Post on 10-Feb-2017
Princípios do uso racional dos antimicrobianos
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVAMÓDULO: INFECTOLOGIA
Prof.: Estevão Urbano Silva
Antibioticoterapia empírica
DefiniçãoÉ um conjunto de princípios lógicos que baseiam-se no
conhecimento das características clínicas,
epidemiológicas e bacteriológicas de um determinado
paciente, que tem por objetivo identificar situações
propícias para o uso dos antimicrobianos, bem como
garantir sua prescrição adequada e isenta de riscos
para os indivíduos infectados.
Antibioticoterapia empírica
Perspectivas históricas da antibioticoterapia
• Antibioticoterapia tal como a conhecemos é um fato recente na historia da medicina
• A era pré-antibiótica trazia consigo um permanente temor das infecções severas e um sentimento de vulnerabilidade enorme
• Neste contexto surge na década de 40 a antibioticoterapia moderna com grande impacto no imaginário popular como perspectiva de drogas salvadoras e milagrosas
• Cria-se ai o mito da antibioticoterapia como panacéia
Era pré antibiótica versus era antibiótica
• O impacto da transição da era pré-antibiótica para a era antibiótica deve ter sido avassalador
• De ausência de terapia efetiva para terapia essencialmente eficaz
• Como área terapêutica eficaz carreia consigo o vigor comercial e político que impulsionam o processo renovador da sua eficiência , expandindo esta em seus limites e mantendo-a atualizada
Contraponto• Tem havido uso adequado dos antibióticos?• Estão os médicos preparados para pratica apropriada da
antibioticoterapia?• É possível racionalizar o uso dos antibióticos?• Pergunta-se:até que ponto este processo de eficácia será mantido
integro?• 50% das prescrições de antibióticos tem sido tidas como inadequadas
ou desnecessárias e 10% dos pacientes com diagnósticos adequados de infecção não necessitam de antibióticos
• O médico do século 21 tem que continuamente fazer escolhas de antibioticoterapias clinicamente eficazes , seguras e com adequado custo-benefício.
Antibióticos disponíveis
1 818
3545
60
110
200
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
antibióticos
19391949195919691979198519952001
Questões a serem respondidas antes do inicio da antibioticoterapia
1 O antibiótico está indicado?
2 Espécimes apropriados foram obtidos , examinados e cultivados?
3 Qual é o microorganismo mais provável?
4 Se vários antibióticos estão disponíveis , qual o mais apropriado?
5 Está indicada uma associação de antibióticos?
6 Existem fatores do hospedeiro importantes?
7 Qual a melhor via de administração?
8 Qual a dose apropriada?
9 Irá a terapia inicial necessitar modificação após resultados de cultura ?
10 Qual a duração ótima da terapia e o desenvolvimento de resistência poderá ocorrer no decurso do tratamento?
11 Você está inserido num contexto institucional?
Está a antibioticoterapia indicada?
• Existe uma infecção bacteriana óbvia?– Há alguma infecção localizada identificada?
• Pneumonia• Infecção do trato urinário• Infecção de pele e partes moles• Faringite purulenta• Enterocolite aguda bacteriana• Ou outra infecção focal obvia
– Há risco de vida por numa possível infecção bacteriana?
– Existe evidencia de sepse com ou sem infecção focal?
1
• A não prescrição do antibiótico pode resultar na disfunção permanente ou morte do paciente?– Sepse clínica
• Sepse com foco• Sepse sem foco
– Sepse com rash– Infecções focais graves
• Meningites• Celulites faciais e retro-orbitárias• Fasciite necrozante e outras infecções graves de partes moles
– Celulites e miosites piogenicas (necrozantes)• Abscessos viscerais• Endocardite aguda• Pneumonias graves
– Pneumonia pneumococica e por Legionella– Pneumonia estafilocócica– Pneumonia por P. carinii
• Endoftalmites
• O antibiótico como medicamento de urgência
Ceftriaxona c/ ou s/ ampicilina
Cefalosporina 3ª + metronidazol
Síndrome da pele escaldada e
choque tóxico estafilocócico
Fasciite necrozante
Pneumonia grave
Cefalosporina 1ª ou oxacilina ou ampicilina/sulbactan
Clindamicina + penicilina
Cefalosporina de 3ª +
macrolideo
• A não prescrição do antibiótico pode resultar na disfunção permanente ou morte do paciente?
