Procesos linfoproliferativos T, CD30 positivos primario cutáneos. A

propósito de un caso

Caso Clínico• Paciente mujer de 40 años• Antecedentes quirurgicos: Cesarea, hace 25 dias• Tiempo de enfermedad: 6 meses• Forma de inicio: Insidioso• Curso: Progresivo• Sintomas principales:

Lesiones cutaneas, algunas ulceradas, necroticas y supuradas , pruriginosas y dolorosas • Inicio en miembros inferiores --> Espalda, miembros

superiores y cara

INEN

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¿Cuáles son sus diagnósticos diferenciales?

¿Qué tinciones de inmunohistoquímica solicitaría?

CD3 CD3

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CD8 CD8

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CD4 KI67

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GRANZYMA BTIA-1

INEN

CD7CD30

INEN

Inmunofenotipo

• CD3(+), CD8(+), CD4(-), KI67(90%)• TIA-1(+), granzyma B(+) • CD7(-)• CD30(+) subpoblacion• CD56(-)• EBV (no evaluable)• CD20(-)

INEN

¿Cuál es su diagnóstico?

Diagnostico diferencial

Papulosis linfomatoideMicosis fungoides CD8+Linfoma de celulas T primario cutaneo CD8+ agresivo, epidermotropico, citotoxico

• CRITERIOS HISTOLOGICOS:• EPIDERMOTROPISMO• FOLICULOTROPISMO• EXTENSION DEL INFILTRADO PERIVASCULAR,

SUPERFICIAL Y PROFUNDO CON ANGIOCENTRICIDAD• COMPROMISO CELULAR SUB CUTANEO• ANGIOCENTRICIDAD Y ANGIODESTRUCCION• INFILTRACION PERINEURAL• DENSIDAD DEL INFILTRADO• CRITERIOS CITOLOGICOS:• PEQUEÑOS Y MEDIANOS CON NIVELES VARIABLES DE

ATIPIA, O CÉLULAS GRANDES• CELULAS SERPENTIFORMES

Neoplasias de células T/NK que comprometen frecuentemente piel

Procesos linfoproliferativos CD30+

Patología molecular

• EBER: EBV• HTLV1, integración viral• TCR, gamma-delta, alfa-beta• IgH, Inmunoglobulinas de superficie• Comentario:

La inmunohistoquímica LMP1 para células infectadas por EBV con patron de latencia 2 o 3 es de sensibilidad limitada

Objetivos

• Señalar las entidades neoplásicas y reactivas que se presentan como infiltrados linfoides cutáneos CD30 positivos

• Aplicar una combinación de criterios morfológicos, clínicos y exámenes auxiliares para elaborar algoritmos diagnósticos apropiados para estas entidades

Papulosis linfomatoide tipo E

• Infiltrado linfocítico angiocentrico de la dermis• Linfocitos de tamaño pequeño, mediano o grande• Numerosos eosinofilos y neutrofilos• Necrosis epidermica y edema de la dermis papilar• CD30 y CD8 +• Lesiones papulares que evolucionan a grandes

>4cm y se ulceran por 3 a 6 semanas, regresionando expontaneamente

Histología de la Papulosis Linfomatoide

• Una gran variedad de hallazgos histológicos- Estadio de la enfermedad- Varios subtipos que pueden coexistir• Tipos A, B, C, D y recientemente E• Todos tienen un pronóstico benigno, pero

necesitan ser distinguidos de linfomas agresivos- Historia clínica- Estadio

Presentación clínica de la papulosis linfomatoide

• Tipo A-D- Grupos de pequeñas papulas y nódulos de menos de 1cm- Las lesiones individuales se resuelven dentro de 3 a 12

semanas- La enfermedad dura por meses o años• Tipo E- A menudo pocas lesiones papulonodulares- Rápido crecimiento de 1 a 4 cm- Ulceración de 3 a 6 semanas- Se resuelve con cicatriz

Papulosis linfomatoide

Papulosis linfomatoide tipo D

• Marcado epidermotropismo• Células pleomórficas atípicas de tamaño

mediano• CD30 intenso, débil o negativo• Marcadores citotóxicos + y la mayoría CD8+• Semejante al Linfoma epidermotropico CD8+

pero con una conducta como Papulosis linfomatoide

Cortesia del Dr. Carlos Farfan, Hospital Maria Auxiliadora

Piel, revision de lamina, procedente del hospital Maria Auxiliadora

Linfoma de celulas T maduras que infiltra la piel• Hiperplasia epidermica acantosica y espongiosis con

formacion de ampolla intraepidermica y espino epidermica con neutrofilos en su interior, acompanado de un denso infiltrado linfocitario superficial y profundo, de celulas de tamano intermedio, nucleo irregular, cromatina hipercromatica, nucleo inconspicuo, se acompaña en menor cantidad de un infiltrado de neutrofilos

Epidermotropismo(+), angiocentrismo(+), angiodestruccion focal(+), infiltracion del colageno(+)

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CD3 CD8

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CD4CD4

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KI67CD30

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TIA-1

GEB

EBVINEN

Estomago, revision de lamina, procedente del hospital Maria Auxiliadora

Linfoma de celulas T maduras que infiltra mucosa gastrica • Mucosa gastrica distorsionada ulcerada por

la presencia de un infiltrado difuso de celulas redondas de tamano mediano grande, de nucleo irregular, cromatina hipercromatica, nucleolo inconspicuo

Angiocentrismo(+), Angiodestruccion (-), Lesion linfoepitelial (-)

INEN

Inmunofenotipo

• CD3(+), CD4(-/+), CD8(-), KI67(90%)• TIA-1(-/+), Granzyma B(-)• CD7 (-) • CD30(+/-) en escasas celulas• CD56(-), ALK(-)• CD20(-)• EBER (-)

• Linfoma T de celulas maduras con comportamiento clinico agresivo:– Linfoma primario cutaneo CD8+ agresivo,

epidermotropico, citotoxico vs Micosis fungoides CD8+

– Linfoma gastrico secundario• Fenotipo disimil de linfocitos

tumorales, plasticidad/evolucion • Rol de la gestacion en linfomas T

Relevancia del caso

Conclusiones

• En el diagnóstico de los linfomas cutáneos primarios resulta fundamental establecer una correlación entre la información clínica y la histopatología. Las manifestaciones clínicas pueden permitir establecer la diferenciación entre procesos con una imagen histopatológica similar (papulosis linfomatoide/linfoma cutáneo CD30+) o, incluso, inducir una sospecha diagnóstica en el caso de lesiones precoces con hallazgos histopatológicos no específicos (micosis fungoide). La obtención de una biopsia representativa resulta esencial para valorar las características arquitecturales de estas entidades, por lo que suelen recomendarse biopsias amplias (biopsias en huso) y, en determinadas circunstancias, biopsias repetidas para establecer un diagnóstico definitivo.

"Sono diventato vecchio troppo presto e intelligente troppo

tardi"

"Me he hecho viejo demasiado pronto y demasiado tarde

inteligente"

GRACIAS

Patricia Arboleda R4 HCHLuis Cano R2 INENDaniela Dueñas R1 INENMilagros Córdova R1 INENMariela Huerta R1 INENRonald Mendoza, Fellow de Patología Oncológica INEN