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PROTOCOLO DE CNCER DE CABEZA Y CUELLO
Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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Diagnstico, tratamiento y seguimiento
Hospital Universitario Reina Sofa Subcomisin Clnica de Cncer de Cabeza y Cuello Autores: Alicia Dean. Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial Juan Roldn. Servicio de Otorrinolaringologa Alfredo Jurado. Servicio de Otorrinolaringologa Manuel Ruza. Servicio de Radiodiagnstico Manuel Ramos Servicio de Radiodiagnstico Antonio Acosta Servicio de Anatoma Patolgica M Rosario Daz Servicio de Oncologa Radioterpica Ral Carvajal Servicio de Oncologa Radioterpica Ignacio Porras Servicio de Oncologa Mdica Antonio Martnez Peinado Servicio de Bioqumica
PROTOCOLO DE CNCER DE CABEZA Y CUELLO
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NDICE
1. Importancia del problema 2. Equipo multidisciplinario 3. Anatoma Patolgica del cncer de cabeza y cuello. 4. Radiologa en el cncer de cabeza y cuello. Diagnstico radiolgico. 5. Ciruga de cabeza y cuello. Vaciamientos ganglionares del cuello. 6. Radioterapia en el cncer de cabeza y cuello. 7. Quimioterapia en el cncer de cabeza y cuello. 8. Estadiaje. 9. Categoras de consenso. 10. Guas de Prctica Clnica por localizaciones:
Cncer de labio Cncer de cavidad oral Cncer de nasofaringe Cncer de orofaringe Cncer de hipofaringe Cncer de laringe gltica Cncer de laringe supragltica Cncer de laringe subgltica Cncer de cavidad nasal y senos paranasales Cncer de glndulas salivales Metstasis cervical de primario desconocido
11. Determinaciones bioqumicas. 12. Seguimiento. 13. Referencias
INDICE
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Esta gua es el resultado del consenso de los autores basado en las mejores evidencias clnicas disponibles y aceptadas para el tratamiento de los pacientes con cncer de cabeza y cuello, para el desarrollo del tratamiento de estos pacientes en el Hospital Universitario Reina Sofa de Crdoba. Esta gua pretende actualizarse peridicamente segn las mejoras de tratamiento basadas en las evidencias cientficas que con los aos vayan surgiendo.
Esta gua de prctica clnica de cncer de cabeza y cuello (CCC) incluye los carcinomas de labio, cavidad oral, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe, senos paranasales, glndulas salivales y metstasis cervicales de primario desconocido.
Incidencia y etiologa. El cncer de cabeza y cuello constituye el 3% de todos los cnceres. El consumo de tabaco y alcohol son los factores epidemiolgicos ms comunes en el cncer de cavidad oral, orofaringe, hipofaringe, y laringe. Los pacientes con CCC tienen mayor riesgo de desarrollar un segundo primario en cabeza y cuello, pulmn y esfago. Manejo. El tratamiento de los pacientes con CCC es complejo. La localizacin y extensin de la enfermedad as como los hallazgos patolgicos dictan el tratamiento adecuado (ciruga, radioterapia, quimioterapia). Generalmente, el 40% de los pacientes en estados iniciales (I y II) se tratan con una sola modalidad de tratamiento. Por el contrario, aquellos con estados avanzados al diagnstico, se suelen beneficiar de terapias combinadas.
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
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El tratamiento de los pacientes con cncer de cabeza y cuello es complejo. Requiere un amplio equipo de profesionales que intervienen en el diagnstico, toma de decisiones, tratamiento, seguimiento y rehabilitacin de estos pacientes. Se incluyen las siguientes especialidades:
Ciruga Oral y Maxilofacial. Otorrinolaringologa. Oncologa Radioterpica. Oncologa Mdica. Radiodiagnstico. Anatoma Patolgica. Soporte nutricional. Odontologa y rehabilitacin protsica oral. Fisioterapia y Rehabilitacin. Apoyo psicolgico. Rehabilitacin de fonacin y deglucin.
La evaluacin inicial y el desarrollo de un plan de tratamiento para el paciente con CCC requiere un equipo multidisciplinario con experiencia en todos los aspectos de cuidados especiales que requieren estos pacientes.
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
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I.- CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LA O.M.S. DEL CNCER DE CABEZA Y CUELLO.
A) CARCINOMAS DE LABIO, CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE: Carcinoma epidermoide y sus variantes (carcinoma verrucoso, carcinoma
epidermoide basalioide, carcinoma epidermoide papilar, carcinoma de clulas fusiformes, carcinoma epidermoide acantoltico, carcinoma adenoescamoso y carcinoma cuniculatum).
Carcinoma linfoepitelial. Carcinomas de glndula salival.
B) CARCINOMAS DE NASOFARINGE: Carcinoma nasofaringeo:
Carcinoma no queratinizante (indiferenciado y diferenciado). Carcinoma epidermoide queratinizante. Carcinoma epidermoide basalioide. Adenocarcinoma papilar nasofaringeo.
Carcinomas de tipo glndula salival.
C) CARCINOMAS DE HIPOFARINGE Y LARINGE: Carcinoma epidermoide y sus variantes (carcinoma verrucoso, carcinoma
epidermoide basalioide, carcinoma epidermoide papilar, carcinoma de clulas fusiformes, carcinoma epidermoide acantoltico y carcinoma adenoescamoso). Carcinoma linfoepitelial. Carcinoma de clulas gigantes. Carcinomas de tipo glndula salival: Tumores neuroendocrinos: Carcinoide tpico. Carcinoide atpico. Carcinoma de clulas pequeas de tipo neuroendocrino. Carcinoma de clulas pequeas combinado, de tipo neuroendocrino.
E) CARCINOMAS DE CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES: Carcinoma epidermoide (carcinoma epidermoide queratinizante y carcinoma
no queratinizante de clulas cilndricas o transicional-) y sus variantes (carcinoma
ANATOMA PATOLGICA EN EL CNCER DE CABEZA Y CUELLO
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verrucoso, carcinoma epidermoide basalioide, carcinoma epidermoide papilar, carcinoma de clulas fusiformes, carcinoma epidermoide acantoltico y carcinoma adenoescamoso). Carcinoma linfoepitelial. Carcinoma indiferenciado sinonasal. Adenocarcinoma: Adenocarcinoma de tipo intestinal (papilar, colnico, slido, mucinoso y mixto). Adenocarcinoma de tipo no intestinal. (de bajo grado y de alto grado). Carcinoma de tipo glndula salival. Tumores neuroendocrinos: Carcinoide tpico. Carcinoide atpico. Carcinoma de clulas pequeas de tipo neuroendocrino.
F) CARCINOMAS DE GLNDULAS SALIVALES: Carcinoma de clulas acinares. Carcinoma mucoepidermoide (de bajo grado, de grado intermedio y de alto grado). Carcinoma adenoide qustico (tubular, cribiforme y slido). Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado. Carcinoma epitelial-mioepitelial. Carcinoma de clulas claras N.O.S. Adenocarcinoma de clulas basales. Carcinoma sebceo. Linfadenocarcinoma sebceo. Cistadenocarcinoma. Cistadenocarcinoma cribiforme de bajo grado. Adenocarcinoma mucinoso. Carcinoma oncoctico. Carcinoma de conductos salivales. Adenocarcinoma N.O.S. (de bajo grado, de grado intermedio y de alto grado). Carcinoma mioepitelial. Carcinoma ex adenoma pleomorfo (no invasivo, mnimamente invasivo e invasivo). Carcinosarcoma. Adenoma pleomorfo metastatizante. Carcinoma epidermoide. Carcinoma de clulas pequeas. Carcinoma de clulas grandes.
Carcinoma linfoepitelial.
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Sialoblastoma. Ms del 90% de los tumores malignos de labio, cavidad oral y orofaringe y
aproximadamente el 95% de los tumores malignos de hipofaringe y laringe son carcinomas epidermoides. El carcinoma epidermoide tambin es el tipo histolgico ms frecuente en cavidad nasal y senos paranasales. En la nasofaringe el ms frecuente es el carcinoma nasofaringeo no queratinizante indiferenciado. En las glndulas salivales mayores el tipo ms frecuente es el carcinoma mucoepidermoide, pero en las glndulas salivales menores predominan el carcinoma adenoide qustico.
II.- DATOS QUE DEBEN CONSTAR, EN LOS INFORMES DE PETICIN DE ESTUDIOS ANTOMOPATOLGICOS, DE LAS PIEZAS QUIRRGICAS CON CNCER DE CABEZA Y CUELLO (A rellenar por el cirujano).
1.-TIPO DE CIRUGIA.- Por ejemplo: Laringectoma total o supragltica, glosectomia total o hemiglosectomia, parotidectoma suprafacial o total, vaciamiento cervical radical o radical modificado o selectivo, biopsia excisional, etc.
2.- DESCRIPCIN DE LOS COMPONENTES DE LA PIEZA QUIRURGICA CUANDO NO SE TRATE DE UNA TCNICA QUIRRGICA ESTANDARIZADA.
3.- LOCALIZACION DEL TUMOR.
4.-cTNM.- Indicar estructuras anatmicas invadidas por el tumor que tengan importancia en el T del mismo.
En carcinomas de laringe, sealar tambin si existe o no fijacin de las cuerdas vocales.
En carcinomas de glndulas salivales indicar si existe o no clnicamente extensin extraparenquimatosa.
5.-SI SE HA REALIZADO RADIOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA PREVIA A LA CIRUGIA
6.-BIOPSIAS PREVIAS.
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III.- PROTOCOLOS DE DIAGNSTICOS ANATOMOPATOLGICOS, EN LAS PIEZAS QUIRRGICAS CON CARCINOMA DE LABIO, CAVIDAD ORAL, OROFARINGE, LARINGE SUPRAGLTICO, LARINGE GLTICO, LARINGE SUBGLTICO, GLNDULA SALIVAL MAYOR Y VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LABIO
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Reina Sofa. Crdoba.
