Lecciones aprendidas y resultados en Lecciones aprendidas y resultados en la extensión de cobertura _ la extensión de cobertura _

Estrategias de Acceso a la Salud Estrategias de Acceso a la Salud Sistemas de Seguridad SociaLSistemas de Seguridad SociaL

Dr. Rubén Darío López BarragánConsultor de la OPS - OMS

Asuntos de Seguridad Social para Centro América y República Dominicana

GuiónGuión• Situación actual en la región.• Puntos de interés general.• Consideraciones finales.• Realidad que nos impacta.

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¿Dónde nos situamos hoy?¿Dónde nos situamos hoy?

• Existe la resolución 58.33 de la Asamblea mundial de la Salud de 2005.o Todos los ciudadanos tenemos derecho a acceder a servicios

sanitarios y que nadie debe sufrir dificultades.

• 20 a 30 % de la población no tiene acceso a servicios de salud.

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¿Dónde nos situamos hoy?¿Dónde nos situamos hoy?• Sólo 20 % de la población mundial tiene una

seguridad social adecuada.• Más de la mitad de la población mundial no tiene

ningún tipo de seguridad social.• En los países menos avanzados, menos de 10 % de

la población que trabaja está cubierta por la seguridad social.

• En países de ingreso medio la cobertura en seguridad social generalmente alcanza a entre 20 y 60 % de la población, mientras que en naciones industrializadas se acerca a 100 %.

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Problemas medulares a considerar Problemas medulares a considerar en la Exclusión Social en la Exclusión Social

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Fuente: Roberts et al. (2004)

LOS CINCO (5) PUNTOS DE CONTROL PARA MEJORAR EL SISTEMA DE SALUD

ORGANIZACIÓN

FINANCIACIÓN

REGULACIÓN

MECANISMO DE PAGO

PERSUACIÓN

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2

Resultado final para el desempeño del Sector Salud

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Varios países de la región centroamericana han concluido que la forma más efectiva de extender la cobertura de servicios de salud a poblaciones rurales remotas es por la vía de la contratación de terceros, principalmente ONG’s.

Extensión de la cobertura de servicios básicos a través de la contratación de ONG´s en:

Nicaragua, El Salvador, Guatemala

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CEPAL _ Reformas recientes en el sector salud en Centroamérica. Britan, R.

Nicaragua

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El Salvador

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El SalvadorLos mecanismos de supervisión, monitoreo y evaluación diseñados por el Programa contaron con tres estructuras consecutivas de acción

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Guatemala

• El primer modelo (modelo directo) consiste en la contratación de Organismos no Gubernamentales (ONG´s) por parte del estado, para la provisión de servicios básicos de salud a la población

• El segundo (modelo mixto) consiste en la contratación de ONG´s para cumplir las funciones de administradores financieros del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y proveedores del servicio de asistencia médica;

• el tercero (modelo tradicional) gestionado por el MSPAS encargado de reforzar la atención médica en la Postas de Salud.

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• Los resultados relacionados con la eficiencia, para los tres tipos de modelos, muestran que el modelo basado en la contratación de ONG’s es generalmente más efectivo que el modelo tradicional (mayor cobertura del servicio).

• Se reporta que, el modelo mixto y directo se constituyó como la mejor alternativa en términos de eficiencia que el modelo tradicional.

Algunos resultados en relación a los tres (3) tipos de modelos:

Guatemala

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GuatemalaBajo este esquema la implementación de la reforma del sector salud en Guatemala comprende principalmente tres puntos de control que son: financiamiento, mecanismo de pago y organización.

Puntos de control

ORGANIZACIÓN

FINANCIACIÓN

MECANISMO DE PAGO

EQUIDAD EN LA PROVISIÓN

EFICIENCIA

EQUIDAD EN EL ACCESO

RESULTADOS INTERMEDIOS

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DIMENSIONES HORIZONTALES Y VERTICALES DE UNA SOCIEDAD

Dimensión HorizontalGrupo 1

Grupo 2

Grupo 3

Grupo N

Fuente: Bitran (2002)

Universalización de la seguridad social en Costa Rica

Costa Rica

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Costa RicaLos objetivos contemplados en el proyecto de reforma de la CCSS fueron los siguientes:

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Costa RicaPara lograr los objetivos mencionados, se realizaron las siguientes actividades:

3.Redefinición del Modelo de Atención.4.Se consolidó el programa de los Equipos Básicos de Atención de la Salud (EBAIS), como una estrategia con énfasis en el primer nivel de atención.

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Costa Rica

• La Rectoría del Ministerio de Salud relacionada con la conducción, unificación, fortalecimiento y modernización de las políticas.

• La legislación, los planes y los proyectos, así como con la movilización de los actores relacionados con la producción social de la salud.

• El Ministerio de Salud traslada sus funciones

operativas a la CCSS, la cual se encargará de la atención y la promoción de la salud, para dedicarse a su función rectora.

Aplicación de medidas de descentralización:

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• Se diseño e implementó el Plan de Acción Nacional para Extender la cobertura de la Seguridad Social en Honduras, a los Excluidos y Pobres, dirigido a grupos que estén insertos en el sector formal, e informal de la economía, que posean capacidad contributiva para afiliarse al régimen, presentado modalidades y alternativas diferentes a las que se tenían antes, con el propósito de generar acceso.

