RepasoTomoIII

Tema26.Trastornospulmonares• Volumenresidualseaminoradesde1500a1200ml.• Laventilaciónporminutoseincrementaun40%,principalmentedebidoa

incrementodelvolumendeventilaciónpulmonarporquelafrecuenciarespiratorianocambia.

LainfecciónporvirusdelainfluenzaApuedesergraveyesepidémicadurantelosmesesdeinvierno.Prevención:serecomiendavacunacióncontralainfluenzaparatodaslasembarazadas,independientementedeltrimestre,quequedaránembarazadasduranteoctubre-mayo.Lasmujeresquepadecenasmatienenrecomendadoelponerlavacunadelagripe.Enlaetapainicialdelasmaconenfermedadleve,lahipoxiasecompensaconhiperventilación(PO2normal,PCO2disminuidayalcalosisrespiratoria).Conformeempeoraseproducehipoxemiaarterialyconlaobstruccióngrave,laventilaciónsealteraporagotamiento,conaumentodeCO2yacidemia.Agenteresponsabledelatuberculosiseselmycobacteriumtuberculosis.Clínica:esputo,febrícula,hemoptisis,pérdidadepeso.LaRxdetóraxmuestrainfiltración,cavitación,linfadenopatíamediastínica.Resultado:partopretérmino,pesobajoalnacer,CIR,mortalidadperinatal.Elantígenoparapruebascutáneaseselderivadoproteínicopurificado(PPD)2Udetuberculina.Seráconsiderapositivalapruebasilainduraciónes≥5mmenlosnovacunadosdelaBCGy≥14mmenlosvacunados.Laconfirmacióndiagnósticasehacepormicrobiología.Eltratamientoestandoembarazadaylactandoseráigualqueenlamujernoembarazada,isoniacida,rifampicinaypirazinamidadurante2mesesycontinuarconisoniazidayrifampicinadurante4mesesmáshastacompletarlos6mesesdetratamiento.Duranteeltratamientosepuedelactar.Lafibrosisquísticaesunodelostrastornosgenéticosletalesmásfrecuentesenpersonascaucásicas(brazolargodelcromosoma7).Lasmutacionesenelcanaldelclorurocausanalteracionesdeltransportedeelectrolitosenlamembranadelascélulasepiteliales,célulassecretoras,senosparanasales,pulmonares,páncreas,hígadoyaparatoreproductor.Lasanomalíasdelasglándulassudoríparasecrinasconstituyenlabaseparalapruebadelsudordiagnóstica,quesecaracterizaporaumentodelNa,KyClenelsudor.Laintoxicaciónpormonóxidodecarbono,elfetonolotolerabien.Síntomas:cefalea,debilidad,mareo,alteraciónfísicayvisual,palpitaciones,nauseasyvómitos.LahemoglobinaF(fetal)tieneunaafinidadaúnmásaltaporelmonóxidodecarbono.Laencefalopatíadeorigenanóxicoeslasecuelaprimariadelaexposiciónfatalmástardía.EltratamientoseráO2al100%.

Tema27.TrastornostiroideosyotrostrastornosendocrinosLaenfermedadtiroideaeslaendocrinopatíamáscomúnenlasmujeresenedadfértil,lostrastornossubclínicosconstituyenlasanomalíasfuncionalesmáscomunesenlagestaciónconenfermedadestiroideas.Conceptos:

• TSH:tirotropina,hormonaestimulantedeltiroides.• T4:tiroxina.• T3:triyodotironina.

Enelhipotiroidismo.Datosclínicos:• TirotropinaaumentadayTiroxinadisminuida.

Elhipotiroidismoclínicoesinusualquecompliqueelembarazo,yaquemuchasmujereshipotiroideassonanovuladorasyporqueescausaimportantedeabortosen1ºtrimestre.UnaspectoderelevanciaeslarelaciónentrenivelesaltosdeTSHenlamadreycomplicacionesneuropsicológicasdelhijo.Eltratamientoseráconlevotiroxina.Dadalaimportanciadeeutiroidismomaternoparaeldesarrollocognitivonormal,laTSHdebedeterminarsecada4a6semanas,despuésdelaconcepción,tambiéndespuésdecadacambiodetratamientodeT4yalmenosunavezportrimestre.Enelhipotiroidismosubclínico:

• TirotropinaaumentadayTiroxinanormal.TiroiditispostpartoLapropensiónatiroiditisantecedealembarazoyguardarelaciónconconcentracionesséricascadavezmayoresdeautoanticuerposcontralatiroides.Esunaenfermedadautoinmune.Seiniciade1a4mesespostparto,siempredelañoposparto,tieneunaincidenciadel8%,lossíntomassonbociopequeñoeindoloro,fatigaypalpitaciones.Laprevalenciaesdel20%enmujeresconDMI,Hªfamiliardeenfermedadtiroideay42%sihuboHªpreviadetiroiditispostparto.Lassecuelasserán1/3hipotiroidismo.Elconsumodeyodoenelembarazohaymayorconsenso,endecirquedebeserde200𝜇g/día.LafuncióndelahormonaparatiroideaPTHesmantenerlaconcentracióndeCalcioenellíquidoextracelular.ActúademaneradirectasobrehuesoyriñoneseindirectasobreintestinodelgadopormediodesusefectossobrelasíntesisdevitaminaD.HipopituitarismooSíndromedeSheehaneslaisquemiaynecrosishipofisariarelacionadaconpérdidaobstétricadesangrepuedecausarhipopituitarismo.Sonhallazgostípicoslahistoriaobstétricaconsangrado,hipotensiónoshockquerequiriótransfusiónoreposicióndefluidos,laagalactia,laamenorrea,elhipopituitarismoylasillaturcavacía.Cuandoocurredemaneramasivalasafectadaspuedentenerhipotensión,taquicardia,hipoglucemiasyfracasodelalactancia.

