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UNIVERSIDAD DE CHILEFacultad de MedicinaEscuela de Tecnología Médica
Prueba de Compatibilidad Pretransfusional
Leonor Armanet BernalesUniversidad de Chile
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Abordaremos
• Riesgos asociados a la transfusión de GR• Concepto y elementos que incluye• Prueba cruzada o crossmatch
o Métodos
o Modalidades
o Control de Calidad
• Control de calidad y seguimiento• Algunos problemas
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Frecuencia de Reacción Adversa a la Transfusión (RAT)
Frecuencia de Reacción Adversa a la Transfusión (RAT)
• Generalmente no ocurren, cuando aparecen son benignas.
• Algunas pueden causar Morbilidad severa o mortalidad
Síntomatología a menudo muy similar
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RIESGO DE LA TRANSFUSION SANGUINEA
Casos de muertes reportadas a FDA entre 1976-85
RIESGO DE LA TRANSFUSION SANGUINEA
Casos de muertes reportadas a FDA entre 1976-85
Nº de muertes (%) Causa Comentarios159 (48.5%)
23 (7.0)55.5%
Hemólisis inmune agudaHemólisis retardada
Principalmente incomp. ABOMuerte de causa múltiple,pero asociada a nuevosanticuerpos: Rh, Kell, Duffy yKidd
73 (22.2) Enf transmisibles portransfusion
Hepatitis NANB, B, VIH
33 (10.1) Edema agudo pulmonar26 (7.9) Contaminación bacteriana Bacterias Gram + y Gram -
aeróbicas y anaeróbicas14(4.2) Anafilaxis, Hemólisis
externa, GVHD
Ref: Transfusion Therapy: Guidelines for Practica.AABB 1990Ref: Transfusion Therapy: Guidelines for Practica.AABB 1990
UNIVERSIDAD DE CHILEFacultad de MedicinaEscuela de Tecnología Médica182 Muertes debida a hemólisis postransfusional182 Muertes debida a hemólisis postransfusional
Ref: Transfusion Therapy: Guidelines for Practica.AABB 1990Ref: Transfusion Therapy: Guidelines for Practica.AABB 1990
Nº de muertes Grupo ABO delReceptor
Grupo ABOtransfundido
82208611118
OOOAABB
Desconocido
AB
ABB
O*A
ABDesconocido
14 Diferentes causas Información insuficiente8 Acs diferentes a ABO 5 anti-Kell
1 anti-e1 anti-Fya1 anti-Jka+b
*Sangre total
UNIVERSIDAD DE CHILEFacultad de MedicinaEscuela de Tecnología MédicaRIESGOS DE LA TRANSFUSION SANGUINEA (SHOT)*
BJM 1999;319:16-19 (3 July)RIESGOS DE LA TRANSFUSION SANGUINEA (SHOT)*
BJM 1999;319:16-19 (3 July)
62 ABO incompatible:Error de identificación en cualquier etapa del proceso3 muertes
4 bacterianas7 virales1 malaria
164 hospitales341 casos en 6 millones
analizados (en 2 años)22 muertes
*
*
*
*
*
*Serious Hazards of Transfusion
52%
UNIVERSIDAD DE CHILEFacultad de MedicinaEscuela de Tecnología MédicaReacciones transfusionales
hemolíticas tardías
• 8 muertes
o 53% anti-Jka/Jkb
o 38% anti-Rh
• 14% errores podrían haber sido evitados
mejorando los procesos de laboratorio. o Error humano
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Calidad y Seguridad Transfusional
• Regulaciones• Recomendaciones internacionales (OMS,AABB,ISBT, otras)
• Normativas, Estándares, Orientaciones Nacionales.o (Servicios de Sangre, Bioseguridad)
• Controleso Control de los procesos de toda la cadena transfusional.
o Control de Calidad de los procedimientos.Garantía de Calidad
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• Riesgo: 1% por unidad transfundida (Issit).o Pacientes generales: 3%o Politransfundidos: 35%o Anemia Falciform: 35%.o Talasémicos 10%o >60% receptores crónicos (otra serie)
• Puede ocurrir por transfusión, embarazo o aborto
• 2ª exposición al mismo ag � rápida respuesta imune � destrucción g.rojos transfundidos.
Prevalencia de Sensibilización de Receptores
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Prevalencia de Inmunización• 3% - 8.4% receptores eventuales
• Persistencia del Ac (26% a los 10 meses hasta años)o Anticuerpos Kidd: < tiempo de detección
• Respuesta inmune en 7 dias o Anti-Jka en 4 dias
• 1 – 2% de los potenciales receptores tendrán aloanticuerpos significativos diferentes a anti-Do 75% de dichos acs. con especificidad Rh o Kell.
