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RETINOPATÍA DE LA RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDADPREMATURIDAD
RETINOPATÍA DE LA RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDADPREMATURIDAD
Luz DodobaraLuz Dodobara
Pediatra neonatólogaPediatra neonatóloga
RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD
• Retinopatía vasoproliferativa de origen multifactorial.
• Requiere de:– Una retina inmadura parcialmente vascularizada– Nacimiento prematuro– Algún cambio biológico que desencadene la
enfermedad– A mayor prematuridad, más tortuosa evolución,
homeostasis más alterada: mayor riesgo de ROP
ZONA I es la más posterior, que comprende el nervio óptico y la mácula, es la zona de la visión aguda.
ZONA II es la intermedia, donde el crecimiento de los vasos se detiene en la ROP.
ZONA III es la periferia, donde en los ojos normales también hay crecimiento vascular.
Después de un parto normal, los vasos crecen hasta llenar el espacio blanco
En la ROP los vasos de la retina no pueden alcanzar la periferia. ROP I
ROP IIINeovascularización se incrementa.
Tejido cicatricial aumenta volumen de la línea de demarcación, la que se proyecta dentro del vitreo.
Tejido cicatricial comienza a unir el vitreo con esta línea.
ROP IVLa línea de demarcación engrosada y rígida por la fibrovascularización se contrae, jalando a la retina que se desprende.
4A
No compromete mácula.
4B
Compromete mácula
Vascularizacion incompleta
Angiogénesis
proliferación vascular anormal
VEGF y otros factores angiogénicos
Hipoxia-isquemia de retina
Cese de vascularización capilar
perfusión
Vasoconstricción
IGF y VEGF
PaO2 (>50 mmHg)
Hiperoxia
Inflamación - fibrosis
lesión irreversible
Secuencia de eventos en retina...
Factores de riesgo no comprobados...
• Transfusiones a repetición.• Hipoxemia e hipercapnea.• Exposición a la luz.• Terapia con indometacina.• Esteroides post natales.• Deficiencia de vitaminas E y A.• Persistencia del conducto arterioso.• Sepsis a Cándida.
Factores de riesgo comprobados...
• Bajo peso y edad gestacional.
•Prolongada oxigenoterapia y DBP.•Prolongada exposición a elevadas
PaO2.
• Género masculino.• Raza blanca.
% sobre vivientes
# días en ventilación
(media)
parálisis cerebral
(%)
Retinopatía Umbral (%)
88 - 98 123 52,8 21 16,9 27,785 - 95 235 54,5 16 15,6 15,684 - 94 84 44,0 15 16,2 16,270 - 90 126 51,6 7 15,4 6,2TOTAL 568
OXIMETRIA DE PULSO EN NIÑOS DE 23 a 27 SEMANAS DE GESTACION Y RESULTADOS A UN AÑO - INGLATERRA -
1990 -1994
sobrevida a 1 año (número y porcentaje)# de niños admitidos
límites prefijados
en oxímetro
Tin W, Milligan DWA, Pennepather P, et al. Pulse Oximetry, severe retinopathy and outcome at one year in babies of less than 28 weeks gestation. Arch Dis Child 2001;84:F106-F110.
