Post on 28-Jul-2015
Jessica Athie LópezVíctor Martínez Salazar
FARMACOLOGIA 201060
Seminario Neumonía
Adquirida en la Comunidad
Definición de NEUMONIA
La neumonía es un proceso inflamatorio de etiología infecciosa que afecta al parénquima pulmonar. Se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos.
Clasificación
NEUMONIA
TÍPICA ATÍPICA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NOSOCOMIAL
según origen
según etiología
Definición NAC
La neumonía que se desarrolla fuera del ambiente hospitalario o se manifiesta en las primeras 48 horas del ingreso al hospital o después de 7 días de haber egresado de un centro hospitalario, se define como neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se presenta más frecuentemente en los extremos de la vida
En Colombia la NAC es la sexta causa de muerte
Tabaquismo Alcohol y de Drogas Vivienda Hacinadas Edad Factores Genéticos - Síndrome de kartagener - Fibrosis quística Factores Ambientales Enfermedades de base Esplenectomía.
Principales factores de riesgo
Epidemiología
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía Atípica
Neumonía Típica
Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Virus de la influenza Adenovirus
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae
Etiología
Etiología
Agente Etiológico Población
Streptococcus pneumoniae
adulta
Haemophilus influenzae
niños
Moraxella catarrhalis ancianos con EPOC y pacientes con inmunodepresión.
Staphylococcus aureus
en niños y en adultos sanos.
Klebsiella pneumoniae pacientes alcohólicos, desnutridos y diabéticos.
Germen %S pneumoniae 14.8 49 18 30.3 20
Mycoplasma pneumoniae ₤ ₤ ₤ 9.2 2,2
Virus Influenza A ₤ ₤ ₤ ₤ 15,5
Haemophilus influenzae 8.4 6 9.6 3.9 2,2
Staphylococcus aureus 7.4 9 11 2.6 2,2
Otros estreptococos 14.8 9 6.7
Moraxella catarrhalis 0 0 0 1.3
Klebsiella pneumoniae 0 5 0 0 2,2
M. tuberculosis 0 0 0 2.6
Mixtas 0 0 0 26.2*
No identificado 48 16 34 31.5 55,5
₤ -Germen no investigado* - Mycoplasma presente en el 19.7% de las mixtas
Morales GA. Rev Colomb Neumol 1997; 9(A):228.Chaparro C,. Rev Colomb Neumol 1989;1:19-24.Giraldo H,. Rev Colomb Neumol 1993;5(A):171. Robledo J, Rev Colomb Neumol 2003; 1: 7-14. .
Dueñas C. Acta Med Col 1992;17(A) Sup:S314
Etiología en Colombia
FisiopatologíaInoculación
Directa
Siembra Hematógena
Inhalación
Colonización Mucosa
Respiratoria
Aerosolificación del Microorganismo
Microorganismos
Mecanismo de Defensa
Autonómicos y Mecánicos
Tos, Estornudo, Aparato Nasociliar,
Saliva y pH
Inmunidad innata
Celular
No Celular
Macrófagos
PMN
IgA, igG
ON, lizosima, ácidos grasos, fibronectina.
Etc.
Reclutan
Fisiopatología
Diagnostico Clínico NAC
CEG, fiebre, calofríos, tos, expectoración purulenta, dificultad respiratoria
Cuadro infeccioso agudo
Taquicardia, taquipnea, fiebre y signos focales: matidez, disminución mp, crepitaciones, broncofonía y egofonía.
Presentación atípica con síntomas inespecíficos: decaimiento, anorexia, confusión o descompensación de otras patologías
50%
Probabilidad de NACAnn Intern Med 2003;138:109-18
Probabilidad de NAC según las Mx Clínicas
Tos
Tos, fiebre, taquicardia y crepitaciones
Matidez
Crepitaciones
Fiebre
Diagnostico diferencial
TBC ICC NEOPLASIAS
VASCULITISBRONQUIOLITIS
NEUMONIA EOSINOFILIC
A
NEUMONIA INTERSTICIAL
AGUDA
TEPSARCOIDOSIS
Diagnóstico Microbiológico
1. Identificación del agente y su patrón
de sensibilidad permite la selección
de un esquema antibiótico óptimo.
