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ACTUALIZACIÓN EN DIABETES EN AP
GLORIA RABANAQUE – SANDRA ROBLES
Imagen: www.fsfb.org.co
¿POR QUÉ?
• Enfermedad muy prevalente: 15/100 entre los mayores de 70 años.
• Nueva actualización en DM-2 publicada en Fisterra en Mayo de 2014.
• Actualización en criterios dx. • Aparición del cribado oportunístico de DM-2 en
consulta de AP. • Aparición de nuevos fármacos. • Nuevo algoritmo de manejo terapéutico (rueda
redGDPS).
Imagen: www.fsfb.org.co
¿POR QUÉ?
• Enfermedad muy prevalente: 15/100 entre los mayores de 70 años.
• Nueva actualización en DM-2 publicada en Fisterra en Mayo de 2014.
• Actualización en criterios dx. • Aparición del cribado oportunístico de DM-2 en
consulta de AP. • Aparición de nuevos fármacos. • Nuevo algoritmo de manejo terapéutico (rueda
redGDPS).
Imagen: www.fsfb.org.co
¿POR QUÉ?
• Enfermedad muy prevalente: 15/100 entre los mayores de 70 años.
• Nueva actualización en DM-2 publicada en Fisterra en Mayo de 2014.
• Actualización en criterios dx. • Aparición del cribado oportunístico de DM-2 en
consulta de AP. • Aparición de nuevos fármacos. • Nuevo algoritmo de manejo terapéutico (rueda
redGDPS).
Imágenes: www.fsfb.org.co http://www.redgdps.org/
¿CÓMO?
• Realización de esquemas-algoritmos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento para el Equipo de Atención Primaria.
• Intervención comunitaria en pequeños grupos de DM-2 a través de sesión en formato ppt con resolución de dudas y folleto informativo.
• Traslado de lo anterior a la consulta.
Imagen: www.fsfb.org.co
¿PARA QUÉ?
• Disminuir el número y la gravedad de las complicaciones.
• Fomentar el autocuidado y la autonomía en los pacientes diabéticos.
• Resolver problemas, dudas y falsas creencias entorno a la diabetes.
Imagen: www.fsfb.org.co
Educación diabetológica a diabéticos tipo 2.
Gaibiel (Castellón)
CONTROL POR ENFERMERÍA AP
Imagen: International Diabetes Federation
OBJETIVOS DE CONTROL
OBJETIVOS DE CONTROL
HbA1c (%) < 65, sin complicaciones 65-75, sin complicaciones Corta evolución
< 7%
< 65 con larga evolución o complicada 65-75, sin complicación
< 8%
> 75 años 65-75 años con complic o comorbilidad
< 8.5%
Glucemia (mg/dl) Basal – preprandial 70-130 mg/dl
Postprandial (a los 60-120’) < 180 mg/dl
Colesterol (mg/dl) Total < 185 mg/dl
LDL 70-100 mg/dl
HDL H>40 – M>50 mg/dl
Triglicéridos < 150 mg/dl
TA (mmHg) < 140/90 mmHg
IMC < 25
Perímetro cintura (cm) H<94 – M<80
Tabaco No
SEGUIMIENTO EN ENFERMERÍA
PRIMERA VISITA Consultar síntomas hiperglu, complicaciones, OH y tabaco
Peso, IMC, perímetro cintura, TA, pies, ECG.
Vacuna neumococo
Educación sanitaria
VISITA A LOS 3 MESES Valorar síntomas hiper-hipoglu
Cumplimiento terapéutico
Peso, perímetro, TA
Educación
VISITA ANUAL Síntomas de complicación
Peso, IMC, perímetro cintura, TA*, pies y ECG
Vacunación antigripal
*TA: Si la TA está por encima de 140/90 mmHg, citar para realizar triple toma de TA
EXPLORACIÓN DE SÍNTOMAS
HIPERGLUCEMIA Poliuria, polidipsia, nicturia y disminución de peso
HIPOGLUCEMIA Sudoración, escalofríos, mareo, náuseas, debilidad, confusión
COMPLICACIÓN Alteración de la agudeza visual, dolor torácico, claudicación intermitente, impotencia, ortostatismo, calambres/dolor MMII, parestesias, alteración del ritmo intestinal
EXPLORACIÓN DE PIES
Inspección, pulsos, monofilamento y diapasón.
EDUCACIÓN SANITARIA
Alimentación, ejercicio, tabaco, detección y manejo de las complicaciones, autoanálisis, cuidado de los pies, manejo de la insulina.
CONTROL POR MÉDICO AP
Imagen: International Diabetes Federation
CRIBADO OPORTUNÍSTICO EN LA CONSULTA DE AP:
> 45 años Cada 3 años.
