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U n iv e r s id a d Au t ó n o m a d e l E s t a d o d e M o r e lo s
F a c u lt a d d e M e d ic in a
P e d ia t r ía
S ín d r o m e d e D if ic u lt a d R e s p ir a t o r io t ip o I
+ En f e rm e d a d d e M e m b r a n a +H ia lin a
. D r M o is é s B r a v o S o t e lo
R a m ír e z M á r q u e z M a r c o sR a f a e l
Síndrome de Dificultad Síndrome de Dificultad Respiratoria Tipo 1Respiratoria Tipo 1
DefiniciónInmadurez del desarrollo anatómico y fisiológico
en el neonato de pretérmino
Inadecuado intercambio gaseoso después del
nacimiento y desarrollo progresivo de
atelectasias, que son el resultado de la deficiencia
del factor surfactante.
Enfermedad de Membrana Hialina
El término SDR fue empleado por Rudolph y Smith
en 1960, para definir un padecimiento respiratorio
agudo que se presenta frecuentemente en
neonatos de pretérmino.
Incidencia� Se calcula que el 50%
de todas las muertes neonatales son debidas a la enfermedad de membrana hialina o sus complicaciones.
e 60 – 80% de los niños con edad gestacional inferior a 28 sem
15 a 30% de EG entre 32-36 sem
5% de más de 37 semanas
Rara en RN de término
F a c t o r e s d e a lt o:r ie s g o
Sexo: Masculino
Raza blanca
Hipotensión materna
Hemorragia del 3er trimestre
Hijos de madres diabética
Asfixia neonatal
< 37 SDG
Gestación múltiple
Parto por cesárea
Hipotermia
Antecedente de hijos anteriores afectados
0 - 7 s em
, Adelgazamiento de las cé lulas epite liales formación de s áculos terminales
Etapa -Edad pos tconcepcional
Eventos
Embrionaria , Botón pulmonar interacción epite lialmes enquimatos a
Ps eudoglandular 8 -16 s em
: Divis ión completa de vías aéreas, ; 25000 cartílago mús culo lis o
bronquio los terminales
Canalicular 17- 27 s em, , Capilarizac ión formación de ac inos
neumocitos tipos I y II
Sacular 28 35 a s emanas
Alveolizac ió n > 36 s emanas Aparic ión de alvéolos verdaderos
Pos tnatal > 40 s em 20 divis iones
E t a p a s d e l D e s a r r o llo E t a p a s d e l D e s a r r o lloP u lm o n a rP u lm o n a r
EtiologíaDéficit de agente tensoactivo Por disminución en su producción o en su
secreción
F a c t o r S u r f a c t a n t e P u lm o n a r
• Es una mezcla compleja de fosfolípidos y proteínas
producidas y almacenadas en los neumocitos tipo II
• Forman una capa sobre la superficie interna del alveolo
• tendencia natural al colapso.
73% fosfatidilcolina
12% fosfatidilglicerol
6% fosfatidilinositol y fosfatidilserina
4% esfingomielina
3% fosfatidiletanolamina
5 a 10% apoproteínas específicas SP-A, SP-B, que interactúan con los macrófagos alveolares aumentando la opsonización
Composición
La síntesis del FSP depende de:pHTemperaturaLa perfusión
Por lo que:FAsfixiaFHipoxiaF Isquemia pulmonar r Si se asocian con hipovolemia, hipotensión y
estrés por frío pueden inhibir dicha síntesis
Funciones � Reduce la tensión superficial (50 dinas/cm a 5-30 dn/cm)*
Aumenta la distensibilidad pulmonar
Promueve la estabilidad alveolar
Disminuye el trabajo respiratorio y la presión de apertura
Protege el epitelio junto con el sistema antioxidante pulmonar
Disminuye el tono precapilar
Aumenta la depuración del líquido alveolar
Guyton, Tratado de Fisiología Médica; 10ª . Ed; pp: 528Guyton, Tratado de Fisiología Médica; 10ª . Ed; pp: 528
EtiopatogeniaLa tensión superficial que tiende a provocar el colapso de losalvéolos, creará una presión positiva que intenta expulsar elaire.