2. El tto Ab dirigido, de espectro reducido, reduce
costos, peligro de resistencia Ab y el riesgo de reacciones
adversas.
3. Permite vigilar el espectro de patógenos que producen neumonia comunitaria en el tiempo.
TENER EN CUENTA
Diagnóstico Microbiológico
4. La sensibilidad y especificidad son bajas y no contribuye al manejo inicial
5. Nunca debe retrasar el inicio de tto Ab.
6. En la práctica es difícil ver que se simplifique el tto
teniendo el resultado microbiológico, ya que se tiende a mantener el tto inicial por buena
respuesta clínica.
7. No es necesario en
todos los pacientes.
TENER EN CUENTA
Diagnóstico Microbiológico
1. Hemocultivos
2. Tinción Gram de esputo (TGE)
3. Cultivo de esputo
4. Serología
5. Detección de antígenos específicos.
6. PCR (reacción de polimerasa en cadena
7. Técnicas microbiológicas invasivas.
8. Hemograma,función renal y hepática, ELP, GSA, PCR, glicemia:
valor pronóstico y terapéutico.
ATS:I Tto. Ambulatorio sin
comorbilidadII Tto. Ambulatorio con
comorbilidadIII Hospitalización:
a: Con Comorbilidadb: Sin comorbilidad
IV NAC grave:a: Sin riesgo de P. aeruginosab: Riesgo de P. aeruginosa
Socher:I 60 años o menos sin
comorbilidadII Mayores de 60 años o con
comorbilidad sin indicación de hospitalización
III NAC que necesita de hospitalización
IV NAC grave
Clasificación Clínica
Criterios NAC Grave
Sociedad Americana de tórax-Criterios mayores (1):-Requiere VM-Shock séptico
-Criterios menores (≥2):-Presión sistólica <90 mmHg-Compromiso radiológico multifocal-PaO/FiO< 250
Sociedad Británica de tórax (≥2):-FR> 30 resp/min-Presión diastólica <60 mmHg-UN> 20 mg/dl-Cunfusión mental reciente
Sistema para cuantificar la gravedad de la enfermedad según los datos del estudio de cohortes Pneumonia Patient Outcomes Research
Team (PORT)
Características del paciente Número de puntos
Edad Varones Edad Mujeres Edad –10 Geriátrico Edad +10 Enfermedades coexistentes Enfermedades neoplásica 30 Hepatopatías 20 Insuficiencia cardíaca congestiva 10 Enfermedad cerebrovascular 10 Enfermedad renal 10Signos en la exploración física Alteración del estado psíquico 20 Frecuencia respiratoria mayor de 30 rpm 20 Tensión sistólica <90 mmHg 20 Temperatura <35 o >40°C 15 Frecuencia del pulso >125 lpm 10
Escala de Fine
CURB-65
CURB 65: evalua la gravedad de los pacientes mayores de 65 años con NAC (6): C compromiso de conciencia: 1 puntoU uremia, BUN mayor a 19 mg/dl: 1 puntoR frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 por minuto: 1 puntoB presión arterial: PAS < 90 mmHg: 1 punto PAD < 60mmHg 1 punto.
