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REPRODUCCION EN EDAD MATERNA AVANZADA
DR SERGIO ROMERO TOVARMEDICA FERTIL
SEPTIEMBRE 2012
EDAD REPRODUCTIVA AVANZADA• CONCEPTO: DECLINACIÓN EN LA CALIDAD Y CANTIDAD DE
OVOCITOS Y DEL POOL DE FOLÍCULOS QUE DETERMINA UNA PÉRDIDA DE LA FERTILIDAD QUE ES DEPENDIENTE DE LA EDAD FEMENINA
Te Velde ER. Pearson PL. :The variability of female reproductiveAgeing. 2002. Hum Reprod. 8(2) 141-154.
REPRODUCCIÓN EN EDAD MATERNA AVANZADA
REPRODUCCIÓN EN EDAD MATERNA AVANZADA
CAUSAS DE REPRODUCCION DISMINUIDA• MENOR FRECUENCIA COITAL • CAMBIOS EN FACTOR MASCULINO• CAMBIOS NEURO-ENDOCRINOS• RESERVA OVARICA DISMINUIDA
Nacimiento 2,000,000 - 700,000 folículos
Pubertad 300,000 - 400,000 folículos
Menopausia 100-1000 folículos
Ovulación
AtresiaReclutamiento
Inicial
Dominancia
Reclutamiento del Ciclo
Human Reproduction Update, Vol.15, No.1 pp. 13–29, 2009
Independiente de Gonadotropina (> 3 meses)
Gonadotropino Dependiente (= 2 meses)
Reserva de folículosprimordiales
Disminución del Poolfolicular
Agotamiento
- No. Ciclos de FIV: 1,095• Tasa de embarazo y nacidos vivos
< 37 años 16.7%> 37 años 10.8%
REPRODUCCIÓN EN EDAD MATERNA AVANZADA
Believer J. et al: The Singleton Term Gestation, and Live Birth Rate per Cycle Initiated: a 1 year experience in FIV cycles with native and donated oocytes. Fertil Steril. 2005 May: 83 (5):1404-9
REPRODUCCIÓN EN EDAD MATERNA AVANZADA
EDAD CICLOS CON ASP. FOL. CICLOS TRANSF. EMB. CLINICOS % EMB.CLIN.
35-36 81 71 20 28.17
37-39 123 102 31 30.39
40 o > 52 44 4 9.09
TOTAL 256 217 55 25.35
FIV EN MUJERES DE 35 AÑOS O >ENERO 2010 -JUNIO 2012. INSTITUTO MEDICA FERTIL
EDAD REPRODUCTIVA AVANZADA
CONTEO DE FOLÍCULOS (AFC)
• SE CORRELACIONA CON LA RESERVA OVÁRICA
• CONTEO NORMAL > 10• BAJO CONTEO < 6
POBRE ESTIMULACIÓN
CANCELACIÓN ALTA• CONTEO ALTO > 20
– RIESGO DE OHSS Debra A. Minjarez M.D.Colorado Center for Reproductive MedicineMedical Director-Denver DMinjarez@Colocrm.com
PAPEL DE LA HORMONA ANTI-MULLERIANA EN LA FOLICULOGENESIS
Glicoproteína de la familia del factor beta de transformación de crecimiento
Producida al nacimiento por las células de la granulosa
Follicular Antrum
Granulosa cells
Basement Membrane
Theca Interna
Metaphase II Ovum
Corona Radiataof Granulosa cells
Graafian Follicle, 200x
PAPEL DE LA HORMONA ANTI-MULLERIANA DURANTE LA FOLICULOGENESIS
DOS FUNCIONES1.- INHIBE EL RECLUTAMIENTO DE LOS FOLÍCULOS PRIMORDIALES HACIA EL POOL DE CRECIMIENTO
2.- INHIBE EL ESTIMULO DE LA FSH DURANTE EL CRECIMIENTO DEL FOLÍCULO PREANTRAL Y ANTRAL-PEQUEÑO
DECLINACIÓN DE HAM CON LA EDAD
De Vet et al: Fertil Steril 2002;77:357
TOTAL BAJA RESPUESTA RESPUESTA NORMAL/ALTA (n=30) (n= 8) (n=12)EDAD (años) 33 (22-41) 36.3 (27-41) 32.3 (24-40)No. DE OVULOS 8.6 (0-21) 1.75 (0-3) 11.4 (4-21)AMH (ng/ml) 4.9 (0-14.5) 0.675 (0-2) 6.6 (3-14.5)CFA 2-22 6.6 (2-10) 10 (3-22) VOL. OVARICO 1.9-26.2 4.4 (1.9-6.4) 8.6 (2.1-26.2)
Sánchez U.R., Romero T.S., Hurtado A.R., Batista E.A., Paz M.M., Ruíz V.O., Ugalde A.C. Correlación de tres marcadores predictivos de respuesta ovárica en ciclos de FIV. Revista Mexicana de la Reproducción. 1 (4). 2009
ESTRATEGIAS DE REPRODUCCIÓN EN EDAD MATERNA AVANZADA.
