Post on 27-Dec-2015
1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:
Paciente adulta mayor de 86 años de edad ingresa al servicio de emergencia a las 7:20 am en
silla de ruedas despierta, no pronuncia palabras, acompañada de familiar quien refiere que al
despertar manifestó dolor de cabeza intenso, motivo por el cual asisten. Al controlar las
funciones vitales presentó:
P/A: 180/100 P: 98 X´ FR: 22 X´ T°: 36.9
Cerca de las 7:30 paciente es evaluada por medico de turno quien solicita la administración
de captopril sublingual una tableta de 200mg, paciente queda en observación en la silla de
ruedas alrededor de las 8:00 am inicia con respiración ineficaz y sialorrea, se controla la
saturación de oxigeno: 86% administrándose oxígeno con mascarilla a 5 litros por minuto. A las
8:30 se instala vía periférica permeable administrándose ClNa al 0.9% seguidamente se le
administra furosemida 2 ampollas ev. Se le ingresa a reposo donde el medico de turno
procede a colocar un tubo de mayo y procedemos a aspirar secreciones y se efectiviza
electrocardiograma. 9:10 se evidencia relajación de esfínteres y se procede a la colocación de
sonda vesical con bolsa colectora se instala monitor para control y monitoreo de las funciones
vitales:
P/A: 220/120 P: 70X´ FR: 22X´
9:40, paciente en mal estado general, chocada pasa a las unidad de trauma shock, médico de
la unidad de cuidados intensivos coloca un tubo endo-traqueal número 18 se aspirara
secreciones blanquecinas. Paciente recibe ventilación asistida a ambu.
10:30 control de funciones vitales: P/A: 170/110 FC: 89 X’ FR: 23 X’ T°: 36.2 SatO2: 90% se
le toma muestra de sangre arterial para análisis de gases arteriales, se coloca sonda
nasogástrica y se aspira secreción liquida blanquecina con rastras de sangre. Se toma paca
radiográfica y tomografía axial computarizada, 12:10 se controla funciones vitales: P/A:
187/80 FC: 70 X’ FR: 29 X’ T°: 36.1 SatO 2: 99%. A la valoración, paciente en mal estado
general, pupilas isocoras midriáticas no reactivas ausencia del reflejo corneal; abdomen
blando represable, sonda nasogástrica drenando a gravedad eliminando secreción biliosa,
sonda Foley permeable conectada a bolsa colectora, orina de color amarillo claro al estímulo
doloroso moviliza levemente los miembros superiores e inferiores con escala de Glasgow en 5
puntos
RECOLECCIÓN DE DATOS
A. Filiación:
Nombre: Oliva Merino Antonina
Edad: 85 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza.
Peso: 59 kg.
Estado civil: Casada
Grado de instrucción: Secundaria completa
Idioma: Castellano
Religión: Católico
Lugar de Nacimiento: Chimbote
Fecha de nacimiento: 21 de diciembre 1928
Lugar de procedencia: Chimbote
Fecha de Ingreso: 23/05/13
B. Valoración.
Paciente de sexo femenino de 85 años de edad con Diagnostico de Enfermedad
Cerebro Vascular Hemorrágico Intraparenquimal Masivo Sumado a Crisis Hipertensiva
y Neumonía Aspirativa; se encuentra en mal estado general con Escala de Glasgow e 3
puntos, palidez marcada en piel y mucosas, con tubo endotraquel conectado a ambú
para ventilación asistida y tubo de mayo para aspirar secreciones, sonda nasogástrica
drenando secreción biliosa, catéter venoso periférico en ambas extremidades
superiores, permeable infundiendo ClNa al 0.9% en el izquierdo y dopamina en el
derecho; y sonda vesical permeable drenando en bolsa colectora.
C. Examen Físico Céfalo–Caudal:
Mal estado general con Escala de Glasgow de 3 puntos (coma). Se encuentra
en un estado regular de higiene.
Cabeza: Diámetros normales, normo cefálico, escaza implantación de cuero
cabelludo, ligeramente limpio.
Frente: Simétrico, no presenta cicatriz.
Cejas: Simétrico, libre de cicatrices, buena implantación.
Ojos: Conjuntivas normales
Pestañas: Simétrico y pobladas.
Pupilas: Isocoras midriáticas, no foto reactivas y ausencia de reflejo corneal.
Nariz: Permeable, simétrico, presencia de sonda nasogástrica en fosa nasal
derecha.