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Anticuerpos clínicamentesignificativos
• Causan destrucción de los GR incompatibles
• Cruzan la placenta y causan EHRN
• Importante recordar que la unión de anticuerpos a los eritrocitos no les causa daño directo
• Respuesta es heterogénea, depende de múltiples variables
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Factores que influencian la destruccióninmune de GR
1. Concentración plasmática y avidéz del Ac.
2. Rango térmico del Ac.
3. Clase y subclase de la inmunoglobulina
4. Densidad del Ag. en la membrana del GR
5. Volumen de eritrocitos transfundidos
6. Presencia de Ag en el plasma
7. Actividad del sistema fagocitario mononuclear
8. Sensibilidad de eritrocitos al complemento
9. Grado de activación del complemento
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Importancia clínica de los Alo Acs• Transfusión solo tomado en cuenta tipificación ABO y Rh: 98% de seguridad
• Acs. siempre asociados a potenciales riesgos
transfusionales:o ABO, Rh, Kell, Duffy, Kidd, SsU, Di,
• Acs. a veces asociados a riesgo transfusional:o Lea , MN, P1, Lutheran (Lua, Lub), Cartwright ( Yta), Sda, Bg(HLA), Ge, Vel
• Rara vez asociado a riesgo transfusional:o Leb, Chido/Rodgers, York (Yka), Sda, Xga, Bg, HTLA, Csa, Kna, JMH, Jra
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Inmunogenicidad relativa de antígenoseritrocitarios
D> K> c> E> k> e> Fya > C> Jka > S> Jkb > s
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Test de Compatibilidad PretransfusionalTest de Compatibilidad Pretransfusional
• Serie de procesos y procedimientos cuyo objetivo final es asegurar el mejor resultado posible de una Transfusión sanguínea. Ausencia de RPTH
• Su aplicación es para aumentar la seguridad transfusional, ya que no pueden garantizar una sobrevida normal de los GR transfundidos.
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Elementos de la P de C1. Indicación de Transfusión 2. Identificación del Receptor
1. En la muestra2. En la solicitud3. Del receptor
3. Análisis a realizar a la muestra del R1. Características y condiciones de la muestra2. Grupo ABO y RhD3. Detección de Acs Irregulares4. Identificación de Anticuerpos5. Comparación con resultados previos
4. Selección de la unidad a transfundir1. Confirmación ABO y RhD del Componente
5. Prueba Cruzada o Crossmatch1. Serológico2. Electrónico
6. Etiquetado de componente a transfundir
UNIVERSIDAD DE CHILEFacultad de MedicinaEscuela de Tecnología MédicaIdentificación del Receptor
Dispositivos para mejorar identificación del paciente
Vox Sanguinis (2006) 91, 97–101
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Identificación pre transfusional• Recordar:
o La mayoría de las RPTH ocurren por una errada identificación del paciente o de la Unidad a transfundir
• Cada SS debe:o Establecer e implementar el procedimiento para una identificación segura del paciente, muestra y producto
• Puede ser solamente de lectura visual o visual y electrónica
• Uso de N° único de identificación• Definir sistema de ID para pacientes inconscientes• Datos de ID en la muestra (EJ:código de barras)
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La muestra
• Correctamente tomada, etiquetada y apta para el análisis que se va a realizar. o Plasma (EDTA), Suero o Volumen
o Carácterísticas: definir limitaciones y excepciones
• Presencia de hemólisis visible• Presencia de lipemia• Presencia de un “buffy coat” anormalmente grande• Presencia de coágulos• Bajo volumen• Una razón célula:plasma, inesperadamente grande
• Tiempo:
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Dos Modelos
Paciente transfundido dentro de: La muestra se debe tomar no más de:
3 – 14 días 24 horas antes de la transfusión
15 – 28 días 72 horas antes de la transfusión
29 días - 3 meses 1 semana antes de la transfusión
o Pctes transfundidos o embarazadas en los últimos 3 meses: NO MAS DE 3 DIAS al momento de la transfusión, para reflejar el estado inmunológico del paciente
o Sin esta restricción para otro tipo de pacientes
o Pctes sin historia clínica o transfusional demostrable, usar criterio de 3 días
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¿Cuánto tiempo guardar la muestra pretransfusional?