Tema28.Trastornoshipertensivosenelembarazo

RecuerdodelostrastornoshipertensivosHTA Dxenelembarazo TAS≥140,TAD≥90HTAcrónica Antesdela20SG Opersistetrasla12

postpartoPreeclampsia Despuésdela20SG TAS≥160,TAD≥110+

proteinuriaEclampsia Convulsiones Hipertensióngestacional Despuésdela20SG HTAsinproteinuriaHELLP Hemólisis,elevaciónenzimashepática,plaquetopeniaEsimportanteelcontroldeldolorenelpartodelamujerconpreeclampsia,serecomiendalaanalgesiaepidural.Sonmarcadoresdepreeclampsialossiguientes:

• Marcadoresbiofísicos:lapresenciadeunnotch(incisuraprediastólica)enlaondadevelocidaddelflujodelaarteriauterina.

• Marcadoresbioquímicos:o Excreciónurinariadecalcio,queestáhabitualmentedisminuida(<100

mg/24horas)enlapreeclampsia.o Nivelesdeácidoúrico:suelevaciónporencimadelosvaloresnormales

esunmarcadordepreeclampsia,(debeserinferiora3,5mg/100ml).ParalatomadelaTA:

• Gestantesentada,brazoalaalturadelcorazón,tras10minutosdereposo.• Usarpreferentementemanguitodemercurio,ycomprobarqueelmanguito

cubrael80%delacircunferenciadelbrazoyqueelmanguitoquedeuntravésdededoporencimadelaflexuradelcodo.

• Inflara20mmHgmásquelasistólicaesperada,desinflarlentamentearazónde2mmHgporsegundo.

• Porserunagestante,paraladeterminacióndelaTADseutilizaráelVruidodeKorotkoff(desaparicióndelruido),siestenoestápresente,seusaráelIVruido(atenuacióndelruido).

Lascausadelahipertensiónpuedenserdiversas:• Invasióntrofoblásticaanormal(incompleta).• Inmunitaria(célulasTdisminuidas).• Malaadaptaciónalamadre.• Deficienciasenladieta(frutasyverduras).• Insuficienciasgenéticas.

Fisiopatología.Lapreeclampsiaylaeclampsiasonconsiderassíndromes,yaqueafectanadistintosórganos:

a) Sistemacardiovascular:laHTAcausaaumentodelaposcarga,laprecargatambiénestáaumentada.Aliniciodelapreeclampsiahaydisminucióndelgastocardíacoyaumentodelaresistenciaperiférica.Tambiénhemoconcentración.

b) Sangreycoagulación:trombocitopenia,disminucióndelasconcentracionesplasmáticasdealgunosfactoresdelacoagulaciónyeritrocitosconformasrarasquesufrenhemólisisrápida.Eltiempodetrombinaestáaumentadoen1/3delasmujeres.Latrombocitopeniatambiénseproduceporactivacióndelasplaquetasyagregacióndelasmismas.

c) Homeostasiadevolumen:lasmujeresconpreeclampsiaretienenávidamenteelsodioadministrado.Elvolumendelíquidoextracelular(edema)estáextendido.Tambiénhayunareduccióndelapresiónoncóticaplasmática.DespuésdelaconvulsiónelpHylaconcentracióndebicarbonatoséricosestándisminuidos.

d) Riñones:enembarazosnormales,elflujodesangrerenalylafiltraciónglomerularestánaumentados,conlapreeclampsiaestándisminuidos.Elácidoúricotípicamenteestáalto.

e) Hígado:eldolorepigástricooenelcuadrantesuperiorderechodependedelanecrosishepatocelular,laisquemiayeledemaquedistiendelacápsuladeGlisson.Eldolorpresagiainfartoyhemorragiahepáticaoroturadesastrosadeunhematomasubcapsular.SiapareceelsíndromedeHellpsepuedendarcorticoidesparaaminorarlossíntomas.

f) Cerebro:lascefaleasylossíntomasvisualessonfrecuentes.Lasconvulsionesladefinen.Lapreeclampsiaserelacionóconaumentodelapresiónderiegocerebralcontrapesadoporresistenciacerebrovascularaumentadasincambionetodelflujosanguíneo.Laeclampsiaseoriginaporpérdidatransitoriadelaautorregulación.Lacegueraapareceenel10%delasmujeres,yestransitoria.Eldesprendimientoderetinatambiénpuedecausaralteracionesvisuales.

g) Riegouteroplacentario:alteradoporvasoespasmo.Losfactoresderiesgodelapreeclampsiason:

• Nuliparidad.• Obesidad.• Antecedentesfamiliaresdepreeclampsia-eclampsia.• Preeclampsiaenunagestaciónanterior.• Hipertensióncrónica.• Enfermedadrenalcrónica.• Diabetesmellituspregestacional.• Gestaciónmúltiple.• Presenciadetrombofilias.

