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Revisión de caso Revisión de caso clínicoclínicoITUITUInt. Juan Francisco Rippes Paris Int. Juan Francisco Rippes Paris
Datos generales Datos generales
Edad: Edad: 1 año y 7 días 1 año y 7 días Sexo: Sexo: FemeninoFemenino Fecha de nacimiento: 16 de septiembre Fecha de nacimiento: 16 de septiembre
del 2010del 2010 Historia clínica 10656 / SUMI 160910 Historia clínica 10656 / SUMI 160910 Fecha de historia clínica 5 de mayo del Fecha de historia clínica 5 de mayo del
20112011
Motivo de consultaMotivo de consulta
Tos Tos Fiebre Fiebre VómitosVómitos Diarrea Diarrea
Enfermedad actual Enfermedad actual
Cuadro clínico de +/- una semana de Cuadro clínico de +/- una semana de evolución; que cursa con tos productiva evolución; que cursa con tos productiva muco purulenta verdosa de +/- 48 horas muco purulenta verdosa de +/- 48 horas de evolución, junto a vómitos de evolución, junto a vómitos postprandiales de contenido lácteo con postprandiales de contenido lácteo con flemas. Deposiciones liquidas en escasa flemas. Deposiciones liquidas en escasa cantidad (2 veces) verdosas, sin sangre cantidad (2 veces) verdosas, sin sangre macroscópicamente visible. macroscópicamente visible.
Enfermedad actual Enfermedad actual
La ultima deposición es amarillenta con La ultima deposición es amarillenta con flemas junto a lientería. flemas junto a lientería.
Alzas térmicas no mesuradas, se Alzas térmicas no mesuradas, se automedico ibuprofeno 5 ml (100mg/5ml automedico ibuprofeno 5 ml (100mg/5ml jarabe).jarabe).
Estaba bajo tratamiento de ITU con Estaba bajo tratamiento de ITU con eritromicina mas acido nalidixico. eritromicina mas acido nalidixico.
Recibió nebulizaciones en 4 ocasiones Recibió nebulizaciones en 4 ocasiones con ambrozol, y también de manzanilla con ambrozol, y también de manzanilla
Antecedentes perinatales Antecedentes perinatales
Parto vaginal eutosico de +/- 38 semanas, Parto vaginal eutosico de +/- 38 semanas, presento circular de cordón. presento circular de cordón.
Realizo controles prenatales en nuestro centro Realizo controles prenatales en nuestro centro de salud (6 ocasiones)de salud (6 ocasiones)
Llanto inmediatoLlanto inmediato Peso al nacimiento 3000 g Peso al nacimiento 3000 g Talla 49 cm Talla 49 cm Perímetro cefálico 33 cm Perímetro cefálico 33 cm Perímetro toráxico 33 cmPerímetro toráxico 33 cm
Antecedentes no Antecedentes no patológicospatológicos
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 mesesLactancia materna exclusiva hasta los 6 meses A partir de los 6 meses de edad se le adiciona A partir de los 6 meses de edad se le adiciona
alimentación completa a la lactancia materna alimentación completa a la lactancia materna Vivienda es revocada, con techo de calamina, Vivienda es revocada, con techo de calamina,
suelo de cemento. suelo de cemento. Servicios básicos Servicios básicos
Agua potableAgua potable Luz Luz alcantarilladoalcantarillado
Desarrollo sicomotorDesarrollo sicomotor
Primera a los 2 meses Primera a los 2 meses Sostuvo la cabeza a los 4 meses Sostuvo la cabeza a los 4 meses Se sentó solo a los 5 ½ mesesSe sentó solo a los 5 ½ meses Gateo a 8 meses Gateo a 8 meses Camina solo no hasta la fecha Camina solo no hasta la fecha Primeras palabras 8 meses Primeras palabras 8 meses Control de esfínteres aun noControl de esfínteres aun no
Vacunas Vacunas
BCG 19/4/2010BCG 19/4/2010 POLIO y PENTA POLIO y PENTA
I 23/6/10 + Rotavirus II 23/6/10 + Rotavirus I II 27/8/10 + Rotavirus IIII 27/8/10 + Rotavirus II III 1/1/10III 1/1/10
SRP + Antiamarilica 25/4/11 SRP + Antiamarilica 25/4/11
Completas para edad Completas para edad
Antecedentes familiaresAntecedentes familiares
Madre 32 añosMadre 32 años Padre 35 años Padre 35 años Hermanos: 2 hombres, de 9 años y 3 Hermanos: 2 hombres, de 9 años y 3
años. Antecedentes años. Antecedentes Abuelos: Abuelos:
Maternos: vivos, el materno refiere Maternos: vivos, el materno refiere enfermedad a la glándula suprarrenal. enfermedad a la glándula suprarrenal.
