RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Variantes Normales y

Otros Hallazgos que Pueden Simular Patología

Silvana F CiardulloMédica Especialista en Diagnóstico por Imágenes

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Introducción

� La lectura diagnóstica de una radiografía de tórax es uno de los ejercicios radiológicos más difíciles y requiere, para su correcto aprovechamiento, un amplio conocimiento de la anatomía y semiología radiológicas, una correcta información clínica, y la capacidad de correlación de esos tres aspectos.

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Objetivos

� Reconocer en una radiografía de tórax las imágenes que pueden simular patología:� Defectos de técnica � Variantes de la anatomía normal � Malformaciones congénitas� Estructuras anatómicas normales con cambios

degenerativos o secuelas postraumáticas.� Modificaciones postquirúrgicas� Objetos extraños.

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Sistemática de lectura

� Lectura libre o apreciación global� Lectura reglada o sistematizada.

1. Las partes blandas2. El tórax óseo3. El Mediastino4. Diafragma y pleura5. Los campos pulmonares

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La Identificación

� El nombre del paciente, que nos permitirácorrelacionarlo con su sexo en la mayoría de los casos.

� El número de identificación, importante en los centros hospitalarios.

� La fecha de realización del estudio.� La identificación del centro o institución donde se

realizó el estudio.� Observar la señalización del lado (derecho o izquierdo),

para colocar correctamente la placa.

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La Identificación

� En algunos centros, los datos de filiación del paciente se encuentran en la esquina superior derecha de la placa. Es importante que el médico tratante esté al tanto de este detalle para evitar errores de interpretación.

� Observar la señalización del lado (derecho o izquierdo), para colocar correctamente la placa.

7Situs Inverso

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Situs Visceral

� La posición visceral, conocida generalmente con el término de situs, es fácilmente determinable en una radiografía anteroposterior de tórax.

� Así, la cámara gástrica se localiza a la izquierda, el hígado a la derecha y el apex cardíaco dirigido a la izquierda (levocardia).

� Esta situación normal se conoce con la denominación de situs visceral solitus.

9Situs Solitus

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Situs Visceral

� La situación contraria, es decir: estómago a la derecha, hígado en el hipocondrio izquierdo y apex dirigido a la derecha (dextrocardia), se conoce con el término de situs inverso.

� Puede existir dextrocardia con situs visceral solitusy, a su vez, levocardia con situsvisceral inversosin cardiopatía asociada.

� Existen situaciones intermedias que se conocen como situs visceral ambiguo.

11Situs Inverso

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Falsas Cavidades

� El ojo humano tiende a cerrar contornos, creando imágenes que pueden sugerir patología.

� Los cruces de costillas generan zonas más o menos redondeadas que simulan nódulos; etc.

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Las Partes Blandas

� La región del cuello. � Las zonas supraclaviculares y axilares.� Los planos musculares y grasos de la caja

torácica.� La porción abdominal incluida en el estudio

14Músculos Esternocleidomastoideo

15Músculos Esternocleidomastoideo

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Región Supraclavicular

� En las regiones apicales, puede apreciarse una línea de partes blandas que sigue el contorno del músculo esternocleidomastoideo, en la parte infero-lateral del cuello, que al acercarse a la clavícula se hace horizontal, siguiendo su trayecto.

� Su detección es útil en los casos en que sea asimétrica, ya que nos indicará la existencia de patología en esa región (adenopatías, masas, inflamación).

� El ojo humano tiende a cerrar contornos, creando imágenes que pueden sugerir patología. En las regiones apicales incluido el contorno de las primeras costillas, pueden simular una cavidad (caverna del estudiante).

17Sombra Mamaria Normal

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Glándulas Mamarias

� En las mujeres, las mamas generan una mayor atenuación o menor densidad en las zonas basales, dependiendo de la densidad glandular, de su volumen, y de su posición.

� En los casos de mamas densas, el aspecto del parénquima pulmonar puede simular un aumento de la trama intersticial por mayor apreciación de los vasos. La proyección lateral permite calibrar la repercusión de las sombras mamarias en este grupo de alteraciones.

19Implante Mamario Bilateral

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Implantes Mamarios

� Cada vez es más frecuente la existencia de implantes protésicos mamarios, que pueden ser fácilmente detectados por un marcado aumento de la densidad y por la presencia de un doble contorno del reborde mamario, aunque en ocasiones y dependiendo del material empleado este contorno no es apreciado.

21Mastectomía Derecha e Implante Bilateral

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Lipomastia

� Las sombras mamarias en los varones se relacionan con estados de obesidad, ginecomastias hormonales o pseudotumorales. La sombra que generan puede llegar a ser similar a la de la mujer, aunque generalmente de tamaño inferior y de reborde menos marcado.

