Post on 10-Jul-2016
Presentasi Kasus NeonatologiBKB SMK BBLR – RESPIRATORY
DISTRESS SYNDROME
OlehDorin Fauzi Warman
201320401011081Kelompok D-21
Pembimbing :Dr. M. Effendi Reksodiharjo, Sp.A
SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSUD JOMBANG
Identitas Pasien
No register : 25-53-01Nama : By. Ny. M DTTL : Jombang, senin tanggal 12
Januari 2015 jam 12.05 Jenis Kelamin : laki-lakiTanggal MRS : 12 Januari 2015 jam
12.05Alamat : Proko, Brangkal, Bandar Kedung
Mulyo
Identitas Orang TuaNama Ibu : Ny. MDUmur : 19 thPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu Rumah tanggaAgama : IslamSuku : JawaBangsa : IndonesiaAlamat : Proko, Brangkal, Bandar Kedung Mulyo
Nama Ayah : Tn. AUmur : 27 thPendidikan : SMPPekerjaan : Buruh TaniSuku : Jawa Bangsa : Indonesia Alamat : Proko, Brangkal, Bandar Kedung Mulyo
Riwayat Kehamilan Ibu
• Hamil pertama (G1 P0000 A000), UK 32/33 mgg + THIU + kala 1 fase aktif
• Ibu ada riwayat febris saat hamil 5 bulan• Selama kehamilan ibu rajin kontrol ke bidan trimester 1
(kontrol 2x obat yang diterima vit dan Fe) trimester kedua (kontrol 2x obat yang diterima vit dan Fe)
• Aktivitas selama kehamilan tidak melakukan pekerjaan yang berat
Riwayat Persalinan
Pemeriksaan Fisik
• KU: Bayi lahir tidak langsung menangis usaha bernafas lambat, tampak sianosis perifer, retraksi ringan, sesak nafas, merintih.
• HR : 148 x/mnt • RR : 66x /mnt • Suhu : 36.6 C• CRT : < 2 detik
Antropometri• BBL : 1600 g• Panjang badan : 42 cm• Lingkar kepala : 29 cm • Lingkar dada :28 cm• Lingkar abdomen : 27 cm
• Sistem NeurologisAktivitas : lemahTingkat kesaradan : letargiPergerakan : lemahTonus : hipotonusPupil : pupil bulut isokorMenangis : lemahFontanella : datar Sutura : terpisahKejang : (-)
Sistem PernafasanWarna Kulit : tubuh merah, ekstremitas biru Kecepatan nafas : Cepat dan teratur Dinding Dada : pergerakan simetris,
retraksi suprasternal (+)Pernafasan : lambat, grunting (+), sesak nafas Suara Nafas : vesikuler, ronchi(-) wheezing(-)
Down Score : 4
Sistem CardiovaskularSuara jantung : teratur Auskultasi : dengar dengan mudah Murmur : tidak Denyut nadi perifer : normalCRT : <2 detik
Sistem GastrointestinalBising usus : ada (+) normalPalpasi abdomen : soefl Umbilikus : terpasang ucc Genetalia : testis di bagian atas kanal,
guratan kulit jarangAnus : ada
EkstremitasAkral hangat (+) edema (-)
PEMERIKSAAN MATURITAS FISIK
• Kulit : merah jambu lembut, tampak gambaran vena
• Lanugo : lanugo banyak• Garis telapak kaki : Garis kaki hanya di anterior• Payudara : aerola rata tanpa bantalan • Mata dan telinga : lengkung terbentuk baik lunak
tetapi recoil cepat • Genital : Testis di bagian atas kanal,
gurata kulit jarang
8
14
BAYI BERAT LAHIR RENDAH
PELATIHAN MANAJEMEN BBLR UNTUK BIDAN
16
Bayi Cukup BulanBayi Kurang Bulan
Bayi Lebih BulanBKB-KMKTotal 2232-34 mgg
Pemeriksaan laboratorium
• Hb : 22.9• Leukosit : 6.800• Hct : 59,3• Erirosit : 5.810.000• Trombosit : 97.000• Golongan darah dan rhesus : O (+)
Resume
• Bayi lahir dengan spontan belakang kepala (OD), Sisa ketuban jernih, tidak langsung menangis & tidak langsung bernafas, Apgar score 5, down score 4, BBL 1600 • HR : 148 x/mnt• RR : 66x /mnt• Suhu : 36.6 C• CRT : < 2 detik