Paternos: abuela muerta (causa desconocida Paternos: abuela muerta (causa desconocida presento tos y vómitos) abuelo vivo sanopresento tos y vómitos) abuelo vivo sano
Antecedentes patológicosAntecedentes patológicos
HospitalizacionesHospitalizaciones Ictericia neonatal 20/4/10 (total 14 mg/dl)Ictericia neonatal 20/4/10 (total 14 mg/dl)
InmunológicosInmunológicos Vacunas completas para edadVacunas completas para edad
Signos vitales Signos vitales
Temperatura axilar 36 ºcTemperatura axilar 36 ºc Frecuencia respiratoria 52/minuto Frecuencia respiratoria 52/minuto Frecuencia cardiaca 126/minutoFrecuencia cardiaca 126/minuto
Examen físico general Examen físico general
Conciente Conciente Regular estado general Regular estado general Quejumbrosos Quejumbrosos
Datos generales Datos generales
Mucosas húmedas y rosadas Mucosas húmedas y rosadas Peso 7800 g Peso 7800 g Talla 72 cm Talla 72 cm
Examen físico Examen físico
Piel: normotensa hidratada, signo del pliegue negativoPiel: normotensa hidratada, signo del pliegue negativo Cabeza: normocefala, implantación pilosa normalCabeza: normocefala, implantación pilosa normal Ojos: ligero enoftalmos Ojos: ligero enoftalmos Nariz: piramidal, simétrica, CAE aparentemente Nariz: piramidal, simétrica, CAE aparentemente
permeable. permeable. Boca y orofaringe: congestiva, no se pueden valorar Boca y orofaringe: congestiva, no se pueden valorar
amígdalasamígdalas Cuello: cilíndrico, simétrico, sin adenopatías palpablesCuello: cilíndrico, simétrico, sin adenopatías palpables Tórax: elasticidad y expansibilidad conservadasTórax: elasticidad y expansibilidad conservadas
Examen FísicoExamen Físico
Corazón: rítmico regular normofonetico, sin Corazón: rítmico regular normofonetico, sin ruidos sobre agregadosruidos sobre agregados
Pulmón: murmullo vescicular conservadoPulmón: murmullo vescicular conservado Abdomen: RHA + hiperdinamicos blando Abdomen: RHA + hiperdinamicos blando
depresible doloroso a la palpación profunda depresible doloroso a la palpación profunda Genitales: femeninos, adecuados para edadGenitales: femeninos, adecuados para edad Extremidades: tono y trofismo conservadoExtremidades: tono y trofismo conservado SNC: sin particular SNC: sin particular
Diagnostico Diagnostico
ITU AltaITU Alta EGO compatible y clínicaEGO compatible y clínica
EDA s/ deshidratación EDA s/ deshidratación Clínica y anamnesis, deposiciones liquidasClínica y anamnesis, deposiciones liquidas
IRA s/ neumonía (faringitis)IRA s/ neumonía (faringitis) Clínica y anamnesis, tos no productiva de 4 Clínica y anamnesis, tos no productiva de 4
díasdías Desnutrición aguda leve Desnutrición aguda leve
Tablas del AIEPITablas del AIEPI
Antecedentes de consulta Antecedentes de consulta externa externa
20/4/11: 20/4/11: Motivo de consulta: vómitos y diarrea Motivo de consulta: vómitos y diarrea Enfermedad actual: cuadro de +/- 24 horas de evolución, vómitos Enfermedad actual: cuadro de +/- 24 horas de evolución, vómitos
alimenticios en varias oportunidades y el día de hoy, depociones liquidas alimenticios en varias oportunidades y el día de hoy, depociones liquidas amarillentas con mocos, en escasa cantidad.amarillentas con mocos, en escasa cantidad.
Examen físico: buen estado general sin deshidrataciónExamen físico: buen estado general sin deshidratación Ojos: escasa secreción conjuntivalOjos: escasa secreción conjuntival Cardiopulmonar: normalCardiopulmonar: normal Abdomen: blando, sin viseromegalias, RHA conservadosAbdomen: blando, sin viseromegalias, RHA conservados
Resto sin particularResto sin particular Impresión diagnosticaImpresión diagnostica
EDA sin Deshidratación EDA sin Deshidratación Peso y talla adecuado para edadPeso y talla adecuado para edad Vacunas completas Vacunas completas
ConductaConducta SRO y coproparasitologicoSRO y coproparasitologico Zinc – cloranfenicol OftálmicoZinc – cloranfenicol Oftálmico Control con resultados Control con resultados
Antecedentes de consulta Antecedentes de consulta externaexterna
21/4/1121/4/11 Motivo de consulta: control laboratorios. Motivo de consulta: control laboratorios. Enfermedad actual: laboratorios con los siguientes resultados. Enfermedad actual: laboratorios con los siguientes resultados.