23Lipomastia

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Músculo Pectoral Mayor

� En los varones jóvenes se puede apreciar una menor densidad de los campos medios, en la porción lateral, cuando la musculatura pectoral está bien desarrollada. Los problemas de interpretación de la imagen son similares a los de la mama femenina, al favorecer la apariencia de áreas de mayor densidad del parénquima. Estas sombras habitualmente no generan contorno y sus bordes están difuminados.

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Agenesia del Pectoral

� La agenesia del músculo pectoral mayor es la anomalía muscular clínicamente reconocible más frecuente (1 cada 4000 a 20000 nacimientos) con una predilección por el sexo masculino y el lado derecho.

� Suele formar parte del espectro de la malformación de Poland. La aplasia pectoral aislada es la entidad más leve, pudiendo asociarse malformaciones homolaterales en costillas, glándula mamaria, extremidad superior y mano (síndrome de Poland).

27Agenesia del Pectoral Mayor Izquierdo

28Agenesia del Pectoral Mayor Izquierdo

29Malformación de Poland + Implante mamario bilateral

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Sombra del Pezón

� Tanto en varones como en mujeres, el pezón, por ser de tamaño superior al medio centímetro o por estar prominente, puede generar una pequeña sombra de aspecto nodular, que llega a plantear problemas diagnósticos.

� Su tamaño puede ser variable (4-10 mm), lo mismo que su posición, si bien en las mujeres se halla habitualmente situado en la confluencia de los cuadrantes mamarios (habitualmente basal y algo lateral) y en los varones se proyecta en situación más alta y central sobre el campo pulmonar.

31Sombra del pezón

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Sombra del Pezón

� Ante la detección de un nódulo de esas características, debemos buscar el simétrico o contralateral, descartar la presencia de nódulos en otras localizaciones y buscar en la proyección lateral la imagen correspondiente en la piel anterior.

� Si tras este análisis persistiese la duda respecto a su naturaleza, puede realizarse una nueva radiografía marcando los pezones con un localizador metálico (perdigón, número, etc.).

33Piercing

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Tórax Óseo

� Cintura escapular� Parrillas costales � Raquis torácico. De ellas se puede deducir la edad aproximada del

paciente y, en cierto modo, su estado físico, Del mismo modo podrán apreciarse alteraciones en la

forma, número o alineación de los elementos óseos, o detectarse variaciones en la densidad, ya sean difusos o focales.

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Clavícula

• En pacientes jóvenes puede verse una línea radiolúcida en extremo proximal de las clavículas por persistencia del cartílago de crecimiento, aún sin osificar, que puede simular una fractura.

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Clavícula

• La fosa romboidea es una concavidad irregular situada junto al extremo medial de la clavícula, a lo largo de su superficie inferior, en la inserción del ligamento costoclavicular. Cuando es prominente, puede confundirse con una lesión osteolítica.

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Pectus Excavatum

� Es la deformidad congénita esternal más frecuente (1 cada 300-400 recién nacidos). La incidencia es mayor en varones que en mujeres (3:1).

� Es una depresión del esternón, que da lugar a protrusión anterior de las costillas a ambos lados (sobrepasan al esternón). A menudo es progresiva, de modo que el hundimiento esternal aumenta a medida que el paciente crece.

� Puede asociarse a otras anomalías congénitas, como escoliosis (15%) o cardiopatías (2%).

� Los pacientes con esta anomalía generalmente son asintomáticos, o presentan dolor torácico o de espalda.

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Pectus Excavatum

� En la Rx PA se caracteriza por: � Borramiento del borde cardiaco derecho� Desplazamiento y rotación del corazón hacia la izquierda� Disminución de la densidad cardiaca� Falsa cardiomegalia � Acentuación de la angulación inferior de los arcos costales

anteriores.

� La Rx tórax lateral muestra claramente la posición esternal, lo que permite hacer el diagnóstico con facilidad.

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Parrilla Costal

� La caja torácica se halla protegida por los elementos óseos, entre los cuales, en la radiografía de tórax, destaca la parrilla costal. Su disposición y anatomía aportan la forma ojival a la caja torácica y el aspecto de “entramado de cestería” a la proyección AP de tórax; un entramado incompleto al no poderse apreciar la porción cartilaginosa anterior de estos arcos y su unión con el esternón.

� Conviene estar familiarizado con estos arcos y contarlos frecuentemente, ya que son referentes anatómicos para correlacionar su posición con otras estructuras.