IMC>25, GBA, ITG, HbA1c>5.7% Cada año.
Diabetes gestaciones, feto > 4 Kgs Cada año.
Acantosis nigricans o SOP Cada año.
Enfermedad CV, DL, HTA, sedentarismo Cada año.
AF de primer grado con DM Cada año.
DIAGNÓSTICO DE LA DM-2 EN LA CONSULTA DE AP:
GB=100-125 mg/dl (2 tomas) HbA1c < 6.4% GBA: tto estilo de vida. Control anual.
HbA1c > 6.5% (2 tomas) DM-2
GB > 126 mg/dl (2 tomas) DM-2.
VALORACIÓN INICIAL: HISTORIA CLÍNICA (Descartar secundarismos)
ANTECEDENTES FAMILIARES DM-2 en familiares de primer grado
Enfermedad CV precoz
ANTECEDENTES PERSONALES Dieta y ejercicio
Entorno psico-social
Medicamentos que puedan influir
FRCV: obesidad, tabaco, HTA, DL.
EXPLORACIÓN FÍSICA Boca y piel
Complicaciones crónicas de la DM
Tiroides (TSH + palpación) en M>50/DL
AntiGAD en delgados o progresión rápida.
OBJETIVOS DE CONTROL Actualización Fisterra Mayo 2014
HbA1c (%) <65-75, sin complicación y de corta evolución
< 7%
< 65-75, complicada o larga evolución
< 8%
> 75 o <65-75 complicada, con comorbilidad y larga evolución
< 8.5%
Glucemia (mg/dl) Basal-preprandial 70-130 mg/dl
Postprandial (60-120’post) < 180 mg/dl
Colesterol (mg/dl) Total < 185 mg/dl
LDL 70-100 mg/dl
HDL M>50 mg/dl H>40 mg/dl
Triglicéridos (mg/dl) < 150 mg/dl
TA (mmHg) < 140/90 mmHg
IMC (kg/m2) < 25
Perímetro cintura (cm) M<80 cm H<94 cm
Tabaco No
CONTROL MEDIANTE TRATAMIENTO DE COMORBILIDADES
HTA IECAHCT/FurosemidaCalcioantagonistaBetabloq. Betabloqueante de inicio si IC o IMA
Hipertrigliceridemia Si TG>400 mg/dl: Fenofibrato??? c/s pravastatina
AAS en prevención 1ª No
Obesidad Dieta + ejercicio. Objetivo: un 5-10% menos del inicial.
PROGRAMACIÓN DE VISITAS
VISITA 1ª /DIAGNÓSTICO
Síntomas de hiperglu/complicaciones
OH, tabaco, peso, TA, pies
FO, AV, PIO, ECG, HbA1c, lípidos, MDRD, CAC
Vacuna neumo, gripe, VHB (si IR)
3 MESES Síntomas hiper/hipo, cumplimiento, peso, TA.
6 MESES HbA1c + lípidos
12 MESES Síntomas de complicación
EF completa incluyendo pies
MDRD, CAC, HbA1c, lípidos, iones, ECG
Vacuna antigripal
CADA 2 AÑOS PIO, AV, FO
PIES Inspección, pulsos, monofilamento, diapasón
Índice T-B en claudicación, úlcera, ausencia de pulsos.
FO Al inicio Bianual la primera vez Después cada 3 años
Si retinopatía proliferativa: anual
Vacunas Neumococo: al inicio. Si >65 y más de 5 años de primera dosis tbn
Gripal: anual
VHB: si IRC.
EXPLORACIÓN DE SÍNTOMAS
HIPERGLUCEMIA Poliuria, polidipsia, nicturia y disminución de peso
HIPOGLUCEMIA Sudoración, escalofríos, mareo, náuseas, debilidad, confusión
COMPLICACIÓN Alteración de la agudeza visual, dolor torácico, claudicación intermitente, impotencia, ortostatismo, calambres/dolor MMII, parestesias, alteración del ritmo intestinal
TRATAMIENTOS NO INSULÍNICOS CLÁSICOS
DIETA 50%HC+ 30%Prot + 20% grasas Fibra, aceite oliva, poco OH
EJERCICIO Aeróbico, 30’, de 3-5 días/sem
METFORMINA 850-2000 mg/d
Con comidas RAMc: diarrea (dosis dpte), acidosis láctica MB renal: no interacciones.
NO: embarazo, FG<30, IC grave, I. resp grave, qx mayor, OH, contrastes, fiebre, GEA
SU Diamicron 30-120mg/d Amaryl 1-6mg/d Daonil, glidan, reclide, glimerid…
.Tomar 30’ precomidas
.RAMC: Hipoglu, Aum peso
.Más hipoglu si se añade: AINES, alopurinol, antihistamín, sintrom, fluoxetina, fluconazol, IECA, AAS. .Potencia el efecto del sintrom.