Presión = 2 X te ns ión supe rfic ial / 100 micras (radio alv e olar)
Para el alvéolo revestido de agente tensoactivo normal secalcula una presión de 4 cm de H2O
Revestidos de agua sin agente tensoactivo18 cm de H2O
Guyton, Tratado de Fisiología Médica; 10ª . Ed; pp: 528Guyton, Tratado de Fisiología Médica; 10ª . Ed; pp: 528
La disminución en la producción de surfactante por los neumocitos tipo II:
↑ la tensión superficial
Produce colapso alveolar, atelectasias difusas
↓ de la distensibilidad pulmonar
Apariencia:Prematurez
Se debe evaluar la edad gestacional para conocer el grado de inmadurez, observar la presencia de:
Edema en las extremidadespor permeabilidad vascular alterada
/ ,Palidez c ianos is que puede reflejar compromiso hemodinámico.
Signos RespiratoriosLos crite rios diagnós ticos para e l S DR son:
3. Frecuencia respiratoria mayor a 60 x’4. Quejido espiratorio5. Retracción xifoidea, tiros intercostales y disociación
toracoabdominal durante la inspiración6. Cianosis en ausencia de oxígeno suplementario
:A la aus cultac ión
Disminución de la entrada y salida de aire Estertores broncoalveolares
SignosCardiovasculares
FC entre 120 a 160 x́
La intensidad de los latidos es normal.
SNC
Normal
Gastrointestinales:
Retraso en el vaciamiento gástrico
Íleo
Ausencia de sonidos peristálticos
En ocasiones se palpa globo vesical
P r u e b a s d e M a d u r e z P u lm o n a r
F e t a l Relación /lec tina es fingomie lina/lec tina es fingomie lina en líquido
amniótico:
2:1 Indica madurez del surfactante1.5 a 1.9: 1 Riesgo del 50% de desarrollar SDR 1< a 1.5: 1 Riesgo del 73%
Fos fatidilg licerolFos fatidilg licerol: Aparece en líquido amniótico a las 35 SDG
alcanzando sus niveles máximos a las 37-40 sem. Se reporta como positivopositivo o negativonegativo
DiagnósticoAyudan a establecer el diagnóstico:
Evolución clínica
Rx. de tórax
Gasometría
Valores acido básicos
Laboratorio y GabineteGasometría Arterial:i Muestra hipoxemiahipoxemia i HipercapniaHipercapniai Acidos is res piratoria Acidos is res piratoria
BH:Neutrofilia, neutropenia o trombocitopenia deben hacer sospechar un proceso infeccioso agregado.
Imagenología La radiografía muestra:
Imagen reticulogranular finaImagen reticulogranular fina
Uniforme, bilateralUniforme, bilateral
Broncograma aéreo que rebasa la silueta cardiaca
Puede tardar de 12-24 horas en establecerse
Traduce los múltiples alvéolos atelectásicos que hacen contraste claro con los bronquios y bronquiolos llenos de aire
La c la s if ic a c ió n r a d io ló g ic a 4 :c o m p r e n d e g r a d o s
1. Imagen granular fina con broncograma aéreo que no rebasa la silueta cardiaca.
4. Imagen reticulogranular típica con disminución leve de la radiotransparencia pulmonar y broncograma que rebasa la silueta cardiaca.
1. Densidades confluentes, broncograma
periférico evidente y aumento en densidad
pulmonar; se aprecia borramiento parcial de
silueta cardiotímica.
3. Opacidad total de los pulmones, sin presencia
de broncograma y sin diferenciarse silueta
cardiaca.
Estadio I / Forma Leve La imagen reticulogranular es muy fina.