� En casos de traumatismo o lesión extra-pulmonar, también es conveniente determinar el nivel costal afecto.

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Calcificación de los cartílagos costales

� La presencia de calcificaciones en los cartílagos costales (arcos anteriores) es muy frecuente y se aprecia más en mujeres, pudiendo ser detectadas una vez superados los 20 años.

� Pueden manifestarse como imágenes nodulares o grumosas en el centro de la parte cartilaginosa de la costilla, o bien adoptar un patrón lineal siguiendo el borde de dicho cartílago.

� Las zonas que con mayor frecuencia presentan esta alteración son: la primera costilla, y las costillas falsas, donde siguen un trayecto ascendente hacia el esternón.

42Calcificación de los cartílagos costales

Calcificación de los cartílagos costales

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Calcificación de los cartílagos Costales

� Cuando son muy abundantes plantean problemas diagnósticos al simular lesiones como: � Masas, sobre todo el primer arco; � Adenopatías calcificadas, cuando las imágenes de aumento de

densidad se superponen con el hilio pulmonar; � Bronquiectasias paramediastínicas, cuando adoptan aspecto

grumoso o quístico sobre las zonas basales; � Calcificaciones viscerales e incluso litiasis cuando se hallan

situadas sobre los hipocondrios. � Al estudiar la proyección lateral, se pueden observar localizadas,

exclusivamente, en la zona anterior de la caja torácica; región paraesternal, estando libre el resto del parénquima pulmonar o el mediastino de estas densidades cálcicas.

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Hipertrofia de 1ª articulación condrocostal

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Anomalías Costales

� No son frecuentes, se ven periódicamente en aproximadamente el 1-2% de las Rxtórax. En la mayoría de los casos se trata de hallazgos aislados que ocurren de forma esporádica y sólo en contadas ocasiones tienen significación clínica.

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Anomalías Costales

� Fusión costal y puente óseo. Ocurre en el 0.3% de la poblacion. La fusión costal es más común en las dos primeras costillas, y puede afectar al arco posterior, al anterior o a ambos. El puente óseo costal implica la unión focal de dos costillas adyacentes por proliferación o sobrecrecimiento del hueso.El puente puede ser completo, o bien presentar seudoartrosis

Variantes de la Anatom ía Normal

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Anomalías Costales

• Costilla b ífida o en tenedor : es la más frecuente de estas anomalías (0.6%). Consiste en que el arco anterior de una costilla está duplicado.

Variantes de la Anatom ía Normal

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Secuelas de Fracturas Costales

49Hipoplasia de la 1aCostilla Derecha

Hipoplasia de la 1ª

� No son raras las anomalías morfológicas del primer arco costal anterior, con aparición de costillas bífidas, puentes óseos o fusiones intercostales.

� Debe identificarse la articulación de la segunda costilla con el cuerpo del esternón y no con el mango, donde debería articularse la 1ª costilla.

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Costilla Cervical

� Es una costilla accesoria o supernumeraria que se origina en la séptima vertebra cervical, y se da en el 0.5% de la población.

� Se articula con una aopófisis transversa de tipo cervical (con disposición horizontal, a diferencia de la apófisis transversa torácica, de curso ascendente).

� Radiológicamente puede ser uni o bilateral, y variar en tamaño, desde un pequeño osículo hasta un hueso largo, que a menudo se fusiona o se articula anteriormente con la primera costilla.

51Costillas cervicales

1 2

3 4

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Costilla Cervical

� Es asintomática en el 90% de los casos� Síndrome del opérculo torácico por compresión del

plexo braquial o de los vasos subclavios. Este síndrome se asocia con dolor en la mano cuando se eleva el brazo, asimetría en la intensidad del pulso entre los dos brazos cuando la extremidad afecta adopta determinadas posiciones, y fenómeno de Raynaud.

� También puede ocasionar una “masa espúrea”, palpable en la fosa supraclavicular.

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PosiciPosicióón del corazn del corazóónn

NORMAL

� 1/3 derecha� 2/3 izquierda

54Dextrocardia

55Signo del Tercer Mogul

56Arco Cardíaco Medio Convexo

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Arco Cardíaco Medio Prominente

� En el borde izquierdo, entre la curva del ventrículo y la sombra hiliar, se sitúa la arteria pulmonar, que habitualmente no protruye, apreciándose una tenue excavación; pero que, en personas jóvenes, puede ser ligeramente prominente.

25 años 37 años

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Pezón de la Aorta

� El contorno aórtico visible en la proyección PA es el del cayado y la porción descendente, configurando la línea mediastínica para-aórtica o para-vertebral izquierda, habitualmente común.