Oído: Formación de pabellón auricular.
Cara: piel pálida, presenta manchas propias del embarazo.
Boca: Mucosa seca, ausencia de algunas piezas dentarias, presencia de tubo
endotraquel t tubo de mayo.
Cuello: Simetría, tráquea central móvil.
Tórax: Simétrico, presencia de derivaciones precordiales.
Mamas: Simétrico, pigmentación de areola presencia de estrías.
Abdomen: ligeramente blando distendido.
Miembros Superiores: simétricos, íntegros, con vía periférica en ambos brazos
con cloruro de sodio al 0.9% e infusión de dopamina.
Genito urinario: relajación de esfínter, presencia de sonda Foley conectado a
bolsa colectora.
Miembros Inferiores: simétricos con presencia de edemas en los pies.
D. Controles De Signos Vitales al ingreso del paciente
Presión
Arterial
Frecuencia
Cardiaca:
Frecuencia
Respiratoria:
Temperatura: Saturación de O2:
180/100 98 X’ 22 X’ 36.9 93%.
E. Diagnostico Medico:
Enfermedad Cerebrovascular Hemorrágico Masivo + Crisis hipertensiva
2. MARCO TEORICO:
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR HEMORRÁGICO.
La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un síndrome clínico caracterizado por el rápido
desarrollo de signos neurológicos focales, que persisten por más de 24 h, sin otra causa
aparente que el origen vascular. Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y hemorragia. La isquemia
cerebral es la consecuencia de la oclusión de un vaso y puede tener manifestaciones
transitorias (ataque isquémico transitorio) o permanentes, lo que implica un daño neuronal
irreversible. En la hemorragia intracerebral (HIC) la rotura de un vaso da lugar a una colección
hemática en el parénquima cerebral o en el espacio subaracnoideo.
a) Hemorragia intraparenquimatosa: Tipo de ictus hemorrágico en el cual se produce
hemorragia directamente en el encéfalo. Es causada muy a menudo por hipertensión y
se asocia con aumento de la presión intracraneal. La ICH suele ocurrir en los ganglios
basales, tálamo, protuberancia y sustancia blanca cerebral y cerebelar. Corresponde,
en promedio, a 10% de los accidentes cerebrovasculares y su índice de mortalidad es
de 50%.
b)Hemorragia intraparenquimatosa Hipertensiva: la hemorragia parenquimatosa
hipertensiva suele ser consecuencia de la ruptura espontanea de una arteriola
penetrante en la profundidad de cerebro. Las ubicaciones más frecuentes son: los
ganglios basales (el putamen, el tálamo, y la sustancia blanca profunda adyacente), la
parte profunda del cerebro y la protuberancia. Las arterias de las zonas mencionadas
al parecer son más propensas a lesionarse a causa de la hipertensión. Algunas veces
la hemorragia es escasa y otras se forma un gran coagulo que comprime al tejido
adyacente, provocando la herniación del cerebro y la muerte. La sangre penetra en el
sistema ventricular lo que incrementa considerablemente la morbilidad. La mayor
parte de las hemorragias intracraneales hipertensivas evolucionan a lo largo de 30 a
90min, mientras que las segundarias a un tratamiento anticoagulante se prolonga
hasta 24 a 48 h. En un plazo de 48 h, los macrófagos comienzan a fagocitar la
superficie más externa de la hemorragia, al cabo de unos seis meses, la hemorragia
suele haber desaparecido y se ha convertido en una cavidad con forma de grieta de
color naranja, revestido por tejido cicatricial glial y macrófagos cargados de
hemosiderina.