Tema29.TrastornosneurológicosypsiquiátricosLacefaleaeslamolestianeurológicamásfrecuenteduranteelembarazo.Elembarazohacequemejorenlascefaleas,perolascefaleasmenstrualesempeorantraselparto.Lostrastornosconvulsivossonelsegundopadecimientomásfrecuenteenelembarazoyelmásgrave.UnacrisisconvulsivasedefinecomountrastornoparoxísticodelSNC,caracterizadopordescarganeuronalanormalconosinpérdidadelconocimiento.Laesquizofreniaeslaformamayorcomúndeenfermedadmentalyaqueafectaal1%delapoblación.Lostrastornospostparto:

a. Tristezadelamaternidad,tambiénllamadomaternityblue:reactividademocionalexperimentadaporlamitaddelasmujeresenlaprimerasemanaposparto.Elestadodeánimopredominanteeslaalegríaperopresentanmáslabilidademocional,insomnio,tendenciaalllanto,depresión,ansiedad,concentracióninadecuada,irritabilidadylabilidadafectiva.

b. Depresiónposparto:lossíntomasdebenestarpresentesdurantelamayorpartedeldía,adiario,durantealmenos2semanas.Empiezaeneltranscursodelas4semanasposparto.Sedaenel15%delasmujeresyserelacionacon:depresiónprenatal,edadmaternajoven,faltadepareja,tabaquismo,drogas,hiperémesis,licenciasenelembarazoporenfermedad,trastornoafectivoprevio.Sintratamientolaevolucióneshaciamejoríagradualeneltranscursode6meses.Tratamiento:inhibidorselectivodelarecaptacióndeserotonina(ISRS)mínimo6meses.

c. Psicosisposparto:trastornopuerperalmásgrave,eneltranscursode2semanastraselparto.Confusiónydesorientaciónperotambiénpuedentenerperiodosdelucidez.

Tema:30.TrastornosdermatológicosLahiperpigmentaciónesciertogradodeoscurecimientodelapieloriginadopordepósitodemelaninaenlosmacrófagosepidérmicosydérmicos.Probablementesedebaaunaumentodelahormonaestimulantedelosmelanocitos,delosestrógenosyposiblementedelaprogesterona.Esmáspronunciadoenombligo(líneanegraolíneaoscuradelabdomen),areolas(yaparicióndedobleareoladeDuboi),cloasmagravídico(aumentodepigmentaciónenfrente,mejillasylabiosuperior)yperineo.Enrelaciónaloscambiosenlafasedelpelo,recuerda:Lafaseanágena(fasedecrecimiento)estáaumentadaencomparaciónconlafasetelógena(dereposo).Despuésdelpartoestossepierdenylacaídasehacenotoria.Elefluviotelógenodescribelapérdidamásbienrepentinadepeloqueseobservade1a4mesesposparto.Dentrodeloscambiosvascularesencontramoselépulis(granulomadelembarazo)ylagingivitis.

Tema:31.TrastornosrenalesydelasvíasurinariasDuranteelembarazoelriñónaumenta1cmdebidoalaumentodelavascularización,aladilataciónvascular,yalaumentodelcontenidoenagua.Elotrograncambioanatómicoesladilatacióndelosuréteres,pelvisycálicesrenales.Ladilataciónesmuchomásfrecuenteyevidenteenelladoderecho.Elfiltradoglomerularaumentaun30-50%,lareabsorcióndelassustanciasnoelectrolíticasporeltúbulorenalproximaldisminuyenenalgunoscasoscomoocurreconlaglucosa,losaminoácidosyla𝛽2-microglobulina.Elsíndromenefrítico:aparicióndeproteinuriaintensa(>3,5g/24h)acompañadadehipoalbuminemia.Encasodeinsuficienciarenalcrónica,lagestaciónestádesaconsejada. Eneltrasplantederiñon,esimportantedisminuirelnúmerodeinmunosupresores.Unodelosprincipalesproblemasdelostrasplanteseselpartoprematuro.Lanefropatíadiabéticaeslacausamáshabitualdeinsuficienciarenalterminalenelmundooccidental.Importantecontrolarlahipertensiónarterialconlabetalolsólooencombinaciónconhidralazina.Elriesgodedesarrollarunapreeclampsiaengestantesdiabéticasconnefropatíaeselevado.Bacteriuriaasintomática:másde100.000UFC/mlenunurocultivosinsintomatología.Frecuencia:2y11%.Enlamujernoembarazadadesapareceespontáneamente.Enlaembarazadapuededesarrollarpielonefritis.Estudiarenla14-16semanasyenla28-32semanas.Losgérmenesmásfrecuentessongramnegativos,E.Coli.Lapielonefritisagudaeslacausamásfrecuentedeshocksépticoenlagestante.Cuadro:fiebreelevada,escalofríos,dolorcostolumbarypuño-percusiónpositiva.Entodapacientequehapresentadoinfecciónurinariadurantelagestación,realizarurocultivoen1ºdíasposparto.Nefrolitiasis:loscálculosdeoxalatodecalciolosmásfrecuentesduranteelembarazo.SeprevieneconunabuenahidrataciónyunadietaconbajocontenidoenNa,Cayproteínas.Elsíndromenefríticoagudosecaracterizaporiniciorepentinodehematuriayproteinuriaacompañadasdegradosvariablesdeinsuficienciarenalyretencióndesalyagua,loquecausaedema,hipertensiónycongestióncirculatoria.Laenfermedadrenalpoliquísticarecuerdaqueesautosómicadominanteyafectademaneraprimariaalosriñones.

Tema32.TrastornosdeltejidoconectivoAnticuerposantifosfolípidoSehandescritovariostipos,incluyenalanticoagulantelúpico.Secaracterizaporaparicióndetrombosisarterialyvenosarecurrente,trombocitopeniaypérdidasfetales.Sediagnosticaconbaseencriteriosclínicosydelaboratoriomásunodedoscriteriosclínicosqueincluyentrombosisvascularociertamorbilidadgestacional.Eltratamientoesheparina,ácidoacetilsalicílico(AAS),prednisonaeinmunoglobulinas.ArtritisreumatoideEnfermedadcrónicamultisistémicadecausadesconocida.LascélulasTinfiltrantessecretancitosinasquemedianlainflamaciónysíntomassistémicos.Laprincipalcaracterísticaeslasinovitisinflamatoria.Haypredisposicióngenética.Lossíntomas:sinovitis,fatiga,anorexia,debilidad,disminucióndepeso,depresiónysíntomasmusculoesqueléticos.Tratamiento:AASoAINE,tambiénlosglucocorticoidesylosantirreumáticos(metotrexato).Efectodelembarazo:lamejoríaesnotoriaperosedaexacerbaciónposparto.LaACOesunaopciónlógicaporsueficaciayposibilidaddemejorarlaartritisreumatoide.NoelDIUporlainmunodepresión.