Coproparasitologico amarillo, semilíquida, no se observan Coproparasitologico amarillo, semilíquida, no se observan parásitos intestinales, flora bacteriana abundante, corpúsculos parásitos intestinales, flora bacteriana abundante, corpúsculos de grasa regular cantidad.de grasa regular cantidad.
Impresión diagnostica Impresión diagnostica EDA sin deshidrataciónEDA sin deshidratación Peso y talla adecuado a edad gestacionalPeso y talla adecuado a edad gestacional Vacunas completas Vacunas completas
ConductaConducta Cotrimoxazol Cotrimoxazol Continuar SROContinuar SRO Continuar zincContinuar zinc
Antecedentes de consulta Antecedentes de consulta externaexterna
24/4/1124/4/11 T T 3939 ºc ºc Se le administra Se le administra dipirona 250 mgdipirona 250 mg I.M. mas medios físicos I.M. mas medios físicos Motivo de consulta y enfermedad actual: fiebre de 4 días, no cede a Motivo de consulta y enfermedad actual: fiebre de 4 días, no cede a
paracetamol, rinorrea de dos días, respiración quejumbrosaparacetamol, rinorrea de dos días, respiración quejumbrosa Examen físico: rinorrea, orofaringe hiperemia severa, sin fiebreExamen físico: rinorrea, orofaringe hiperemia severa, sin fiebre
Abdomen: doloroso (llanto) sobre puntos ureteralesAbdomen: doloroso (llanto) sobre puntos ureterales Diagnostico:Diagnostico:
Síndrome febrilSíndrome febril Faringitis Faringitis ITUITU
ConductaConducta EGOEGO Control con resultadosControl con resultados
Antecedentes de consulta Antecedentes de consulta externaexterna 25/4/1125/4/11
T T 37,5 37,5 ºcºc Motivo de consulta: control Motivo de consulta: control Enfermedad actual: continua con fiebre, ya no tiene deposiciones patológicas, Enfermedad actual: continua con fiebre, ya no tiene deposiciones patológicas,
orina con mal olor. Recibe cotrimoxazol desde tres días atrás en forma irregular, orina con mal olor. Recibe cotrimoxazol desde tres días atrás en forma irregular, paracetamol provoca vómitos.paracetamol provoca vómitos.
EGO: leucocitos campo semicubierto, eritrocitos 2-4 x campo, cilindros hialinos 1 EGO: leucocitos campo semicubierto, eritrocitos 2-4 x campo, cilindros hialinos 1 por cada 5 campos, nitritos +, olor fétido. por cada 5 campos, nitritos +, olor fétido.
Examen físico: hidratadoExamen físico: hidratado Orofaringe congestivaOrofaringe congestiva Cardiopulmonar: normal Cardiopulmonar: normal Abdomen blando deprecible, RHA normalesAbdomen blando deprecible, RHA normales
IDXIDX IU IU Vacunas completasVacunas completas Peso y talla normal para edadPeso y talla normal para edad
Plan Plan Urocultivo y antibiograma Urocultivo y antibiograma Ibuprofeno Ibuprofeno Paracetamol D/CParacetamol D/C
Antecedentes de consulta Antecedentes de consulta externaexterna 28/4/1128/4/11
T 36 ºcT 36 ºc Motivo de consulta: control con laboratoriosMotivo de consulta: control con laboratorios Enfermedad actual: urocultivo y antibiograma negativo, refiere que esta Enfermedad actual: urocultivo y antibiograma negativo, refiere que esta
en mejor estado general, presenta mejoría, orinas son normales, en mejor estado general, presenta mejoría, orinas son normales, también refiere que no continuo con el tratamiento con cotrimoxazol por también refiere que no continuo con el tratamiento con cotrimoxazol por que lo vomitaba.que lo vomitaba.
Examen físico: lactante menos en buen estado general, conciente y Examen físico: lactante menos en buen estado general, conciente y activo. activo.