Nombre del paciente: .......... N de biopsia:Muestra: -TIPO HISTOLGICO: Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1). Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2). Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3). Carcinoma epidermoide. El grado histolgico qno puede ser valorado (Gx). Carcinoma verrucoso. Carcinoma epidermoide basalioide. Carcinoma epidermoide papilar. Carcinoma de clulas fusiformes. Carcinoma epidermoide acantoltico. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma cuniculatum. Carcinoma linfoepitelial. Carcinoma de glndulas salivales (especificar): Carcinoma indiferenciado. Otros (especificar):
-NMERO DE TUMORES Y TAMAO: Tumor nico. Tumor multifocal: Nmero de tumores: Dimensin mxima (en centmetros): Espesor mximo (en milmetros):
-LOCALIZACIN: Labio superior.
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Labio inferior. Comisura bucal derecha. Comisura bucal izquierda. No se puede determinar. Otras (especificar):
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
-pTis: Carcinoma in situ.
-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensin mxima.
-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensin mxima.
-pT3: Tumor mayor de 4 cm. de dimensin mxima.
-pT4a: El tumor invade: El hueso cortical. El nervio alveolar inferior. El suelo de la boca. La piel de la cara: Barbilla. Nariz. Otras zonas (especificar): -pT4b: El tumor: Invade el espacio masticador. Invade las lminas pterigoideas. Invade la base del crneo. Afecta a la arteria cartida interna.
-FRENTE DE INVASION TUMORAL: Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos). Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL: Nulo. Leve. Moderado. Intenso.
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-INVASIN DE VASOS SANGUNEOS Y/O LINFTICOS: S. No.
-INVASIN PERINEURAL: S. No
-MRGENES QUIRRGICOS: Afectados. Prximos (menos de 10 milmetros). Libres (10 o ms milmetros). No se puede determinar. Distancia al margen ms cercano (en milmetros):. El margen ms cercano es: Superficial. Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE CAVIDAD ORAL
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Reina Sofa. Crdoba.
Nombre del paciente: .......... N de biopsia:Muestra: -TIPO HISTOLGICO: Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1). Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2). Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3). Carcinoma epidermoide. El grado histolgico no puede ser valorado (Gx). Carcinoma verrucoso. Carcinoma epidermoide basalioide. Carcinoma epidermoide papilar. Carcinoma de clulas fusiformes. Carcinoma epidermoide acantoltico. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma cuniculatum. Carcinoma linfoepitelial. Carcinoma de glndulas salivales (especificar): Carcinoma indiferenciado.
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Otros (especificar):
-NMERO DE TUMORES Y TAMAO: Tumor nico. Tumor multifocal: Nmero de tumores: Dimensin mxima (en centmetros): Espesor mximo (en milmetros):
-LOCALIZACIN: Mucosa de la mejilla (yugal) derecha. Mucosa de la mejilla (yugal) izquierda. rea retromolar derecha. rea retromolar izquierda. Surco buco-alveolar (vestbulo de la boca), superior derecho. Surco buco-alveolar (vestbulo de la boca), superior izquierdo. Surco buco-alveolar (vestbulo de la boca), inferior derecho. Surco buco-alveolar (vestbulo de la boca), inferior izquierdo. Enca superior derecha. Enca superior izquierda. Enca inferior derecha. Enca inferior izquierda. Paladar duro. 2/3 anteriores de la lengua, en su cara superior (dorsal). 2/3 anteriores de la lengua, en su cara inferior (ventral). 2/3 anteriores de la lengua, en su borde lateral derecho. 2/3 anteriores de la lengua, en su borde lateral izquierdo. Suelo de la boca anterior. Suelo de la boca lateral derecho. Suelo de boca lateral izquierdo. No se puede determinar. Otras (especificar):
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
-pTis: Carcinoma in situ.
-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensin mxima. -pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensin mxima.
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-pT3: Tumor mayor de 4 cm. de dimensin mxima.
-pT4a: El tumor invade estructuras adyacentes: El hueso cortical. La musculatura extrnseca de la lengua. El seno maxilar. La piel de la cara. Otras (especificar):
-pT4b: El tumor: Invade el espacio masticador. Invade las lminas pterigoideas. Invade la base del crneo. Afecta a la arteria cartida interna.
-FRENTE DE INVASION TUMORAL: Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos). Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL: Nulo. Leve. Moderado. Intenso.
-INVASIN DE VASOS SANGUNEOS Y/O LINFTICOS: S. No.
-INVASIN PERINEURAL: S. No.
-MRGENES QUIRRGICOS: Afectados. Prximos (menos de 10 milmetros). Libres (10 o ms milmetros). No se puede determinar. Distancia al margen ms cercano (en milmetros): El margen ms cercano es:
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Superficial. Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE OROFARINGE
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Reina Sofa. Crdoba.
Nombre del paciente: .......... N de biopsia:Muestra: -TIPO HISTOLGICO: Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1). Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2). Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3). Carcinoma epidermoide. El grado histolgico no puede ser valorado (Gx). Carcinoma verrucoso. Carcinoma epidermoide basalioide. Carcinoma epidermoide papilar. Carcinoma de clulas fusiformes. Carcinoma epidermoide acantoltico. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma cuniculatum. Carcinoma linfoepitelial. Carcinoma de glndulas salivales (especificar): Carcinoma indiferenciado. Otros (especificar):
-NMERO DE TUMORES Y TAMAO: Tumor nico. Tumor multifocal: Nmero de tumores: Dimensin mxima (en centmetros): Espesor mximo (en milmetros):
-LOCALIZACIN: Pared anterior (rea gloso-epigltica): Base de la lengua. Vallcula derecha.
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Vallcula izquierda. Pared lateral: Amgdala palatina derecha. Amgdala palatina izquierda. Fosa y pilares amigdalinos derechos. Fosa y pilares amigdalinos izquierdos. Surco gloso-amigdalino derecho. Surco gloso-amigdalino izquierdo. Pared posterior. Pared superior: Cara inferior del paladar blando. vula. No se puede determinar. Otras (especificar):
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
-pTis: Carcinoma in situ.
-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensin mxima. .
-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensin mxima. -pT3: Tumor mayor de 4 cm. de dimensin mxima.
-pT4a: El tumor invade: La laringe. La musculatura extrnseca de la lengua. El msculo pterigoideo medial. El paladar duro. La mandbula.
-pT4b: El tumor: Invade el msculo pterigoideo lateral. Invade las lminas pterigoideas. Invade la pared lateral de la nasofaringe Invade la base del crneo. Afecta a la arteria cartida.
-FRENTE DE INVASION TUMORAL: Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos).
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Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL: Nulo. Leve. Moderado. Intenso.
-INVASIN DE VASOS SANGUNEOS Y/O LINFTICOS: S. No.
-INVASIN PERINEURAL: S. No .
-MRGENES QUIRRGICOS: Afectados. Prximos (menos de 10 milmetros). Libres (10 o ms milmetros). No se puede determinar. Distancia al margen ms cercano (en milmetros): El margen ms cercano es: Superficial. Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LARINGE SUPRAGLTICO
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Reina Sofa. Crdoba.
Nombre del paciente: .......... N de biopsia:Muestra: -TIPO HISTOLGICO: Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1). Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2). Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3). Carcinoma epidermoide. El grado histolgico no puede ser valorado (Gx).
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Carcinoma verrucoso. Carcinoma epidermoide basalioide. Carcinoma epidermoide papilar. Carcinoma de clulas fusiformes. Carcinoma epidermoide acantoltico. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma linfoepitelial. Carcinoma de clulas gigantes. Carcinoma de tipo glndula salival (especificar): Carcinoide tpico. Carcinoide atpico. Carcinoma de clulas pequeas, de tipo neuroendocrino. Carcinoma de clulas pequeas combinado, de tipo neuroendocrino. Carcinoma indiferenciado. Otros (especificar):
-NMERO DE TUMORES Y TAMAO: Tumor nico. Tumor multifocal: Nmero de tumores: Dimensin mxima (en centmetros): Espesor mximo (en milmetros):
-LOCALIZACIN: Epiglotis suprahioidea derecha. Epiglotis suprahioidea izquierda. Pliegue aritenoepigltico derecho. Pliegue aritenoepigltico izquierdo. Aritenoides derecha. Aritenoides izquierda. Epiglotis infrahioidea derecha. Epiglotis infrahioidea izquierda. Cuerda vocal falsa (banda ventricular) derecha. Cuerda vocal falsa (banda ventricular) izquierda. Ventrculo larngeo derecho. Ventrculo larngeo izquierdo. No se puede determinar. Otras (especificar): El tumor traspasa la lnea media: % del tumor en el lado derecho:
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% del tumor en el lado izquierdo:
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
-pT1: Tumor limitado a una sublocalizacin de la supraglotis con movilidad normal de la cuerda vocal. -pT2: Sin fijacin de las cuerdas vocales: Invade la mucosa de ms de una sublocalizacin de la supraglotis. Invade la glotis. Invade una regin fuera de la supraglotis: La mucosa de la base de la lengua. La vallcula. La pared medial del seno piriforme. Otras (especificar):
-pT3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal. Invade el rea postcricoidea. Invade tejidos pre-epiglticos. Invade el espacio paragltico. Con erosin pequea del cartlago tiroides (por ejemplo pericondrio interno).
-pT4a: Invade a travs del cartlago tiroides. Invade tejidos ms all de la laringe: La trquea. Las partes blandas del cuello. La musculatura extrnseca de la lengua. Los msculos prelarngeos. El tiroides. El esfago. Otros (especificar):
-pT4b: Invade el espacio prevertebral. Afecta a la arteria cartida. Invade estructuras mediastnicas.
-FRENTE DE INVASION TUMORAL: Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos).
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Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL: Nulo. Leve. Moderado. Intenso.
-INVASIN DE VASOS SANGUNEOS Y/O LINFTICOS: S. No.
-INVASIN PERINEURAL: S. No.
-MRGENES QUIRRGICOS: Afectados. Prximos (menos de 5 milmetros). Libres (5 o ms milmetros). Distancia al margen ms cercano (en milmetros): El margen ms cercano es: Superficial. Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LARINGE GLTICO
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Reina Sofa. Crdoba.