NO: embarazo, DM-1, qx mayor, Ihepát, IRC grave
GLITAZONAS Pioglitazona 15-30mg/d
Tercer escalón terapéutico Aum HDL y baja TG Puede descompensar ICC, aum peso y edemas
NO: embarazo, IC, IH
GLINIDAS Repaglinida (Novonorm) 1.5-6 mg/d
.Tomar 15’ precomidas. No tomar si no se come.
.No se puede usar junto con gemfibrozilo.
.Más hipoglu si añades: AINES, azoles, macrólidos
NO: embarazo, DM-1, IH.
TRATAMIENTOS NO INSULÍNICOS NUEVOS
INH DPP-4 Sita 100/24h, vilda 50/12, saxa 5/24h, lina 5/24). *Lina no se ajusta en IR
.Pocas hipoglu, no aum peso
.Potencia moderada
.Siempre junto a Metf y/o SU
.No dism RCV
.Saxa aum ingresos por IC
NO: DM-1, embarazo, lactancia, IRC moderada/grave. VILDA no en IH grave o hipertransaminasemia.
ANÁLOGOS GLP-1 Exenatide 10-20mcg/48h ó 2mg/sem, Liraglutida (Victoza) 1.2-1.8/24h, lixisenatida 20/24
.Pocas hipoglu, disminuye peso
.Caras. Náuseas en 1ª dosis.
.Uso sc
.No han demostrado reducir complicaciones a largo plazo.
NO: DM-1, embarazo, lactancia, IRC grave, pancreatitis aguda ni crónica
INHIBIDORES DE LA SGLT-2 Dapagliflozina (Forxiga) 10/24h
.Baja peso
.Efecto diurético e hipotensor
.Aum las ITUs
.Sólo junto a Metf
.No hay estudios a largo plazo
NO: embarazo, lactancia, IRC mod/grave
TRATAMIENTO INSULÍNICO CLÁSICO
INSULINA PRESENTACIÓN USO
TIPO INICIO PICO DURA
ULTRA RÁPIDA
15’ 1h 5h Lispro (humalog Kwp). Con comida. .Fisio: con comidas .Bolo en hiperglu .Mezcla con I. intermedia 2/día
Aspart (novorapid). Con comida
Glulisina(Apidra). 30’ precomida
RÁPIDA 30’ 3h 8h Regular/Normal/Soluble (Actrapid inn)
Igual que ultrarrápida.
INTERM 1-2h 2-15 18-24 NPH (humulina NPH) 30’ precomida .Fisio: i. basal cada 12h .Monoterapia/12-24 .Con ADOs/noche .En mezcla con rápida cada 12 horas
NPL (humalogNPL) con comida
NPA
Insulina Zn cristalizada 70%. 30’precomida
PROLON 1-6h 2-20 18-28 Glargina (lantus). Con comida .Fisio: i. basal/12-24 .Basal + ADOs (mejor por la mañana). .Monoterapia/12-24
Detemir (Levemir). Con comida
Insulina Zn cristalizada 90%. 30’ antes de la comida
*Fisio: Intermedia/Prolongada/12-24h + bolos rápida en comidas. Más pinchazos. Más flexible.
TRATAMIENTO INSULÍNICO INSULINA MEZCLA
INSULINA PRESENTACIÓN TIEMPOS USO
Inicio Pico Dura
REGULAR + NPH Humulina 30/70 30’ 8h 14-24 I basal + prandial
LISPRO + NPL Humalog mix 25 25/75 30’ 8h 14-24 Cada 12 horas
Humalog mix 50 50/50
ASPART + NPA Novomix 30 30/70 30’ 8h 14-24 Antes de desayuno y cena
Novomix 50 50/50
Novomix 70 70/30
*Fisio: Insulina mezcla cada 12 horas. Pocos pinchazos. Más estricto.
ATENCIÓN COMUNITARIA: SESIÓN PARA PACIENTES
Imagen: http://conunpocodeazucar.com/
¿QUÉ ES LA DIABETES?
• Enfermedad crónica que afecta a 15 de cada 100 personas en los mayores de 70 años.
• Se produce un fallo en el páncreas.
• A largo plazo puede producir
• ¿Cómo se evitan las complicaciones?
Imagen: International Diabetes Federation
¿QUÉ ES LA DIABETES?
• Enfermedad crónica que afecta a 15 de cada 100 personas en los mayores de 70 años.
• Se produce un fallo en el páncreas.
– Menos producción de insulina.
– Insulina menos eficaz.
– El azúcar no se neutraliza… sigue alta en sangre.