� La Rx muestra una protrusión focal sobre el borde izquierdo del botón aórtico que se conoce como “pezón de la aorta” y corresponde a la sombra de la vena intercostal superior izquierda prominente.

Vena Intercostal Superior Izquierda

Embryonic aortic arches.

Kimura-Hayama E T et al. Radiographics 2010;30:79-9 8

Botón Aórtico Derecho� Se trata de una alteración congénita

en el desarrollo embrionario como consecuencia de una obliteración completa del 4º arco aórtico izquierdo y de la aorta dorsal izquierda. La sustitución de estos vasos por los correspondientes del lado derecho origina el AAD.

� Descrita inicialmente por Reid en 1914, su prevalencia en la población general de 0,05-0,1%.

� Generalmente asintomática. � Forma parte del diagnóstico diferencial de las masas

mediastínicas anterosuperiores entre las que se encuentran el bocio endotorácico y otras enfermedades tiroideas y paratiroideas, timomas, teratomas, lipomas, tumor carcinoide, linfoma y conglomerados adenopáticos de otro orígen.

60Botón Aórtico Derecho

Embryonic aortic arches.

Kimura-Hayama E T et al. Radiographics 2010;30:79-9 8

Doble Arco

� Cada arteria subclavia y carótida común emerge de su respectivo arco aórtico.

� La aorta descendente es casi siempre izquierda, aunque puede ser derecha o estar en la línea media, se forma entonces un anillo vascular completo que rodea a la tráquea y al esófago y puede comprimirlos.

� Para su diagnóstico diferencial es útil identificar la luz traqueal, si se observa la impronta de la aorta en su margen derecho, se infiere un AAD, si se mantiene en su posición central, un doble arco aórtico.

� Se forma a partir de la bifurcación de la aorta ascendente; cada una de las ramas pasa sobre el respectivo bronquio y se unen por detrás del esófago para formar la aorta torácica descendente.

62Doble Arco Aórtico

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Agenesia del Pericardio

� Con desplazamiento de la silueta cardíaca hacia la izquierda y un corazón de tipo globular la presencia de este signo debe hacernos pensar en agenesia congénita del pericardio

Agenesia del Pericardio

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Pleura: Cisuras

� En la proyección PA, únicamente se puede apreciar la cisura menor, que separa el lóbulo superior del lóbulo medio. Su posición central en el pulmón derecho y su trayecto horizontal permiten esta apreciación. Anatómicamente, se sitúa entre el hilio y el arco lateral de la sexta costilla, siguiendo un trayecto que puede ser recto o ligeramente curvo.

� En la proyección lateral, esta cisura se localiza entre el hilio y la pared torácica anterior. Las cisuras mayores no son visibles en la proyección al seguir un trayecto inclinado. En proyección lateral, sin embargo, sí pueden visualizarse como dos finas líneas que siguen un trayecto descendente desde la pared posterior hasta el seno cardiofrénico, pasando por la zona hiliar.

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Pleura: Cisuras

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Cisuras Accesorias

� En ocasiones, también son visibles otras cisuras, llamadas accesorias superior e inferior. La primera es la representación de la pleura que separa el segmento apical del lóbulo inferior de los segmentos basales, y se sitúa casi en el mismo plano que la cisura menor, si bien no llega a contactar con la pared torácica.

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� En ocasiones, también son visibles otras cisuras, llamadas accesorias superior e inferior. � La primera es la

representación de la pleura que separa el segmento apical del lóbulo inferior de los segmentos basales, y se sitúa casi en el mismo plano que la cisura menor, si bien no llega a contactar con la pared torácica.

Cisuras Accesorias

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Cisuras Accesorias

� La cisura accesoria inferior, de trayecto oblicuo, casi vertical, se sitúa en la zona basal y representa a la pleura que separa al segmento 7 (basal medial) del resto.

� La cisura paracardíaca separa los segmentos anterobasal y laterobasal del lóbulo inferior.

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Cisura Accesoria de la Vena Acigos

� Existe una tercera cisura accesoria, que corresponde a una variante de la normalidad relativamente frecuente, denominada de la vena ácigos, situada en la región apical para-mediastínicaderecha, y que se genera, al seguir el cayado de dicha vena, un trayecto curvo transpulmonar en su migración embriológica y arrastrar consigo las hojas pleurales.

� A la porción pulmonar, situada entre esta cisura y el mediastino, se le denomina seudolóbulo de la ácigos.

