Post on 27-May-2020
PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN MUJERES CON CÁNCER
Jefe del Servicio de Medicina Reproductiva del INMP
Ginecólogo Obstetra
Máster en Reproducción Humana
DR. MARCO GARNIQUE MONCADA
INDICACIÓN MÉDICA
• Procesos Oncológicos
• Procesos No Oncológicos
– Enfermedad Inmunológica q cursa con falla gonadal
– Enfermedades Hereditarias
– Endometriosis
PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN LAS
MUJERES
LA DECLINACIÓN DE FERTILIDAD Y BASE FISIOLÓGICA
Shoupe D y col. Correlation of endometrial maturation with four methods of estimating day of ovulation. Obstet Gynecol 1989;73:88-95
• EN LA VIDA FETAL DE LA FÉMINA A LAS 20 SEMANAS TIENE EL MAYOR NÚMERO DE OVOGONIAS
LA DECLINACIÓN DE FERTILIDAD Y BASE FISIOLÓGICA
Shoupe D y col. Correlation of endometrial maturation with four methods of estimating day of ovulation. Obstet Gynecol 1989;73:88-95
• En la vida FETAL de la fémina a las 20 semanas tiene el mayor número de Ovogonias 7 millones
• AL NACIMIENTO ÉSTE NÚMERO SE HA REDUCIDO A 1 Ó 2 MILLONES
LA DECLINACIÓN DE FERTILIDAD Y BASE FISIOLÓGICA
Shoupe D y col. Correlation of endometrial maturation with four methods of estimating day of ovulation. Obstet Gynecol 1989;73:88-95
• En la vida FETAL de la fémina a las 20 semanas tiene el mayor número de Ovogonias 7 millones
• Al NACIMIENTO éste número se ha reducido a 1 ó 2 millones
• AL MOMENTO DE LA PUBERTAD A 300 000 A 500 000 Y DURANTE LA VIDA REPRODUCTIVA SE OVOCITARAN 500 OVOCITOS
LA DECLINACIÓN DE FERTILIDAD Y BASE FISIOLÓGICA
Shoupe D y col. Correlation of endometrial maturation with four methods of estimating day of ovulation. Obstet Gynecol 1989;73:88-95
• En la vida FETAL de la fémina a las 20 semanas tiene el mayor número de Ovogonias 7 millones
• Al NACIMIENTO éste número se ha reducido a 1 ó 2 millones
• Al momento de la PUBERTAD a 300 000 a 500 000 y durante la vida reproductiva se OVOCITARAN 500 Ovocitos.
• LA VELOCIDAD CON QUE SE REDUCE EL CAPITAL OVOCITARIO ES CONSTANTE HASTA LOS 37 AÑOS, A PARTIR CUAL LA PÉRDIDA SE ACELERA.
PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN
PACIENTES ONCOLÓGICOS
• Mejora significativa en el Dx y Tto del Cáncer.
• Las tasas de Supervivencias son mayores, en determinados tumores llega hasta el 90%.
• Es sabido que los Ttos Oncológicos inducen a cambios irreversibles en las gónadas de las pacientes. El 42% de mujeres pasan a ser Menopáusicas.
Las tasas de curación y supervivencia aumenta
consecuencias de los tratamientos
•La función ovárica y el mantenimiento de la fertilidad son unos
de los aspectos que más preocupan a las pacientes que han
superado la enfermedad, y que pueden afectar su calidad de vida
y autoestima . . .
Introducción
“Libre de cáncer pero estéril”
Posibilidades de preservación fertilidad
• Uso de aGnRH
• Ooforopexia
• CONGELACIÓN TEJIDO OVÁRICO
• VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS
• Congelación de embriones
• Maduración in vitro de ovocitos
• 1er RN de Ovocitos criopreservado fue hace 20años.
• Hasta el 2006 era casi necesario 100 ovocitos congelados para conseguir un Nacido Vivo.
