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COMPLICACIONES POST DIALISIS
Dr. P. HERRERA AÑAZCONEFROLOGO HN2M
SPN - ISN
PACIENTES EN DIÁLISIS EN EL PERÚ
PROPORCIÓN DE LA ERC SEGÚN ESTADÍOS
• En pacientes en ERCG5 planteamos TRR
• TRR: Trasplante renal y diálisis (HD ó DP)
• Mas de 1.4 mll de personas se dializan en el mundo con un crecimiento anual de 10 al 20%
• Hemodiálisis mas usada: Hemodiálisis Crónica Convencional
• EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERCG5D en todo el Perú.
• 1,110 (14,86%) pacientes en Diálisis Peritoneal y 6,362 (85,14%) en Hemodiálisis.
• Se cree que en el Perú hay 600 pmh con ERCG5 (17,400).
• Costo de HD:– Essalud 2010: 68’000000 (9100 dólares/paciente)– MINSA : 12,852 USD.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN EL PERÚ
• La HD ha mejorado mortalidad vs. los que no se realizan
• A pesar de los avances tecnológico: Mortalidad sigue siendo alta (50 a 60% a los 5 años)
• Complicaciones propias de la ERC y las comorbilidades
Mortalidad de la ERC en comparación a otras enfermedades crónicas
• Existen complicaciones propias de las TRR tanto agudas como a largo plazo (vg. Amiloidosis, aneurismas en FAV, etc)
• Dentro de las complicaciones agudas : Intra diálisis y después de la diálisis.
• Las complicaciones mas frecuentes son las intradiálisis
COMPLICACIONES INTRADIÁLISIS
• Hipotensión 25 a 55%• Calambres 5 a 20%• Nausea y Vómitos 5 a 15%• Cefaleas 5%• Dolor torácico 2 a 5%• Dolor de espalda 2 a 5%• Prurito 5%• Fiebre y escalofríos < 1%
UptoDate 2012
• Otras complicaciones intradiálisis: - Síndrome de desequilibrio en diálisis - Reacción al dializado (Snd 1er uso) - Arritmias - Muerte súbita - hemólisis
American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 6 (June), 2005
COMPLICACIONES POST DIALISIS
• Hipotensiones• Hipertensión Arterial post Diálisis• Síndrome de Desequilibrio• Fatiga post diálisis• Calambres• Alcalosis Metabólica• Hipokalemia
HIPOTENSIONES
• El modelo cinético de la Urea: Adecuación en diálisis
• MCU: No adecúa el estatus de volumen y sodio
• Multifactorial y sin terapias efectivas completamente demostradas
• Clínica: Cefalea, nausea, calambres, alteración del nivel del sensorio
• Tener en cuenta que existen casos de Hipotensiones asintomáticas.
• ¿Monitoreo continuo de la PA?
• Patogénesis - Remoción de volumen plasmático - Déficit de hormonas presoras - Transf de energía termal = Vasodilatación - Disfunción autonómica - Bio compatibilidad de las membranas - Antihipertensivos
American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 6 (June), 2005
HERRAMIENTAS PARA EVALUAR EL PESO SECO DEL PACIENTE
J Am Soc Nephrol 19: 8–11, 2008
BIOIMPEDANCIA
FACTORES DE RIESGO PARA LA HIPOTENSION
• Pacientes diabéticos• Pacientes con ECV (ICC, enf valvular, enf pericárdica)• Pacientes desnutridos• Pacientes con neuropatía o disfunción autonómica• Pacientes con anemia severa• Pacientes ancianos• Pacientes con PAS< 100 mhg antes de la HD• Pacientes con altos requerimientos de UF
KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients 2002
CONSECUENCIAS DE LA HIPOTENSIÓN INTRADIALISIS
• Aumento de mortalidad:
- UF > 13 ml/kg/hora = >mortalidad (HR: 1.71)
- Ganancia de peso inter dialítico: Mortalidad
- Stunnig Cardiaco: Hipotensiones silentes.
