PúrpuraTrombótico Trombocitopénico:DiagnósticodesdeelLaboratorio

Dr.DiegoMezzano,Dr.JaimePereiraDepartamentodeHematología-OncologíaEscueladeMedicinaP.UniversidadCatólicadeChile

ICTH– Agosto4,2017,MontevideoXIVSIMPOSIOURUGUAYO,XVIIIDELMERCOSURDETROMBOFILIAYEMBARAZO

ClasificacióndelasMicroangiopatías TrombóticasI.Microangiopatías primarias

Púrpuratrombótico trombocitopénicoAdquirido:autoanticuerpos inhibidoresdeADAMTS13Hereditario:mutacioneshomocigotasoheterocigotas compuestasdeADAMTS13

Sindrome hemolíticourémicoMediadoportoxinaShigaIdiopático

Adquirido:autoanticuerpos inhibidoresdelaactividaddefactorHHereditario:mutacionesengenesdeCFH,MCF,CFI,CFB,C3oTHBD

II.Microangiopatías secundariasDrogas:antagonistasdeP2Y12,inhibidoresdecalcineurina,quinina,gemcitabina,anti-VEGFInfecciones:virusdeInmunodeficienciaHumana,citomegalovirus,EpsteinBarrEnfermedadesautoinmunes:lupuseritematososistémico,síndromeanti-fosfolípidosTrasplantedeprogenitoreshematopoyéticosHipertensiónarterialmaligna

ClasificacióndelasMicroangiopatías TrombóticasI.Microangiopatías primarias

Púrpuratrombótico trombocitopénicoAdquirido:autoanticuerpos inhibidoresdeADAMTS13Hereditario:mutacioneshomocigotasoheterocigotas compuestasdeADAMTS13

Sindrome hemolíticourémicoMediadoportoxinaShigaIdiopático

Adquirido:autoanticuerpos inhibidoresdelaactividaddefactorHHereditario:mutacionesengenesdeCFH,MCF,CFI,CFB,C3oTHBD

II.Microangiopatías secundariasDrogas:antagonistasdeP2Y12,inhibidoresdecalcineurina,quinina,gemcitabina,anti-VEGFInfecciones:virusdeInmunodeficienciaHumana,citomegalovirus,EpsteinBarrEnfermedadesautoinmunes:lupuseritematososistémico,síndromeanti-fosfolípidosTrasplantedeprogenitoreshematopoyéticosHipertensiónarterialmaligna

Disfuncióndeórganos

Alteraciónde“shear stress”

Trombocitopenia

FragmentacióndeGR

Superficieextraña

intravascular

Estenosisarteriolar(Trombótica)

Microangiopatías trombóticasPresentaciónclínica

• Anemiamicroangiopática (esquistocitosis)• Trombocitopenia• Alteracionesbioquímicas

– AumentodeLDH– Disminucióndehaptoglobina– Hiperbilirrubinemia indirecta– Hemoglobinuria

• Insuficienciarenal• Fiebre• Alteracionesneurológicas

Esquistocitos,Trombopenia

Alteracionesbioquímicas

ü AumentodeLDHü Disminucióndehaptoglobinaü Hiperbilirrubinemia indirectaü Hemoglobinuria

En1982Moake describelaexistenciademultímeros “ultragrandes”delFvWenpacientesconPTT

MontgomeryRR,1991

Deficient activity ofvonWillebrand factor-cleaving protease inchronicrelapsing thrombotic thrombocytopenic purpura.FurlanM, RoblesR, SolenthalerM, WassmerM, SandozP, LämmleB.Blood 1997;89:3097-103.

Physiologic cleavage of von Willebrand factor bya plasma protease is dependent on its conformation and requirescalcium ion.Tsai HM.Blood 1996;87:4235

Alfindeunlargocamino…….