Tema33.AnomalíasdelaparatoreproductorfemeninoLaanomalíamásfrecuenteeslafaltadefusióndelosconductosdeMüllerenlalíneamediaolafusióndefectuosa.LasanomalíasdelconductodeMüllersonmásfrecuentesenmujeresconabortoespontáneorecurrente.Tambiénsedebeevaluarelaparatourológicodebidoasurelaciónfrecuente.Úterounicorne(comunicante,nocomunicante,sincavidad,sincuerno).Úteroconcuernosrudimentariosnocomunicanteeslaanomalíamásfrecuente.Didelfia:sedistinguedelosúterosbicorneytabicadoporlanopresenciadefusióncompletadelcuellodelúteroylahemicavidaduterina.Úterobicorne:notorioaumentodeabortos(completo,parcialoarqueado).Úterotabicado:completohastaelOCIoparcial.Úteroarqueado:esunadesviaciónlevedelúterodesarrolladonormalmente.Anomalíasdelaparatoreproductorinducidasporeldietilestilbestrol(DES),unestrógenonoesteroideosintéticoqueconeltiemposesupoqueerateratógeno.Sedescubriólaapariciónposteriordeadenocarcinomavaginaldecélulasclaras.Serelacionaconanomalíasencuellouterinoyvagina.Anormalidadesuterinas

• Anteflexión:elúterocaehaciadelante.Serelacionacondiastasisdelosrectosyabdomenpéndulo.

• Retroflexión:avecesconlaretroflexiónenelembarazoelúteropermaneceencarcelado.• Saculación:debidoalatrapamientopersistentedelútero.• Prolapsouterino:eseldescensoodesplazamientodelosórganospélvicos,comoconsecuencia

delfallodelasestructurasdesoporteysostén.Seclasificaenestadios:o EstadioI:elpuntomásdecliveamásde1cmporencimadelosrestosdelhimen.o EstadioII:elpuntomásdecliveentre1cmporarribay1cmpordebajodelosrestos

delhimen.o EstadioIII:elpuntomásdecliveamásde1cmpordebajodelosrestosdelhimen.o EstadioIV:prolapsototal,enelquelamucosavaginalestácompletamenteevertida.

• Cistoceleyrectocele:laatenuacióndelapoyoaponeuróticoentrelavaginaylavejigapuedeconduciraprolapsodelavejigahacialavaginaocistocele.Laatenuacióndelaaponeurosisentrelavaginayelrectodaporresultadounrectocele.

• Enterocele:esuntipodeherniadelasasasintestinalesdentrodelfondodesacodeDouglas,queprotruyedentrodelavaginaoelrecto.

Leiomiomasuterinosomiomas,sontumoresbenignosdemúsculolisoquesuelenencontrarseduranteelembarazo.Losmiomaspuedenestarlocalizados:

• Submucosos:inmediatamentepordebajodelasuperficieendometrialodecidualdelacavidaduterina.Sonlosmássintomáticos.

• Subserosos:inmediatamentepordebajodelaserosauterina.• Intramurales:confinadosdentrodelmiometrio.Sonlosmásfrecuentes.

Losmiomassubmucosostienenrepercusiónnegativaimportanteenlafecundidad.

Tema34.Anomalíasplacenta,cordónymembranas

FormasoimplantaciónanormalesdeplacentaPlacentabipartidaobilobuladaCuandoladivisiónesincompletaylosvasosdeorigenfetalseextiendendeunlóbuloalotro.PlacentadobleSilosdoslóbulosseseparanporcompletoylosvasossemantienenseparados.LóbulossuccenturiadosPresenciadeunoomáslóbulosaccesoriosquesedesarrollanenlasmembranasaciertadistanciadelaperiferiadelaplacentaprincipal.PlacentamembranáceaTodaslasmembranasfetalesestáncubiertasporvellosidadesfuncionalesylaplacentasedesarrollacomounaestructuramembranosadelgadaqueocupatodalaperiferiadelcorion.PlacentaanularPlacentaconformaanular.PlacentafenestradaEstáausentelaporcióncentraldeunaplacentadiscoide.PlacentaextracorialCuandolaplacacoriónica,enelladofetaldelaplacenta,esmáspequeñaquelaplacabasal.Silasuperficiefetaldetalplacentapresentaunadepresióncentralrodeadaporunanilloblancogrisáceoengrosado,sedenominaplacentacircunvalada.Cuandoelanillonotieneladepresióncentralconelplieguedemembranassellamaplacentacircunmarginal.

TrastornoscirculatoriosInfartosplacentariosSonlaslesionesplacentariasmásfrecuentes.

AlteracionesdeltamañoPlacentaanormalmentegrandeSuelesucederenelúteroquetienenmalascondicionesparalaimplantacióndelaplacenta,porejemploúterohipoplásicooendometrioshipotróficos.Estosuelesucederenlasplacentasprevias.Eninfeccionescomoelcitomegalovirusolasífiliscongénitalaplacentaestípicamentegrande.PlacentaanormalmentepequeñaSueleserpequeñalaplacentaencasodeCIR,hipertensióncrónica,anemia,madrefumadoraoqueabusadedrogas.