• Con la VITRIFICACIÓN en la especie humana, se logran tasas de supervivencia de los ovocitos cercanas al 97% y las tasas de gestación son comparadas a la de tratamientos con Ovocitos en Fresco
Cobo A, et al. Comparison of concomitant outcome achieved with fresh and cryopreserved donor oocytes vitrified by the cryoptop method. Fertl Steril. 2008;89:1657-64
VITRIFICACIÓN
DE OVOCITOS MADUROS
• Estimulación Ovárica Controlada
• Aspiración Ovocitaria bajo guía Ecográfica
• Decumulación y Seleccción de Ovocitos
• Criopreservación Rápida: VITRIFICACIÓN
• Almacenamiento en Nitrógeno líquido
Pauta de estimulación ovárica con letrozole
Letrozole
FSH 150 UI
5 10 Letrozole 5 mg/d
1 4 8 12 2
- Antagonistas GnRH cuando folículos ≥14 mm.
- hCG cuando los folículos mayores alcancen 19-21 mm.
- Día +3: E2>250 pg/ml, iniciar letrozole hasta que E2<50 pg/ml.
Oktay et al, JCEM 2006
ME
NS
TR
UA
CIO
N
PÁG.19
Comparativa: Ciclo natural, monofolicular y con Letrozol
Ciclo Natural
Estimulación Monofolicular
Estimulación Letrozol+FSH
Estimulación Tamoxifeno
Estimulación Tam+FSH
Estradiol (media) 269,4 277.9 380 419 1.182
Estradiol (mediana) 224,5 251 --- --- ---
(1) (2) (3) (3) (3)
Nº ovocitos 1 1 12,3±2,5 1,7±0,3 6,9±1,1
Nº ovocitos MII 1* 1* 8,5±1,6 1,5±0,3 5,1±1,1
(1) Instituto Valenciano de Infertilidad. IVI Valencia.
(2) Hospital Universitario Materno Infantil. Las Palmas GC.
(3) Oktay et al, J Clin Oncol 2005; 23:4347-4353.
PÁG.20
Oocyte Equilibration (15min)
7.5% EG+7.5% DMSO
Dehydration 1 Min
Vitrification
30% CPA
Liquefaction 1M suc
37ºC
43.000ºC/min
Wash M199
VS 15% EG+15% DMSO
0.5 M suc
Dilution 0.5M suc
30% CPA
1 Min
10 Min 3 Min
Desvitrification NL
Vitrificación con método Cryotop
PÁG.21
Vitrificación con método Cryotop Resultados
Vitrificados Frescos P value
Ovocitos MII N(%) 231 (87,2) 219 (89,7) 0,363
Ovocitos MI N(%) 19 (7,2) 11 (4,5) 0,203
Ovocitos GV N(%) 15 (5,7) 14 (5,7) 0,974
Supervivencia N(%) 224/231 (96,9) -
Nº ovocitos inyectados 224 219
Fecundación normal N(%) 171 (76,3) 180 (82,2) 0,128
Fecundación anómala N(%) 9 (4,0) 12 (5,4) 0,469
Ovocitos degenerados N(%) 7 (3,1) 6 (2,7) 0,809
Supervivencia y fecundación
• Estrategia para minimizar el Hiperestrogenismo. • Permite mantener la cantidad de Ovocitos comparado con FIV
convencional.
PEO CONVENCIONAL EN PACIENTE ONCOLÓGICA
Con el Objetivo de Producir Luteólisis, aparecerá menstruación en los siguientes días e iniciar PEO convencional
PEO EN FASE LÚTEA
Con el Objetivo de Reclutar la Cohorte de Fol Antrales presentes en ese momento, sin importar el CL.
PEO EN FASE LÚTEA
PEO EN FASE FOL TARDÍA con FD > 13 mm
Con FD >13 mm. Administrar hCG o aGnRH, para descargar la Ovulación, 2 a 3 días después iniciar como EO convencional.
• Procedimiento en Investigación. • No requiere Estimulación Ovárica. • Elimina el riesgo de SHEO. • Ideal para pacientes con cáncer:
– No necesita de tiempo para la Estimulación Ov. – No Genera la Hiperestrogenemia de la Estimulación Ov.
VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS INMADUROS
Huang JY, et al. Ovarian hyperstimulation síndrome prevention strategies: in vitro maturation. Semin Reprod Med 2010;28(6):519-31
Recuperación de ovocitos inmaduros de pequeños folículos antrales no estimulados o mínimamente estimulados, y su cultivo en un
medio apropiado hasta su maduración.
CONGELACIÓN DE EMBRIONES:
• Hasta el 2006 se trataba de la única alternativa
• Inconvenientes:
– En niñas no se podía dar
– En mujeres adultas aún sin pareja
– En mujeres sin una relación Estable
– Compromiso de parte de la pareja
CONGELACIÓN DE EMBRIONES
CRITERIOS:
• EDAD: Hasta los 40 años.