– Infecções específicas (que podem evoluir para formas mais severas se não tratadas no seu momento adequado)
– Rickettsioses R. rickettsii– Peste– Antrax – Meningococcemia– Tularemia– Leptospirose– Febre tifóide
• O antibiótico como medicamento de Urgência
Febre maculosaantraxmeningococcemia
Tularemia peste
A prescrição do antibiótico pode ser feita sem confirmação adicional em regime urgente?
• Febre ou Suspeita de infecção em pacientes especiais
– Neutropenia febril
– Idoso
– Recém nato
– Imunodeficientes
• O antibiótico como medicamento de urgência
Principais situações de uso desnecessário de antibiótico
• Infecções virais
• Quadros febris não infecciosos em crianças
• Influenza, hepatite A e dengue em adultos
• Sinusites crônicas assintomáticas ( raramente
associadas com febre) descobertas por acaso em
pacientes febris
• Pacientes com febre prolongada e FOI – uma condição
que tecnicamente requer diagnóstico e não terapia a
priori
Duas situações opostas?• Antibiótico prescrito desnecessariamente
• Por erro de diagnóstico• Por prática defensiva• Por pressão de outrem• Por desinformação• Por informação inadequada• Por pressa• Por excessiva confiança no medicamento
xSemmelweiss para Hahnemann: tratar doenças com doses tão baixas de medicamentos é o mesmo que não tratar, com que o que concordo posto que a maioria das doenças
cura espontaneamente!
Alliance for the Prudent Use of Antibiotics
• Bacterioscopia– Útil e prática, exige laboratorista experiente
• Culturas com subsequente antibiograma• Outros testes
– PCR– Inoculação em animais– Pesquisa de antígenos– Sorologias (anticorpos)
Muito importante colher materiais antes da primeira dose do antibiótico pois mesmo baixas concentrações de antibióticos podem afetar o crescimento microbianoUso de PABA, penicilinase e outros neutralizadores de antibióticos tem resultados apenas modestos
2 Espécimes clinico foram colhidos antes do inicio da antibioticoterapia?
colha a amostra corretamanuseie corretamenteidentifique corretamentetransporte e estocagem
apropriados
amostra
Com coloração: gram e ZiehlSem coloração potassa , direto
microscopia
corar descorar
contracorar
Identificação por bioquímica ou sorologia
Em discos e frascos
cultura
sensibilidade Por difusão em disco , ou
diluições
Considere a necessidade de meios especiais (ex. anaeróbios) e tempo de observação da amostra (ex. indolentes) diferenciados
O acompanhamento das culturas é fundamental
Infecções da comunidade: Gravidade clinica Suspeita de resistência bacteriana Imunosupressão grave
Infecções hospitalares:Sempre que possível
Quando solicitar culturas?
Quais são os microorganismos mais prováveis como causa da infecção?
• Exames preliminares, especialmente a bacterioscopia,
poderão dar pistas valiosas
• Tabela a parte lista os principais microrganismos mais
prevalentemente associados aos respectivos quadros
infecciosos e terapias de escolha
3
CVC- S aureus(MRSA)
S. epidermidis
ITU – BGN E. coli
Pneumonia comunitária-S. pneumoniae; M. pneumoniae
Pneumonia nosocomial- BGN P. aeruginosa ; MRSAIntra –abdominal
Ex diverticuliteBGN e anaeróbios
Enterococos
glicopeptídeo
Ampicilina + aminoglicosídeo +
clindamicina
gatifloxacinaCefepime+
vancomicina
Fluoroquinolona
ceftriaxona
Se há a disponibilidade de diferentes antibióticos, qual o melhor?
• Existe alergia a antibióticos?
• Haverá penetração adequada do antibiótico? (SNC, próstata, humor vítreo).
• Há possibilidade de efeitos colaterais?
• Qual o mais adequado: bactericida ou bacteriostático?
• O espectro de ação ideal é o estreito ou o amplo?
• Qual o impacto do custo?
4
Se há a disponibilidade de diferentes antibióticos, qual o melhor?