• Almacenar por 7 días en refrigeración (AABB)
• Otras referencias 3 días
• Muestra del donante (tubuladura)
UNIVERSIDAD DE CHILEFacultad de MedicinaEscuela de Tecnología MédicaSelección de la unidad a
transfundir
• ISOGRUPO• Aspecto
o Hemólisis, contaminación, aire
• Circuito cerradoo Indemnidad del equipo
o No abierto
• Días de almacenamiento, según condición del receptor
• Tipo de paciente: Pediatrico, adulto…
UNIVERSIDAD DE CHILEFacultad de MedicinaEscuela de Tecnología MédicaComponentes compatibles para transfusión
1ª opción: ISOGRUPO
Grupo del receptor
Plasma / crioprecipitado compatible
GR compatibles
Plaquetas compatibles 1ª opción
Plaquetas compatibles 2ª opción
A A, AB A, O A, AB B, O
B B, AB B, O B, AB A, O
O O, A, B, AB O O A, B, AB
AB AB AB, A, B, O AB A, B, O
UNIVERSIDAD DE CHILEFacultad de MedicinaEscuela de Tecnología MédicaTiempos de prueba estimado y riesgo
de los diferentes métodos
Procedimiento Tiempo que requiere, desde recepción de
solicitud a término de pruebas compatibilidad
(min)
Riesgo de hemólisis, %
Inmediata, sin pruebas 5 > 5
Solo ABO y Rh D 5 a 10 2-5
Type and screen 30 a 45 < 0,1
Type and screen +prueba cruzada
serológica
30 a 45 < 0,1
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Preparación de los hematíes de la tubuladura del componente
• La principal dificultad reside en lograr la identificación segura
de la tubuladura y del tubo secundario utilizado en el test, a
partir del número en código de barra del producto: Recontrol
ABO y RhD.
• Preparación de los GR: lavado con PBS – resuspensión 5%.
• Mantener circuito cerrado del componente por seguridad.
Utilizar dispositivos limpios/ desechables para cortar la
tubuladura.
• Mantener la cadena de frío.
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Prueba Cruzada o Crossmatch• Es una investigación de anticuerpos irregulares (TAI)
“personalizada”, se usan los GR del D y plasma del R.• Controla compatibilidad ABO entre R y D, de forma inmediata.
• El plazo de validez de este análisis es de 72 horas.
• Hay que disponer de:o POE, CC con aplicación y programa computacional para cada test
o Reactivos aptos y suficientes
o Equipos aptos y suficientes
o Material apto y suficiente
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Ejecución técnica
• La prueba cruzada se efectúa en iguales condiciones técnicas que el TAI, utilizando un suero AGH humana poliespecífico, con incubación a + 37°C.o Si reacción positiva >>> componente incompatibleo Si reacción negativa >>> componente compatible
• Pd ser en tubo o en gel. • Pd ser Manual o automatizada
• Se puede usar LISS para disminuir tiempo de incubación y aumentar sensibilidad.
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Modalidadestécnicas
UNIVERSIDAD DE CHILEFacultad de MedicinaEscuela de Tecnología MédicaMétodo type and screen
(Clasificación y Detección)
• Realizar ABO, Rh D y TAI a todo potencial receptor de transfusión
• Guardar la muestra para crossmatch por posible transfusióno En caso de TAI (-) � Se transfunde componente isogrupo ABO / Rh D, con
crossmatch salino. Muy rara vez se requiere transfusión tan urgente como para no hacer clasificación ABO / D � toma 5 – 10 min.
o Mantener un stock suficiente de GR para pacientes que se operan con esta modalidad.
o En caso de TAI positivo � identificar los anticuerpos, y PC completa
o Si hay anticuerpos significativos, seleccionar unidades antígeno negativo.
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• Un type and screen es válido hasta por 72 horas (3 días), si el paciente no ha recibido una transfusión o no ha estado embarazada en los últimos 3 meses.
Método type and screen(Clasificación y Detección)
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Uso de Prueba Cruzada completa
• Obligatorio en :
o Paciente que haya desarrollado un aloanticuerpo anti eritrocitario : TAI +
o Recién nacido con un TAD positivo – uso de muestra de la madre.
o Recién nacido cuya madre está aloinmunizada
o Pacientes con AHAI
• Recomendado en (puede usar T/S):
o En pacientes no transfundidos
o En pacientes con TAI negativo
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MSBOSMaximum Surgical Blood Order Schedule
• Definido por Comité Hospitalario de Transfusión.• Corresponde la lista de cirugías electivas más comunes, con el número máximo de unidades que deben estar disponibles para la operación.
• Se recomienda para procedimientos que requieren poca sangre (menos de 0.5 unidades de glóbulos rojos/ paciente/ procedimiento).
• Disminuye costos en PC• Disminuye reservas innecesarias de unidades
• Preparar con T/S + PC salino el número específico de unidades requeridas de acuerdo al MSBOS.