Honduras

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Panamá

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Crecimiento del PBI-2003/2009 Crecimiento del PBI-2003/2009 _ Países seleccionados_ Países seleccionados

Fuente: CEPAL 21

Panamá

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1,021,607

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• Más del 50 % de la población económicamente activa pertenece a este segmento de población de trabajadores informales.

• El sector es mixto, segmentado y, caracterizado por una alta complejidad de actores, instituciones e intereses, no siempre convergentes.

República Dominicana

• Al mes de marzo de 2011, se estima una poblacion de ́9,968,340 habitantes distribuida en los 48,442 km2 de superficie terrestre.

• La tasa anual de crecimiento de la poblacion paso de 1,5%, ́ ́en 2008, a 1,3%, en 2011;

• Se observa una disminucion en la Tasa Global de ́Fecundidad, pasando de 6.2 hijos en 1970, a 3.5 hijos en los 90’s a 2.6 hijos en 2009, lo que representa una disminucion de ́3.6 y 0.9, respectivamente, en relacion con los periodos de ́referencia.

• La tasa bruta de natalidad por mil habitantes, en ambos sexos ha disminuido de 42 en 1970 a 30 en 1990 y 23 en 20093, se ha incrementado la diferencia por sexo en la esperanza de vida al nacer de 69 anos en el quinquenio 2004-2009 para los ̃hombres a 75 anos en ese mismo quinquenio, para las ̃mujeres.

República Dominicana

Algunos puntos de interés general

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Construyendo juntos la salud en la Región de CA y RP

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Redes y niveles de atenciónRedes y niveles de atención• COMBINAR GEOGRÁFICAMENTE:

Dispersan recursos abundantes, que aseguran la accesibilidad y la equidad.

Concentran densidad tecnológica y conocimientos Especializados: Economía de Escala y Calidad de Atención.

Complementan e integran:Médicos Generales y Médicos Especialistas

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SEGMENTADO

FRAGMENTADO

Sobrepoblación que rebasa la capacidad instalada

• No permite estandarización de los contenidos, la calidad, el costo y la provisión.

• Conduce a proveedores que no trabajan coordinadamente o de manera sinérgica.

• Genera incrementos en los costos de la atención.• Promueve una asignación ineficiente de los

recursos en el sistema.

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Modelo SegmentadoModelo Segmentado

• Son tres (3) «sistemas» INDEPENDIENTES:o Público: para los ancianos, los pobres, clases

populares, poblaciones rurales y urbano marginales.

o Seguros Sociales: para los empleados, familiares. Público o Privado.

o Privado: para las élites económicas y sociales.

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Modelo más INEFICIENTEModelo más INEFICIENTE

• EL SEGMENTADO:o Más inequitativo, ineficaz e ineficiente.o Más obsoleto (el que mejor representa a los

sistemas de salud).o Menos legitimado de todos.o Más subfinanciado de todos.o Menos posibilidad de reducir inequidades.o Sin posibilidades reales de mejoramiento.o Condenado a desaparecer.

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Consideraciones finales

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• En algunos países , hasta el 11% de la población sufre dificultada financiera grave cada año cuando usa los servicios de salud e incurre en gastos catastróficos.

• Hasta el 5 % de ellos se ven arrastrados a la POBREZA.• Aproximadamente 150 millones de personas sufren catástrofes

financieras anualmente • 100 millones de personas se ven obligadas a vivir por debajo d la

línea de pobreza.• El Gasto de bolsillo en salud en América Latina y el Caribe es

elevado.

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Gastos Catastróficos

Realidad de los Sistemas de Salud en LACRealidad de los Sistemas de Salud en LAC

• No contribuyen, suficientemente a resolver:o La INEQUIDAD Y EXCLUSIÓN SOCIAL.o LAS DEFICIENTES COBERTURAS DE SALUD.

• Inequidad del gasto en salud y cerca del 50 % gasto privado en salud.

• Segmentación y fragmentación de los Sistemas de Salud.

• Deterioro o debilidad de la Salud Pública.• Tocan tangencialmente Políticas Públicas

Saludables.

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Servicios de Salud en los esquemas de Servicios de Salud en los esquemas de Protección SocialProtección Social

• Todos buscan extender la cobertura y aumentar el acceso con la reducción de la exclusión y de barreras económicas

• Resultados:o 57% aumentaron la equidad en el acceso y uso, pero 43%

aumentaron la inequidad

o En población dispersa e indígena la eliminación de la barreras económicas no son suficientes

o 43% aumentaron la demanda sin expandir la oferta en recursos ni la infraestructura, lo que lleva a sobrecarga y reducción de calidad.

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Consensos actuales en la necesidad de:Consensos actuales en la necesidad de:

• Reducir inequidades.• Proteger a los pobres.• Reducir las brechas de atención por la situación de

salud:o EXCLUSIÓN SOCIAL EN SALUD.

• Separar el pago de servicios del acto individual de su prestación:o PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD.