AnomalíasdelasmembranasCorioamnionitisMacroscópicamentesonmembranasnebulosas(blanquecinas),conolordesagradable.Leucocitosenellíquidoamniótico(amnionitis)oenelcordón(funisitis).

Anomalíasenelcordón• Longitud.Laausenciadecordónsellamaacordia.Depromediosuelenmedir

37cm,serálargosisuperalos70cmyserácortositienemenosde30cm(segúnalgunosautores35cm).

• Circulares.Mayorincidenciaenpretérminosyenmujeresconabusodecocaína.

• Arteriaumbilicalúnica.Incidenciamenordel1%.Sóloel25%delosreciénnacidostienenanomalíascongénitasrelacionadas.Elpronósticoesmejorcuandoesunhallazgoultrasonográficoaislado.Cuandonoesaisladocasiel50%tienenaneuploidía.

Anomalíasdeinsercióndelcordón• Inserciónenhorquilla:losvasosumbilicalesseseparandelasustanciadel

cordónantesdesuinserciónenlaplacenta.• Inserciónmarginal:avecesenelbordedelaplacentaoriginandounaplacenta

enraqueta.• Inserciónvelamentosa:losvasosseseparanenlasmembranasacierta

distanciadelbordedelaplacenta.• Vasosprevios:serelacionaconinserciónvelamentosa.Factoresderiesgoson

laplacentabilobulada,succenturiadaodeinserciónbaja,embarazomúltipleoporFIV.Siemprequehayahemorragiaprepartoointrapartosospecharvasaprevia.UnmétodoparadeteccióneshacerunfrotisenlaminillaconcoloracióndeWrightylabúsquedadeeritrocitosnucleados,porlogeneralpresentesensangredelcordón,peronoenlamaterna.

Nudosenelcordón,másfrecuentesengemelosmonoamnióticos.

Tema35.Cuidadosintensivosytraumatismo

EdemaagudodepulmónLastrescausasgeneralesdeedemapulmonaragudoson:

• Disfunciónventricular(insuficienciacardíaca).• Edemaporpermeabilidaddebidoalesiónalveolocapilaroterapiatocolíticacon

beta-miméticos.• Combinacióndeestosdosproblemas.

Lasepsisylaneumoníainfecciosadifusasonlasdoscausasporagenteúnicomásfrecuente.Eltratamiento:

• O2.• Correccióndelaanemia.• AumentodelaPaO2.

LosobjetivossonmantenerunaPaO2de60mmHgosaturaciónde90%.Enestepuntoesimportantedestacarlacurvadedisociacióndelaoxihemoglobina,yaqueunadesviaciónhacialaderechaserelacionacondisminucióndelaafinidaddelaHgbporelO2.Ladesviaciónhacialaderechaseproduceporhipercapnia,acidosismetabólica,fiebre.LaHgbfetaltieneafinidadmásaltaporelO2queladeadultosysucurvaestácolocadaalaizquierdadeladeladulto.

SíndromedesepsisLasepsisesinducidaporunareaccióninflamatoriasistémicaabacteriasosusproductos,comoendotoxinasoexotoxinas.AmenudosonEnterobacteriasproductorasdeendotoxina,conmayorfrecuenciaEscherichiacoli.

ReanimacióncardiopulmonarResaltarlaimportanciadeldesplazamientodelútero.Efectuarcesáreasieneltranscursode4a5minutosdespuésdeempezarlaRCPnohayrecuperación,siemprequeelfetoseaviable.

Tema36.ObesidadElíndicedemasacorporaloíndicedeQuetelersecalculamediantelasiguientefórmula:

𝑝𝑒𝑠𝑜𝑒𝑛𝐾𝑔𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎m2

Lainterpretaciónserálasiguiente:• Normal:18,5a24,9Kg/m2.• Sobrepeso:≥25a<30Kg/m2.• ObesidadI,moderada:≥30-<35Kg/m2.• ObesidadII,severa:≥35-<40Kg/m2.• ObesidadIII,mórbida:≥40kg/m2.

Laobesidadtieneimpactoenelembarazo:limitacionesdiagnósticasymalformacionescongénitas.Laobesidadtambiénimpactasobreelparto:ladilataciónseenlentece,hayunincremertodelnúmerodecesáreasydebidoalamacrosomía(quehaymayorincidenciaenestasmujeres)esmásfrecuenteladistociadehombros.Laobesidadsobreelniñohacequetengamásproblemasrespiratoriosymásalteracionesmetabólicas.Sobreelpuerperioestánaumentadaslashemorragiasyhaymayorriesgodeinfección.

Tema37.EnfermedadcardiovascularEnelembarazoseproduceunaumentoquerondael40%delgastocardíacoenlasegundamitaddelembarazo.Recuerdaqueelejedelcorazónsedesvíaunpromediode15ºdelejehacialaizquierda,concambioslevesdelsegmentoST.Recuerdaqueenestasmujeres,latasadecomplicacionestromboembólicasestamultiplicada.Porelloseusaheparinanofraccionadayheparinasdebajopesomolecular(quenoatraviesanlabarreraplacentaria).Serecomiendaelpartovaginal,puesloscambiossonmenosbruscosyhaymenorpérdidadesangre.Perosihayalteracionescardíacasgravesserecomiendacesáreaelectiva.Laanticoagulaciónconheparinasedebesuspenderalmenos12horasantesdelainduccióndelpartoorevertirlaconprotaminasisedesencadenaelpartoespontáneo.Alas6-12horasdespuésdelpartosepuedereiniciarlaanticoagulación,conheparinaoconwarfarina,ambassoncompatiblesconlalactancia.Laprofilaxisconantibióticaparalaendocarditissehacealiniciarseelparto.