Nombre del paciente: .......... N de biopsia:Muestra: -TIPO HISTOLGICO: Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1). Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2). Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3). Carcinoma epidermoide. El grado histolgico no puede ser valorado (Gx).
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Carcinoma verrucoso. Carcinoma epidermoide basalioide. Carcinoma epidermoide papilar. Carcinoma de clulas fusiformes. Carcinoma epidermoide acantoltico. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma linfoepitelial. Carcinoma de clulas gigantes. Carcinoma de tipo glndula salival (especificar): Carcinoide tpico. Carcinoide atpico. Carcinoma de clulas pequeas, de tipo neuroendocrino. Carcinoma de clulas pequeas combinado, de tipo neuroendocrino. Carcinoma indiferenciado. Otros (especificar):
-NMERO DE TUMORES Y TAMAO: Tumor nico. Tumor multifocal: Nmero de tumores: Dimensin mxima (en centmetros): Espesor mximo (en milmetros):
-LOCALIZACIN: Cuerda vocal derecha. Cuerda vocal izquierda. Comisura anterior. Comisura posterior. No se puede determinar. Otras: El tumor traspasa la lnea media: % del tumor en el lado derecho: % del tumor en el lado izquierdo:
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
-pTis: Carcinoma in situ.
-pT1a: Tumor limitado a una cuerda vocal (puede afectar a la comisura anterior o posterior) con movilidad normal.
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-pT1b: Tumor que afecta a ambas cuerdas vocales (puede afectar a la comisura anterior o posterior) con movilidad normal.
-pT2: Se extiende a la supraglotis. Se extiende a la subglotis. Altera la movilidad de las cuerdas vocales, sin paralizarlas.
-pT3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal. Invade el espacio paragltico. Con erosin pequea del cartlago tiroides (por ejemplo: pericondrio interno).
-pT4a: Invade a travs del cartlago tiroides. Invade tejidos ms all de la laringe: La trquea. Las partes blandas del cuello. La musculatura extrnseca de la lengua. Los msculos prelarngeos. El tiroides. El esfago. Otros:
-pT4b: Invade el espacio prevertebral. Afecta a la arteria cartida. Invade estructuras mediastnicas.
-FRENTE DE INVASION TUMORAL: Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos). Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL: Nulo. Leve. Moderado. Intenso.
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-INVASIN DE VASOS SANGUNEOS Y/O LINFTICOS: S. No.
-INVASIN PERINEURAL: S. No.
-MRGENES QUIRRGICOS: Afectados. Prximos (menos de 5 milmetros). Libres (5 o ms milmetros). No se puede determinar. Distancia al margen ms cercano (en milmetros): El margen ms cercano es: Superficial. Profundo.
PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE LARINGE SUBGLTICO
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Reina Sofa. Crdoba.
Nombre del paciente: .......... N de biopsia:Muestra: -TIPO HISTOLGICO: Carcinoma epidermoide bien diferenciado (G1). Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado (G2). Carcinoma epidermoide poco diferenciado (G3). Carcinoma epidermoide. El grado histolgico no puede ser valorado (Gx). Carcinoma verrucoso. Carcinoma epidermoide basalioide. Carcinoma epidermoide papilar. Carcinoma de clulas fusiformes. Carcinoma epidermoide acantoltico. Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma linfoepitelial. Carcinoma de clulas gigantes. Carcinoma de tipo glndula salival (especificar):
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Carcinoide tpico. Carcinoide atpico. Carcinoma de clulas pequeas, de tipo neuroendocrino. Carcinoma de clulas pequeas combinado, de tipo neuroendocrino. Carcinoma indiferenciado. Otros (especificar):
-NMERO DE TUMORES Y TAMAO: Tumor nico. Tumor multifocal: Nmero de tumores: Dimensin mxima (en centmetros): Espesor mximo (en milmetros):
-LOCALIZACIN: Subglotis derecha. Subglotis izquierda. No se puede determinar. Otras El tumor traspasa la lnea media: % del tumor en el lado derecho: % del tumor en el lado izquierdo:
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
-pTis: Carcinoma in situ.
-pT1: Tumor limitado a la subglotis.
-pT2: Tumor que se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o disminuida.
-pT3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal.
-pT4a: Invade a travs del cartlago tiroides o cricoides. Invade tejidos ms all de la laringe: La trquea. Las partes blandas del cuello. La musculatura extrnseca de la lengua.
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Los msculos prelarngeos. El tiroides. El esfago. Otros (especificar):
-pT4b: Invade el espacio prevertebral. Afecta a la arteria cartida. Invade estructuras mediastnicas.
-FRENTE DE INVASIN TUMORAL: Expansivo (frente uniforme, con bordes bien definidos). Infiltrativo (frente no uniforme, con bordes mal definidos).
-INFILTRADO INFLAMATORIO PERITUMORAL: Nulo. Leve. Moderado. Intenso.
-INVASIN DE VASOS SANGUNEOS Y/O LINFTICOS: S. No.
-INVASIN PERINEURAL: S. No.
-MRGENES QUIRRGICOS: Afectados. Prximos (menos de 5 milmetros). Libres (5 o ms milmetros). No se puede determinar. Distancia al margen ms cercano (en milmetros): El margen ms cercano es: Superficial. Profundo.
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PROTOCOLO DEL CARCINOMA DE GLNDULA SALIVAL MAYOR
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Reina Sofa. Crdoba.
Nombre del paciente: .......... N de biopsia:Muestra: -TIPO HISTOLGICO: Carcinoma de clulas acinares. Carcinoma mucoepidermoide. De bajo grado. De grado intermedio. De alto grado. No se puede determinar el grado. Carcinoma adenoide qustico. De tipo tubular. De tipo cribiforme. De tipo slido. No se puede determinar el tipo. Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado. Carcinoma epitelial-mioepitelial. Carcinoma de clulas claras N.O.S. Adenocarcinoma de clulas basales. Carcinoma sebceo. Linfadenocarcinoma sebceo. Cistadenocarcinoma. Cistadenocarcinoma cribiforme de bajo grado. Adenocarcinoma mucinoso. Carcinoma oncoctico. Carcinoma de conductos salivales. Adenocarcinoma N.O.S. De bajo grado. De grado intermedio. De alto grado. No se puede determinar el grado. Carcinoma mioepitelial. Carcinoma ex adenoma pleomorfo. No invasivo. Mnimamente invasivo. Invasivo.
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No se puede determinar si es invasivo. Carcinosarcoma. Adenoma pleomorfo metastatizante. Carcinoma epidermoide. Carcinoma de clulas pequeas. Carcinoma de clulas grandes. Carcinoma linfoepitelial. Sialoblastoma. Carcinoma indiferenciado. Otros (especificar):
-NMERO DE TUMORES Y TAMAO: Tumor nico. Tumor multifocal: Nmero de tumores: Dimensin mxima (en centmetros):
-LOCALIZACIN: Partida derecha. Partida izquierda. Glndula submandibular (submaxilar) derecha. Glndula submandibular (submaxilar) izquierda. Glndula sublingual derecha. Glndula sublingual izquierda. No se puede determinar. Otras (especificar):
-pTx: El tumor primario no puede ser valorado.
-pT1: Tumor de 2 cm. o menos de dimensin mxima, sin extensin extraparenquimatosa.
-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensin mxima, sin extensin extraparenquimatosa.
-pT3: Tumor mayor de 4 cm. de dimensin mxima. Tumor con extensin extraparenquimatosa.
-pT4a: El tumor invade: La piel.
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La mandbula. El conducto auditivo externo. El nervio facial.
-pT4b: Invade la base del crneo. Invade las lminas pterigoideas. Afecta a la arteria cartida.
-INVASIN DE VASOS SANGUNEOS Y/O LINFTICOS: S. No.
-INVASIN PERINEURAL: S. No.
-MRGENES QUIRRGICOS: Afectados. Libres. No se puede determinar. Distancia al margen ms cercano (en milmetros):
PROTOCOLO DEL VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Reina Sofa. Crdoba.
Nombre del paciente: .......... N de biopsia:Muestra: -METSTASIS GANGLIONARES: Nmero de ganglios aislados: Nmero de ganglios con metstasis: Tipo histolgico de la metstasis: Nmero de ganglios con extensin extraganglionar de la metstasis: Tamao de la metstasis mayor (en centmetros):
-INVASIN DE OTRAS ESTRUCTURAS ANATMICAS:
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No. Vena yugular interna. Msculo esternocleidomastoideo. Glndula submadibular (submaxilar). No se puede determinar. Otras (especificar):
-pN EN CARCINOMAS DE CABEZA Y CUELLO (EXCEPTO NASOFARINGE): pNx: Los ganglios linfticos regionales no pueden ser valorados
pN0: No metstasis en ganglios linfticos regionales.
pN1: Metstasis en un nico ganglio linftico homolateral, de 3 cm. o menos de dimensin mxima.
pN2a: Metstasis en un nico ganglio linftico homolateral, mayor de 3 cm. pero no mayor de 6 cm. de dimensin mxima.
pN2b: Metstasis en mltiples ganglios linfticos homolaterales, ninguno mayor de 6 cm. de dimensin mxima.
pN2c: Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm. de dimensin mxima.
pN3: Metstasis en un ganglio linftico mayor de 6 cm. de dimensin mxima.
-pN EN CARCINOMAS DE NASOFARINGE: pNx: Los ganglios linfticos regionales no pueden ser valorados.
pN0: No metstasis en ganglios linfticos regionales.
pN1: Metstasis unilateral en ganglio(s) linftico(s), de 6 cm. o menos de dimensin mxima, por encima de la fosa supraclavicular.
pN2: Metstasis bilateral en ganglio(s) linftico(s), de 6 cm. o menos de dimensin mxima, por encima de la fosa supraclavicular.
pN3a: Metstasis en ganglios(s) linftico(s), mayor de 6 cm. de dimensin mxima.
pN3b: Extensin a la fosa supraclavicular.