• Generar subsidios cruzados de:o Jóvenes a los mayores.o De los sanos a los enfermos.o De los ricos a los pobres.

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1. 230 millones de habitantes (46%) no cuentan con protección social en salud.

2. 125 millones (25%) no tienen acceso permanente a servicios básicos de salud.

3. 17% de los nacimientos sin atención de personal de salud calificado.

4. 680,00 niños no completan su programa de vacunación _ DPT.

5. 152 millones de personas no tienen acceso a agua potable y saneamiento básico.

Exclusión social en salud, LAC, 2003

Oportunidades para las instituciones de Oportunidades para las instituciones de Seguridad SocialSeguridad Social

• Los desafíos específicos son diferentes de un país a otro.

• No existe una solución única para todos en lo que respecta a la ampliación de la cobertura.

• Las instituciones de seguridad social desempeñan un papel fundamental y poseen un gran potencial para trabajar eficazmente hacia la ampliación de la cobertura.

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1. Mayor prioridad a salud en los presupuestos de gobierno.

3. Diversificar o encontrar nuevas fuentes de ingresos.

5. Aumentar el apoyo financiero externo.

Tres maneras de recaudar fondos adicionales Tres maneras de recaudar fondos adicionales o diversificar fuentes de financiación:o diversificar fuentes de financiación:

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Capacidad para avanzar con éxito hacia la Capacidad para avanzar con éxito hacia la ampliación de la cobertura de la seguridad socialampliación de la cobertura de la seguridad social

1. Mejorar el cumplimiento y la recaudación de las cotizaciones.

2. Ampliar la cobertura a colectivos de difícil cobertura mediante sistemas contributivos.

3. Contribuir a la administración satisfactoria de regímenes de prestaciones mínimas financiados con cargo a los impuestos.

4. Defender la ampliación de la cobertura de la seguridad social en la política nacional.

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• Cuando no hay extensión de cobertura por supuesto que hay una proporción de la población que no tiene la posibilidad de acceder físicamente a los servicios de salud.

• Cuando los recursos son insuficientes, RRHH, tecnológicos, capacidad resolutiva, que no están adecuadamente organizadas en redes de servicios, hay una insuficiencia en la disponibilidad de servicios y en las coberturas.

El tema del acceso universal y las coberturas universales

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Una de ellas es que la Autoridad Sanitaria Nacional salga fortalecida y no debilitada. Porque si la Autoridad Sanitaria Nacional se debilita mediante los procesos de transformación se dificulta la definición de macro políticas, el control de recursos estratégicos del sistema, la regulación de medicamentos, la inversión tecnológica avanzada, la vigilancia de la Salud Pública y el análisis de situación de salud y sus tendencias y la capacidad del sistema de alcanzar objetivos de impacto y equidad.

Lecciones aprendidas en estos procesos de cambio de modernización de los sistemas de salud.

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1. Es necesario reformar los modelos de atención a la salud.2. Pasar a modelos activos que ponen el énfasis en la

PROMOCIÓN y en la PREVENCIÓN.3. Es una necesidad tomar la APS y adecuarla a las

necesidades demográficas y a los perfiles epidemiológicos, al crecimiento de la población urbana que existe en los países de LAC.

4. Partir de los logros existentes, de las realidades de los sistemas de salud en nuestros países y construir sobre la base de eso, para ir cerrando las brechas en cuanto a atención e impacto de la salud en nuestras poblaciones.

Podemos concluir:

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1. Es imperativo, Central pensar en desarrollos que sean integrales y sostenibles y para

ello no solo debemos pensar en nuestros modelos de atención, en la atención que

se brinda intramural desde los servicios de salud tradicionales, sino también en la

necesidad de abordar los DSS involucrando a otros sectores del desarrollo y a la

propia ciudadanía en la respuesta social organizada frente a los problemas de

salud.

2. La necesidad de que cualquier desarrollo sea parte de una política no solamente

de un gobierno sino una política del estado; una política que considere a la salud y

a las REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD como parte de un PACTO SOCIAL.

Podemos concluir:

¿Cuál es la realidad que más nos impacta?

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ESTA ES LA POBREZA DESNUDA

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ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA

SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN

COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL

INTEGRACIÓN OPERATIVA

Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de la Política Sectorial

Liderazgo, Alineamiento y Armonización de la Cooperación internacional

• Gestión de REDES Integradas de Servicios• Integración de Programas en el Sistema

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Hoy - 2012Hoy - 2012

Futuro Futuro

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La Protección SocialLa Protección Social

• “Garantía que la sociedad otorga, a través de los poderes públicos, para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus demandas o necesidades de salud a través del acceso a alguno de los subsistemas de salud en condiciones adecuadas de calidad, oportunidad y dignidad, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo”.

OPS (2002)

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Me ayudas por favor …

Construyendo juntos la salud en la Región de CA y RP

¿Cuándo rompemos el ciclo de pobreza para el desarrollo pleno de tod@s los ciudadanos en nuestra región?

¿Cuántos niñ@s más tienen que llegar a ésta situación para generar POLÍTICAS PÚBLICAS efectivas que reviertan la pobreza?

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