Tema38.DiabetesLadiabetesgestacionalesaquellaalteracióndelmetabolismodeloshidratosdecarbono(HC)descubiertaporprimeravezdurantelagestaciónointoleranciaalaglucosaprevia.Laincidenciaesdel1%paraladiabetespregestacional,yhastaun12%paraladiabetesgestacional.Ladiabeteseslacomplicaciónmédicamásfrecuenteduranteelembarazo.Elscrreningdediabetesserealizaráenel1ºtrimestreengestantesdealtoriesgo:

• Edad>35años.• ObesidadIMC>30kg/m2.• Antecedentesdediabetesgestacional.• Anterioresmacrosomíasfetales.• Historiadediabetesenfamiliaresde1ºgrado.

Serealizaráen2ºtrimestre:• Entodaslasgestantesnodiagnosticadasanteriormente.

Serealizaráen3ºtrimestre:• Aquellasquenohansidoestudiadasantes,sesuprimeeldespistajeyserealiza

unasobrecargaoraldeglucosa.Screeningdiabetes: O´Sullivan50gglucosaoral IndependientedehorayayunoAtodas +si≥140mg/dlRecuerda:

• Silaglucemiabasalesiguala105-125mg/dlseharátambiénSOG.• Silaglucemiabasales≥126mg/dl,serealizaráunperfilglucémico.

Perolacifraquenuncadebesolvidares:≥140mg/dl,seráscreeningpositivoyhabráqueconfirmarmediantelapruebadiagnóstica.Diagnósticodediabetes: Sobrecargaoraldeglucosaopruebade

tolerancia100gglucosaoral AyunasSólosiO´Sullivan≥140mg/dl Cifras:105-190-165-145mg/dlLostresdíaspreviosalaprueba(ladediagnóstico)recomiendadietasinrestriccióndehidratosdecarbonooporlomenossuperiora150g.Losefectosmaternosyfetalesmásimportantesdeladiabetessonmacrosomía≥4.500gehipoglucemianeonatal.Losobjetivosdelcontrolmetabólico:

o Glucemiabasal<95mg/dl,sinhipoglucemias.Normalentre70y95.o Glucemiapostprandial(1hora):<140mg/dl.Normalentre90y140.o Glucemiapostprandial(2horas):<120mg/dl.

Importanteesrealizarejercicio.Traselparto:Diagnósticodediabetespostparto: SOGcon75mg75mgdeglucosaoral Ayunas6-8semanaspostpartoy/ofinlactancia Positivasialas2horases≥200mg/dlLossíntomasdelacetoacidosisdiabéticason:nauseasyvómitos,taquipnea,fetorcetósico…

Tema39.Infecciones

VíricasVaricelaZosterElvirusvaricela-Zoster,traslaprimoinfección,queproducelavaricela,quedaacantonadoyañosmástardepuedereactivarse,ocasionandoherpeszoster.Noserecomiendalavacunaciónenembarazadas.Elriesgomayordeenfermedadgraveescuandolavaricelamaternaocurredurantelos4díaspreviosalparto,porelcontrariosiocurreenelprimertrimestreelriesgodeafectaciónesmenor.InfluenzaSerecomiendalavacunacióndelainfluenzaenoctubre-noviembreatodaembarazadadurantelatemporadanoviembre-febrero(acualquieredadgestacional).TriplevíricaVacunacióndelaparotiditis,rubeolaysarampión(triplevírica),contraindicadalavacunaciónenelembarazo.RubeolaLarubeolaesmuypreguntada.Relacióndirectaconelabortoymalformacionescongénitasgraves.Lavacunacióncontralarubeoladebeevitarseporcontenervirusvivosatenuadosytambiénevitarseunmesantesdelaconcepción(anteriormenterecomendaban3meses).Actualmentelarubeolacongénitaestáprácticamenteeliminadadebidoalavacunaciónsistemáticadelapoblación.Síndromederubeolacongénitadelembarazo:

• Defectosoculares,cataratasyretinopatíapigmentaria.• Cardiopatíascongénitas.• Sorderaneurosensorial.• DefectosdelSNC.• Púrpuratrombopénica.• Hepatoesplenomegaliaeictericia.• Enfermedadderadiolucidezósea.

Losreciénnacidosafectadosporlarubeolacongénitapuedendescamarelvirusdurantemesesyportantoserunaamenazaparaotroslactantesyadultossusceptibles.CitomegalovirusEslacausamásfrecuentedeinfecciónperinatalenpaísesendesarrollo.LainfeccióncongénitadeCMVpuedeproducir:

• Microcefalia.• Calcificacionesintracraneales.• Coriorretinitis.• Retrasomentalymotor.• Déficitneurosensoriales.• Hepatoesplenomegalia.• Ictericia.

• Anemiahemolítica.• Púrpuratrombocitopénica.

Cuantomástardíasealainfecciónmenoresseránlassecuelasquepadezcaelreciénnacido.Virusdelherpessimple.Principalmenteencontradosdostipos,VHS1yVHS2.El1suelecausarelherpeslabialyel2principalmenteelherpesgenital.Sepuedeclasificarentrescategoríasdistintas:infeccióndiseminada,cutáneaeinfeccióndelSNC.Virusdelainmunodeficienciahumana(VIH)Elmomentodemáximoriesgoparaelcontagioesduranteelparto.Serealizarácesáreaelectivaantemujerquehubieserecibidotratamiento,concargaviral>1.000copias/ml,conCDA<200…HepatitisDetodaslashepatitisvíricas(A,B,Cydelta),laqueseconsideracomocausaimportantedehepatitisneonataleslaB,lamayoríadelosreciénnacidosdesarrollanunahepatitiscrónicasubclínica.Elriesgodetransmisiónseelevaal70%enelcasodeunahepatitisBagudamaternaduranteeltercertrimestredelembarazooenelcursodelosmesesposterioresalparto;porelcontrario,silamadretieneunahepatitisBagudaduranteelprimertrimestreoelsegundo,elriesgoserásólodel5%.

