Post on 02-Apr-2015
Reunión de casuística SONECO29 de Noviembre 2012
C O R D O B A
Dra. Erica Ivana Cuestas
Unidad de Enfermedades RespiratoriasHospital Privado - Centro Médico de Córdoba
Varón de 62 años con
disnea, fiebre y tos.
Caso Clínico
Hombre de 62 años.
MC:
2 meses: Perdida de peso (5 Kg). Anorexia y Astenia
1 mes: Disnea CF II que progresa a CF III en las últimas 48 hs.
15 días: fiebre y tos seca.
Examen Físico:
TA: 130/60 FC: 98 FR: 32 T° 37.7 C. Sat. Hb 84% (FiO2 0.21)
Máculas pigmentadas en hemitórax derecho post herpéticas.
Crepitantes bilaterales difusos.
Antecedentes
Antecedentes: DBT II DLP HTA Hipotiroidismo Asma intermitente. Herpes zoster torácico derecho
(mayo/12) c/ neuralgia post herpética RGE
Ex. TBQ 15 p/y.
Empleado producción en VW. Hobby: carpintero.
Medicación
•Rosuvastatina
•Fenofibrato: suspendido por de enzimas hepáticas
•Indapamida
•Valsartán
•Amlodipina
•Levotiroxina.
•Pregabalina
•Carbamazepina
•Ac. Tióctico
•Pantoprazol
LABORATORIOGases arteriales
pH 7.46
PaCO2 35
HCO3- 24.1
PaO2 46 (FiO2 0.21%)
Parámetros inflamatorios
GB 10.600 (NS 73%)
VSG 50
Hepatograma
GOT 53
GPT 88
GGT 205
FAL 187
Hemo y urocultivo negativo
HIV negativo
Estudios al ingreso
Solicitarían algún otro estudio?
LO QUE EL GRUPO TRATANTE HIZO...
Serología
C. pneumoniae
IgG 1/1024 (VN 1/128)
IgM No reactivo
M. pneumoniae
IgG 1/512 (VN 1/32)
IgM Reactivo
Cual es su impresión diagnóstica?
Tratamiento y evolución:Claritromicina EV + Esteroides sistémicos(Hospitalizado 8 días, 3 en UTI con VNI por 24 hs al ingreso)
Al alta: Afebril, sin disnea. Sat. Hb 96% (FiO2 0.21)
Claritromicina 15 días en total.
IRA hipoxémica secundaria aNeumonía por Mycoplasma Pneumoniae
Como evoluciona?
10 días post alta: Disnea CF II
17 días post alta: tos seca y fiebre.
REINGRESA 18 DÍAS POST ALTA
Examen físico:
TA: 140/90 FC: 120 FR: 38 T°37.9°C. Sat Hb 86% (FiO2 0.21).
Mala mecánica con utilización de músculos accesorios.
Crepitantes secos bibasales.
LABORATORIO
Gases arteriales
pH 7.43
PaCO2 35
HCO3- 22.2
PaO2 44 (FiO2 0.21%)
Parámetros inflamatorios
GB 14.000 (NS 85 %)
PCR 0.93
Cultivos (Uro y hemocultivo)
negativos
2° ingreso (18 días post
alta)
1° Ingreso
HRCT inicialHRCT inicial
HRCT 26 díasHRCT 26 días
Cómo se interpreta esta evolución?Solicitarían algún otro estudio?
Serología
M. pneumoniae Ingreso A los 26 días
IgG 1/512 1/2048 (seroconversión)
IgM Reactivo Reactivo
Ac. anti Histoplasma No reactivo
Ag. Cryptococcus No reactivo
Ag. Aspergillus No reactivo
Otros estudios Espirometría: FVC 2.70 (64%) FEV1 67% FEV1/FVC 79% (sin cambios PBD)Ecocardiograma: normal. FE 64%
En resumen…• Alta: afebril, sin disnea y sin hipoxemia.• Tto con esteroides en internación y Claritromicina por 15 días.• Re-ingreso por fiebre, tos seca, disnea e IRA Hipoxémica.• Seroconversión de IgG para M. pneumoniae.• Imágenes…
HRCT
Patrón: nodulillar centrilobular.
Distribución: difusa, extensa.
Curso: subagudo.
Impresión: Tto insuficiente para neumonía por M. pneumoniae?Otros diagnósticos?
Se realizó un procedimiento diagnóstico…Cúal?.
Biopsia pulmonar por VATS
Tratamiento y evoluciónEsteroides. PTZ (7 días)Hospitalizado 11 días, 2 en UTI. VNI 12 hs al ingreso.Evolución favorable. Afebril. Sin disnea.
Al alta: GSA 7.43/PaCO2 39/25.5/1.2/147 Sat. Hb 95% (FiO2 0.21)
En resumen…
Fiebre, disnea y tos.
1° i
nte
rnac
ión
2° i
nte
rnac
ión
IRA hipoxémica
Día 26Día 0
Buena evoluciónTto con esteriodesy claritromicina (15 días)
Fiebre, disnea y tos.