rango % HbO2 89 a 94 96 a 99
% progreso pre umbral a umbral
48 41 NS
% progreso de ROP sin "plus disease"
46 32 NS
% progreso de ROP con "plus disease"
52 57 NS
bronconeumonía, DBP, necesidad de O2, diuréticos, hospitalización >3 semanas EPC
S
OXIGENOTERAPIA Y ROP PRE UMBRAL
Grupo STOP ROP, Pediatrics feb 2000, vol 105, nº2
+ +++
grupos de peso (g) antes después500 - 749 38 12 a 15750 - 999 12 a 15 01000 - 1249 01250 - 1500 0Rp Laser (*) 4,4 1,3TOTAL <1500 12,5 2,5(*) desde dic 98 no hay ningun caso
Incidencia (%) ROP III y IV
00
RESULTADO DE LOS CAMBIOS EN LA PRACTICA CLINICA
Lili C Chow, Keneth W Wright, Augusto Sola, CSMC Oxigen Administration Study Group, Pediatrics 2003;111:339-345
Askie LM, NeoReviews Dec 2003, 4(12):c340-c347
Estudios observacionales: beneficios potenciales de fijar menor rango de SpO2
REFERENCIA
SelecciónRango SpO2
% Sobrevida
Tim 2001 <= 27 sB=80-90 A=94-98
53 52
Sun 2002 <=1500gB <= 95 A > 95
83 76
Anderson 2002
<=1500 y > 2 s
B <= 92 A > 95
27 53
2,5 12,5
p<.01
Chow 2003
500 a 1500 g
B=85-93 A=90-98
88 81
0 a 1,3 4,4
p<.001
6 27
p<.001
4 12
p<.0001
p < ,001
5,5 2,4
1,3 3,3
p<.0001
p<.0001
Incidencia de DBP
10 29
p<.0001
ROP III a IV (% )
Tx ROP (% )
18 46
p < .011
ESTRATEGIAS EN RELACIÓN A ROP
1. Prevención• Evitar la prematuridad• Manejo óptimo de oxigenoterapia,
apoyo ventilatorio, homeostasis…
2. Detección oportuna 3. Tratamiento 4. Seguimiento
Riesgo de Ceguera por ROP y tasa de mortalidad infantil
Bajo riesgo ceguera por ROP Alta ceguera por ROP Mod riesgo de cueguera por ROP No ceguera por ROP
Protocolo de tamizaje de ROP en el Perú
• Todo pretérmino ≤ de 34 semanas ó ≤ de 2000 gramos de peso al nacer
• Todo pretérmino que tenga factores de riesgo (oxigenoterapia, ventilación mecánica, episodios de hipoxia e hiperoxia, sepsis a cándida,etc
Cifras HNERM 2005Peso
Nacer (g)
Sola1997-2001% sobrev.
HNERM 2005
% sobrev.
500-749 58 21
750-999 83 75*
1000-1249 93 76
1250-1500 99 86
Total 86 73
(*) se incluyen dos niños nacidos fuera e ingresados a la hora de edad
HNERM ROP GRAVEPESO (g) TOTAL SOBREV. # ROP
GRAVE% ROP GRAVE
TOTAL1000 a 1500
110 90 10 11
1250-1500 65 56 1 1.8
1000-1249 45 34 9 26
TOTAL < 1000 45 23 13 57
900 – 999 16 12 09 75
800 – 899 08 06 01 17
700 – 799 05 03 02 66
600 – 699 09 02 01 50
500 – 599 07 00 - -
< 500 00 00 -
grupos de peso (g) antes después500 - 749 38 12 a 15750 - 999 12 a 15 01000 - 1249 01250 - 1500 0Rp Laser (*) 4,4 1,3TOTAL <1500 12,5 2,5(*) desde dic 98 no hay ningun caso
Incidencia (%) ROP III y IV
00
RESULTADO DE LOS CAMBIOS EN LA PRACTICA CLINICA
Lili C Chow, Keneth W Wright, Augusto Sola, CSMC Oxigen Administration Study Group, Pediatrics 2003;111:339-345
ROP en HNERM – 2005Casos de ROP severa : 22
• 5 referidos: edad promedio 60 díaspeso promedio : 986g.
• 23 HNERM. 23/155 = 15% de ≤1500g hacen ROP que requiere tratamiento
DATOS COMPARATIVOS:
<1500g• SOLA :
12.5% (1997) 2.5% (2001)
• CHILE : 5% con criterio CRYO ROP o 9% con criterio ETROP
• HNERM : 15% 2005
DEFICIT DE PERSONAL ENFERMERÍA HNERM
AMBIENTE DEBE HABER
HAY IDEALMENTE
DEFICIT
UVI 1/1 1/2 50%
UCI 3-4 1/2 1/4 50%
INTERM. 1/4 1/8 50%
DÉFICIT DE EQUIPOSAMBIENTE MEZCLADO
ROXÍMETRO AMBIENTA
L
OXÍMETRO DE PULSO
MONITOR
UVI
UCI 3-4 3/1681%
0/16∞
2/1687%
6/1662%
INTERM. -∞
-∞
-∞
2/3093%