BacterianasEstreptococodelgrupoB.Causamáscomúndesepsisneonataldecomienzoprecoz.Enlainfeccióndeiniciotemprano(<7días):meningitisde1semanaa3mesesposparto.Indicadaprofilaxisintraparto:

• SGB+.• BacteriuriaconSGB+.• Lactanteprevioafectado.SGBdudoso.• Partopretérmino<37semanas.• RPM>18horas.• Tªintraparto≥38ºC.

Ideallapenicilina,aceptablelaampicilina.Latuberculosis.Latransmisiónpuedeserporvíatransplacentaria,aspiraciónodeglucióndelíquidoamniótico,oexposiciónneonatalaunatuberculosisactiva(estecontagioporvíaaéreaeselmásfrecuenteenelneonato).Elmayorriesgoexistecuandolamadresufreunainfecciónprimariainmediatamenteantesoduranteelembarazo,másquesiesunareactivacióndeunainfecciónprevia.SífilisLasífilissetransmiteporvíasexual(principalmente),porcontactodirectocontejidosinfectados,portransfusióndesangre,oporvíatransplacentaria.Cuantomásrecientesealainfeccióndelamadremásprobableesqueelhijoestéinfectado,latasadetransmisióndelasífilisduranteelembarazoesprácticamentedel100%.

ProtozoariosToxoplasmosis.Muyimportante.ZoonosisqueseproduceporlainfecciónporToxoplasmagondii,setransmiteporingestióndecarnecrudaomalcocinada,contactoconhecesdegatoinfectadasenelsuelo,aguaoleche.Seadquiereporvíaoral,transplacentariaodeformamásraraporaccidentesdelaboratorio.Elriesgodeinfecciónaumentaconformelohaceladuracióndelembarazo.Lainfecciónpregestacionalcasieliminaelriesgodetransmisiónvertical.Losfetosinfectadospresentanlatriadaclásica:

• Coriorretinitis.• Calcificacionesintracraneales.• Hidrocefalia.

TambiénsehabladelatetralogíadeSabín:queincluyeademásdelostressignosanterioresuncuarto,lasconvulsiones.Prevención:cocinarbienlacarne,lavarypelarfrutasyverduras,limpiaryusarguantesparacambiarlechodelgatoyhacerjardinería.

Tema40.Teratogenia,fármacos,drogasuotrosmedicamentosTeratógeno:cualquiersustanciaqueduranteeldesarrolloembrionarioofetaloriginaalteraciónpermanentedelaformaofuncióndelproducto.

Teratógenosconocidos.AlcoholMuypreguntado.Elalcoholproducealteracionesdelaconducta,defectosencefálicos,cardíacos,raquídeos,hipoplasiadenariz,labiosuperiorancho,puentenasalaplanado,hipoplasiabordebermellóndellabiosuperior,microftalmia,narizcorta.Retrasoeneldesarrollo,déficitdeatención/hiperactividad,alteracióndelaprendizaje,parálisiscerebral,epilepsia…Tambiénagravaelpeligrodehemorragiaintraventricularydañoenlasustanciablancadelencéfaloenneonatospretérmino.WarfarinaOcasionaentreotrascosascondrodisplasiapuntiforme.RetinoidesLosretinoides,enespeciallavitaminaA,esunteratógenoaaltasdosis.HormonasLosgenitalesexternossonbipotencialesenlas9ªsemanas.Entrela9yla14lostestículossecretanandrógenos.Laexposiciónantesdela7ªsemananoproducedaños.Entrela7yla12ªsiesmujersepuedeproducirunamasculinizacióntotal.Hastalasemana20siesmujersepuedeproducirmasculinizaciónparcialoambigüedadgenital.Laexposiciónaandrógenosocasionahiperplasiasuprarrenalcongénita.AntineoplásicosComoelmetrotexato,alteranelmetabolismodelácidofólico.AntimicrobianosTetraciclinas,manchanlosdientesdeamarillo.Tabaco.Muypreguntado.Eltabacoademásdeserunasustanciatóxica,ejercenvasoconstricciónydisminucióndeO2.Eltabacoaumentalatasadeinfertilidad,deaborto,deplacentaprevia,deDPPNIydepartopretérmino.Tambiénpaladarhendido.CocaínaEnelembriónpuedeproducirdefectosdelasvíasurinarias,microcefaliayanomalíasdelcomportamiento.TalidomidaSeusoensudíacomoansiolíticoysedantesinsaberqueproducíadefectosenlacapamesodérmica

FármacosmásutilizadosenelembarazoAnalgésicosLosAINESproducencierredelconductoarterioso.AnestésicoslocalesPuedenocasionarbradicardiaohipertermiamaligna.AntiepilépticosDefectosdeltuboneural.AntimicrobianosElmásinocuosonlaspenicilina.Drogasilícitas

• Marihuanaohashish:disminucióndelpesodelreciénnacido.• Anfetaminas:CIR,sinanomalíascongénitas.• Speed,ice,crack,cristal:sinanomalías.• Metadona:abstinenciaydisminucióndelpesodelreciénnacido.• LSD:sinanomalías.• Polvodeángel:sinanomalíasperosedaunamayorfrecuenciadetrastornodel

comportamientoydesarrolloneonatal.Todospresentanmayorriesgodepartopretérmino,1ªetapadelpartorápida,DPPNIymeconio.Laabstinenciademetadonaesmásintensaqueladelaheroínaymásduradera,atenciónaella.