I I
Complicaciones NAC
Agudas:• Derrame paraneumónico• Empiema pleural• Absceso pulmonar• Fístula broncopleural• Neumonía en
organización• SDRA• Focos a distancia• Pericarditis purulenta
Crónicas:• Bronquiectasias• Fibrosis pulmonar
Gravedad por E. Físico (**)· Gravedad por laboratorio· Gravedad por Rx Tórax· Razones sociales
SI
INTERNACIÓN
1-2 DE LOS SIGUIENTEStensión arterial < 90/60F R > 30/minUrea > 50 mg%Confusión mentalPaO2/FiO2 < 250Compromiso de + de 2 lóbulos2- RESPIRATORIO C/POTENCIAL DE ARM3- FALLO HEMODINAMICO C/NECESIDADDE INOTROPICOS4- OTRAS RAZONES QUE REQUIERAN UTI
SI
NO
NO
INTERNACIONEN SALA
INTERNACIONEN UCI
MANEJOAMBULATORIO
Algoritmo de Manejo
Tratamiento Farmacológico
Empírico No Empírico
En Hospitalización Ambulatorio
Hidratación y nutrición adecuada. OxigenaciónSp02> 90%.Tratar fiebre y dolor.Tratamiento de la patología concomitante.
Medidas Generales
La mayoría de los pacientes con neumonía son tratados en la
ausencia de una definición microbiana del microorganismo
infectante.
Etiología más probable
• Factores de riesgo
Resistencia de los Microorganismos mas Frecuentes
Valorar lagravedad del
cuadro.
Tener en
cuenta
Tratamiento Farmacológico Empiríco
Pacientes previamente
sanosGrupo 1
• Pacientes hospitalización por motivos clínicos.
• Factores de riesgo
Grupo 2Paciente con cuadro
inicial muy grave que requiere su ingreso en UCI
Grupo 3
Clasificación Manejo Paciente
En Hospitalización
Clasificacion del paciente
GRUPO I Ambulatorio, menor de 60 años sin comorbilidadA. Neumonia TipicaB. Neumonia AtipicaC. No clasificable
GRUPO II Ambulatorio, mayor de 60 años con o sin comorbilidad
GRUPO III Hospitalizado, menor de 60 años sin comorbilidadA. Neumonia TipicaB. Neumonia AtipicaC. No clasificable
GRUPO IV Hospitalizado, mayor de 60 años y/o con comorbilidad
GRUPO V Neumonia Severa
Clasificacion del Paciente
Paciente previamente sano
Sin terapia antibiótica previa
Macrólido (Azitromicina, Eritromicina)
Doxiciclina
Con terapia antibiótica previa
Amoxicilina + Azitromicinao claritomicinas
Amoxicilina +fluoroquinolona (moxi, gati, levo)
Manejo Ambulatorio; Grupo I
Bacteriostáticos y bactericidas (conc. altas). Con efecto postantibiotico.
Sensibles CIM de 0.1-1 μg/mL para neumococo, micopalasma.
Eritromicina dosis de 500 mg IV= 10 μg/mL. Claritromicina dosis 500 mg = 2-3 μg/Ml (micobacterias.) Azitromicina dosis 500 mg= 0.4 μg/mL con
CIM 0.4-2 μg/mL (neumococo H influenzae ).
Macrólido
Grupo Ia
La mayoría de los estudios EN América Latina encuentran resistencia a macrólidos en hasta 15% de las cepas.
Se encuentra mas resistencia a la eritromicina evidenciandose casos de bacteremia posterior a la NAC.
Sin embargo las guias recomiendan el uso de azitromicina (excepto en H. influenza) como terapia empirica por su amplio espectro, aunque cada vez aumenta resistencia.
Tetraciclina Bacteriostático. Tiene el mayor % de absorción (95%)Dosis de 200 mg = 3 μg/mL en 2 hrs
(VO=VP).En América Latina se informa una
resistencia mayor del 20% en S. pneumoniae.