Diagnosis
Bayi Kurang Bulan-Sesuai Masa KehamilanBerat Bayi Lahir RendahRespiratory Distress Syndrome
Terapi• O2 kanul 1 lpm - Monitoring dengan Down Score• Thermoregulasi • Perawatan Bayi dan tali pusat• Inj Vit K 1 mg (im)1x pemberian• Infus D10 125cc/24jam• Aminofusin 25 cc/24 jam• Ca glukonas 8 cc • Inj Vicillin sx 2x 125 mg • Puasa
MonitoringKeadaan umum bayi (tangisan, gerak, reflek,
tonus)Vital sign (suhu, HR, RR)Down SkorPulse oksimetriNutrisi Peningkatan BB
Edukasi
Menjelaskan tentang kondisi pasienMenjelaskan tentang tindakan yang akan
dilakukanMenjelaskan tentang terapi yang akan
diberikanMenjelaskan tentang efek samping, tindakan
dan terapi yang akan diberikanMenjelaskan tentang prognosis pasien
SOAP
12-01-2015 (1) 13-01-2015 (2)
S Bayi baru lahir Spt B , sesak, grunting(+),Hipersalivasi (+), BAB (-), BAK (-)
sesak berkurang,Hipersalivasi (+),grunting(+), BAB (+), BAK (+)
O BB:1600grKU : lemahGerak tangis (+) lemah HR : 148x/mnt RR : 66x/mnt t:36,6C crt < 2”K/L : A/I/C/D -/-/+/+ PCH (+)Thorax : simetris/retraksi : +/+ suprasternal Pulmo : wh -/- rh -/- Cor : S1S2 tunggal Abdomen : Soefl, BU (+) N, meteorismus (-) Ekstremitas : akral hangat
BB:1525gr KU : lemah Gerak tangis (+) lemah HR : 140x/mnt RR : 54x/mnt t:36,7C crt <2”K/L : A/I/C/D -/-/-/+ PCH (-)Thorax : simetris/retraksi : +/+ suprasternal Pulmo : wh -/- rh -/- Cor : S1S2 tunggal Abdomen : Soefl BU (+) N, meteorismus (-) Ekstremitas : akral hangat
A Bayi kurang bulan-sesuai masa kehamilanBayi berat lahir rendahSpt BRespiratory distress syndrome
Bayi kurang bulan-sesuai masa kehamilanBayi berat lahir rendahSpt BRespiratory distress syndrome
P Thermoregulasi O2 nasal 1 lpm Perawatan Bayi dan tali pusatInj Vit K 1 mg (im)1x pemberianInfus D10 160cc/24jamCa glukonas 8 cc Inj Vicillin sx 2x 125 mg Aminophilin 15mg (6 cc)Puasa
Thermoregulasi O2 nasal 1 lpm Perawatan bayi dan tali pusat Infus D10 160cc/24jamCa glukonas 8 cc Inj Vicillin sx 2x 125 mg Aminophilin 3x1ccPuasa
14-01-2015 (3) 15-01-2015 (4)
S sesak berkurang ,Hipersalivasi (-), BAB (+), BAK (+) sesak (-),Hipersalivasi (-), BAB (+), BAK (+)
O BB:1430gr KU : lemah Gerak tangis (+) lemah HR : 136x/mnt RR : 52x/mnt t:36,6CK/L : A/I/C/D -/-/-/+ PCH (-)Thorax : simetris/retraksi : +/+ suprasternal Pulmo : wh -/- rh -/- Cor : S1S2 tunggal Abdomen : Soefl BU (+) N, meteorismus (-) Ekstremitas : akral hangat
KU : lemah BB:1380 grHR : 148x/mnt RR : 44x/mnt t:37,3CK/L : A/I/C/D -/-/-/- PCH (-)Thorax : simetris/retraksi : -/- Pulmo : wh -/- rh -/- Cor : S1S2 tunggal Abdomen : Soefl BU (+) N, meteorismus (-) Ekstremitas : akral hangat
A Bayi kurang bulan-sesuai masa kehamilanBayi berat lahir rendahSpt BRespiratory distress syndrome
Bayi kurang bulan-sesuai masa kehamilanBayi berat lahir rendahSpt BRespiratory distress syndrome
P Thermoregulasi O2 nasal 1 lpm Perawatan bayi dan tali pusat infus D10 1/5 NS 120cc/24jam Ca glukonas 8 cc Inj Vicillin sx 2x 125 mg Gentamicin 1x7,5 mgAminophilin 3x1ccSusu 12x3 cc
Thermoregulasi O2 nasal 1 lpm Perawatan bayi dan tali pusat infus D10 1/5 NS 120cc/24jam Ca glukonas 5 cc Inj Vicillin sx 2x 125 mg Gentamicin 1x7,5 mgAminophilin 3x1ccSusu 12x5 cc