Psicotrópicos• Benzodiacepinas:comoeldiazepamvinculadoenroedoresapaladarhendido,

malformacionesenextremidadesyotrosdefectos.• Salesdelitio:noesunteratógenomayorperoaumentalaincidenciade

diabetesinsípida,hipotiroidismoehipoglucemia.• LosIMAOyanoseusanyaqueobliganalamujeraunadietaconpocatiamina

porrelacionarseconcrisishipertensivas.• Antidepresivos:losISRS(fluoxetinaysertralina)noproducenanomalías

congénitas.• Antipsicóticos:tienenunpotencialteratógenomínimo.

Tema41.AbusodetóxicosenelembarazoLosindiciosduranteelembarazoquepuedenorientaratalsituaciónson:

• Embarazonocontrolado.• Partoprematuro.• Roturaplacentaria.• Demandaexcesivadeanalgésicos.

AbstinenciadelrnAlnacerelreciénnacidoynoencontrardisponibleladroga,elSNCdelbebésehiperestimuladandolugaralsíndromedeabstinencia.Estesuelecomenzaralas24-48horas.Lossignosysíntomasson:

• Irritabilidad.Llantoagudoycontinuo.Alteracionesdelsueño.• Temblores.Hipertoníaohipotonía.Hiperreflexia.• Malaalimentación,succiónpobreoávida.Vómitos,diarreas.• Sudoración,fiebre,malatermorregulación.• Bostezos,congestiónnasal,estornudos.• Distrésrespiratorio,taquipnea.Taquicardia.• Excoriacionesenlapiel.• Convulsiones.

LaescaladeFinnegan,valoraydiagnosticaelsíndromedeabstinencia.

Recuerda:• Marihuana:rnbajopeso.• Cocaína:nohaysíndromedeabstinenciaclásicaperosianomalíasnerviosasy

delcomportamiento.• Anfetaminas:CIR,nohayanomalíascongénitasdemostradasadíadehoy.• Éxtasis:ser/calteracionesneuropsíquicasydelaconducta.• Speed:sinanomalíascongénitas.• LSD:sinanomalíascongénitas,puedeproduciraberracionescromosómicas.• Heroína:CIR,meconio.Antídotonaloxona.Metadona:rndebajopesoymenor

tamaño.Recuerdaquelaabstinenciademetadonaesmásintensaqueladelaheroínaymásduradera,atenciónaella.

• Alcohol:síndromealcohólicofetal(SAF),caracterizadoesteúltimopormicrocefalia,retrasodelcrecimiento,problemascardíacos,hidronefrosis,retrasomental,problemasconductualesymotoresycaracterísticasfacialestípicasdelsíndrome.Esunadelas1ªcausaspreveniblesderetrasomental.

• Tabaco:Seasociaalaumentodeabortosespontáneosyserelacionaconplacentaprevia,DPPNI,RPM,partopretérminoyreciénnacidodebajopeso.

Tema42.Neoplasias

Carcinomamamario• Diagnóstico:cualquiertumoraciónestudiarla(porultrasonografía,PAAFo

biopsiaabierta).Lamamografíasiestáindicada.• Tratamiento:elquirúrgicopuedeserdefinitivoduranteelembarazo.Se

recomiendalaquimioterapiacuandohaygangliospositivos,sinoseprevéunpartopróximo.

• Enelembarazodespuésdelcáncermamarioparecerazonableaconsejarelretrasodedosotresaños,queeselperiododeobservaciónmáscrítico.Esposiblelalactanciadespuésdelcáncerdemama.

LinfomasEnfermedaddeHodgkinLinfomamalignoqueseobservaconmásfrecuenciaenmujerenedaddeprocrear.SueleserdependientedecélulasBysedistinguedeotroslinfomasporlapresenciadecélulasdeReed-Sternberg.Pronósticobueno,supervivencia70%.LaembarazadaconenfermedaddeHodgkinsonsusceptiblesainfeccionesysepticemiaytantolaradiocomolaquimioaumentaestasusceptibilidad.LinfomanoHodgkinSonlinfomasdecélulasBperotambiénpuedencorresponderaneoplasiasdecélulasToasesinasnaturales.Sonmásagresivosylasupervivenciaesdel50%.Laenfermedadsueleestarmuydispersacuandoseafectangangliosperiféricos.

CáncergenitalNeoplasiacervicouterinaElembarazoprevéunaoportunidadparaladeteccióndelasneoplasiasyenfermedadespremalignascervicouterinas.Ladisplasiadelcuellouterinoesbastantefrecuente.NeoplasiaintraepitelialCiertostiposdevirusdelpapilomahumanoserelacionanconlesionesintraepitelialesdealtogrado,asícomodecáncerinvasivo.LavaloracióndelPapanicolaoupuedesermásdifícilduranteelembarazo.Traselpartoretrasarlosestudios6semanas.Deserposibleevitarlaconizaciónenembarazoporsumayorfrecuenciadehemorragias,abortosytrabajodepartopretérmino.Lasmujeresconneoplasiaintraepitelialconfirmadaporhistopatologíapuedenvigilarsemediantecitologíaybiopsiasdirigidasporcolposcopia,conautorizaciónparapartovaginalytratamientodefinitivodespuésdelparto.Cuandoseidentificauncáncerinvasivolamayoríadelosclínicosestáafavordelacesáreaelectiva.

OtrostumoresLoscancerestiroideossonlasneoplasiasmalignasendocrinasmásfrecuentes.Laestimulacióntiroideaduranteelembarazoylalactanciapuedencausarunaumentodelcrecimientodelcáncerpapilartiroideo.