Mucosas: húmedas y rosadasMucosas: húmedas y rosadas Orofaringe: ligeramente hiperemicaOrofaringe: ligeramente hiperemica Cardiopulmonar: conservadoCardiopulmonar: conservado Abdomen: RHA + normoactivosAbdomen: RHA + normoactivos Resto sin particularResto sin particular
IDX:IDX: ITU en Tx.ITU en Tx. Vacunas completas Vacunas completas Peso y talla adecuado para edadPeso y talla adecuado para edad
ConductaConducta EGO de controlEGO de control
Antecedentes de Antecedentes de consulta externaconsulta externa 1/5/111/5/11
T T 37,337,3 ºc ºc Motivo de consulta: fiebre Motivo de consulta: fiebre Enfermedad actual: Tos de 3 días, Vómitos, hiporesia severa, fiebre de Enfermedad actual: Tos de 3 días, Vómitos, hiporesia severa, fiebre de
un día, solo aplica medios físicosun día, solo aplica medios físicos Examen físicos: no hay datos de deshidratación, campos pulmonares Examen físicos: no hay datos de deshidratación, campos pulmonares
normales, abdomen globoso con RHA normalnormales, abdomen globoso con RHA normal Impresión diagnostica:Impresión diagnostica:
Faringitis Faringitis ITUITU
ConductaConducta Acido nalidixicoAcido nalidixico IbuprofenoIbuprofeno
EGO: amarillo, opalescente, sui géneris, pH 6, densidad 1020, EGO: amarillo, opalescente, sui géneris, pH 6, densidad 1020, leucocitos +, células epiteliales 1-2 por campo, leucocitos 12-14 por leucocitos +, células epiteliales 1-2 por campo, leucocitos 12-14 por campo, cristales de uratos escasos, filamento mucoide regular, flora campo, cristales de uratos escasos, filamento mucoide regular, flora bacteriana regularbacteriana regular
Antecedentes de consulta Antecedentes de consulta externa externa 5/5/115/5/11
T 36 ºc, Peso 7,8 Kg.T 36 ºc, Peso 7,8 Kg. Motivo de consulta: tos, fiebre, vómitos, diarreaMotivo de consulta: tos, fiebre, vómitos, diarrea Enfermedad actual: cuadro clínico de +/- de una semana de evolución que cursa Enfermedad actual: cuadro clínico de +/- de una semana de evolución que cursa
con tos con expectoración muco purulenta, vómitos postprandiales +/- 48 horas con tos con expectoración muco purulenta, vómitos postprandiales +/- 48 horas de evolución, deposiciones liquidas con flemas y restos alimenticios , alzas de evolución, deposiciones liquidas con flemas y restos alimenticios , alzas terminas no cuantificadas, estaba recibiendo eritromicina, acido nalidixico, terminas no cuantificadas, estaba recibiendo eritromicina, acido nalidixico, ibuprofeno, lactancia maternaibuprofeno, lactancia materna
Examen físico: lactante menos en regular estado general, con mucosas Examen físico: lactante menos en regular estado general, con mucosas húmedas y rosadas, ligero enoftalmohúmedas y rosadas, ligero enoftalmo
Orofaringe: congestivaOrofaringe: congestiva Cardiopulmonar: sin signos clínicos de patologíaCardiopulmonar: sin signos clínicos de patología Abdomen: blando, depresible, RHA normofoneticos, doloroso a la palpación profunda Abdomen: blando, depresible, RHA normofoneticos, doloroso a la palpación profunda
en mesogastrioen mesogastrio IDX:IDX:
ITU alta ITU alta EDA sin deshidrataciónEDA sin deshidratación (ira sin) neumonía no grave(ira sin) neumonía no grave Desnutrición leve Desnutrición leve Talla normal Talla normal Vacunas completasVacunas completas
Conducta: Conducta: Internacional y laboratoriosInternacional y laboratorios
Antecedentes de Antecedentes de internación internación
5/5/11 (1145)5/5/11 (1145) Lactancia materna a libre demandaLactancia materna a libre demanda Dieta por nutricionistaDieta por nutricionista Dextrosa 5% 1000 a 12 gotas minutoDextrosa 5% 1000 a 12 gotas minuto
+ soletrol Na 20 ml+ soletrol Na 20 ml + soletrol K 10 ml + soletrol K 10 ml