• TRA CON ÓVULOS PROPIOS• DONACIÓN OVOCITARIA: Falla ovárica prematura o fisiológica Baja reserva ovárica Trastornos hereditarios
PROTOCOLOS DE EO
• PROTOCOLO LARGO• PROTOCOLO CORTO• PROTOCOLO ULTRACORTO• PROTOCOLO CON ANTAGONISTAS DOSIS UNICA DOSIS MULTIPLE• MICROFLARE• PRIMING• C DE CLOMIFENO
L-40 (Microflare)
D1CicloPrevio
US / E2/ LH/P4
D4
D6
D8
INICIA LEUPROLIDE 40 mcg c/12 HS
Inicia rFSH + hMG
hCG
HO (10-14)
RO
MICROFLARE
• AUMENTA RECLUTAMIENTO FOLICULAR
• EFECTO SUPRESOR MÍNIMO DEL AGONISTA SOBRE SECRECIÓN ENDÓGENA DE GONADOTROPINAS
• EL USO DE HO PREVIOS EVITA LA HETEROGENEIDAD DE LOS ANTRALES Y EL EFECTO ADVERSO DE P4 SOBRE ENDOMETRIO Y CALIDAD OVOCITARIA
• DONADORAS DE OVULOS: - MENORES DE 35 AÑOS - SANAS - HAYAN DEMOSTRADO FERTILIDAD - PERFIL INFECCIOSO NEGATIVO - CARIOTIPO NORMAL
HO/GnRH-ant
Dia 1Cicloprevio
US / E2/ LH/P4
D4
D6
D8
INICIA FSHr + hGM
aGnRH
HO (10-14)
ROGnRH-antFolículo 14mm
Series1
0123456
Columna1
6 mg/d E2V
4mg/d E2V
DIAS DE ADMINISTRACIÓN DE ESTRADIOL
Día de la recuperación ovocitaria
100 mg/de P41MÓ600 mg/d víavaginal
Le Ray C. Association betwen oocyte donation and maternal and perinatal outcomes in women aged 43 years or older. Human Reproduction. 2012. 27(3):896-901
Ameratunga et al. In vitro fertilisation (IVF) with donor eggs in post-menopausal women: are there differences in pregnancy outcomes in women with premature ovarian failure (POF) compared with women with physiological age-related menopause? 2009. J Assist Reprod Genet 26:511–514
(P = 0.001)
VALORACION MEDICA DE LA RECEPTORA
• HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO COMPLETO• VALORACIÓN CARDIOVASCULAR Y EKG• PERFIL HEMATOLÓGICO, DE LÍPIDOS Y CTG• PERFIL RENAL, PFH Y PFT• PERFIL INFECCIOSO• CITOLOGÍA• MASTOGRAFÍA• USG TV• HSSG, HISTEROSCOPIA
CONCLUSIONES• REPRESENTA UNA GRAN RESPONSABILIDAD AL
GINECOLOGO ACONSEJAR A LAS MUJERES SOBRE LAS POSIBILIDADES Y RIESGOS DE UN EMBARAZO A EDAD MATERNA AVANZADA
• DEBEMOS VALORAR LA RESERVA OVARICA• LA SELECCCION DE LA TRA Y PROTOCOLO DE
EO SON BASICOS PARA OPTIMIZAR RESULTADOS
CONCLUSIONES• LA VALORACION MEDICA INTEGRAL DE LA
PACIENTE ES INDISPENSABLE PARA DISMINUIR LA MORBILIDAD MATERNA.
GRACIAS