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NOTAS A TODOS LOS PROTOCOLOS: -En caso de tumores multifocales se considera el tumor mayor como principal y se debe indicar en una nota el tamao, el tipo histolgico, el espesor y la distancia al tumor principal de los otros focos. -El grado de diferenciacin de los carcinomas epidermoides debe evaluarse en las zonas mas profundas del tumor y debe darse el grado ms alto aunque sea minoritario. -El espesor mximo del tumor se mide desde la zona mas profunda de invasin tumoral hasta el supuesto nivel original de la superficie, ignorando los crecimientos exofticos o calculando el nivel original de la superficie en tumores ulcerados. -En la descripcin macroscpica debe constar el tipo de ciruga y/o los componentes de la pieza quirrgica. - En el pT de los carcinomas de la cavidad oral, la erosin superficial del hueso o del alveolo dentario por tumor primario de enca, no es suficiente para clasificar el tumor como T4. -En el pT de los carcinomas de glndulas salivales mayores, la extensin extraparenquimatosa es la evidencia clnica o macroscpica de invasin de partes blandas. La evidencia microscpica a solas no constituye extensin extraparenquimatosa en la clasificacin TNM. -Cuando los vaciamientos ganglionares cervicales se reciban en varios frascos (muestras), slo es necesario indicar el pN en la ltima muestra (tras valorar en conjunto todas las muestras recibidas y las posibles biopsias previas).
IV.- DATOS QUE DEBEN CONSTAR, EN LOS INFORMES ANATOMOPATOLGICOS, DE OTRAS PIEZAS QUIRRGICAS CON CARCINOMAS DE CABEZA Y CUELLO (carcinomas de nasofaringe, de hipofaringe y de cavidad nasal y senos paranasales).
1.- Tipo histolgico. 2.- Nmero de tumores y tamao. 3.- Localizacin. 4.- pT. 5.- Presencia o ausencia de invasin de vasos sanguneos y/o linfticos. 6.- Presencia o ausencia de invasin perineural. 7.- Afectacin o no de mrgenes quirrgicos y distancia al margen ms prximo.
No obstante, cuando se realiza ciruga endoscpica o ciruga con lser (lo que es frecuente en estas localizaciones y tambin es frecuente en la laringe), generalmente no se suele recibir una pieza quirrgica completa e intacta, sino en mltiples fragmentos. En estos casos, no suele ser posible determinar el tamao, ni la localizacin, ni el pT, ni si existe o no
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afectacin de mrgenes quirrgicos (a no ser que estos ltimos se reciban en un frasco aparte convenientemente etiquetado).
1.- Introduccin:
Actualmente el diagnstico de las neoplasias de cabeza y cuello se basa en la historia clnica, exploracin fsica, endoscopia y estudios de imagen. Un estadiaje preoperatorio adecuado va a tener importantes implicaciones teraputicas En los ltimos aos los avances en el diagnstico por imagen de estos tumores nos han permitido disponer de mtodos eficaces que nos ayudan en el diagnstico, tanto en la bsqueda de lesiones primarias como en los estudios de extensin. La mayor parte de los pacientes que acuden a un servicio de radiodiagnstico estn previamente diagnosticados y, en muchos casos, biopsiados y lo que se busca habitualmente es una delimitacin en profundidad de la lesin original as como un estudio de extensin a cadenas linfticas, lo que puede implicar cambios importantes en el tratamiento recibido.
2.- Mtodos de imagen:
En nuestro medio los mtodos habitualmente utilizados son: Tomografa Axial Computarizada (TAC) Resonancia Magntica (RM). Ecografa complementada con puncin aspiracin con aguja fina (PAAF).
Cada una de estas tcnicas presenta ventajas e inconvenientes: La TAC con contraste i.v. es un mtodo con gran resolucin espacial y muy rpida de
realizar con los modernos equipos. Sus imgenes son reproducibles y pueden ser valoradas por distintos profesionales. Sus inconvenientes derivan de la utilizacin de radiaciones ionizantes y del uso del contraste yodado intravenoso.
La imagen por RM, aunque tiene una menor resolucin espacial que la TAC posee una alta resolucin en contraste; la ventaja de realizar secuencias multiplanares que nos ofrecen una visin distinta de las diferentes lesiones; no utiliza radiaciones ionizantes y el contraste usado no provoca, salvo excepcionalmente, reacciones alrgicas. No se
RADIOLOGA EN EL CNCER DE CABEZA Y CUELLO. DIAGNSTICO RADIOLGICO
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puede realizar a pacientes con marcapasos ni con electro estimuladores y est contraindicada en pacientes con prtesis valvulares metlicas o con implantes que puedan ser movilizados por el potente imn del equipo. En ocasiones no se puede utilizar por la claustrofobia del paciente y requiere adems una colaboracin completa durante el largo periodo de exploracin.
La ecografa con puncin es una tcnica asequible y relativamente rpida. Pierde potencialidad en lesiones profundas y en pacientes con cuello grueso, aunque es muy til en manos experimentadas en todas las lesiones superficiales. Es muy dependiente del explorador.
Existen tcnicas que tambin pueden incorporarse al diagnstico de esta patologa como son la del ganglio centinela o la tomografa por emisin de positrones (PET). En esta ltima tcnica as como en variantes de ella (fusin PET-TAC) se estn realizando esfuerzos investigadores en distintos pases, aunque su uso e indicaciones estn an bajo controversia. Es una tcnica de la que existe escasa disponibilidad y por tanto su uso se debe limitar a casos concretos.
Existen tambin campos de investigacin abiertos en el uso de nuevos contrastes en RM y su potencialidad para diagnosticar adenopatas patolgicas que debern ser evaluados con el tiempo.
3.- Protocolos de estudios:
Al igual que sucede en la mayora de los centros, el mtodo de eleccin utilizado en el diagnstico y estudio de extensin de las neoplasias de cabeza y cuello ser la TAC con contraste i.v. Previamente el paciente deber firmar el consentimiento informado.
Se realizar RM a los pacientes con alergias a contrastes yodados o bien a aquellos otros que se nieguen a la administracin de este tipo de contraste. El estudio debe ser realizado sin y con contraste paramagntico. Existirn casos en los que, por su localizacin (nasofaringe), tipo de extensin o sospecha de invasin de estructuras intracraneales, la RM complementar a la TAC.
Cuando con los mtodos habituales no se pueda descartar afectacin de un ganglio se proceder a la ecografa con PAAF.
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A todos los pacientes se les realizar Rx de trax en dos proyecciones (PA y L). Si existiese sospecha en este estudio de lesin primaria o metastsica se proceder a realizar TAC de trax.
4.- Itinerario:
Las exploraciones debern realizarse, salvo circunstancias mayores, en un plazo no superior a quince das desde la valoracin y peticin por el mdico responsable del paciente.
Si se realiza biopsia previa conviene esperar al menos una semana antes de proceder al estudio. El radilogo debe estar informado de este hecho.
Cuando deban complementarse con RM o ecografa, se seguir un circuito interno del servicio sin necesidad de nuevas peticiones que supondran un retraso en el diagnstico y tratamiento.
5.- Informe radiolgico:
En el informe radiolgico que, en la medida de lo posible, debe ser realizado por los profesionales que habitualmente informan estos estudios deben constar al menos:
1. Aspecto y tamao de la lesin primaria. Localizacin y posibilidad de afectacin de estructuras de vecindad (glndulas, cartlagos, hueso).
2. Aspecto, tamao y localizacin por niveles, segn los criterios de la AJCC, de los ganglios de aspecto patolgico.
3. Relacin de la lesin primaria o ganglios afectos con estructuras vasculares.
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6.- Esquema:
Diagnstico radiolgico
RX TORAX (PA y L) TAC con contraste iv
TAC de trax
INFORME RADIOLGICO
DIAGNSTICO CLNICO
Si patologa
No alergia a contraste iodado Alergia a contraste iodado
RM*
Si no hay dudas en la extensin
Si hay dudas en la extensin
ECO con puncin
* Tambin cuando se considere necesaria para complementar la TAC
7.-Seguimiento:
Salvo en las neoplasias de senos paranasales, no existe en la bibliografa un nivel de evidencia suficiente para la realizacin de controles independientes de la situacin clnica del paciente; no obstante parece conveniente realizar un estudio basal cuando haya finalizado completamente el tratamiento y desaparezcan los cambios inflamatorios agudos relacionados con el mismo. Este estudio podra realizarse a los 3 meses del tratamiento definitivo y servir como orientacin por los cambios profundos que se producen en la ciruga agresiva y fundamentalmente cuando van acompaados de reconstrucciones. En el seguimiento por pruebas de imagen se puede incorporar en este momento (3 meses postratamiento) o bien en los posteriores controles la PET, con el fin de detectar
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recidivas precoces cuando la imagen anatmica est muy distorsionada por los tratamientos recibidos por el paciente. A todos los pacientes se les realizar en el seguimiento una radiografa de trax en dos proyecciones cuando est clnicamente indicado. El resto de controles quedar a criterio del mdico responsable del paciente en funcin de la agresividad de la lesin primaria, complejidad de la ciruga o cambios en la valoracin de la evolucin clnica.
El objetivo principal de un tratamiento quirrgico es eliminar el tumor mediante exresis del mismo. Es muy importante que se utilicen tcnicas de reconstruccin adecuadas para restaurar la funcin y la esttica de forma adecuada y esto debe tenerse en cuenta en la fase de planificacin quirrgica. De manera general se debe reconstruir de forma primaria el defecto. El tratamiento quirrgico es efectivo como tratamiento nico en estadios iniciales y suele utilizarse en combinacin con radioterapia en estadios avanzados.
Las ventajas del tratamiento quirrgico son: - es efectivo en el cncer en estadios iniciales con una mnima morbilidad y una
recuperacin rpida, - permite el estudio histolgico de la lesin y de extensin tumoral al cuello, lo
cual proporciona informacin sobre el pronstico, que es importante a la hora de planificar el tratamiento,
- queda reservada la opcin del tratamiento radioterpico para ser incluida en el tratamiento de posibles recidivas.