c) Fisiopatología. La Hemorragia Intracraneal hipertensiva es el resultado de la ruptura de
la pared de pequeñas arterias penetrantes en los sitios correspondientes a los micro
aneurismas de Charcot y Bouchard. En estas arterias existe degeneración de la media y
de la capa muscular, con hialinización de la íntima y formación de microhemorragias y
trombos intramurales. La ruptura del vaso ocurre frecuentemente en los sitios de
bifurcación, en donde la degeneración de sus capas es más prominente. La hemorragia
cerebral hipertensiva muy probablemente del sangramiento de un vaso arterial único,
sin clara relación con los microaneurismas de Charcot y Buachard, por la ruptura de la
pared del mismo debilitado por los cambios degenerativos y lipohialinosis, pudiendo
haber relación entre el diámetro de la arteria comprometida y el tamaño de la
hemorragia. No hay por contrario relación entre severidad de la hipertensión y la
magnitud de la hemorragia, existe más bien correlación precipitante con alza
momentánea de la presión arterial por esfuerzo físico, estress emocional, o por
medicación simpático mimético. Esto se pone de manifiesto porque la mayoría de las
hemorragias se presentan en vigilia y actividad. La hemorragia determina
hipertensión endocraneal y alteración de los mecanismos de autorregulación de la
circulación con desarrollo de isquemia local y edema. La hemorragia ocupa espacio y
desplaza al tejido sano, irrumpe en el disecando entre las fibras de la sustancia
blanca
d)Manifestaciones Clínicas: se caracteriza por una deficiencia neurológica focal de
comienzo brusco. Las convulsiones son poco frecuentes. La deficiencia neurológica
empeora durante los 30 a 90 min, y se acompaña de un nivel de vigilia ves más
apagado y de signos de hipertensión intracraneal como cefalea y vómitos. La
hemorragia del putamen, que es la hemorragia hipertensiva más frecuente, se ubica
invariablemente en la capsula interna adyacente, por lo tanto la hemiplejía
contralateral, constituye el signo centinela. En los casos más leves la cara se desvía
hacia un lado por 5 a 30 min, el lenguaje es entrecortado, los brazos y las piernas
pierden fuerzas y los ajos se desvían hacia el lado opuesto de la hemiparesia. En
algunos casos, la parálisis empeora hasta que las extremidades son flácidas o
presenten rigidez en extensión. Cuando hemorragia es abundante la degenera en
estupor a medida que aparecen los signos de compresión de la parte superior del
tronco encefálico. A continuación el paciente cae en coma, que se acompaña de
respiración profunda irregular o intermitente, pupila ipsolateral dilatada y fija, y
rigidez de descerebración.
En los casos más leves, el edema que se acumula en el tejido cerebral adyacente
provocando deterioro progresivo 12 a 72 horas.
e) Diagnóstico: la hemorragia suele descubrirse de manera fortuita al realizar una
tomografía computarizada CT del encéfalo durante la evaluación inmediata de un
accidente cerebrovascular.
f) Tratamiento de urgencia: es importante prestar especial atención al cuidado de las vías
aéreas, pues a menudo el estado de vigilia se encuentra abatido. También es
importante mantener la presión arterial inicial hasta conocer los resultados de la TC.
En los pacientes con una hemorragia subaracnoideo, la presión arterial se debe
normalizar con medicamentos no vasodilatadores. En caso de hemorragia cerebelosa
o con depresión del estado mental y signos radiográficos de hidrocefalia se realiza una
evacuación neuroquirúrgica de urgencia. Los datos de la exploración física y los
resultados de la CT dictaran la necesidad de realizar pruebas de nueroimagen como
una resonancia magnética o una angiografía cerebral ordinaria. Pacientes letárgicos o
en estados de coma deben recibir tratamiento para una supuesta hipertensión
intracraneal, con intubación traqueal e hiperventilación, administración de manitol y
elevación de la cabecera de la cama al mismo tiempo que se solicita una valoración
quirúrgica.
CRISIS HIPERTENSIVA
Se define como la elevación de la presión arterial (PA), habitualmente superior a
220/120 mmHg, debiendo diferenciarla de la falsa crisis hipertensiva, urgencia y
emergencia hipertensiva. En situaciones que se acompañan de hipertensión
intracraneal aguda, como algunos ACV, en los infartos cerebrales con disminución del
flujo sanguíneo cerebral o en los traumatismos craneoencefálicos, así como en
pacientes tetrapléjicos que presentan lesión medular por encima de las neuronas
simpáticas, se han descrito crisis hipertensivas.
3. Diagnósticos de Enfermería
Datos Seleccionados
Confrontación Con La Literatura Análisis e Interpretación Diagnóstico de Enfermería
Crisis
Hipertensiva.
Incremento intenso y repentino de la presión
arterial a un nivel que supera los 200-120 mm Hg,
que aparece con más frecuencia en la hipertensión
no tratada y en los pacientes que han dejado de
tomar la medicación antihipertensiva prescrita.