• Pronóstico del Cáncer: Esper.Vida del 50% a los 5 años.
• Que no haya recibido QT previa (?)
CRIOPRESERVACIÓN Y AUTOTRANSPLANTE
DE TEJIDO OVÁRICO
TÉCNICA: • Extracción de una pequeña cantidad de tejido ovárico. • Ovariectomía parcial. • Ovariectomía Unilateral. • Extracción de la Mayor parte de la Corteza Ov. Derecha y
mantenimiento del Ov. Izquierzo intacto.
PÁG.31
Orthotopic / heterotopic
Isolated follicles (experimental)
OPTIONS OVARIAN CORTEX
Bedaiwy et al. Hum Rep. Aug 2008
- Pathology
- Cryoprotectants:
oEthylene glycol
oDimethyl sulfoxide
Tsuribe et al. Fertil
Steril 2008
OVARIAN CRIOPRESERVATION
PÁG.32
• Ventajas:
• - Resultados demostrados.
• - Tasa de éxitos similar a ovocitos
frescos.
• - Reproducible.
• Limitaciones:
• - Limitado el nº de ciclos FIV.
• - No garantiza el embarazo.
• - Necesita tiempo antes de iniciar la QT.
Preservación de Fertilidad en Pacientes Oncológicas
CRIOPRESERVACION DE OVOCITOS
CRIOPRESERVACION DE CORTEZA OVARICA
• Ventajas:
• - Ciclos no limitados.
• - Niveles hormonales presentes en un
futuro.
• Limitaciones:
• - Resultados no demostrados.
• - Experimental.
Recien Nacidos después de Transplante de Coretza Ovárica :
1.- Reis Soares S, et al. Clinical factors affecting endometrial recptiveness in oocyte donation cycles. Fertil Steril. 2008;89:491-501
Donez et al
2004
• Age: 32 yr
•Hodkin´s disease
•Time from
freezing 7 yr
No ChT before
retrieval
Time until ovaric
function:
11 months
Natural Baby girl
3720gr
Apgar 9/9
Meirow et al. (2005)
N Engl J Med.
•Age 28 yr
•LNH
•Time from
Freezing 2 yrs
ChT
before retrieval
Time until ovaric
function:
8 months
IVF Baby girl
3000gr.
Apgar 9/10
Demeestere et al.
(2007)
The Oncologist.
•Age 31
•Hodkin´s disease
•Time from
freezing 7 years
No ChT before
retrieval
Time until ovaric
function:
5 months
natural Baby girl, 41 s.
healthy
Andersen et al. (2008)
Hum Reprod
•Age 28
•Hodkin´s disease
•Time from
freezing 1,5 yr
ChT before
retrieval
Time until ovaric
function: 5
months
IVF Baby boy,
2600gr. 37s for
light
preeclampsia
•Age 30
•Ewing´Sarcoma
•Time from
freezing 3 yrs
No ChT before
retrieval
Time until ovaric
function: 4
months
IVF Baby girl,
3204 gr. 39w
RESULTADOS:
% de Nacidos vivos por Ciclo
Edad < 35 años
Edad 35 - 37 años
Edad 40 - 42 años 11,7%(c)
Edad > 42 años < 5%(d)
Edad > 45 años 0%(d)
d: Hourvitz A, et al. ART in women over the 40: how old is too old?. Reprod Biomed Online 2009; 19;599-603 c: Gumby J,et al. ART in Canada: 2007 results from the Canadian ART Register. Fert Steril 2001; 95:542-7 13 482 ciclos
• Tasa de gestación en FIV OP en > 40 años: 15%
• Tasa de Aborto en FIV OP en > 40 años: 37%
• Tasa de RNV Casa en FIV OP en > 40 años: 9,5% /TE
RESULTADOS DEL IVI:
RESULTADOS DEL IVI:
OVODONACIÓN
• Grupo IVI, 2010: 4 428 TE de OD
– Tasa de Gestación de 63,9%
– Tasa de implantación de 40,1%
• Grupo IVI, en 2007: publicaron un estudio retrospectivo de 10 años:
– Tasa Acumulada de Gestación 3 TE: 87%
– Tasa Acumulada de Gestación 5 TE: 96,8%