Las desventajas del tratamiento quirrgico son: - en estadios avanzados pueden quedar secuelas funcionales y estticas, - puede haber complicaciones derivadas del tratamiento quirrgico (hemorragia,
dehiscencia, infeccin...).
TRATAMIENTO QUIRRGICO
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Anatoma cervical La regin cervical ha sido clsicamente dividida en dos reas anatmicas a raz de la
descripcin de Crile en 1906. En dicha tcnica se persigue la diseccin de los espacios anterior y lateral del cuello para la eliminacin de un tumor de origen primario cervical, o para evitar la diseminacin cervical de aquellos originados en zonas de drenaje ganglionar cervical.
Figura: Grupos ganglionares linfticos cervicales regionales. Hay otros grupos ganglionares que no aparecen en el esquema (parafarngeos, retrofarngeos y mediastnicos superiores).
Facial
Submental
Submandibular
Yugulodigstrico (yugular alto)
Yuguloomohioideo (yugular medio)
Supraclavicular (yugular bajo)
Preauricular
Postauricular
Cadena espinal superior
Suboccipital
Cadena espinal
Transverso cervical supraclavicular
VACIAMIENTOS GANGLIONARES DEL CUELLO
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Figura: Ganglios linfticos cervicales: localizacin y niveles
IV
Clasificacin quirrgica del sistema ganglionar cervical
Descripcin del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Nivel I. Grupo submandibular: lo constituyen los ganglios que se encuentran limitados por ambos vientres del msculo digstrico y del cuerpo de la mandbula. Grupo submentoniano: constituido por los ganglios que se encuentran en el tringulo formado por los vientres anteriores de ambos digstricos y el hueso hioides. Nivel II: Grupo yugular superior: ganglios yugulodigstricos, suboccipitales y mastoideos. Se encuentran a nivel del tercio superior de la vena yugular interna y del nervio espinal (desde la bifurcacin carotdea hasta la base del crneo). El lmite posterior es el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo (ECM), mientras que el anterior lo constituye el lmite anterior del ECM. Nivel III. Grupo yugular medio: ganglios yugulo-omohioideos. Se encuentran a nivel del tercio medio de la yugular interna, desde la bifurcacin carotdea al omohioideo. Los lmites anteriores y posteriores son idnticos al grupo anterior. Nivel IV. Grupo yugular inferior: ganglios yugulares inferiores y supraclaviculares. Se encuentran a nivel del tercio inferior de la yugular interna, desde el omohioideo hasta la clavcula. Los lmites anteriores y posteriores son idnticos a los anteriores. Nivel V. Grupo del tringulo posterior: ganglios linfticos alrededor de la porcin inferior del nervio espinal y a lo largo de los vasos cervicales transversos. El lmite posterior es el borde
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anterior del trapecio, mientras que el anterior es el borde posterior del ECM y el inferior, la clavcula. Nivel VI. Ganglios del compartimento central: ganglios pretiroideos, paratraqueales, recurrentes larngeos y precricoideos. Se encuentran rodeando las estructuras viscerales de la lnea media, desde el hioides hasta la escotadura esternal. El lmite lateral es el borde medial de la vaina carotdea. Nivel VII. Grupo mediastnico superior: ganglios traqueoesofgicos y mediastnicos. Se extienden desde la escotadura supraesternal hasta el tronco braquioceflico.
Figura: Grupos ganglionares linfticos cervicales ms frecuentemente afectados segn localizacin del primario.
Labio inferiorSuelo de bocaEnca inferior
CaraNariz
Senos paranasalesCavidad oralGlndula submaxilar
Parte anterior del cuero cabelludoFrente
Partida
Cavidad oralOrofaringeNasofaringeHipofaringeLaringe supragltica
Parte posterior del cuero cabelludoOreja
NasofaringeTiroidesEsfagoPulmnMama
rganos intraabdominalesMama
PulmnEsfagoTiroides
TiroidesLaringeHipofaringeEsfago cervical
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Tcnicas de diseccin cervical
La primera tcnica estandarizada fue la diseccin radical de cuello descrita por Crile en 1906. Con el objetivo de disminuir la morbi-mortalidad asociada a este procedimiento, posteriormente se describieron variaciones a la tcnica clsica, con el propsito de conservar una o ms estructuras cervicales (vena yugular interna, nervio espinal, ECM), surgiendo as la diseccin radical modificada y dentro de sta, la diseccin funcional. En el momento actual, el sistema ms empleado de clasificacin de las disecciones cervicales diferencia:
Diseccin cervical radical (clsica). Diseccin cervical radical modificada (DCRM).
o Tipo I: conserva el nervio espinal (DCRM-I). o Tipo II: conserva el nervio espinal y el ECM (DCRM-II). o Tipo III: o diseccin cervical funcional. Conserva el nervio espinal, el ECM y la
vena yugular interna (DCRM-III). Diseccin cervical selectiva.
o Diseccin cervical supraomohioidea. o Diseccin cervical ampliada. o Diseccin cervical lateral. o Diseccin cervical posterolateral. o Diseccin cervical del compartimento anterior.
Diseccin cervical ampliada.
Clasificacin de las disecciones cervicales segn Spiro.
Diseccin radical D. radical cervical convencional (extirpacin de 4 5 niveles ganglionares) D. radical cervical modificada D. radical cervical ampliada D. radical modificada y ampliada
Diseccin selectiva D. cervical supraomohioidea (extirpacin de 3 niveles ganglionares) D. cervical yugular
Extirpacin de otros 3 niveles ganglionares
Diseccin limitada (extirpacin de menos de 3 niveles ganglionares) D. ganglios paratraqueales D. ganglios mediastnicos
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Extirpacin de otros niveles ganglionares.
Diseccin cervical clsica: consiste en la extirpacin en bloque del tejido celuloganglionar de los niveles I a V, junto con estructuras no ganglionares como la vena yugular interna, el nervio espinal, el ECM, el plexo sensitivo cervical y la glndula submaxilar que queda incluida en el nivel ganglionar I. Diseccin cervical radical modificada tipo I (DCRM-I): extirpa los niveles ganglionares I a V, al igual que la clsica, pero conserva selectivamente el nervio espinal. Diseccin cervical radical modificada tipo II (DCRM-II): se extirpan los niveles ganglionares I a V pero se conservan el nervio espinal y el ECM, sacrificando la vena yugular interna con el tejido ganglionar. Diseccin cervical radical modificada tipo III (DCRM-III): se extirpan los niveles ganglionares I a V, conservando el nervio espinal, el ECM y la vena yugular interna. Tambin se le llama diseccin cervical funcional. Diseccin cervical supraomohioidea y supraomohioidea ampliada: consiste en la extirpacin selectiva de los niveles ganglionares I, II y III. Si a estos niveles se le aade el nivel IV se denomina diseccin cervical supraomohioidea ampliada. Diseccin cervical lateral (anterolateral): consiste en la extirpacin de los niveles ganglionares II, III y IV. Diseccin cervical posterolateral: consiste en la extirpacin de los grupos linfticos de los niveles ganglionares II, III, IV y V, as como los ganglios suboccipitales superficiales y profundos y los retroauriculares. Diseccin cervical radical ampliada: se denomina a la extirpacin de estructuras vasculares, neurales o musculares que no se incluyen en las disecciones regladas (ganglios linfticos retrofarngeos, ganglios parafaringeos, adenopatas del mediastino superior o del vrtice axilar, o estructuras no ganglionares como pares craneales, arteria cartida, musculatura del tringulo posterior del cuello o de la piel cervical...).
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Ganglios linfticos resecados Nivel I
Nivel II
Nivel III
Otras estructuras resecadas Glndula submaxilar
Figura: Diseccin ganglionar cervical supraomohioidea.
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Ganglios linfticos resecados Nivel II Nivel III
Nivel IV
Figura: Diseccin ganglionar cervical yugular. Ganglios resecados: niveles II, III y IV.
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Figura: Diseccin ganglionar cervical selectiva del triangulo anterior. Ganglios resecados: niveles I, II, III y IV. Otras estructuras resecadas: glndula submaxilar
Ganglios linfticos resecados Nivel I
Nivel II
Nivel III Nivel IV
Otras estructuras resecadas Glndula submaxilar
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Ganglios linfticos resecados Nivel I Nivel II
Nivel III Nivel IV Nivel V
Otras estructuras resecadas Msculo esternocleidomastoideo Vena yugular interna Glndula submaxilar
Figura: Diseccin ganglionar cervical radical modificada, tipo I. Ganglios resecados: niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: msculo esternocleidomastoideo, vena
yugular interna, glndula submaxilar. Se preserva el nervio espinal.
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Figura: Diseccin ganglionar cervical radical modificada, tipo II. Ganglios resecados: niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: vena yugular interna y glndula submaxilar. Se preservan el msculo esternocleidomastoideo, y el nervio espinal.
Ganglios linfticos resecados Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nivel V
Otras estructuras resecadas Glndula submaxilar
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Ganglios linfticos resecados Nivel I
Nivel II Nivel III
Nivel IV
Nivel V
Otras estructuras resecadas Glndula submaxilar
Figura: Diseccin ganglionar cervical radical modificada, tipo III. Ganglios resecados: niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: glndula submaxilar. Se preservan el
msculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal.
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Figura: Diseccin ganglionar cervical radical. Ganglios resecados: niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: msculo esternocleiodomastoideo, vena yugular interna,
nervio espinal y glndula submaxilar
Ganglios linfticos resecados Nivel I
Nivel II Nivel III
Nivel IV Nivel V
Otras estructuras resecadas Msculo esternocleidomastoideo Vena yugular interna Nervio espinal Glndula submaxilar
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El enfermo con cncer de cabeza y cuello ve afectada su situacin de diversas formas, desde la muerte por progresin local o a distancia hasta las alteraciones fsicas y psicolgicas derivadas de la yatrogenia de los tratamientos.
Es responsabilidad de la Radioterapia (RT), no solo lograr un mayor control de la enfermedad, sino disminuir las secuelas que sta y los tratamientos empleados producen en los pacientes.
