Pablo Andrés Lara Portacio

Basado en Guía de sedación y analgesia para médicos no

anestesiólogos de SCARE

Introducción

Cada vez se realizan más procedimientos dx o terapéuticos para mejorar la salud de la población.

Éstos generan temor y/o dolor.

Se pueden disminuir para generar aceptación del paciente y mejores resultados para quien lo realiza.

El médico general debe estar en capacidad de administrar sedación, conocer riesgos, contraindicaciones y posibles eventos adversos.

Propósito de la sedación.

Generar una sensación de comodidad y

tranquilidad en un paciente que será

sometido a un procedimiento.

Control efectivo del dolor, ansiedad y

movimiento.

Lograr pérdida de memoria y

conciencia.

Definición de sedación y

niveles Medidas farmacológicas y no

farmacológicas, que facilitan la realización de un procedimiento médico quirúrgico.

Tiene distintos niveles según los medicamentos y principalmente las dosis usadas

Es dificil definir el nivel de sedación exacto que se va a obtener, se deben conocer sus características y como manejar los riesgos inherentes según el nivel logrado.

ESCALA RASS

¿Cuándo debo usar sedación?

¿Ventajas y desventajas?

Pasos a desarrollar:

1. Selección adecuada de

pacientes

Según experiencia y capacitación,

decidir si el paciente lo puedo manejar o

requiere alguien de más experiencia

(anestesiólogo), según:

EDAD: Niños pequeños y

ancianos tienen mas riesgo

de complicaciones por sus

diferencias fisiológicas y

variaciones farmacológicas

Clasificación ASA: ASA

III o mayor tienen más

riesgo por sus

comorbilidades

Historia de vía aérea

difícil: si se detecta esta

posibilidad, mejor delegar a

anestesiologo, pues puede

tener repercusiones graves

Obesidad Morbida: Via

aerea dificil, mas riesgo

de broncoaspiracion, y

mas comorbilidades

Embarazo: Tambien tiene

riesgos adicionales e

inherentes a su condicion

de gestante (varios

cambios fisiologicos y

hemodinamicos)

Comorbilidades: Si tiene

clasificacion ASA > o

igual a 3, puede tener

cambios

farmacocineticos: se da

en ERC, cardiopatias,

enf. Endocrinas, etc.

2. Preparación previa al

procedimiento Idealmente realizar consulta previa:

conocer historia previa, examen físico y paraclinicos. Si es urgente, ver la historia y examen fisico.

Informar la paciente que tome sus medicamentos normales.

Firmar consentimiento informado, explicar riesgos y alternativas si las hay.

Guia de ayuno según ASA.

Tener todo el equipo adecuado, y un sitio adecuado.

3. Procedimiento, sedación y

analgesia:

Métodos no farmacológicos: Diálogo

constante, información continúa, música

y atención constante con pacientes

pediátricos.

Un ambiente calido que tranquilice al

paciente y le brinde seguridad, permite

reducir la dosis a administrar de

fármacos.

3. Procedimiento, sedación y

analgesia:

Acceso venoso: la via mas importante

para administrar medicamentos.

Garantizar permeabilidad e instalar

venoclisis con cristaloides.

3. Procedimiento, sedación y

analgesia:

Monitoria: Debe ser constante. Lo más

importante es la inspección del

paciente.

Se debe monitorizar y registrar los datos

obtenidos de manera continua, con un

intervalo de máximo 5 mins, comparar

datos obtenidos pre y post

administración de medicamentos.

MANEJO FARMACOLÓGICO

Se pueden hacer combinaciones

dependiendo del grado de sedación y

del manejo analgésico.

Algunas propuestas:

OPCIONES SEGÚN

PROCEDIMIENTO

OPCIONES SEGÚN

PROCEDIMIENTO:

MEDICAMENTOS:

MIDAZOLAM: es una BZD. Causa sedación, ansiolisis y amnesia. Por si

solas no producen analgesia. Actua sobre receptores GABA. Tienen

metabolismo hepático. es la única benzodiazepina que se recomienda para

la sedación, por su vida media corta; ideal por via intravenosa, por su

latencia de 1 a 5 minutos. La dosis debe ser titulada, iniciando con una

dosis de 0,025 a 0,05 mg/kg/dosis y administrando dosis adicionales,

según se requiera.