El broncograma aéreo es muy discreto
Transparencia pulmonar conservada
Podría en ocasiones pasar como una Rx. normal
Estadio II / Forma Moderada:Esta es la forma más clásica.
- La imagen reticulogranular se extiende a través de todo el campo pulmonar.
- El broncograma aéreo es muy visible, y sobrepasa los límites de la silueta cardiaca.
- La transparencia pulmonar esta disminuida
Estadio III / Forma Grave
Los nódulos tienden a hacerse más confluentes
El broncograma aéreo se hace cada vez más visible, y pueden verse ya ocupados bronquios del 2do. y 3er. Orden
La transparencia pulmonar esta disminuida; pero todavía se distinguen los límites de la silueta cardiaca.
Estadio IV / Forma Muy Grave La opacidad del tórax es total La opacidad del tórax es total
No se distingue la silueta No se distingue la silueta cardiacacardiaca
Broncograma aéreo
Total ausencia de aire pulmonar.
Muy mal pronóstico.
Su mortalidad llega a ser del 100%.
Tratamiento
12 mg de betametasona IM cada 24 hrs por dos ocasiones
6 mg de dexametasona IM cada 12 hrs 4 dosis
Efecto óptimo; presenta después de 24 hrs de su administración
Persiste hasta 1 sem
Efectos de los glucocorticoides sobre la maduración pulmonar:
↑ del tejido pulmonar y de las reservas de surfactante
↓ de la permeabilidad vascular con menor pérdida de proteinas en los espacios alveolares
↑ de la distensibilidad y volúmenes pulmonares
> Respuesta al surfactante exógeno
Maduración del parénquima pulmonar
↑ de la supervivencia con mejoría de la función respiratoria
Tratamiento
EXOSURFEXOSURF:
Constituido por dipalmitoil fosfatidilcolina, hexadecanol, tiloxapol y NaCl.
Dosis 5 / mg kg5 / mg kg ..
Vía de adm. A través de un adaptador lateral a la cánula orotraqueal administrándolo lentamente en alícuotas, modificando la posición de cabeza del paciente
n Indicaciones:
Terapia profiláctica: al nacimiento a neonatos menores de 1350g
Terapia de rescate: inmediatamente después de realizar el Dx 1 a 2 dosis con intervalo de 12 hrs
Se conserva de 24-30°C y no necesita calentamiento. Cada frasco debe reconstituirse con 8 ml de agua inyectable
ADMINISTRACIÓN DE FSP
Surfactante natural extraído de bovino y suplementado con dipalmitol fosfatidilcolina, ácido palmítico y tripamitoil con una pequeña fracción de SPB y SP C
Dosis 2ml/kg
Vía de administración: endotraqueal
Se pueden adm 4 dosis en las primeras 48 hrs de vida en intervalos ≥ a 6 hrs
Está refrigerado a 2-8°C por lo que necesita ser calentado tomándolo entre las manos por 8 min. antes de su administración.
Presentación: Ámpula de vidrio de dosis única, contiene 8ml.
SURVANTASURVANTA
TratamientoUso Profiláctico
Crite rios de inclus ión
1.- Peso de 600 a 1250 g
2.- Edad gestacional menor 32semanas.
3.- Intubación endotraqueal exitosa.
Primeros 30minutos de
vida
Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237
TratamientoUso Profiláctico
Crite rios de e xclus ión
1.- Frecuencia cardíaca menor 100/min en los primeros 5 minutos.
2.- Apgar a los 5 min menor o igual a 3. 3.- Malformaciones congénitas mayores.4.- Enfermedades que interfieren con la función cardiopulmonar
(hidropesía fetal, TORCH, etc.)5.- Conocimiento o sospecha de enfermedad cromosómica
incompatible con la vida (trisomías 13 y 18, anencefalia, etc.)
Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237
TratamientoUso de Rescate
Crite rios de inclus ión
1.- Peso al nacer de 600 a 1750 g.2.- Radiogradía compatible con SDR.3.- Necesidad de asistencia ventilatoria fase III con FiO2 mayor 40 % para lograr
PaO2 mayor 60.
4.- Normoglucémico, normotenso, sinhemorragia pulmonar activa. En caso de barotrauma, corregir primero éste.
No más allá de las primeras 8 horas de vida
Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237
TratamientoUso de Rescate
Crite rios de e xclus ión
1.- Malformaciones congénitas mayores.2.- Apgar a los 5 minutos de cero.
Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237
TratamientoDosis de surfactante según tipo
Sintético: 67.5 mg o 5 ml/kg de la mezcla: agítese y aplíquese
Natural: 100 mg o 4 ml/kg;precalentar 20 min a medio ambiente: aplicar
sin agitar
Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237
Criterios de Reaplicación(Dosis subsecuentes)
A las 6 horas para SurvantaA las 12 horas para Exosurf
Siempre y cuando:
1.- Ventilación mecánica con FiO2 mayor 40% para PaO2 mayor 50%
2.- Presión media de la vía aérea mayor o igual a 6
3.- Radiografía de tórax sin barotrauma, con datos de SDR, verificandola adecuada posición de la cánula endotraqueal.
Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237
Recomendaciones iniciales para apoyo ventilatorio
PIPPEEPTiempo inspiratorioFrecuencia de cicladoFiO2
18 a 22 cm H2O
4 a 5 cm H2O
0.30-0.35 segundosMayor 30-40/min80 a 100%
Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237
Cuidados IntensivosManejo mínimo
Posición
Control térmico estricto
Apoyo cardiovascular
Hematológico
Líquidos
Equilibrio ácido-base
Manejo General Mantener temperatura, volumen y HTO
Aporte hídrico, calórico e hidroelectrolítico
Sedación en caso de darse ventilación
mecánica
Uso de factor surfactante lo antes posible
Apoyo ventilatorio
Apoyo Ventilatorio i .-FASE I O2 con casco cefálico
al 30% que se sube de 5 en 5 hasta llegar al 60%
6 .-FASE II administración nasal, se inicia con presión de 3-4 cm de agua (máx. 8) y fiO2 de 40% (mas 80%). Poner sonda orogástrica.
.-FASE III intubación con VMI con PIP de 15-30 cm. de agua
Manejo Adicional� Indometacina IV 200 mcg/Kg la primera dosis* 2 X 100 mcg/kg cada 24 horas
(infusión de 12 horas; tres dosis en total)
Antimicrobianos.
Descartar cardiopatías
Ultrasonido trasnfontanelar
* * Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237
Extubación Menores de 1000 g Mayores de 1000 g
PIP Menor 16 a 18 cm H2O Menor 18 a 20 cm H2O
PEEP Menor o igual 4 cm H2O Menor o igual 4 cm H2O
FiO2 Menor o igual 30 a 35 % Menor o igual 30 a 35 %
Frecuencia de ciclado 15 / min 15 / min
Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237Normas y Procedimientos en Neonatología; INPer 2003; pp: 235-237
ComplicacionesBarotraumaNeumotóraxNeumomediastinoNeumopericardioEnfisema intersticialEstenosis traqueal.
Displasia broco pulmonarInfeccionesPCA Retinopatía por O2Hemorragia periventricularLeucomalacia periventricular.
PronósticoLetalidad del 13%
Es autolimitado hasta 72 hrs. de producción de surfactante.
Solo el 5% desarrollan enfermedad pulmonar crónica.
Diagnóstico Diferencial
Taquipnea transitoria del RN (SDR II)
Síndrome de aspiración de meconio (SAM)
Cardiopatías congénitas
PEDIATRICS. Volume 121, Number 2, February 2008PEDIATRICS. Volume 121, Number 2, February 2008
PEDIATRICS. Volume 121, Number 2, February 2008PEDIATRICS. Volume 121, Number 2, February 2008
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