El desarrollo de las tcnicas de imagen (TAC, RM, PET) y de la moderna tecnologa de planificacin en Oncologa Radioterpica, ha facilitado la delimitacin, tanto de los volmenes macroscpicos como de los volmenes con riesgo de enfermedad subclnica, permitiendo ir aumentando la dosis administrada en el tumor y controlando o limitando la dosis sobre tejidos sanos.
Indicaciones de tratamiento con radioterapia
1. Radioterapia Radical. Habitualmente los pacientes en estadios iniciales tienen, casi siempre un buen pronstico, tanto con ciruga como con radioterapia. En estas etapas la eleccin del tipo de tratamiento debe ser individual, considerando los resultados de control tumoral, esttico y funcional, la preferencia del paciente y su estado general. Habitualmente debe evitarse la combinacin de tratamientos (aumenta la morbilidad sin aumentar los resultados)
2. Radioterapia adyuvante. Los pacientes en situacin de estadios avanzado (resecable) se beneficiarn de la combinacin de tratamiento quirrgico ms radioterapia postoperatoria Indicaciones generales de tratamiento adyuvante con radioterapia: Borde quirrgico prximo o afecto T3 o T4 con gran invasin local Lesiones poco diferenciadas o indiferenciadas Invasin perineural, vascular o linftica Afectacin sea, de piel o cartlago Afectacin ganglionar mltiple, uno mayor de 15 cm o ganglios en diversos niveles. Extensin extracapsular ganglionar con infiltracin de partes blandas Alto riesgo de afectacin ganglionar sin diseccin del cuello
3. Radioterapia paliativa La radioterapia puede resultar un tratamiento sintomtico eficaz en pacientes con mal estado general, tumores muy avanzados no candidatos a tratamiento oncolgico radical e incluso en recidivas. Est indicada para tratamiento antilgico, disminucin de la disfagia o prevencin de hemorragia o ulceracin cutnea por el tumor
Prescripcin de dosis
Son diversos los estudios que han sealado que el control de la enfermedad mediante radioterapia es dependiente de la dosis. Con radioterapia externa las dosis mximas toleradas con relacin a los rganos crticos oscilan ente los 50 y los 76 Gy con fraccionamiento convencional de 1.8 a 2 Gy/sesin, cinco veces por semana. 1 radioterapia radical: dependiendo de factores como tamao, histologa, asociacin a Quimioterapia (QT), se utilizaran los siguientes niveles de dosis, a) enfermedad subclnica: 50 Gy, b) T1-T2: 65 a 70 Gy y c) T3 y T4: 70 a 74 Gy.
RADIOTERAPIA EN EL CNCER DE CABEZA Y CUELLO
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2 radioterapia postoperatoria: la dosis para la enfermedad subclnica se sita en 55-60 Gy (por la fibrosis y alteracin vascular) En reas de alto riesgo como afectacin microscpica, la dosis puede aumentar hasta 62-65 Gy. En los casos en los que existe residual macroscpico se administraran dosis semejantes a las administradas en RT radical. En situaciones de Cncer de Cabeza y Cuello (CCC) localmente avanzados es aconsejable la administracin de QT concomitante a la RT postoperatoria.
3 radioterapia paliativa: la dosis necesaria para alcanzar una paliacin eficaz puede situarse entre los 50 y 60 Gy. La dosis por fraccin no debe superar los 3 Gy por da por la tolerancia limitada de la mucosa orofarngea.
Nuevos abordajes con radioterapia externa
La aplicacin de nuevas tcnicas de imagen al tratamiento radioterpico y el nfasis en la combinacin de ciruga, QT y RT, constituyen la base del progreso en el tratamiento de los CCC
1 RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL 3D E IMRT El tratamiento radioterpico ha evolucionado hacia campos conformados e irregulares y de intensidad modulada as como en la cantidad de dosis recibida en el tumor en las simulaciones 3D. El objetivo es poder administrar una dosis adecuada y homognea dentro del tumor y mantener la mnima dosis en los tejidos sanos circundantes al mismo, lo que disminuir al mximo la morbilidad asociada al tratamiento RT.
2 RADIO-QUIMIOTERAPIA Desde hace algn tiempo se acepta que se logran mejores resultados en cuanto al logro de respuesta completa, control locorregional y supervivencia global a 3 aos con diferencias significativas en el tratamiento combinado RT-QT de modo concomitante. No slo en tratamientos de CCC localmente avanzado con intencin radical, sino en los casos en los est indicado un tratamiento adyuvante.
3 FRACIONAMIENTO ALTERADOS Los esquemas de hiperfraccionamiento (76-80 Gy a 12 Gy 2v/da) y el fraccionamiento tipo "boost concomitante" (72 Gy a 18 Gy diarios, aadiendo una segunda fraccin de 15 Gy en los ltimos 12 das de tratamiento) han demostrado un aumento en el nmero de respuestas de control locorregional. Sin embargo, ha sido a costa de una incidencia considerablemente ms alta de toxicidad aguda grado 3 y 4, as como crnica grado 3, frente al tratamiento convencional. As mismo las interrupciones que ocurren durante el tratamiento tienen correlacin con una disminucin del control locorregional. La forma de combinar el mejor esquema de fraccionamiento RT con la mejor QT sin aumentar las toxicidades agudas es un tema de debate.
rganos crticos en CCC
La irradiacin en Cabeza y Cuello, implica la irradiacin de numerosos rganos y tejidos, determinando unos efectos agudos y riesgo de efectos tardos, que en un porcentaje no despreciable de casos sern grado 3 4. Esta situacin obliga a individualizar y personalizar cada decisin y tcnica de tratamiento. La toxicidad aguda puede afectar a piel (dermatitis, pigmentacin, alopecia), mucosas (mucositis, ageusia, odinofagia), glndulas salivales (sialoadenitis, hiposalivacin), ojo (conjuntivitis y queratitis) y odo (dermatitis de conducto y otitis serosa). La toxicidad aguda suele superarse en 3-4 semanas, aunque no es excepcional un periodo ms prolongado, principalmente en tratamientos con esquemas acelerados y en protocolos de tratamiento QT-RT concomitante. Los efectos tardos ms habituales son xerostoma y disfagia. Otros efectos crnicos son el trismus, fibrosis, edema cervical, estenosis esofgica y mielitis.
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Para los CCC existen mltiples rganos crticos (mdula, tiroides, articulacin temporomandibular, odo, ojo, glndulas salivares mayores...), en los que se ha establecido la dosis de tolerancia. Dosis de tolerancia (especificada en Gy) hace referencia a una probabilidad menor del 5% de aparicin de complicaciones, para cada rgano o tejido, a los cinco aos del tratamiento.
Dosis de tolerancia a rganos crticos de Cabeza y Cuello
ORGANOS TD 5/5 TD 5/50 EFECTO SECUNDARIO
1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3
Mdula espinal 5 cm 50 10 cm
50 20 cm
47 5 cm 70
10 cm 70 20 cm Mielitis
Articulacin Temporo-mandibular 65 60 60 77 72 72 Trismus
Cerebro (>1/3) 60 50 45 75 65 60 Necrosis, Infarto
Nervio ptico, quiasma 50 65 Ceguera
Ojo, Retina, vea Ceguera
Crnea Ceguera
Cristalino 10 18 Cataratas
Partida 32 32 46 46 Xerostoma
Plexo Braquial 62 61 60 77 76 75 Parlisis y dolor neural
Odo medio-externo 55 55 55 65 65 65 Otitis serosa crnica
Tiroides Hipotiroidismo subclnico Hipotiroidismo clnico
Laringe 79 70 70 90 80 80 Necrosis del cartlago
Simulacin y planificacin del tratamiento
1: Inmovilizacin y posicionamiento del paciente. El paciente se colocar en posicin de decbito supino y brazos alineados a lo largo del cuerpo, en una posicin fcilmente reproducible. Se realiza una mscara termoplstica individualizada para inmovilizacin de la cabeza. Pueden usarse otros elementos como bases de apoyo cervical, depresores linguales, tensor de hombros,...
2. Realizacin de TAC de planificacin. La posicin del paciente en el TAC debe ser idntica a la que se adoptar en la unidad de tratamiento, usando los mismos elementos de fijacin. Marcado de referencias en la mscara mediante sistema lser y seales radiopacas.
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Transferencia de imgenes va red al planificador donde se determinarn los volmenes blancos y los rganos de riesgo.
3. Definicin de volmenes GTV: (Volumen Tumoral Macroscpico). "Masa palpable visible o demostrable" Incluye tanto el tumor primitivo como las adenopatas metastsicas o cualquier otra metstasis. CTV: (Volumen blanco clnico) Lo constituye el volumen anterior ms un margen no necesariamente uniforme para la extensin microscpica y las localizaciones ganglionares de alto riesgo de enfermedad subclnica, para cada una de las localizaciones. PTV: (Volumen Blanco Planificado). Concepto geomtrico que comprende CTV ms margen por posicionamiento y/o movimiento de rganos y paciente para asegurar que la dosis prescrita sea absorbida en el CTV
En cada uno de los cortes de TAC se determinaran los volmenes a tratar.
4- Definicin y delimitacin de rganos crticos Tejidos normales cuya sensibilidad a la radiacin puede influir significativamente en la planificacin del tratamiento o en la dosis prescrita.
5. Diseo del plan de tratamiento. Teniendo en cuenta los volmenes a tratar y los rganos crticos adyacentes, se determinarn las fases de las que constar el tratamiento radioterpico, la dosis a administrar, los sitios de entrada de los haces, as como la energa necesaria de tratamiento.
6. Simulacin y verificacin. Realizacin de imgenes portales (utilizando el propio haz de irradiacin teraputico), de los distintos campos de tratamiento, con la finalidad de verificar y documentar que el volumen irradiado coincide con el planificado. Marcado de los centros de entrada de los campos de tratamiento y comprobacin de los bloques de proteccin
Control durante el tratamiento
La radiacin externa se aplica con un Acelerador Lineal de Electrones o una Unidad de Cobalto. El tratamiento estndar se realiza, de modo ambulatorio, mediante una sesin diaria (5 sesiones por semana) hasta alcanzar la dosis prevista.
