SC)

• Carga 2-5mg

• Infusión 0,5-1mg/h

LEVOMEPROMAZINA• Rápido inicio

• Antipsicótico

• Oral, EV, SC

• Carga: 12,5-25mg

• Infusión 2-25mg/h

PROPOFOL

- Rápido inicio de acción

- Antiemético, antipruriginoso, broncodilatador

- Infusion ≥ 5-150mcg/kg/min

SÍNDROME INFUSIÓN PROPOFOL

- Raro pero fatal

- 1ra vez descrito en niños

- Infusion ≥ 5 mg/kg/hr or ≥ 48 hours

CardiomiopatíaFalla cardíaca aguda

MiopatíaAcidosis metabólica, K+

Romero CP, Morales RM, Donaire L, Llanos OV, Cornejo RR, Gálvez RA, et al. Acidosis láctica severa asociada a infusión de propofol. Caso

clínico. Rev Med Chile 2008;136:88-92.

DEXMEDETOMIDINA

- Rápido inicio de acción

- Propiedades analgésicas, no amnesia

- Carga ≥ 0,5-1mcg/kg en 10 min

- Infusión≥ 0,2-0,7mcg/kg/h

CHEST 2008; 133:552–565

AINES

OPIOIDES DÉBILES

OPIOIDES POTENTES

Dolor leve Dolor Moderado Dolor Severo

ESCALERA ANALGESICA OMS

FARMACOS COADYUVANTES

ANALGESICOS

• Morfina

• Fentanyl

• Remifentanil

• Ketamina

MORFINA• Rápido inicio

• Reduce la taquipnea

• Precaución en falla renal y hepática

• Carga: 2-4mg

• Infusión 10-30mc/k/h

CHEST 2008; 133:552–565

FENTANYL• Rápido inicio

• Solubilidad

• Precaución en falla renal y hepática

• Menor hipotensión que la morfina

• Carga: 25-50mg

• Infusión 0,7-10mc/k/h

CHEST 2008; 133:552–565

REMIFENTANYL• Rápido inicio de acción

• Potencia similar al fentanyl

• Puede darse en falla renal y hepática

• Esterasas tisulares

• Carga: 1mcg/k 1 min

• Infusión: 0,6-15mcg/k/h

CHEST 2008; 133:552–565

KETAMINA

• Derivado de la Fenciclidina

• Analgesia superficial

• Útil en patología pulmonar, inestabilidad

• Carga: 1-2mg/k

• Infusión: 5-30 mgc/kg/m

Anesthesiology. 1982 Feb;56(2):119-36.

CHEST 2008; 133:552–565

Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.

Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008.

CONCLUSIONES

• Cuidado paliativo no significa “no hay nada más que hacer”

• El tratamiento del dolor en cáncer no es sólo dar morfina

• El cuidado paliativo no posterga ni acelera la muerte

CONCLUSIONES

• La sedación durante el periodo de agonía (sedación terminal) es requerida por una cuarta o quinta parte de los pacientes

• Las indicaciones más frecuentes de sedación son: delirium, disnea, dolor y distrés psicológico

Gracias