• Existe alergia a antibióticos?– Mais comuns penicilina e sulfas
• Haverá penetração adequada do antibiótico? O pH do foco influenciará a eficácia do antibiótico?– Clindamicina,cefalosporinas de 1ª e 2ª gerações,aminoglicosídeos- não penetram no SNC– pH baixo prejudica efeito dos aminoglicosídeos – limita seu efeito no pulmão e abscessos
• Há possibilidade de efeitos colaterais?– Campo bastante vasto– Cloranfenicol – aplasia de medula óssea – 1-25.000 casos– Tetraciclina – efeito em dentes limita seu uso na gravidez e em crianças < 8 anos– Fluoroquinolonas – alegado efeito degenerativo sobre cartilagens limita seu uso em pré-púberes e
gestantes- fotosensibilidade- agressão hepática– Vancomicina – quadro multisistêmico denominado síndrome do homem vermelho– Certos antibióticos como cefalosporinas de 2ª e 3ª ou clindamicina – colite por Clostridium
difficile– Carbapenens propiciam infecções fúngicas– Em geral são medicamentos muito seguros
Se há a disponibilidade de diferentes antibióticos, qual o melhor?
• Qual o mais adequado: bactericida ou bacteriostático?– Bactericidas dependem menos de fatores do hospedeiro
• De indicação em neutropênicos e imunosuprimidos• Indicados quando há infecção em local de pouca atuação das defesas-
endocardite• Em infecções menores estas diferenças são irrelevantes mas em
infecções graves deve-se preferir os bactericidas
• O espectro de ação ideal é o estreito ou o amplo?– Terapia empírica- amplo espectro- maior impacto sobre a flora– Situações especificas ou antibiograma disponível- espectro
estreito-menor impacto sobre a flora• Qual o impacto do custo?
Qual a melhor escolha, qual a farmacocinética / farmacodinâmica?
• A antibioticoterapia progrediu da era “guerra dos MICs” aonde a superioridade da droga seria ditada pela ação antimicrobiana com o menor MIC para a era das “relações farmacocinéticas/farmacodinâmicas”. Hoje sabemos que que o balanço entre fatores do hospedeiro e a droga determinarão o resultado final e são melhores preditores que testes in vitro.
• Considerações farmacocinéticas tem ajudado a otimizar doses baseado no entendimento da cinética do efeito letal do antibiótico concentração/tempo dependentes
• Farmacodinâmica também leva em conta o efeito pós-antibiótico na inibição da bactéria quando não existem níveis terapêuticos de antibióticos.
• Este efeito explica como os antibióticos são eficazes quando concentrações caem a níveis abaixo do MIC entre uma dose e outra
Solução brilhante
e clara
GrandeCaixa Preta
Molécula ideal
Cura dopaciente
Química Microbiologia PK/PD Terapia
Molécula ideal
Solução brilhante
e clara
Cura dopaciente
Molécula ideal
Solução brilhante
e claraCura dopaciente
Dosagem e
eliminação
Concentração sérica
variando ao longo do tempo
Concentração em tecido não alvo
Concentração no sítio
de infecção
Farmacodinâmica.... Efeitotóxico
mínima
Efeito terapêutic
o
Máxima
Farmacocinética....
0
1
2
3
4
5
6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
concentraçao
Area sob a curva
Tempo acima do MIC
pico
Período inativo
> MIC
Medindo o MIC e o tempo que o antibiótico está acima deste nível a quantidade total de antibiótico absorvido em 24h “ area under the curve” [AUC]-24), poder-se-a prever a eficácia do tratamento. Por exemplo quando a taxa AUC-24:MIC é > que 125, a eficácia das fluoroquinolonas é particularmente boa.
Beta lactâmicosOxazolidinonasClindamicinaMacrolideosGlicopeptídeosTetraciclinasAzitromicina
Estreptograminas Doses dadaspara manter
acima do MICIntervalosfrequentes
Ação do antibiótico
Parede celular
RNA,DNA,ou síntese protéica
Efeito tempo-dependente
Efeito concentração-dependente
Doses dadasaltas doses e
intervalosdistantes
Controle da
infecção
AminoglicosídeosFluoroquinolonas
Cetolideos
Pela duração da AUC
Existem fatores do hospedeiro importantes?
• Deficiência de G6PD limita o uso de certos antibióticos• Sulfonamidas - hemólise
• Gravidez e lactação• Riscos – toxidez materna,teratogenicidade , desenvolvimento alterado• Antibióticos seguros na gravidez
» Penicilinas exceto a ticarcilina; cefalosporinas; eritromicina base e aztreonam• Antibióticos usados com cuidado
» Aminoglicosídeos; vancomicina; clindamicina; imipenem cilastatina; e TMP• Antibióticos contra-indicados
» Cloranfenicol; tetraciclina; fluoroquinolonas ; SMTTMP;estolato de eritromicina- ticarcilina
» Metronidazol - carcinogênese? // sulfonamidas 3º trimestre• Antibióticos no leite materno
» Em que pese que nenhum efeito tóxico provavelvelme abaterá sobre o filho, alguns antibióticos devem ser evitados: Cloranfenicol; tetraciclina; fluoroquinolonas ; sulfonamidas; metronidazol
5
Existem fatores do hospedeiro importantes?