70Cisura Accesoria de la Vena Ácigos

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Cisura Accesoria de la Vena Ácigos

� En la Rx AP de tórax, aparece como una línea vertical fina, convexa, que se extiende desde el ápice pulmonar derecho, lateral a C7 y cursa lateral al mediastino, para terminar justo por debajo del nivel del cartílago costal de la primera costilla, a lo largo de la cara lateral de T4 o T5, en forma de “lágrima” o de “coma”, por el curso de la vena ácigos.

� Con menor frecuencia, esta línea está más cerca o más alejada del mediastino y la imagen “en coma”puede proyectarse en posición más baja, hasta el nivel del cartílago costal de la segunda costilla.

72Cisura Accesoria de la Vena Ácigos

1 2

3 4

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Cayado de la Vena Acigos

� Se presenta como una estructura oval, localizada en la parte más inferior de la línea paratraquealderecha y cuyo tamaño máximo en las radiografías de pie es de un centímetro.

� El ganglio de la ácigos se visualiza por encima y por dentro del cayado de la ácigos y es difícil la diferenciación entre estas dos estructuras. Su etiología no difiere de la de otros aumentos ganglionares.

� Para evidenciar un aumento de su volumen son útiles las radiografías con maniobra de Müller y radiografías comparativas en decúbito dorsal y de pie.

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Diafragma� Los hemidiafragmas adoptan una morfología en cúpula, cuya cúspide

se halla situada en la porción anterior en el plano lateral y en la unión de los tercios medial e intermedio, en el plano frontal.

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Inserciones del Diafragma

Inserciones del Diafragma

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Diafragma

� Su contorno es liso y homogéneo, si bien no es rara la presencia de lobulaciones, producidas por la irregularidad en el contorno de las vísceras subyacentes o por la existencia de variaciones en el tono del músculo diafragmático.

77Agenesia del Diafragma

Agenesia del Diafragma

� Es una malformación bastante frecuente (1:3000) siendo más frecuente la izquierda que la derecha.

� Las vísceras abdominales ascienden a la cavidad torácica, lo que comprime el pulmón del lado herniado y desvía el mediastino y el corazón hacia el otro lado.

� Puede producir una hipoplasiapulmonar con hipertensión pulmonar post-natal.

78Signo de Chilaiditi

Signo de Chilaidits� Signo de Chilaiditis:

interposición del colon entre el hígado y el diafragma. Suele ser asintomático.

� 0.025% de todas las radiografías de tórax y abdomen realizadas.

� Síndrome de Chilaiditiscuando se encuentra asociado a síntomas como dolor abdominal, distensión, estreñimiento o vómitos,

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Almohadilla Grasa Epicárdica

� En la confluencia entre diafragma y mediastino, en las porciones media y posterior, el ángulo es habitualmente agudo.

� Con cierta frecuencia, en pacientes obesos o en aquellos que sontratados con fármacos esteroideos, es frecuente encontrar acúmulos de tejido adiposo en forma de almohadillas:� Se sitúan adyacentes a la silueta cardíaca en el mediastino anterior,

alterando la forma del mismo y generando falsas imágenes de cardiomegalia o masa.

� Los contornos suelen ser nítidos y claramente visibles en la proyección lateral adoptando formas poligonales adyacentes a la pared anterior de la caja torácica.

� Su densidad, tenuemente inferior a la de la silueta cardíaca, disminuye progresivamente hacia el borde.

� En ocasiones, no es posible diferenciarlas de las verdaderas masas, lo que conlleva el empleo de otras técnicas, como los ultrasonidos o la tomografía computarizada (TC), que permiten determinar su contenido graso.

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Conclusiones

� A pesar de una lectura correcta de los estudios de tórax, no siempre se llegan a detectar todas las alteraciones existentes, dándose un porcentaje de errores que puede oscilar ampliamente entre un 1 % en placas normales o negativas y un 30 % en las patológicas o positivas.

� Ante la aparición de algunas imágenes, principalmente las detectadas en pacientes asintomáticos, será conveniente disponer de estudios radiológicos previos y así poder comparar en el tiempo la evolución de dichas imágenes.

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Bibliografía

� José Ignacio Bilbao Jaureguízar; Jesús Dámaso Aquerreta; Loreto García del Barrio. “PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la imagen en patología torácica en Atención Primaria.” Segunda Edición. Clínica Universitaria Universidad de Navarra. 2005 Drug Farma. Madrid.

� Theodore E Keats “An Atlas Normal Roentgen Variantsthat may simulate disease” 2nd Edition. Year BookMedical Publishers, INC. Chicago, London.

� http://seram2010.com/modules.php?name=posters&file=viewcontent&idpaper=787&content=2&full=true