Entre los signos característicos se incluyen cefalea
marcada, vértigo, diplopía, tinnitus, hemorragia
nasal, contracciones musculares, taquicardia y
otras arritmias cardíacas, la distensión de las venas
del cuello, pulso débil, náuseas y vómitos. El
paciente puede estar confuso, irritable o
estuporoso, y esta crisis puede facilitar la aparición
de convulsiones, coma, infarto de miocardio,
insuficiencia renal, parada cardíaca o ictus.
La presión arterial con valores
superiores a 230/150 causa
muchos problemas
especialmente a nivel
neurológico y más aún si se
presenta en pacientes de edad
avanzada. Los signos como:
cefalea intensa y desorientación
sin respuesta verbal son que nos
llevan a pensar que la paciente
corre el riesgo hacer un accidente
cerebro vascular. En el caso de la
paciente presentaba estos
síntomas agregando epistaxis.
Alteración del bienestar R/C
vasodilatación (cefalea)
evidenciado por aumento de
la tensión arterial.
Perdida De La
Conciencia
El contenido de la conciencia que consiste en la
suma de las funciones cognitivas (memoria) y
afectivas, y el nivel de conciencia que se mide por
La enfermedad cerebrovascular
excepcionalmente cursa con
pérdida de conciencia o
Deterioro del intercambio
gaseoso R/C accidente
cerebrovascular hemorrágico
la intensidad del estímulo requerido para
mantener los ojos abiertos y que invariablemente
suele acompañarse de pérdida de tono muscular.
Puede existir, pues, alteración del contenido de la
conciencia sin afectarse el nivel de la misma (por
ejemplo, crisis parcial compleja).
acompañarse de cefalea brusca
causando daño cerebral u
deteriorando la fisiología de
diferentes órganos. En caso de la
paciente, se mostraba
desorientada, con dificultad para
el intercambio gaseoso, relajación
de esfínteres.
E/E confusión y agitación.
Incontinencia urinaria total
r/c disfunción neurológica que
desencadena la micción en
momentos impredecibles e/e
falta de conciencia del llenado
vesical.
Coma Estado de inconsciencia profunda, caracterizado
por la ausencia de movimientos oculares
espontáneos, de respuesta a estímulos dolorosos y
del lenguaje. La persona no puede ser despertada.
El coma puede ser el resultado de un traumatismo,
tumor cerebral, hematoma, estado tóxico,
enfermedades infecciosas agudas con encefalitis,
enfermedad vascular, envenenamiento, acidosis
diabética o intoxicación.
Paciente en coma profundo con
escala como de Glasgow 4
puntos, se relacionado a muerte
cerebral esto debido a la
hemorragia masiva producto de
la hipertensión arterial, por ende
ruptura de arteria y arteriolas que
irrigan el cerebro. Tal como lo
muestra la placa de rayos x y la
tomografía axial computarizada,
se observa
Deterioro de la movilidad
física r/c deterioro
neuromuscular (muerte
cerebral) e/e postra miento
en cama y escala de coma
Glasgow 4 puntos.
Deterioro de la nutrición r/c
nervios craneales dañados e/e
incapacidad para deglutir
alimentos.
4. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
Deterioro del intercambio gaseoso
R/C accidente cerebrovascular
hemorrágico E/E confusión y
agitación.
1. Alteración del bienestar R/C
vasodilatación (cefalea) evidenciado
por aumento de la tensión arterial.
Incontinencia urinaria total r/c
disfunción neurológica que
desencadena la micción en
momentos impredecibles e/e falta
de conciencia del llenado vesical.
2. Deterioro del intercambio gaseoso
R/C accidente cerebrovascular
hemorrágico E/E confusión y
agitación.
Deterioro de la movilidad física r/c
deterioro neuromuscular (muerte
cerebral) e/e postra miento en
cama y escala de coma Glasgow 4
puntos.
3. Incontinencia urinaria total r/c
disfunción neurológica que
desencadena la micción en
momentos impredecibles e/e falta
de conciencia del llenado vesical.
Alteración del bienestar R/C
vasodilatación (cefalea) evidenciado
por aumento de la tensión arterial.
4. Deterioro de la movilidad física r/c
deterioro neuromuscular (muerte
cerebral) e/e postra miento en
cama y escala de coma Glasgow 4
puntos.
5. PLANEACION Y EJECUCION
DIGANOSTICO OBJETIVO ACCION DE
ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
Alteración del bienestar R/C vasodilatación (cefalea) evidenciado por aumento de la tensión arterial
Paciente lograra disminuir cefalea intensa, con ayuda del personal sanitario.
Lavado de manos.