Durante la aplicacin del tratamiento, el/la mdico responsable del enfermo, realizar una valoracin semanal del mismo (si no se ha producido ninguna incidencia), de la evolucin del tratamiento, as como una verificacin de la tcnica de tratamiento, por si fueran necesarios cambios en la misma.
Valoracin de los posibles efectos secundarios agudos, y prescripcin de frmacos para paliar los sntomas que stos producen. Valoracin de la clnica y exploracin fsica del paciente. Analtica y/o Radiologa si lo precisa.
En aquellos enfermos, en los que se est realizando un tratamiento radical, se valorar la remisin al los Servicios de Otorrinolaringologa Ciruga Oral y Maxilofacial para evaluacin de respuesta tras la administracin de aproximadamente 4000-4500 cGy (a fin de continuar o modificar plan de tratamiento).
Una vez cumplimentada la dosis total prescrita por parte del/la mdico, se proceder a realizar una evaluacin final del proceso.
Se realizar nueva valoracin clnica y exploracin del paciente, analizando el resultado final del tratamiento, sus efectos sobre la enfermedad, as como la aparicin de efectos secundarios agudos (escala de la RTOG).
Se establecer una nueva cita para valoracin de efectos secundarios y evolucin y se realizar un informe del tratamiento administrado.
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51
DETERMINACIN DE NIVELES GANGLIONARES SUBSIDIARIOS DE IRRADIACIN
Localizacin primaria
N0
N1
N2
Lengua mvil T1-T2
Ia,Ib,II y III homolaterales
Ia,Ib,II, III y IV homolaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V bilaterales
Lengua Mvil T3-T4
Ia,Ib,II y III Bilaterales (IV en 1/3 ant lengua)
Ia,Ib,II, III, IV y V bilaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V bilaterales
Suelo de boca Ia,Ib,II y III bilaterales
Ia,Ib,II, III y IV bilaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V bilaterales
Mucosa yugal Trgono retromolar
Enc Enca lateral
Ia,Ib,II y III homolaterales
Ia,Ib,II ,III y IV Homolaterales (Bilateralsi T3-T4)
Ia,Ib,II, III, IV y V bilaterales
Cavidad oral
Enca anterior Ia,Ib,II y III bilaterales
Ia,Ib,II, III y IV bilaterales
Ia,Ib,II, III, IV y V bilaterales
nasofaringe Nasofarnge II,III,IV, V y retrofarngeos
II,III,IV, V y retrofarngeos
II,III,IV, V y retrofarngeos
Base de Lengua Ib,II, III, IV y retrofarngeos bilaterales
Ib,II, III, IV y retrofarngeos bilaterales
Ib,II, III, IV, V y retrofarngeos Bilaterales (+ Ib si afect. Ib)
Amgdala II, III y retrofarngeos homolaterales
II, III y retrofarngeos homolaterales
II, III, IV, V y retrofarngeos Bilaterales (+ Ib si afect. Pilar amigd. anterior)
Orofaringe
Paladar Blando II, III y retrofarngeos bilaterales
II, III y retrofarngeos bilaterales
II, III, IV, V y retrofarngeos bilaterales
Hipofaringe Hipofaringe II, III y IV (+VI si extensin esofgica)
II, III y IV (+VI si extensin esofgica)
I, II, III, IV, V y retrofarngeos (+VI si extensin esofgica)
Localizados en Laringe o con extensin subgltica
II,III y IV (+VI si transglticos o subglticos)
II,III y IV (+VI si transglticos o subglticos)
II,III, IV y V (+VI si transglticos o subglticos)
Larngeos con extensin a orofarnge
II, III, IV, VI y retrofarngeos
II, III, IV, VI y retrofarngeos
II, III, IV, V, VI y retrofarngeos
Larnge
Larngeos con extensin a orofaringe y cavidad oral
I, II, III, IV, VI y retrofarngeos
I, II, III, IV, VI y retrofarngeos
I, II, III, IV, V, VI y retrofarngeos
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52
RADIOTERAPIA EXTERNA: DOSIS
Radioterapia radical Radioterapia postoperatoria
Cadenas cervicales
Tumor primario y adenopatas
afectas
Cadenas cervicales
Tumor primario ALTO
RIESGO BAJO
RIESGO
CAVIDAD ORAL (*)
= > 70 Gy (18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy (18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy (18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy (18 - 20 Gy/da)
= >50 Gy (18 - 20 Gy/da)
NASOFARINGE = > 70 Gy (18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy (18 - 20 Gy/da)
T1-2 N0
= > 70 Gy (18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy (18 - 20 Gy/da)
= >60 Gy (18 - 20 Gy/da)
= >50 Gy (18 - 20 Gy/da)
OROFARINGE (*)
T 2-4 N0-3
= > 70 Gy (18 - 20 Gy/da)
45 - 50 Gy (18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy (18 - 20 Gy/da)
= >60 Gy (18 - 20 Gy/da)
= >50 Gy (18 - 20 Gy/da)
HIPOFARINGE (*)
= > 70 Gy (18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy (18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy (18 - 20 Gy/da)
= >60 Gy (18 - 20 Gy/da)
= >50 Gy (18 - 20 Gy/da)
LARINGE GLOTICO (*)
= > 70 Gy (18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy (18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy (18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy (18 - 20 Gy/da)
= >50 Gy (18 - 20 Gy/da)
LARINGE SUPRAGLOTICO (*)
= > 70 Gy (18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy (18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy (18 - 20 Gy/da)
= >60 Gy (18 - 20 Gy/da)
= >50 Gy (18 - 20 Gy/da)
GLANDULAS SALIVALES
= > 70 Gy (18 - 20 Gy/da)
45 - 50 Gy (18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy (18 - 20 Gy/da)
45 - 50 Gy (18 - 20 Gy/da)
LABIO = > 66 Gy (18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy (18 - 20 Gy/da)
= > 60 Gy (18 - 20 Gy/da)
= >60 Gy (18 - 20 Gy/da)
= >50 Gy (18 - 20 Gy/da)
MOD (reas mucosas sospechosas) 50 60 Gy
(18 - 20 Gy/da)
60 - 66 Gy (18 - 20 Gy/da)
= >50 Gy (18 - 20 Gy/da)
TUMORES AVANZADOS
= > 70 Gy (18 - 20 Gy/da)
= > 50 Gy (18 - 20 Gy/da)
(*) Radioquimioterapia postoperatoria si factores de riesgo patolgicos: afectacin extracapsular y/o mrgenes afectos
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53
CRITERIOS COMUNES DE TOXICIDAD DEL INSTITUTO NACIONAL DEL CANCER v 3.0
Prevencin piel y faneras
Higiene: gel de pH neutro, agua templada No desodorantes, lociones, colonias o perfumes. Afeitado con mquina elctrica. Evitar cambios T. Ropa suelta, tejidos naturales (algodn). Evitar rascado piel. Cremas hidratantes especficas para pieles radiadas. Fotoproteccin. Evitar cosmticos:
TOXICIDAD AGUDA PIEL Y FANERAS (I)
GRADO 0
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
ALOPECIA
Normal
Leve Pronunciada - -
HEMATOMAS
No
Localizada Generalizado - -
Controlada No controlada PIEL SECA
Normal
HIDRATACION - -
ERITEMA MULTIFORME
Ausente - Erupcin dispersa Grave o requiere
lquidos Amenaza vida
RUBORES
Ausente
Presente - - -
Eritema, descamacin
Cambios dolorosos, no altera funcin
Cambios dolorosos,
interfiere funcin REACCIN DERMICA
MANO PIE
No HIDRATACION
CURAS LOCALES CICATRIZANTES
ANALGESIA
-
REACCIN PUNTO INYECCION No
Dolor, prurito, eritema
Dolor o tumefaccin con
inflamacin o flebitis
Ulceracin o necrosis intensa o prolongada o requiere ciruga
-
Eritema no doloroso Eritema doloroso
Eritema descamacin
FOTOSENSIBILIDAD
No
FOTOPROTECCIN - HIDRATACIN
-
Leve o localizado, alivio
espontneo o medidas locales
Intenso o extendido. Alivio
espontneo o medidas
sistmicas
Intenso o diseminado
Mal control a pesar de
tratamiento PPRRUURRIITTOO No Agua termal Avene
Infusin manzanilla
CORTICOIDES ANTIHISTAMNICOS
-
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TOXICIDAD AGUDA DE PIEL Y FANERAS (II)
GRADO 0
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Ligero eritema o descamacin
seca
Eritema moderado a
activo o descamacin
hmeda desigual, st en arrugas y
pliegues. Edema moderado
Descamacin hmeda
confluente > 1.5 cm no confinado a
pliegues. Edema depresible
Necrosis cutnea o ulceracin drmica +/- hemorragia
DERMATITIS ACTINICA No
Hidratacin Corticoides
tpicos Cicatrizantes
Cicatrizantes Suspender RT
REACCION RELLAMADA
No Hidratacin
Corticoides tpicos
Cicatrizantes Cicatrizantes Ciruga?