• A largo plazo puede producir
• ¿Cómo se evitan las complicaciones?
Imagen: International Diabetes Federation
¿QUÉ ES LA DIABETES?
• Enfermedad crónica que afecta a 15 de cada 100 personas en los mayores de 70 años.
• Se produce un fallo en el páncreas.
• A largo plazo puede producir
• ¿Cómo se evitan las complicaciones?
Imagen: International Diabetes Federation
¿QUÉ ES LA DIABETES?
• Enfermedad crónica que afecta a 15 de cada 100 personas en los mayores de 70 años.
• Se produce un fallo en el páncreas.
• A largo plazo produce
• ¿Cómo se evitan las complicaciones?
Imagen: International Diabetes Federation
¿QUÉ ES LA DIABETES?
• Enfermedad crónica que afecta a 15 de cada 100 personas en los mayores de 70 años.
• Se produce un fallo en el páncreas.
• A largo plazo puede producir
• ¿Cómo se evitan las complicaciones?
Imagen: International Diabetes Federation
¿QUÉ ES LA DIABETES?
• Enfermedad crónica que afecta a 15 de cada 100 personas en los mayores de 70 años.
• Se produce un fallo en el páncreas.
• A largo plazo produce
• ¿Cómo se evitan las complicaciones?
Imágenes: International Diabetes Federation/ http://asociaciondiabeticoscc.wordpress.com/
CONTROL DEL AZÚCAR
Imagen: http://conunpocodeazucar.com/
LA COMIDA: SANA Y EQUILIBRADA
Imagen modificada de http://www.veteranshealthlibrary.org/
LA COMIDA: SANA Y EQUILIBRADA
Imagen modificada de http://www.veteranshealthlibrary.org/
¿Cómo cocinar? - Plancha. - Horno/Asado. - Cocido/Hervido.
¿Cómo no cocinar? - Frito. - Guisado.
Siempre que se coman dulces o helados habrá que acompañarlos con productos ricos en fibra (verdura, legumbre, fruta, cereales).
EJERCICIO:
- Al menos media hora cada día. - Con ropa de algodón y zapatos deportivos.
Imagen: International Diabetes Federation
Menos problemas cardiovasculares, menos obesidad. Mejor respuesta a la insulina.
TABACO:
Aumenta la rigidez de los vasos: más muertes, más infartos, más diabetes. Peor respuesta a la insulina
VACUNACIÓN:
Imagen: Campaña vacunación gripe 2008. País Vasco
Vacunación de la gripe Vacunación del neumococo ¿Por qué? La diabetes favorece la aparición de infecciones y que éstas se compliquen.
PREVENIR COMPLICACIONES
Imagen: International Diabetes Federation
CUIDADO DE LOS OJOS
La Diabetes, con el tiempo y si no está controlada, puede producir ceguera.
Hay que revisar los ojos periódicamente.
¿Cómo se puede evitar la ceguera?
alimmenta.com
Imagen: www.serialcrush.com Imagen: ganarsalud.com
Control del azúcar Control del colesterol Control de la tensión Imagen: International Diabetes Federation
CUIDADO DE LOS PIES
Imagen: www.estudiabetes.org
CUIDADO DE LA BOCA
Imagen: revista.consumer.es
Boca limpia a diario. Revisión en dentista, al menos, anualmente.
MITOS Y LEYENDAS
Si no como dulces ¿Puedo tener diabetes?
Imagen: www.estrategiaparaventas.com
En la diabetes hay un problema del páncreas y de su insulina. No es un problema de comida. Aunque la comida es uno de los pilares del tratamiento.
¿La insulina me puede dejar ciego?
Imagen: machoarts.com
La insulina no es tóxica. La insulina la producimos nosotros. Cuando no se consigue un control adecuado del azúcar con pastillas, dieta y ejercicio, se puede ayudar con insulina desde fuera.
¿Puedo comer pasta, arroz, patata y pan?
Imagen: www.estrategiaparaventas.com
Utilizando cantidades adecuadas.
PERO…
Si no noto nada ¿Necesito medicación?
Imagen: www.estrategiaparaventas.com
A veces los niveles altos de azúcar no se notan pero van poniendo rígidos los vasos y deterioran los órganos como los ojos o el corazón. Controlando los niveles de glucosa se pueden prevenir estas complicaciones. Si los medicamentos son necesarios para mantener controlados los niveles, hay que tomarlos.
¿Hay plantas medicinales para tratar la diabetes?
Imagen: www.estrategiaparaventas.com
Tienen una acción menos potente que los fármacos. Su efecto es variable en función de la concentración del principio activo. Su uso no está avalado como en los medicamentos. Vainas de judías y algarrobo.
PERO…
¡GRACIAS POR VENIR! Imagen: aikawa.com.ar