Puede administrarse la dosis mínima inicial de acuerdo con el peso

(máximo 2,5 mg), y dosis adicionales de 0,5 a 1 miligramo, según sea la

necesidad, cada 7 minutos.

Se puede administrar en infusión continua a dosis de 0,05 a 0,2

mg/kg/hora.

Puede producir depresión ventilatoria y cardiovascular que se potencia con

el uso concomitante de opiáceos; para disminuir esta posibilidad se deben

administrar dosis menores.

Presentación ampolla de 15mg/3 cc (5 mg/cc), y 5mg/5cc (1 mg/cc).

Su efecto es revertido con el flumazenilo a dosis de 0,1 mg/kg IV.

MEDICAMENTOS:

HIDRATO DE CLORAL: ampliamente

usado para sedación de niños menores de

tres años de edad.

Dosis :25 a 100 mg/kg VO; su acción

inicia en 30 a 60 minutos, con vida media

muy prolongada, hasta de 10 horas.

MEDICAMENTOS:

FENTANYL: opiáceo agonista que es entre 75 y 125 veces más

potente que la morfina.

Acción es analgésica y sedante. Inicia accion 1 a 2 minutos, vida

media de 1.5 a 6 horas.

Dosis inicial es de 0,75 a 2 μg/kg, las dosis adicionales se titulan

con incrementos de 25 μg cada 3 a 5 minutos, según el

procedimiento.

Precaución en ancianos, en pacientes con patologías asociadas,

hepáticas o renales, y cuando se administra concomitantemente

con benzodiazepinas.

Se presenta en ampollas de 2, 5 y 10 cc, con 50 μg/cc.

Su efecto puede ser revertido por la naloxona.

KETAMINA: produce anestesia disociativa, da al

paciente el aspecto de estar consciente, pero pierde la

habilidad para responder.

Produce amnesia y analgesia, estimulación simpática

central (aumento de la presión arterial y de la frecuencia

cardíaca, broncodilatación y aumento de la salivación

que puede ocasionar laringoespasmo).

Dosis: 0,25 a 0,5 mg/kg IV

Oral o rectal de 6 a 10 mg/kg,

Intramuscular de 2 mg/kg.

Infusión intravenosa se recomienda de 25 a 35

microgramos/kg/minuto

Se presenta en frasco ampolla, de 10 cc, con 50 mg/cc.

PROPOFOL: Sedante e hipnótico de rápido

inicio de acción (40 segundos) y corto tiempo de

vida media (30 min), efecto antiemético y no

posee acción analgésica.

Dosis para la sedación moderada: 10 mg en

combinación con benzodiazepinas y opiáceos.

Puede presentarse depresión respiratoria

inclusive con las dosis recomendadas como

sedantes, por tanto requiere monitoreo intenso.

Se presenta en frasco con 10 y 20 cc con 10

mg/cc.

REMIFENTANIL: opioide agonista puro de

rápido inicio de acción y vida media

ultracorta.

Dosis única inicial de 0,1 a 1 μg/kg, y luego

infusión continua de 0,025 a 0,2

μg/kg/minuto dependiendo del

procedimiento.

Efectos respiratorios de opioides: apnea,

tórax rígido y depresión de la respuesta a la

hipoxemia y a la hipercarbia.

Se presenta en ampollas de 1 mg en 3 ml.

TIOPENTAL SODICO: barbitúrico de latencia y acción ultracortas (10 a 20 seg. y 5 a 15 minutos, respectivamente).

Fuertes efectos depresores sobre el sistema nervioso central.

pH alto: puede ocasionar graves lesiones en piel y tejidos si se inyecta por fuera de una vena.

La dosis sedante en adultos es incremental de 10 a 20 mg; potencia opiáceos y benzodiazepinas.

Frasco de 1 gr, que se diluye en 40 cc de agua destilada, con lo cual se logra una concentración de 25 mg/cc.

BLOQUEOS Y ANESTÉSICOS LOCALES:

deben usarse siempre que sea posible,

como coadyudantes para controlar el dolor

del procedimiento;

Tomar precauciones concernientes a la

realización de los bloqueos y a los efectos

tóxicos de los anestésicos locales

¿Oxígeno suplementario?