Erupcin macular o papular o
eritema sin sntomas asociados
Erupcin macular o papular o eritema con
prurito u otros sntomas
asociados que cubre < 50% de
la superficie corporal o
descamacin localizada u otras
lesiones que cubre < 50% de
la superficie
Eritroderma sintomtico
generalizado o erupcin macular , papular o
vesicular que cubre > 50% de
la superficie corporal
Dermatitis exfoliativa
generalizada o dermatitis ulcerada
ERUPCION DESCAMACION
(Ej Steven-Johnson)
No
PIEL: SULFAT DE ZINC, MUCOSAS: ENJUAGUES LIDOCAINA CORTICOIDES ORALES (si cuadro grave)
Tto va tpica o sistmica o corticoides
durante < 24h
Requiere medicacin iv o esteroides > 24h
URTICARIA No No requiere medicacin Antihistamnicos
oral/iv Corticoides 24 h
-
Tratamiento en dermatitis actnica y reaccin de rellamada:
TRATAMIENTOS TPICOS: Aloe vera Corticoides:
Peitel (Prednicarbto) Elocm (Mometasona)
Corticoides + Atb :Diprogenta Antispticos: Furacn
Cicatrizantes: Ac hialurrico Cicatral Conveen Critic Barrier Mepitel, Mepilex Linitul
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55
CURAS LOCALES: Suero fisiolgico Secado a toques No cosmtica en heridas NO ESPARADRAPOS
Prevencin esfera ORL
Extraccin / Arreglo de piezas dentarias Higiene:
- Dentfricos alto contenido flor - Colutorios no alcohlicos
Prtesis dentales Evitar txicos (tabaco y alcohol) Sulfato de Zinc Amifostina - Glutamina Alimentacin: SNG Gastrostoma Inmovilizacin - Planificacin
TOXICIDAD AGUDA ESFERA ORL (I)
GRADO 0
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Requiere transfusin
Hemorragia catastrfica,
requiere ciruga mayor no electiva EPISTAXIS
No Leve sin transfusin -
CONTROL LOCAL Y
TRANSFUSION
SUSPENDER RT
Necrosis o ulceracin
profunda; puede incluir sangrado no inducido por traumatismo o
abrasin menor
MUCOSITIS* NNoo EErriitteemmaa ddee llaa mmuuccoossaa
RReeaacccciinn ppsseeuuddoommeemmbbrraa nnoossaa ddeessiigguuaall ((ppaarrcchheess >11..55
ccmm)) SUSPENDER RT
DDiissffaaggiiaa,, rreeqquuiieerree
pprriinncciippaallmmeennttee llqquuiiddooss,, ppuurrss oo
ddiieettaa bbllaannddaa
DDiissffaaggiiaa qquuee rreeqquuiieerree
aalliimmeennttaacciinn ppoorr ssoonnddaa,,
hhiiddrraattaacciinn iivv oo hhiippeerraalliimmeennttaa
cciinn
Obstruccin completa (no puede tragar
saliva); ulceracin con sangrado no inducido por traumatismo
menor, abrasin o perforacin
DISFAGIA, ESOFAGITIS, ODINOFAGIA*
NNoo DDiissffaaggiiaa lleevvee,, ppeerroo ppuueeddee ccoommeerr ddiieettaa
rreegguullaarr
DDIIEETTAA SUSPENDER RT
Eritema doloroso, edema o lceras, pero puede comer o
tragar
Eritema doloroso, edema
o lceras que requieren
hidratacin iv
lcera grave o necesidad de
nutricin enteral o parenteral o
intubacin profilctica
ESTOMATITIS* FARINGITIS No
lceras indoloras, eritema o dolor
leve en ausencia de lesiones
DIETA SUSPENDER RT
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56
Leve Moderada
XEROSTOMIA
Normal HIDRATACIN
- -
TOXICIDAD AGUDA EN ESFERA ORL (II)
GRADO 0
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
OOttiittiiss eexxtteerrnnaa ccoonn
ddeessccaammaacciinn hhmmeeddaa
OOttiittiiss eexxtteerrnnaa ccoonn ssuuppuurraacciinn,,
mmaassttooiiddiittiiss
Necrosis del tejido blando del conducto o del
hueso
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
NNoorrmmaall OOttiittiiss eexxtteerrnnaa ccoonn
eerriitteemmaa oo ddeessccaammaacciinn sseeccaa AANNTTIIBBIITTIICCOOSS
CCOORRTTIICCOOIIDDEESS AANNEESSTTSSIICCOOSS TTPPIICCOOSS
SUSPENDER RT
Otitis serosa sin disminucin
subjetiva de la audicin
Otitis serosa o infeccin que
requiere intervencin
mdica; disminucin
subjetiva de la audicin; rotura
membrana timpnica con
supuracin
Otitis con supuracin , mastoiditis o hipoacusia conductiva
Necrosis de las partes blandas del conducto o
del hueso
OTITIS SEROSA: ANTIHISTAMINICOS Y VASOCONSTRICTORES
OIDO MEDIO AUDICIN Normal
OTITIS INFECCIOSA: ANTIBIOTICOS
SUSPENDER RT
Acfenos o hipoacusia, no
requiere ayuda ni tratamiento de la
audicin
Acfenos o hipoacusia,
corregible con ayuda o
tratamiento para la audicin
OIDO INTERNO AUDICIN Normal
Hipoacusia solo por audiometra
VASODILATADORES Y PENTOXIFILINAS
Prdida auditiva grave uni o bilateral no corregible
Tratamiento de toxicidad aguda esfera ORL grados 1 a 3:
Lubricante (Sucralfato) Analgsicos sistmicos AINEs Opiceos Corticoides Enjuagues (frmulas magistrales) Cicatrizantes (Ac. hialurnico) Antifngicos Antibiticos Suplementos dietticos
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57
TOXICIDAD AGUDA OCULAR
GRADO 0
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Cambios oftalmolgicos
anormales, pero asintomticos o sintomticos sin trastorno visual (dolor, irritacin)
Sintomtica e interfiere con la funcin pero no
con las actividades
diarias
Sintomtica e interfiere con
actividades de la vida diaria CONJUNTIVITIS No
LUBRICANTES VASOCONSTRICTORES AINES -COIRTICOIDES
SUSPENDER RT
-
Cambios oftalmolgicos anormales pero asintomticos o sintomticos in trastorno visual (dolor, irritacin)
Sintomtica e interfiere con la funcin pero no
con las actividades
diarias
Sintomtica e interfiere con
actividades de la vida diaria QUERATITIS No
LUBRICANTES VASOCONSTRICTORES AINES -COIRTICOIDES
SUSPENDER RT
-
Elevacin de la presin
intraocular pero sin prdida visual
Aumento de la presin
intraocular con cambios en la
retina
Trastornos de la visin
Ceguera uni o bilateral
GLAUCOMA No
PILOCARPINA SUSPENDER RT
LLAAGGRRIIMMEEOO No Leve, no
interfiere con la funcin
Moderado: interfiere con la funcin, pero no
con las actividades
diarias
Interfiere con las actividades de la
vida diaria -
ESQUEMA DE PUNTUACION DE LA MORBILIDAD TARDIA POR RADIACIN DE LA RTOG/EORTC
TOXICIDAD CRNICA PIEL Y FANERAS
GRADO 0
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Sin cambios Atrofia y sequedad leve
Atrofia moderada y telangiecasias
moderadas; alopecia completa
Atrofia marcada; telangiectasias
graves PIEL Sin cambios
HIDRATACION CIRUGIA?
Sin cambios Induracin leve
(fibrosis) y prdida de grasa
sc
Moderada fibrosis sin sntomas;
retraccin leve < 10% reduccin
lineal
Grave induracin y prdida de
tejido subcutneo; contraccin
>10% reduccin lineal
TEJIDO SUBCUTNEO Sin cambios
VITAMINA E Y PENTOXIFILINA CIRUGIA?
Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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TOXICIDAD CRNICA CABEZA Y CUELLO
GRADO 0
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Catarata asintomtica;
ulceracin corneal, leve
queratitis
Catarata sintomtica,; ulceracin
corneal moderada; retinopata menor o
glaucoma
Queratitis grave; retinopata grave
o desprendimiento; glaucoma grave OJO Sin cambios
LUBRICANTE CICATRIZANTE
ANALGESIA
LUBRICANTE CICATRIZANTE PILOCARPINA ANALGESIA
CIRUGIA
Panoftalmitis; ceguera
Atrofia y sequedad
Atrofia moderada y telangiectasias;
escasa secrecin mucosa
Atrofia marcada con sequedad
completa; Telangiectasias
graves
Ulceracin
MUCOSAS Sin cambios
HIDRATACIN CICATRIZANTE
Xerostoma leve; respuesta a estmulos
Xerostoma moderada; pobre
respuesta a estmulos
Sequedad completa de la
boca; no respuesta a estmulos
Fibrosis GLNDULAS
SALIVARES Sin cambios
PILOCARPINA SECRECIME SALIVA ARTIFICIAL
Disfona; edema de aritenoides
leve
Edema de aritenoides moderado; condritis
Edema grave; condritis grave Necrosis LARINGE Sin cambios
VITAMINAS, AINES, CORTICOIDES CORTICOIDES, CIRUGIA Hipotiroidismo sintomtico o tratamiento sustitutivo
Paciente hospitalizado por manifestaciones de hipotiroidismo TIROIDES No
Hipotiroidismo asintomtico,
TSH elevada, sin tratamiento HORMONOTERAPIA
Coma mixedematoso
Dolor moderado; retraso del
crecimiento; esclerosis sea
irregular
Dolor intenso; detencin del crecimiento;
esclerosis sea densa
Necrosis /fractura
espontnea
HUESO No
Asintomtico; no retraso del
crecimiento; densidad sea
reducida ANALGESIA CIRUGIA
MEDULA ESPINAL Sin cambios
Sndrome de Lhermitte leve
Sndrome de Lhermitte grave
Alteraciones neurolgicas
objetivas al nivel o por debajo del
nivel medular tratado.
Mono, para, cuadrapleja
Necrosis/ perforacin;
fstula ESFAGO Sin cambios Fibrosis leve;
disfagia parcial para slidos. No
odinofagia
Disfagia completa para slidos; dieta semislida; dilatacin opcional
Fibrosis grave; dieta lquida; odinofagia;
requiere dilatacin. CIRUGIA
Comisin de Cncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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METATASTASIS CERVICAL DE PRIMARIO DESCONOCIDO
Tratamiento Radioterpico
Mucosas: 50-60 cGy
Cuello: Niveles Ganglionares de bajo riesgo: >= a 50 Gy a 18-2 Gy/sesin Niveles Ganglionares de alto riesgo: 60 66 Gy a 18-2 Gy/sesin
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA DEFINITIVA
RADIOTERAPIA ADYUVANTE
Primario y adenopatas macroscpicas: 66 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Niveles ganglionares de bajo riesgo: 50 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Primario: 6 0 Gy (1.8-2.0 Gy/sesin)
Cadenas ganglionares: Alto R