ADAMTS2

ADAMTS3

ADAMTS4

ADAMTS5

ADAMTS13

FAMILIAADAMTS(ADisintegrin AndMetalloproteinaseWith Thrombospondin type Imotif)

ADAMTS1

PD DMPDDDTSubDT

Screening for inhibitors against vWF-cleaving protease in patient plasmas.

Miha Furlan et al. Blood 1997;89:3097-3103

©1997 by American Society of Hematology

Figure 1. Generation of von Willebrand factor (VWF) multimers from endothelial VWF. Endothelial cells contain a dimer of pro-VWF and a polymer of mature VWF. Only the polymer is

secreted from the cells.

Han-Mou Tsai JASN 2003;14:1072-1081

©2003 by American Society of Nephrology

Figure 4. Scheme depicting the role of shear stress and ADAMTS13 in regulating the interaction between VWF and platelets.

Han-Mou Tsai JASN 2003;14:1072-1081

©2003 by American Society of Nephrology

Plaqueta FVW

ADAMTS13

Dañomicrovascular

Circulaciónnormal

Plaqueta FVW

ADAMTS13

Shear Shear

DeficienciadeADAMTS13

FVW

ADAMTS13

“Shear stress”

Figure 5. Schematic depiction of the mutations of the VWF gene that cause excessive cleavage of VWF by ADAMTS13 and bleeding diathesis.

Han-Mou Tsai JASN 2003;14:1072-1081

©2003 by American Society of Nephrology

DominioA3

DominioA1

GPIb

CuerpodeWeibel-Palade

P-selectina

Célulaendotelial

n

CuerpodeWeibel-Palade

P-selectina

Célulaendotelial

DominioA3

GPIb

DominioA1

Célulaendotelial

CuerpodeWeibel-Palade

Protecciónnormaldetrombosismicrovascular:

RápidaescisióndeFvW/plaquetas

CuerpodeWeibel-Palade

Célulaendotelial

PTT:DeficienciadeADAMTS13(Adquiridaofamiliar)

Plaquetas

Persistenciadeformasultragrandes deFvW

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829

PTTcongénito(5%decasos)

PTTadquirido(95%decasos)

TSP2TSP3

TSP4TSP5

TSP7TSP6

TSP8

TSP1

90-100%delospacientes

30-50%delospacientes

Mutaciones“missense”(60%decasos)

AsociaciónentreantígenosHLAysusceptibilidadalaenfermedadenPTTadquiridoautoinmune

SerieAlemania(1) RegistroFrancés(2)

Frecuenciafenotípica Frecuenciafenotípica

AleloHLA Pacientes Controles p Pacientes Controles p

DRB1*11 48.1 23.5 0.003 62.0 23.0 <0.0001

DRB1*04 7.4 24.6 0.06 10.0 28.0 0.05

(1) AnnHematol 2012;91:507–510(2) JThromb Haemost 2010;8:856–9.

AvancesrecienteseneldiagnósticoMedicióndeADAMTS13

Desde1998sedisponedevariosensayos– VisualizacióndefragmentosdeFvW usandoagentesdenaturantes (urea)

• Sensible(3%-6%)• Reproducible• Técnicamentelaboriosa(3días)

– ActividadresidualdeFvW (uniónacolágenooCoRis)usandoagentesdenaturantes

• Sensible• Reproducible• Moderadadificultadtécnica(24horas)

– DeterminacióndirectadeproductosdeescisióndepéptidosdeFvW (FRET)

• Muysensible(1%-3%)• Reproducible• Fácilyrápido(2horas)

MEDICIONACTIVIDADDEADAMTS13ActividadresidualdeFvW mediantepruebadeuniónacolágeno

Colágeno

OPDFvW

MP

Plasmanormal Plasmapaciente

%deActividad

MEDICIONACTIVIDADDEADAMTS13MEDIANTEFLUORESCENCERESONANCEENERGYTRANSFER(FRETS-VWF73OR FRETS-rVWF71)

1596

1668

Actividad deADAMTS13por población,sexo yedad.