Doxiciclina
Grupo Ia
Amino penicilinas (penicilina semisintetica) Bactericida. Sensible a β- lactamasas. Dosis de 250 mg = 4 μg/mL en 2 hrs. Activa contra S. pyogenes, S. neumonie
y H influenzae. (CIM 2 μg/mL)
AminoxicilinaGrupo Ia
Fluoroquinolonas: 3ª generación (ciprofloxacina y levofloxacina) 4ª (moxifloxacina)
Bactericida con amplio espectro. Alta concentración tisular (pulmón ) y celular
(efecto postantibiotico).Ciprofloxacina activa para Pseudomona,
enterococo y neumococo (CIM= 0.5-6 μg/mL ).Levofloxacina CIM para neumococo oscila
entre 1 y 2 μg/mL
Grupo Ia
Fluoroquinolonas
Un estudio de Argentina encontró 3% de resistencia para estas tres “fluoroquinolonas respiratorias” en América Latina (gatifloxacina, levofloxacina y moxifloxacina). Donde el tto previo con levofloxacina fue un factor de riesgo independiente para la colonización o infección por S. pneumoniae resistente.
Potencial resistencia selectiva, se debe evitar el uso de quinolonas antiguas (es decir ciprofloxacina u ofl oxacina) como tratamiento inicial de la NAC.
El Grupo de Trabajo Terapéutico de Streptococcus pneumoniae Resistente a Fármacos señaló la necesidad del uso cauteloso de las nuevas quinolonas para limitar la emergencia de aislados resistentes.
Las fluoroquinolonas, tanto las nuevas como ciprofloxacina, son activas contra H. infl uenzae.
microorganismo No de aislamiento Rango CIM CIM50 μg/mL
S. neumonie 304 0,023-0,75 <0,125
H.influenzae 135 0,004-0,5 <0,032
S.pyogenes. 66 0,064-0,38 <0,125
Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia psitacci, Mycoplasma pneumoniae, CIM90 de 0,12 μg/mLLegionella pneumophila con una CIM90 de 0,015 μg/mL
Grupo Ia
Moxifloxacina
Moxifloxacina (n=258)
Clavulanato/amoxicilina (n=113)
Claritromicina(n=167)
Curación Clínica 241 (93,4%) 96 (85%) 143 (85,6%)
Fracaso Clínico 17 (6,6%) 17 (15%) 24 (14,4%)
Pte con comorbilidad
Sin tto antibiótico
previa
Cefuroxima + Macrólido
(azi, clar.)
1.Aminoclucosidos(azi, clari).
2.Fluoroquinolonas
Con tto antibiótico
previa
Fluoroquinolona/aminoglucosido + β- lactamico
Sospecha de aspiración con
infección
Amoxicilina + clindamicina
β- lactamico o fluoroquinolona.
Influenza con superinfección
bacteriana
Grupo Ib
Cefalosporina de segunda generación. Es mas resistente a β- lactamasas. CIM para S. pneumoniae 0.5 μg/mL y para H.
influenzae de 2 μg/mL Dosis 500 mg VO = 6.06 μg/mL La disminución de la susceptibilidad de S.
pneumoniae a las cefalosporinas (cefuroxima, cefotaxima o ceftriaxona y en menor grado cefpodoxima, o cefprozil) depende frecuentemente del nivel de resistencia a penicilina A.
Resistencia clínica relevante a cefuroxima y cefpodoxima o cefprozil.
Grupo IbCefuroxima
Grupo Ib
Clindamicina(lincosamida)Bacteriostático con efecto postantibiotico.Dosis VO =10-20mg/L = 2-3 μg/mL.Dosis IV = 600 mg = 5-15 μg/mL.CIM para esta estafilo, estrepto y neumococo =
0.5-5 μg/mL. Eficaz cuando se sospecha NAC por aspiración.
Pte. hospitalizado
Sin tto antimicrobiano
resiente
Amoxicilina/ penicilina o
Macrólido+ β-lactamico
Monoterapia con fluoroquinolona
Con tto antimicrobiano
resiente
Macrólido +β-lactamico
Monoterapia con fluoroquinolona
Grupo II
Grupo IIa
Penicilinas Bactericida. CIM 2 -4 μg/ml (penicilina G) para S.
Pneumonie. H. influenza muestra resistencia a
aminopenicilina por β-lactamasas, se evita con clavulanato o sulbactam.