Seminars in Dialysis—Vol 25, No 3 (May–June) 2012
Flujo sanguíneo miocárdico en HD Predictores de Disfunción cardiaca
• Tasa de UF• Hipotensión • Temperatura del dializado
Clin J Am Soc Nephrol 3: 19–26, 2008 Hemodialysis International 2010; 14:447–450
• Consecuencias neurológicas: Alteraciones cognitivas
Seminars in Dialysis—Vol 25, No 3 (May–June) 2012
Tratamiento de la hipotensión intra diálisis
• Evaluar el estado de hidratación regularmente• Usar métodos objetivos en hipotensión frecuentes• PA y FC deben ser medidos frecuentemente• Evaluación cardiaca en hipotensión frecuente• Sal no debe ser > 6g/dia• No comer antes de la diálisis• Optimizar UF• Perfil de UF no debe ser usada
EBPG guideline on haemodynamic instability 2007
• Control de volumen sanguíneo automatizado• Ajuste manual de UF• No usar rutinariamente Na > de 14.4• Usar dializado con Ca de 1.5 mmol/l• No usar dializado con Mg < de 0.5 mmol/l• Dializado frio (35 a 36°) . Bajar cada 0.5° • Hemodiafiltración no es de primera línea• UF aislada no debe ser usada regularmente• Se puede prolongar el tiempo o frcuencia de HD
EBPG guideline on haemodynamic instability 2007
• Evitar antihipertensivos pre diálisis en casos frecuentes
• Midodrine puede usarse como alternativa• L Carnitina puede usarse como alternativa• Posición Trendelemburg. Eficacia limitada• Parar la UF y usar solución salina• Coloides , solo si la solución salina falla
EBPG guideline on haemodynamic instability 2007
Diálisis con Biofeedback contra la hipotensión y la hipovolemia: Una revisión sistemática y Metaanalisis
Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 182–191
HIPERTENSION ARTERIAL POSTDIALISIS
• incremento de PAM mayor de 15 mmHg al finalizar o durante la diálisis o un incremento PAS mayor de 10 mmHg con respecto a su valor pre diálisis
• 5 – 15% de los pacientes en hemodiálisis
• Etiopatogenia: alteraciones en el NO y endotelina
Rev Soc Peru Med Interna 2011; vol 24 (II)
• Factores de riesgo: - Hipoalbuminemia - Ancianos - Raza negra - Bajo peso interdialítico - Alto índice cardiotoráxico
Am J Kidney Dis. 2010;55:580-589
Aumento de la presión arterial postdiálisis predice resultados a largo plazo en pacientes en hemodiálisis crónica: Un estudio
prospectivo observacional cuatro años
• Un aumento de 5 mmhg post diálisis predice mortalidad a los 4 años
• Está relacionado con el ICT
BMC Nephrology 2012, 13:12
HIPERTENSIÓN ARTERIAL E HIPERTENSIÓN PARADÓJICA EN LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
• La HTAP en el Perú 12%
• Su prevalencia disminuye con el uso de ARA2 y menos hipoalbuminemia
Rev Soc Peru Med Interna 2011; vol 24 (II)
• Tratamiento de la HTAP - Aumentar UF - Uso de IECA /ARA 2 pre diálisis - Mejorar la hipo albuminemia - Evaluaciones Cardiovasculares
SINDROME DE DESIQUILIBRIO
• Ocurre frecuentemente al inicio de la HD puede presentarse al final
• Patogénesis - Rápido intercambio de solutos en SNC - Rápido cambio de PH en el SNC
• Da como consecuencia aparición de edema cerebral
• Clínica: Mareos, nauseas, cefalea, fatiga• Puede llegar hasta convulsiones y coma
BMC Nephrology 2004, 5:9
TRATAMIENTO DEL SINDROME DE DESEQUILIBRIO
• Las recomendaciones son basado en opiniones de expertos
- Usar dializador con área de superficie pequeña - Reducir el flujo de sangre y dializado - Dializado con Na alto - Uso de manitol previo a la HD (Urea alta)
American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 6 (June), 2005
FATIGA POST DIALISIS
• Prevalencia de fatiga: 60 – 97%
• Test que evalúan fatiga: Causa de controversia (SF-36 vitality scale, fatigue severity scale (FSS), brief fatigue inventory (BFI), multidimensional fatigue inventory (MFI)
• Es mayor en HD
• Es un factor importante relacionado a la calidad de vida
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA FATIGA
American Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 2 (August), 2008
FACTORES ASOCIADOS A FATIGA
Seminars in Dialysis—Vol 24, No 5 (September–October) 2011
• Resultados asociados a fatiga
- Relacionado a menor calidad de vida
- Está relacionado a aumento de eventos CV
- Relacionado a aumento de mortalidad: Inflamación Seminars in Dialysis—Vol 24, No 5 (September–October) 2011
Fatiga predice eventos CV Fatiga predice mortalidad
Clin J Am Soc Nephrol. 2010 April; 5(4): 659–666 CJASN 2009 4:1779-1786
TRATAMIENTO DE LA FATIGA POST DIALISIS
• Medidas farmacológicas - L Carnitina - Hormona de Crecimiento - Decanoato Nandrolone - Vitamina C
• Medidas no farmacológicas - Ejercicios y Yoga - Acupuntura - Técnica de diálisis
Seminars in Dialysis—Vol 24, No 5 (September–October) 2011
CALAMBRES POST DIALISIS
• Varia entre 5 a 20% post diálisis• Es multifactorial y de fisiopatología poco clara• Factores de riesgo: - Hipotensión - Hipovolemia - Hipomagnesemia - Hipocalcemia - Déficit de carnitina
Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4
TRATAMIENTO AGUDO DE LOS CALAMBRES
• Si es concomitante a hipotensión: Protocolo
• Si no hay hipotensión: - 5 a 20 ml de solución hipertónica (23.5%) 3 a 5 min - 50 ml de Dextrosa al 50% - 100 ml de manitol al 20%
Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4
PREVENCIÓN DE CALAMBRES
• Terapia farmacológica
- Quinina: 250 a 300 mg VO antes de HD o dormir
- Vitamina E: 400 UI bid V.O - L carnitina
Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4
Efecto de la L carnitina en la hipotensión relacionada a diálisis y calambres: Un Meta análisis
Am J Kidney Dis 52:962-971.2008
Alcalosis Metabólica e Hipokalemia
• Alcalosis es secundaria a: - diálisis prolongada con Buffer < 40 mmol - Anticuagulación con Citrato de Sodio
• Hipokalemia secundaria a: - Terapia contra hiperkalemia previa - Dializado bajo en potasio
Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4
• Consecuencias de la Alcalosis e Hipokalemia
- Aumento de frecuencia de arritmias - Parestesias y fatiga muscular - Hipocalcemia (Convulsiones en casos severos) - La coexistencia de ambos empeora el cuadro
Malluche et al. - Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation - II-4
• Precauciones - Evaluar los valores de K y HCO3 previo a la diálisis - Suspender terapia para hiperkalemia previa a la diálisis