Muia,J.JTH2013;https://dx.doi.org/10.1111%2Fjth.12319

PLASMICscore• DesarrolladoapartirdelregistroHarvardTMAResearch

Collaborative

Bendapudi PKetalLancet Hematology,Marzo,2017

Variable Puntaje

Recuentodeplaquetas<30x109/L(P) 1

Variablesdehemólisis(reticulocitos >2.5%;haptoglobina nodetectable;bilirrubina>2.0mg/dL)(L)

1

Ausenciadecánceractivo(A) 1

SinhistoriadeTPHuórganosólido(S) 1

MCV>90fL(M) 1

INR<1.5(I) 1

Creatinina<2.0mg/dL (C) 1

Bendapudi PKetalLancet Hematology,Marzo,2017

Bendapudi PKetalLancet Hematology,Marzo,2017

DiagnósticodiferencialdePTTconSHUatípico

CaracterísticasdeSHUatípico• Esunamicroangiopatía trombótica renalcaracterizadaporexcesodeactivacióndelcomplementosobrelasuperficiedelamicrovasculatura renal

• Puedeseresporádicoofamiliar• 60%delospacientesportadoresdeaSHU tienenunaalteracióncongénitaoadquiridaqueafectaloscomponentesdelcomplementoqueincluyeproteínasreguladoras(factorH,factorI,CD46ytrombomodulina)oactivadoras(C3yfactorB)

• EldiagnósticosebasaenexistenciadeMAT,compromisodelafunciónrenalsindisminuciónacentuadadeADAMTS13

PTTvsSHUatípicoCaracterísticas PúrpuraTrombótico Trombocitopénico SHUatípico

Defectomolec. InhibidoresADAMTS13 MutacionesADAMTS13 Defectos genéticosenactivadoresyreguladoresdeC'

Transmisión Adquirida Congénita Autosómicodom.

Edad Jóvenes-adultos Niños-adultos Niños-adultos

Sexo(M vsH) 2-3:1 1:1 1:1

Trombocitopenia GeneralmenteprecedesíntomasysignosNoreflejagravedaddelaenfermedad

Insuf.Renalgrave Rara Rara Frecuente

HTA Rara Ocasional Frecuente

Sint.neurológicos Frecuentes Frecuentes Raros

Tratamientodeelección

Plasmaferesis Plasmaferesis Eculizumab

Tratamiento• Desde1989laplasmaferesis conplasmacomofluidodereemplazosiguesiendoeltratamientodeelecciónenlaetapaagudadelPTT

• Laprecocidaddeltratamientohacegrandiferenciaenelpronóstico(PTTcomo“urgenciamédica”)

• Eltipodeplasma(PFC,plasma24horasocriosobrenadante)nocambiasignificativamenteelcursodelaenfermedad

• Esquema:1-1.5volúmenesplasmáticos/díahastanormalizacióndelrecuentodeplaquetaspordosdías

Plasmaferesis (experienciaUC)

Ø Seincluyóenesteestudio42pacientesdiagnosticadosinicialmentecomoPTT,sobrelabasedecuadroclínicoyestudiodelaboratorio,enunperíodode10años.

Ø Entodosellosseindicóplasmaféresiscomotratamientoinicial.

Ø Losdatosfueronobtenidosmedianterevisióndelosregistrosdeplasmaféresisyfichaclínica.

CaracterísticasClínicasydeLaboratorio

Ø TotalPacientesAnalizables:39/42§ 23mujeres(59%)§ 16hombres(41%)

ØActividadADAMTS13:§ <10%en23/37(62%)§ Presenciainhibidor20/23(87%)

CaracterísticasClínicasydeLaboratorio

Creatinina (mg/ml) 1.92 0.43– 4.98

Promedio RangoEdad(Años) 46 2- 76

Hematocrito(%) 26.6 17- 44

Rto.Plaquetas(/µL) 41000 2000- 124000

LDH(U/L) 1153 134- 4796

PlasmaféresisØ N° dePlasmaféresisEvaluadas:474

§ Promediodeprocedimientosporpaciente:11.2;Rango:1– 77Ø Accesovenoso:

§ CatéterdediálisisdoblelumenentodosloscasosØ Equipo:

§ COBESpectra:431§ Spectra Optia:43

Ø Anticoagulación:§ ACD-A1:15

Ø Calcio:§ Gluconato deCalcio0.74%en250mlSF,infusióncontinua

Ø Fluidoderemplazo§ Plasmasobrenadantedecrioprecipitado§ PlasmaFresco§ Albúmina4%

Ø Esquema:§ Unprocedimientodiariohastaobtenerrespuesta

ResultadoClínico

Ø RemisiónCompleta:21/39(59%)Ø RemisiónParcial:4/39(10%)Ø Recurrencias:3Ø Recaídas:3Ø Fallecidos:14/39(36%)

Complicaciones

Ø TotaldeProcedimientos:474§ Rash Alérgico :8%§ Hipocalcemia :4%§ Hipotensión :3.8%

Ø Relacionadasacatéter§ En3pacientesfuenecesariocambiarlodebidoaobstrucción.

30-05

-2002

31-05

-2002

01-06

-2002

02-06

-2002

03-06

-2002

04-06

-2002

05-06

-2002

06-06

-2002

0

100000

200000

300000

20

30

3U GR8 U Plaqs

2U GR

ADAMTS13: 6%Inhibidor : (+)

Rto

Pla

quet

as (x

uL) H

ematocrito (%

)

02-10

-03

07-10

-03

12-10

-03

17-10

-03

24-10

-030

100000

200000

300000

400000

10

20

30

40

ADAMTS13 (%): <6 14 <6 11 <6 <6 <6Inhibidor : + + + + + + +

Plaq

ueta

s(/u

L)H

ematocrito (%

)

Plaqs. 8U

TratamientoscoadyuvantesenPTTObjetivos

• Disminuirladuracióndeltratamientoconplasmaferesis hastalograrlaremisión

• Disminuirlascomplicacionesdelaplasmaferesis

• Disminuirlafrecuenciaderecaídas

Corticosteroides

• Reconocidoefectobeneficiosoinclusoantesdequelaplasmaferesis fueraeltratamientoestándar

• Posteriormentesuutilidadfuecuestionada• Sinembargo,actualmenteseconsideranimportantes

ademásdelaplasmaferesis enpacientescondeficienciagravedeADAMTS13.

• Dosisestándar:prednisona 1mg/kgxdía;enrecurrenciaorespuestainsatisfactoria,metilprednisolona 1g/díax3días

• DisminuyeelN° deplasmaferesis (GeorgeJN,observaciónnopublicada)

Rituximab

• Sehausadocomotratamientoparapacientesenrecaídaoquenologranremisiónconplasmaferesis ycorticoides

• SeriespequeñasmuestranlaeficaciadeRituximabenpacientesconPTTagudorefractariosatratamientoestándar

• Enpacientesrecientementediagnosticados…..

Scully MFetal.Blood 2011;118;1746.

Peyvandi Fetal.NEngl JMed2016

Enresumen…• Enlosúltimos15añossehanlogradoavancesnotablesen

elconocimientodelapatogeniadelPTT.Sinembargo,– EldiagnósticodePTTensituacionesdeurgenciacontinúasiendoun

desafíoyexigeunaltogradodesospecha– EnelPTT,elestudiodelaboratorioesimportantetantoparael

diagnósticodecertezacomoparadescartarotrasMAT.– SinosedisponedeniveldeADAMTS13,otrosexámenesde

laboratorioycaracterísticasclínicashanmostradosercapacesdepredecirladeficienciadelaenzima

• Encuantoaltratamiento…..– Laplasmaferesis precozsiguesiendoelpilarfundamentalenel

manejodeestapatología.Aunque…,• Noexentadecomplicaciones• Altastasasderecurrenciayrecaídas• Necesidaddenuevoselementosterapéuticos