Se recomienda de manera rutinaria.

Cánula nasal o venturi con FiO2 según

el riesgo y el estado físico del paciente.

Contar con dispositivos para FiO2 alta y

para presión positiva (AMBU o Ayre-

Rees)

COMPLICACIONES

Situaciones especiales

Poca reserva

pulmonar

Susceptibles a hipoxia

Arritmias y paro

cardíaco

NIÑOS

Situaciones especiales

Ancianos: Tienen más riesgo de complicaciones (delirium, disfunción cognitiva, aspiración, eventos cardiopulmonares. Tienen menos ACT: las concentraciones pico en

plasma pueden ser mayor de lo esperadas.

Más reserva grasa = efecto mayor de medicamentos.

Niveles menores de albúmina.

Cambios hepáticos que generan mayor bd de medicamentos con metb hepático (propofol, fentanyl)

↓TFG = retrasa eliminación

Ancianos

CV: ↓respuesta inotropica y

cronotropica, depende de precarga en estrés.

Más riesgo enfermedad coronaria

y FC. Hipotensión ortostático (disfxnbaroreceptores)

Pulmonar: Tórax más rigido (↓distensibilidad

y ↑trabajo respiratorio),

↓volumenes de reserva inspiratoria y espiratoria, ↓reflejos

protectores VA y ↓rta a hipoxia e hipercapnia

Hepático: ↓flujo sanguineo, que

disminuye aun más 2ario a hipotensión de

sedantes. Resevafuncional normal

(pruebas hepaticasnormales)

Renal: ↓ tamaño, hay esclerosis glomerular,

↓TFG y ↓flujo sanguineo renal

SNC: atrofia cerebral, ↓sintesis NT, ↓enzimas

degradacionpostsinaptica. Fibrosis neuronas simpaticasperifericas (alteracion

reflejos cardiovasculares)

Enfermedades severas:

Enfermedad pulmonar: ketamina posee efecto

broncodilatador. La dexmedetomidina produce poca

depresion respiratoria.

Enfermedades SNC: En demencia, ACV o ICT, no

usar sedación más profunda de la requerida

(monitorizar indice biespectral). No usar ketamina si

hay aumento PIC. Las BZD producen más delirium

(predictor mortalidad en UCI)

Enfermedad hepática: Hacer Child-Pugh o MELD

(evalua severidad para planear objetivos).

Remifentanil es buena opcion pues se metaboliza por

estearasas plasmaticas (no depende de higado)

Enfermedades severas:

Enfermedad renal: Calcular según Cockroft-

Gault. Si hay TFG <30, considerar parametros

hemodinamicos. Evitar morfina porque sus

metabolitos tienen excreción renal (mejor

fentanil o remifentanil, sin metabolitos activos).

Evitar infusiones prolongadas de midazolam

(metabolitos activos de excreción renal, mejor

lorazepam).

Enfermedades severas:

Enfermedad cardiovascular:

Paciente ASA III: más comorbilidades

cardiovasculares y mas complicaciones en la

oxigenación.

La morfina causa hipotensión grave y no se debe

usar en inestables (mejor fentanil o hidromorfona)

¿Cuándo doy por finalizada la

vigilancia del paciente?

1. Paciente alerta y orientado; los niños y los pacientes con estado mental inicialmente anormal, deben volver a su nivel basal.

2. Signos vitales estables y en límites aceptables.

3. El paciente pediatrico debe salir acompañado de un adulto.

4. Dar instrucciones por escrito sobre el cuidado posterior al procedimiento: dieta, medicamentos, la actividad normal.

Prohibir la realización de tareas que exijan ánimo vigilante, como conducir vehículos, manipular instrumentos cortantes etcétera, hasta por 24 horas.

“La sedación es una excelente opción para

mejorar la calidad en la atención de sus

pacientes; de esta manera, se puede cumplir

con la intención específica de disminuir o

mitigar el sufrimiento humano, que

acompaña intrínsecamente a quien de una u

otra forma tiene menoscabada su salud por

un proceso mórbido.”

MUCHAS GRACIAS