Cefotaxima 200 mg cada 6 horas EV. (102 mg/kp)Cefotaxima 200 mg cada 6 horas EV. (102 mg/kp) Jarabe de zinc 5 ml cada 24 horasJarabe de zinc 5 ml cada 24 horas Paracetamol jarabe 3,5 ml cada 6 horas v.o. (10,7 mg/kp/dosis)Paracetamol jarabe 3,5 ml cada 6 horas v.o. (10,7 mg/kp/dosis) Metoclopramida 0,5 ml cada 8 horas EV en caso de vomito PRNMetoclopramida 0,5 ml cada 8 horas EV en caso de vomito PRN Control de líquidos administrados y eliminados por turno. Control de líquidos administrados y eliminados por turno. Laboratorios: hemograma completo, ves pcr, ego, urocultivo mas antibiograma Laboratorios: hemograma completo, ves pcr, ego, urocultivo mas antibiograma
(previo a dosis de cefotaxima), coproparasitologico simple. (previo a dosis de cefotaxima), coproparasitologico simple. Nebulización con suero fisiológico mas 1 ml de ambroxol cada 8 horas por 10 Nebulización con suero fisiológico mas 1 ml de ambroxol cada 8 horas por 10
minutos.minutos. Control de signos vitales, cuidados generales de enfermería, comunicar Control de signos vitales, cuidados generales de enfermería, comunicar
cambioscambios 5/5/11 (1435)5/5/11 (1435)
Mismas ordenes medicasMismas ordenes medicas
Antecedentes de Antecedentes de internacióninternación
5/5/11 (1540)5/5/11 (1540) Gentamicina 20 mg cada 12 horas ev lento y diluido (5,1mg/kp)Gentamicina 20 mg cada 12 horas ev lento y diluido (5,1mg/kp) Urocultivo y antibiograma D/CUrocultivo y antibiograma D/C Seguir ordenes medicasSeguir ordenes medicas
5/5/11 (1345) diuresis +2 catarsis – alimentación – Fr 52 por 5/5/11 (1345) diuresis +2 catarsis – alimentación – Fr 52 por minuto Fc 140 por minuto. Peso 7,8 Kg..minuto Fc 140 por minuto. Peso 7,8 Kg.. Lactante mayor femenino 1 año y 2 semanas en sus primeras dos Lactante mayor femenino 1 año y 2 semanas en sus primeras dos
horas de internacion. Con diagnostico de ingreso EDA sin horas de internacion. Con diagnostico de ingreso EDA sin deshidratación, ITU alta por ego compatible, IRA sin neumonía, deshidratación, ITU alta por ego compatible, IRA sin neumonía, desnutrición aguda leve. Presenta llanto persistente, irritable, tos no desnutrición aguda leve. Presenta llanto persistente, irritable, tos no productiva, no se ha podido recolectar muestra de orina. Examen productiva, no se ha podido recolectar muestra de orina. Examen físico: afebril, irritable, orofaringe congestiva. Cardiopulmonar sin físico: afebril, irritable, orofaringe congestiva. Cardiopulmonar sin particular. Abdomen RHA + hiperactivos blando depresible doloroso a particular. Abdomen RHA + hiperactivos blando depresible doloroso a la palpación en mesogastrio. Balance hídrico + 40 ml mas la palpación en mesogastrio. Balance hídrico + 40 ml mas deposiciones. Evolución estacionaria. Seguir ordenes medicas. deposiciones. Evolución estacionaria. Seguir ordenes medicas.
Antecedentes de Antecedentes de internacióninternación
5/5/115/5/11 Hemograma: eritrocitos 3,9 x 10 6, leucocitos 14600, Hb 11,8, Hemograma: eritrocitos 3,9 x 10 6, leucocitos 14600, Hb 11,8,
Hto 36%, segmentados de 45, linfocitos 55, ves 16mm, pcr 96. Hto 36%, segmentados de 45, linfocitos 55, ves 16mm, pcr 96. hipocromia y microcitosis.hipocromia y microcitosis.
Coproparasitologico: amarillo verdoso, liquido flemoso, no se Coproparasitologico: amarillo verdoso, liquido flemoso, no se observan parásitos, leucocitos 2- 4 por campo, flora bacterina observan parásitos, leucocitos 2- 4 por campo, flora bacterina incrementada, corpúsculos de grasa escasos. Sugestivo de incrementada, corpúsculos de grasa escasos. Sugestivo de giardiasis. Por lo que se la administro metronidazol 2,5ml cada giardiasis. Por lo que se la administro metronidazol 2,5ml cada 8 horas (50mg/kp)8 horas (50mg/kp)
9/5/119/5/11 EGO: amarillo claro, límpido, sui géneris, pH6, densidad 1005, EGO: amarillo claro, límpido, sui géneris, pH6, densidad 1005,
cel epiteliales 1-2 por campo, leucocitos 6-8 por campo, flora cel epiteliales 1-2 por campo, leucocitos 6-8 por campo, flora bacterina escasa. bacterina escasa.
Discusión y Discusión y conclusionesconclusionesGraciasGracias