• Função renal• Nefrotoxicicidade adicional• Ajuste de doses
• Função hepática• Hepatotoxicidade adicional• Aumento de nefrotoxicidade
– Aminoglicosídeo– Beta lactâmico - leucopenia
• Ajuste de doses• Imunidade humoral e celular
– Usar bactericidas
• Presença de próteses• Retirar a prótese• Endocardite de Prótese valvar
Requerem monitorização de níveis séricos da droga
e de creatinina a cada 2 dias
Monitorização datoxicidade mais difícil
(140-idade) X peso72X creatinina sérica
Mulher 85% insuf hepática 50%
Principais vias de excreção de alguns antibióticos
Renal HepáticaAminoglicosídeos Clindamicina
Aztreonam CloranfenicolCefalosporinas Cefoperazona
Imipenem DoxiciclinaFluoroquinolonas* Eritromicina
Penicilinas e derivados MetronidazolTrimetropim NafcilinaTetraciclina Rifampcina
Vancomicina sulfametoxazol
É necessária a associação de antibióticos?
• Indicações correntes• Multiplicidade de microorganismos provável
– Sepse abdominal e infecções pélvicas (clindamicina ou metronidazol +cefalosporina ou aminoglicosídeo- com sem ampicilina)
– Novos antibióticos já em associações pré definidas (piperacilina-tazobactan) ou de espectro mais amplo (cefoxitina; imipenem-cilastatina) podem ser alternativas adequadas
• Busca de sinergismo (um AB > grandemente a ação do outro) - Infecçoes moderadas a severas por enterococo, pseudomonas (?),
acinetobacter (?), KPC (?)- Qualquer infecçao em prótese(sempre incluir rifampicina)
– Inibição seriada do crescimento microbiano: SMT/TMP– Um antibiótico favorece a penetração do outro: penicilina e
aminoglicosídeo• Impedir ou limitar o surgimento de resistência
– QT anti tuberculosa– TARV
6
• Associações mais comuns – Penicilina-gentamicina - Enterococos– Ticarcilina ou piperacilina-aminoglicosídeos- Pseudomonas , Acinetobacter(?)
• Combinações únicas– Imipenem-cilastatina, SMZ/TMP
• Desvantagens dos antibióticos múltiplos– Aumenta a sensibilização e toxidez a drogas– Aumenta o risco de colonização com multirresistentes– Aumentam custos– Dão falso senso de segurança– Há a possibilidade de antagonismo:
• Uma droga interfere na ação da segunda (penicilina-tetraciclina)• Uma droga desreprime função cromossomica de resistência a outra:
– 2 betalactâmicos(cefoxitina; cefamandole ou imipenem-cilastatina é associado a outra cefalosporina ou penicilina de espectro ampliado)
É necessária a associação de antibióticos?
Qual a melhor via de administração?
• Parenteral (Sepse, distúrbios desabsortivos, multirresistência) – Intravenosa mandatória em casos de
hipotensão e quando altos níveis séricos são desejados
• Diabéticos tem < da absorção IM ( usar venoso)– Intramuscular problema da tolerabilidade
• Alguns antibióticos não são absorvidos IM ou causam complicações e dores vancomicina
7
– Infusão intravenosa contínua versus bolus intermitente – assunto controvertido
– CONTÍNUA
Vantagens:Menor irritação e flebiteMaior concentração em
trombos de fibrina- endocardite
Beta-lactâmicos e vancomicina tem melhor
efeito bactericida tempo dependente na infusão contínua
Desvantagens:Poucos estudos em humanos
Lag timeDesconforto-mobilidadeDose múltiplas frequente
tem resultado igual Maior possibilidade de erro
Possibilidade de desenvolver resistência acima do MIC
Qual a melhor via de administração?
– Infusão intravenosa contínua versus bolus intermitente – assunto controvertido
– INTERMITENTE
Vantagens:Controles mais fáceisAminoglicosídeos e fluoroquinolonas
tem melhor efeito bactericida concentração-
dependente
Desvantagens:Mais flebite e irritação
Base para indicar aminoglicosídeos
de 24/24 hSem confirmação
clínica
Qual a melhor via de administração?
Qual a melhor via de administração?