Control de funciones vitales al inicio y cada 30 minutos. P/A: 180 / 100 , P:98, R:22, T°:36.9
Es una medida importante para evitar la diseminación de microorganismo. Una buena técnica aséptica es la que limita la transmisión de gérmenes de una persona a otra. La enfermera debe lavarse las manos antes y después de estar en contacto con un paciente. El lavado antes evita llenar microorganismos de alguna y otra persona o artículo. El lavado después reduce al mínimo la desimanación de microorganismos a otras personas en particular a otras pacientes.
Son una manera rápida y eficaz de controlar el estado de un paciente o de identificar problemas y evaluar la respuesta del paciente a una intervención.Como indicadores del estado de salud, estas medidas indican la efectividad de las funciones corporales circulatoria, respiratoria, nerviosa y endocrina, por lo tanto indican un cambio en una función fisiológica.
El captopril Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina prescrito para el tratamiento de la hipertensión grave. La furosemida la furosemida es diurético prescrito para el tratamiento de la
Paciente reposa
en silla de
ruedas, tranquila
ventila
espontáneament
e. Se controla
presión arterial a
los 20 min,
130/100 mmHg.
A los 40 min, de
recibir
tratamiento
paciente refiere
molestias
Administrar medicamentos prescritos por el médico. -captopril. -furosemida
hipertensión, insuficiencia renal y edema (cefalea intensa),
control de
presión arterial,
220/120 mmHg.
Paciente es
llevada a reposo
de emergencia
Deterioro del intercambio
gaseoso R/C accidente
cerebrovascular
hemorrágico E/E confusión
y agitación.
Paciente lograra
adecuada
perfusión tisular
con ayuda del
personal de salud
Lavado de manos.
Oxigeno terapia.
Posición semifowler.
Control de funciones vitales.P/A: 170/110, FC: 89 X’ FR: 23 X’ T°: 36.2 SatO2: 90%.
Mantener vías aéreas
Administración de oxígeno a un paciente según una pauta dosis-respuesta en la que el oxígeno se considera un fármaco, utilizándose la mínima cantidad de gas para producir los efectos terapéuticos deseados.
Esta posición ayuda a que el paciente pueda ventilar adecuadamente y disminuya la presión intracraneal.
Mantener vías aéreas permeables y sin secreciones ayudara a que el paciente restablezca la frecuencia respiratoria y
Paciente en mal
estado general,
no restablece
función
respiratoria, leve
disminución en
presión arterial
presión arterial
con oxígeno a 10
litros
permeables.
Cuidados de enfermería del tubo de mayo y endotraquial.
evitara que sea fuente de cultivo paro microorganismos patógenos.
La aspiración del tubo endotraqueal permitirá que esta mantenga su luz y permita la oxigenación del paciente
Incontinencia urinaria total
r/c disfunción neurológica
que desencadena la
micción en momentos
impredecibles e/e falta de
conciencia del llenado
vesical.
Proteger la
integridad tisular
del paciente.
Lavado de manos.
Colocación de
sondaje vesical.
Educar al familiar para el cuidado de la piel del paciente
Procedimiento para eliminar orina mediante una sonda urinaria introducida a través del meato urinario y de la uretra hasta la vejiga. Se realiza para reducir la distensión si no es posible la micción voluntaria (como después de un traumatismo o de una intervención), en la preparación y durante la anestesia, cuando se requiere una muestra de orina de la vejiga o si hay que administrar medicación en la vejiga. Puede utilizarse una sonda recta o una sonda de retención con balón.
Esto incentivara la participación de los interesados a dar cuidados al paciente.
conjuantamente con el personal técnico.
Deterioro de la movilidad
física r/c deterioro
neuromuscular (muerte
cerebral) e/e postra
miento en cama y escala
de coma Glasgow 4
puntos.
Paciente evitara
hacer puntos de
presión con ayuda
del personal de
salud
Lavado de manos.
Realizar cambios
posturales cada de
2 o 3 horas y
colocar guantes
con agua tibia.
Evitar los puntos de presión en pacientes en estado de coma es de vital importancia ya que evita que estos se laceren y pueda convertirse en ulceras por presión y permite elevar la calidad de vida en algunos pacientes.
Paciente en mal
estado general
con ventilación
asistida, queda
en unidad.
Médicos
reevalúan y
pronostica
fallecimiento en
cualquier
momento.
6. Bibliografía.
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