Pte en UCI
Sin infeccionn por pseudomona
Β- lactamico+ macrólido/ floruquinolona
Sin infección por pseudomona y alergia a Β-
lactamico
Fluoroquinolona con/sin clindamicina
Grupo III
Pte en UCI
Infección por pesudomona
Amikacina/trobamicina + ciprofloxacina
Amikacina/trobamicina + fluorquinolona
+macrolido
Infección por pesudomona y alergia a
Β- lactamico
Aztreonam + levofloxacinaaztreonam más moxifloxacina o
gatifloxacina con o sin aminoglicósido
Grupo III
Amikacina y trobamicina:Trobamicina séricas 4-10 μg/mL con CIM
para pseudomona = 4 μg/mL y para S. aureus = 0.25 μg/mL.
Amikacina séricas 15-30 μg/mL con CIM para Pseudomona = 1 μg/mL
Grupo IIIAminoglucosidos
Nuevo β- lactamico.Niveles séricos con dosis de 1g =
50 μg/mL CIM para pseudomona = 12 – 25
μg/mL
Grupo III
Aztreonam
Enfermedad Estructural del Pulmón: Cefepime, Piperacilina+Tazobactam, Carbapenem+Fluoroquinolona.
Sospecha de Aspiración: Fluoroquinolonas con o sin Clindamicina, Metronidazol.
Grupo III
Alternativas por Fcs Modificantes
TratamientoFarmacológico No Empiríco
Microorganismos comunes en NAC y terapia recomendada
H.Influenzae – M.catarralhis
No productor B-lactamasa: amoxicilina 500mgProductor B-lactamasa: Amoxicilina+acido clamulonico 625mg oralCefuroxima 750mg oral/1.5gIV o cefotaxima, ceftriaxon
S. Aureus No MRSA: flucoxacilina 1-2 g IV Rifampicina 600mgVancomicina 1g IV, linezolid 600mg oral.
Anaerobios Cefuroxima 1.5gIv, cefotaxime 1-2gIvFluroquinolona IV o Imipenem/Meropenem 0.5-1gIv
M.pneumoniae, C.pneumoniae.
Claritromicina 500mgDixociclina 200mg o Fluoroquinolona oral o IV
TratamientoFarmacológico No Empiríco
Microorganismos comunes en NAC y terapia recomendada
Pseudomona aeroginosa Ceftazidime 2g IV + Gentamicina o TobramicinaCiprofloxacina 400mg IV o piperacilina 4g IV + Gentamicina o Tobramicina.
C. Psittaci Doxiciclina 200mg (dosis carga), despues 100mgClaritromicina 500mg oral/IV
Legionella spp Fluoroquinolona oral/IVAzitromicina 500mg oral
• Mejoría clínica Disminución de la tos y disnea, estabilidad hemodinámica
• Ausencia de fiebre por más de 8 horas
• Tendencia del leucograma a mejorar
• Excelente Tolerancia a la vía oral
Cuando Usar Antibiótico Oral
n=764
Resistencia NAC
0 10 20 30 40 50
Penicilina
TMP/SMX
Cloranfenicol
Eritromicina
Ceftriaxona
Resistencia S.pneumoniae en Colombia 1994-2000
Factores de riesgo asociados a Neumococco resistente a penilicina
> 65 años.Uso de antibiótico Beta-lactámicos
los pasados 3 meses.Alcoholismo.Inmunosupresión.Más de una comorbilidad.
Normativa SEPAR, normativas para el diagnostico y el tratamiento de NAC; //http:archbronconeumol.org.
Diagnostico y tratamiento de neumologia nosocomial; SEPAR.
Recomendaciones para prevención diagnostico y tratamiento para NAC en adultos en colombia. asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Infectología, Asociación Colombiana de Medicina Interna.
Raúl Gutiérrez-Rodríguez1, Leslie Soto-Arquiñigo2; Manejo y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad.
Goodman & Gilman farmacologia.
Bibliografía
Gracias