Oral– Básica na seqüência de terapia
abreviar tempo de hospitalização e reduzir custos e desconforto para o paciente
– De escolha em geral para pacientes ambulatoriais-faringites, infecções cutâneas, ITU etc
– Situações especiais• Enterocolites , • Terapia prolongada – TBC osteomielite
etc
“A grande contribuição do milênio foi a constatação que a antibioticoterapia oral pode ser equivalente a venosa em
termos de eficácia e níveis terapêuticos”BA Cunha 2000
Grande impacto farmacoeconômico
“terapia sequencial-switch programs’
clindamicina, metronidazol, levofloxacina, cloranfenicol, TMP-SMX, e linezolida.
Qual a dose adequada?
• Objetivo: usar a menor dose capaz de ser eficaz- com vistas a reduzir toxidez, superinfecção, e custo
• Considerar:
– Dose em neonatos
– Dose em crianças
– Dose em adultos
– Antagonismos, interações e absorção alterada
8
Qual a duração ótima da terapia? • Bem estabelecida
• Relativamente empírica• Não estabelecida
Diagnóstico Duração ConcordânciaMeningite meningocócica 5-10 d Sim
Meningite pneumocócica 10-14 d Sim
Meningite por Haemophilus influenzae B 10-14d Sim
Faringite estreptocócica 10 d Sim
Otite media 7-10d Sim
Sinusite bacteriana 10-18 d Sim
Pneumonia pneumocócica 12 d Não
Pneumonia por BGN 21 d Não
Pneumonia por Mycoplasma 14 d Sim
Pneumonia por Legionella 21 d Sim
Endocardite não protética Strep viridans 28 d Alta
Endocardite não protética Staphylococcus 28-42 d Sim
Peritonite 10-14 d Sim
Artrite séptica 14-21 d +/-
Osteomielite 28 Não
9
Sequenciamento de terapia
(parenteral-oral), quer durante a hospitalização
quer após a alta
Há necessidade de modificar a terapia após o resultado da cultura?
• Questão complexa em nosso meio – Se mexemos em time que está perdendo, mexeremos no que está ganhando?– A) Após antibiograma, preferir espectro estreito ( < risco de colonização e
superinfecção com germes resistentes)– B) Se S. aureus é susceptível a penicilina, preferi-la pois é mais eficaz(?)– C) Se há suspeita de infecção por BGN em geral associa-se um
aminoglicosídeo a outro antibiótico (geralmente betalactâmico- se mais a tarde e cultura revela susceptibilidade a um ou outro , excluir um deles)
– D) Diferenciar nova colonização de nova infecção- a primeira é esperada no curso da antibióticoterapia- o curso clínico de melhora progressiva direciona para colonização em face de nova cultura positiva para germe diferente
– E) Múltiplas culturas negativas iniciais , se apropriadamente colhidas, podem indicar germes específicos, ou mesmos entidades não infecciosas
10
Você está inserido num contexto institucional?
• Políticas de controle de uso de antibióticos são frequentes nos Hospitais modernos
• Objetivos• Melhor controle da resistência microbiana e infecções nosocomiais por germes
multi-R• Estimular aprimoramento continuo sobre este assunto• Manter a eficácia do arsenal terapêutico• Eliminar gastos desnecessários
• Indicar:consultoria; giro de drogas;protocolos de pesquisa• 74 pacientes –100.000 dólares poupados mudança venoso-oral
Julio Ramirez, Sunket Ahkee Switching to Oral Antibiotics: A Cost-Savings Strategy in the Hospitalized Patient Drug Benefit Trends 8(10):20-22,28,34, 1996
11
Causas de fracasso na antibioticoterapia
• Fracasso relacionado ao microorganismo– Patógeno errado– Resistência adquirida ao
longo da terapia– Atividade bactericida
insuficiente– Efeito inoculo
Fracasso relacionado ao paciente– Falta de adesão– Via inapropriada– imunocomprometidos
• Falso fracasso– Erro de diagnóstico– Doença de base
desencadeada por antibióticos
– Injustificada falta de paciência
– Inativação do antibiótico• Fracasso farmacológico
– Quantidade insuficiente ou , excessiva ou droga inapropriadamente administrada
– Falta de atenção a parâmetros farmacodinâmicos
– Inativação in situ ou falta de drenagem
Causas de fracasso na antibioticoterapia
• Fator hospitais do 3º mundo– Falhas na administração do fármaco
– Erro na identificação do medicamento prescrito – letra de médico– Erro no preparo– Erro na administração– Erro de tempo– Erro de paciente
– Erro de farmácia– Medicamento vencido– Medicamento falso– Medicamento mal-conservado– Medicamento com infra-dose– Bioinequivalencia – Medicamento manipulado
– Falhas geradas pelo paciente– Auto-medicação com antibióticos– Má adesão a terapia
– Falha laboratorial– Erro de identificação bacteriana– Erro de antibiograma
I N. Okeke et al Factors Leading to Acquired Bacterial Resistance to Antibiotics in Developing CountriesEmerging Infectious Diseases 5(1), 1999.