IRA hipoxémica
Buena evoluciónTto con esteroides y PTZ (7 días)
Día 56
An
ato
mía
pat
oló
gic
a (A
P)
Síntomas 10° día post alta
Biopsia pulmonar
Anatomía Patológica
En espacios aéreos fibroblastos jóvenes con fibrosis y tejido conectivo laxo. Leve fibrosis intersticial. PAS, Grocott, Metanamina plata y Ziehl Neelsen negativas. PCR + p/ Aspergillus. PCR - p/ TBC y Micobacterias, Histoplasma.
Que pasó después?....
Fiebre, disnea y tos.
1° i
nte
rnac
ión
2° i
nte
rnac
ión
IRA hipoxémica
Día 26Día 0
Buena evoluciónTto con esteriodesy claritromicina (15 días)
Fiebre, disnea y tos.
IRA hipoxémica
Buena evoluciónTto con esteroides y PTZ (7 días)
Día 56
AP
Síntomas 10° día post alta
Síntomas 5° día post alta
Día 57
3° i
nte
rnac
ión
Como evoluciona?
5 días post alta: Disnea CF II progresiva
18 días post alta: tos seca y fiebre.
REINGRESA 20 DÍAS POST ALTA
Examen físico:
TA: 140/70 FC: 112 FR: 32 T°38°C. Sat Hb 88% (FiO2 0.21).
Hipoventilación generalizada.
Subcrépitos bibasales, mas a derecha.
LABORATORIO
Gases arteriales
pH 7.46
PaCO2 36
HCO3- 24.5
PaO2 151 (FiO2 0.50%) PaFi 302
Parámetros inflamatorios
GB 7000 (NS 66%)
PCR 4.72
Cultivos (Uro y hemocultivo)
negativos
HRCT inicialHRCT inicial HRCT 26 díasHRCT 26 días HRCT 57 díasHRCT 57 días
A favor… En contra…
ABPA Asmático.FiebreNódulos centrilobularesPCR + para Aspergillus.
NO eosinofilia. NO aumento IgE séricaNO obstrucción.NO bronquiectasias centrales.NO predominio de LS.
NH Clínica.Exposición (carpintería).Nódulos centrilobulares.AP
AP: NO granulomas.NO predominio campos medios y superiores.
S. Churg-Strauss AsmaNódulos centrilobulares
NO pólipos, rinitis. AP: NO granulomas.NO eosinofilia.NO vasculitis sistémica.
Granulomatosis de Wegener
Nódulos centrilobulares NO compromiso vía aérea superior.NO GNNO consolidación, nódulos cavitados.AP: no granulomas
Diagnósticos diferenciales
A favor… En contra…
Panbronquiolitis Nódulos centrilobulares NO obstrucción.NO sinusitis crónica/ NO esputoNO bronquiectasias.AP
Bronquiolitis folicular Nódulos centrilobulares APNO Enf. Tejido Conectivo.
Bronquiolitis infecciosa.(viral, mycoplasma, aspergillus,
bacteriana, TBC)
Nódulos centrilobularesInfección por Mycoplasma.
NO obstrucción.
Enfermedad bronquiolar asociada al TBQ
Nódulos centrilobulares. NO TBQ activo.AP: macrófagos pigmentados
COP Hiporexia y pérdida de peso.Tos y disnea progresiva.Nódulos centrilobulares.Recurrencia al susp. esteroidesAP
HRCT no característica.
Diagnósticos diferenciales
Interpretación
Neumonía Organizante secundaria a infección Por Mycoplasma Pneumoniae.
Durante internaciones previas pronta mejoría clínica con esteroides y recaída al suspender los mismos.
Infección aguda por M. Pneumoniae.
COP en biopsia pulmonar.
Diagnóstico definitivo:
Bibliografía:
Mycoplasma pneumoniae associated organising pneumonia in a 10 year old boy. Arch Dis Child 2003; 88:270-272.
BOOP Associated with Acute Mucoplasma pneumoniae Infection.. Clinical Infectious Disease 1997; 25:1340-2.
Organizing pneumonia associated with Mycoplasma pneumoniae infection. . Jpn J Radiol. 2010 Nov;28(9):688-91.
COP y MycoplasmaTres reportes de casos:
Presentación: disnea, fiebre, tos seca, crepitantes difusos bilaterales, IRA hipoxémica.
Función pulmonar: patrón restrictivo leve- severo.
HRCT: nodulillos centrilobulares (manifestación inusual de infección por mycoplasma) consolidación segmentaria bilateral.
Diagnóstico de COP por biopsia pulmonar a cielo abierto y de infección por mycoplasma por serología (IgM reactiva y seroconversión).
Esteroides a largo plazo: mejoría sostenida clínica, funcional y resolución de infiltrados en las imágenes. Recaída con discontinuación de esteroides.
Inició esteroides. Voriconazol (PCR + para Aspergillus en biopsia pulmonar)
Hospitalizado 9 días, 1 en UTI. VNI intermitente por 12 hs al ingreso.
Al alta:
Sin disnea, afebril. Mejora oxigenación: Sat. Hb 96% (FiO2 0.21)
Esteroides. (Meprednisona 40 mg/día (7 días), luego 30 mg/día (7 días), luego
alternado 30/20 durante 7 días)
Voriconazol.
Control 15 días post alta:
Sin disnea, afebril, escasa tos seca. Sat. Hb 97% (FiO2 0.21). Pulmones limpios.
Continúa con esteroides…
Tratamiento y Evolución
MUCHAS GRACIAS!!!