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UNIVERSIDAD DE CHILEFacultad de MedicinaEscuela de Tecnología MédicaDespacho electrónico
Electronic cross match
• Paciente con type and screen previo en 2 ocasiones. o Si ambos son negativos, está registrado en el sistema y no ha sido transfundido en ese periodo, se transfunde con componente ABO compatible elegido por computación y no se le hacen más pruebas.
• Es muy rápido y ahorra tiempo.
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Esquemas para Test Pretransfusionales
AABB
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Casos complejos
• Sueros conteniendo Acs. múltiples• Anticuerpos contra antígenos de alta frecuencia• Transfusión en AHAI
“GR raros” es la unidad de componente sanguíneo negativo para los antígenos de alta frecuencia y
mezcla de antígenos mas comunes.
(AABB)
Raro:< 1/5.000 Difícil manejo: <1/100
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Casos complejosAc contra Ag de alta frecuencia
• Difícil identificación
• Difícil encontrar la GR compatibles
Ac contra Ag de baja frecuencia
• Algunas veces de difícil identificación
• Fácil encontrar la GR compatibles
Ac Múltiples
• Algunas veces de difícil identificación
• Muchas veces difícil encontrar GR compatibles
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Antígenos “raros” en panel de ID
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SELECCIÓN DEL MEJOR MÉTODO
• Uso de metodologías sensibleso Deben ser tan buenas como el test de AGH con LISS (LISS-IAT) en el uso de rutina. (Gold Standard)
o Entregar resultados reproducibles
o Costo efectivas
o No detectar Ac. sin importancia clínica (crioaglutininas)
o Tubo, Gel, Microplacas, molecular, etc.
• Automatización de procesos permiteo Mejor utilización del tiempo, recursos humanos y económicos
o Lectura objetivada
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Procedimiento para la validar técnicas inmunohematológicas
• Lectura y análisis de insertos o Tubo, columna o microplaca
• Sensibilidad: o Usar un panel de Acs. débiles (no usar Acs. diluidos ya que tienen una alta afinidad por el Ag. y
son fácilmente detectados). Si se puede cuantificar el anti-D, debe ser 0,1 - 0,2 iu/ml o 20 - 40 nanogramos/ml
o Enfrentarlos a un panel de GR heterocigotos para los Ags. Importantes
• Validación de resultados negativos (tubo):o Usar GR sensibilizados con IgG (1+/2+)
• Determinar la sensibilidad del test LISS-AGH:o Realizar tablero de ajedrez usando anti-D, anti-K y/o anti-Fya
• Estudio de falsos positivos por AGH:o Realizar pruebas cruzadas usando suero fresco, permite detectar exceso de anti-C3d en el
sistema. (métodos automatizados utilizan suero, anti-Jka y anti-Jkb se detectan por la presencia de un Ac. Anti-cadena liviana)
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• Estudio “ rutinario” en paralelo (gran Nº de tests):o Conocer las fortalezas y debilidades del sistema en el trabajo diario del laboratorio
o Determinar incidencia de reacciones falsas positivas y negativas.
• Estudio del efecto de dosis:o Comparar reactividad de Acs. Débiles frente a GR homo y heterocigotos para varios Ags.
Procedimiento para la validar técnicas inmunohematológicas
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CONCLUSIONES
• NO EXISTE UN MÉTODO UNICO QUE SEA CAPAZ DE DETECTAR TODOS LOS ACS. DE IMPORTANCIA.o ELEGIRLO EN BASE A UN ANÁLISIS DE CALIDAD Y COSTO-BENEFICIO EN CADA INSTITUCION.
o MUCHA DEDICACION Y TRABAJO
• EDUCACION Y CAPACITACION DEL PERSONAL DEL SS Y DEL HOSPITAL
• Indicación de la Transfusión• Pesquisa, manejo y estudio de RPT
• Comité Hospitalario de Transfusiones
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Muchas Gracias
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• Grupo internacional de serologistas y científicos.
• Programa de intercambio de Sueros, Células y Fluídos Raros.
• Inclusión del participante en el programa.
• Los participantes pueden pedir sueros/ hematíes de interés
directamente en la página del programa.
• Los participantes deben enviar anualmente sueros y/o
hematíes en la pagina del programa para los que puedan
interesarse.
S.C.A.R.F.(Serum Cels and Rare Fluids Exchange Program)
http://scarfex.jove.prohosting.con/
UNIVERSIDAD DE CHILEFacultad de MedicinaEscuela de Tecnología MédicaSCARF – Programa internacional
de cambio de muestras