Há probabilidade de haver desenvolvimento de resistência durante terapia prolongada?
• A resistência microbiana, desenvolvida através de diferentes mecanismos é um problema mundial crescente
• Certos microorganismos não apresentam (para nós) problemas de resistência: (Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, febre Q , tularemia, psitacose,rickettsias e espiroquetas). – Bacteróides fragilis e anaeróbios em
geral, não tem mostrado problemas de resistência.
Resistência Bacteriana
Staphylococcus aureus (MRSA) resistente a meticilina já vem sendo constatado a anos assim como (VRE) enterococo resistente a vancomicina. Aumentou a prevalência de E. faecium (VRE) resistente a vanco mas não houve aumento na prevalência de E. faecalis resistente a vanco. – A questão do pneumocoo pode ser encarada sobre 2 prismas –
considerando - se cepas parcialmente resistentes, como tal, há o problema de forma expressiva; se, ao contrario, considera - se parcialmente sensível, o problema não existe O uso de antibióticos de alta concentração intra - celular tem resolvido este problema
• Entre os BGN , particular preocupação com Stenotrophomonas maltophilia e Burkholderia, Enterobacter, , Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella (ESBL). O Acinetobacter, que sempre foi multi-r, se tornou mais prevalente.
• A questão do possível desenvolvimento de resistência durante a terapia é objeto de debate inconclusivo até hoje
• Conceito de recrescimento –relacionado a questões farmacocinéticas/farmacodinâmicas (baixo índice AUC/MIC) ao invés de resistência verdadeira, parece melhor explicar eventuais perdas de eficácia terapêutica durante a terapia
• Falência de antibioticoterapia e resistência é mais provável quando existe problema de penetração tissular adequada do antibiótico. Ex rins com pielonefrite crônica, próstata inflamada , osso, abscessos costumam ter concentrações sub-ótimas. Nestes sítios, use antibióticos com baixo potencial de resistência.
População susceptível
Indução de resistência por antibióticos
Alta probabilidade Baixa probabilidadeCeftazidima Outras cefalosporinas de 3ªImipenem meropenem
Ciprofloxacina Outras quinolonasTetraciclina Minociclina e doxiciclina
Carbenecilina piperacilinaAmpicilina cefepime
Gentamicina amicacina
• Situações emergentes – S. aureus – SCV *
(“small colonies variants”) infecções mais recorrentes e difíceis de tratar a despeito de padrão de sensibilidade
– C difficile multi R
* Carter W et al 40th Interscience Conference on Antimicrobial & ChemotherapySeptember 17, 2000 Less Well-Known Emerging Infections and Newer Antibiotics
Referências
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microbiology)• Resistência a antimicrobianos
• www.cdc.gov/drugresistence• www.earss.rivm.nl/ EARSS (European antimicrobial resistence
survellance system)
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Med13(9):800-802,823, 19969. Kenny J. Cole, MD; Jeffrey P. Nadler, MD From Broad- to Narrow-Spectrum Antibiotics The Potential Value of Narrow-Spectrum Antibiotics
39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and ChemotherapyDay 3 - September 28, 1999
10. Moellering RC Jr. The potential value of narrow-spectrum antibiotics. Program and abstracts from the 39th ICAAC; September 26-29, 1999; San Francisco, Calif. Symposium 138.F: Trends in New Drug
11. 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents & ChemotherapyDay 1 - September 17, 2000 Global Resistance Day: Unprecedented and Promising Robert A. Weinstein
12. Wendy Carter, DO, Petros Tsambiras, MD, and Jeffrey P. Nadler, MD 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents & Chemotherapyday ay 1 - September 17, 2000 Less Well-Known Emerging Infections and Newer Antibiotics
13. Wendy Carter, DO, Petros Tsambiras, MD, and Jeffrey P. Nadler 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents & Chemotherapyday 1 - September 17, 2000 Less Well-Known Emerging Infections and Newer Antibiotics
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