Dr. Vladimir E. Vargas Rocha

Sección Cirugía Laparoscópica, Servicio de Urología

Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”

Hospital Centro Médico Nacional Siglo XXI “Dr. Bernardo Sepúlveda”

Médico Urólogo, Caja Nacional de Salud, Hospital Obrero Nº2, Cochabamba

ESTENOSIS URETERO-PIELICA

INTRODUCCION

• Estenosis de la unión ureteropiélica:

–“Obstrucción al paso de la orina desde la pelvis renal hacia el tercio

superior del uréter, con aumento de las presiones renales, con daño y

pérdida de la función renal”

Tekgul S, Riedmiller H, Gerharz E, et al, European Society for Paediatric Urology, European Association of Urology 2014

Etiología

• Congénitas:

• Intrínsecas: cicatrización de válvulas ureterales, hipoplasia ureteral por reemplazo de músculo por colágena. “Interrupción de la musculatura circular”

• Extrínsecas: cruces vasculares, accesorios o como ramificaciones tempranas, son 40% de los casos, siendo los cruces anteriores los más comunes.

INTRINSECA

• “Discontinuidad funcional de las contracciones musculares de la UUP con

un fallo de la propagación de la onda peristáltica”

Campbell-Walsh Urology 11th Ed. Saunders, Elsevier 2016, Chapter 120, Anomalies and Surgery of the Ureter in Chidren pp. 3211-3225

EXTRINSECA

• 1982 Teoría de Stephens

• El cruce vascular causa angulación del uréter, lo cual se exacerba por el volumen de la UUP, causando dos puntos de obstrucción.

– Acodamiento del uréter a la UUP

– Cruce Vascular

El resultado final es isquemia, fibrosis y estenosis.

• Otras causas:

– Anormalidades congénitas como riñones en herradura

– Duplicación de sistema colector.

• Lesión ureteral, traumática o iatrógena.

Campbell-Walsh Urology 11th Ed. Saunders, Elsevier 2016, Chapter 120, Anomalies and Surgery of the Ureter in Chidren pp. 3211-3225

Fisiopatología

• El daño de la función renal se deriva de los cambios hemodinámicos

– Iniciando con el aumento del flujo sanguíneo y presión dentro de la pelvis

– Posteriormente disminuye el flujo renal por vasoconstricción de la arteriola eferente y se sigue elevando la presión de la pelvis

– Terminando en reducción del FG.

Campbell-Walsh Urology 11th Ed. Saunders, Elsevier 2016, Chapter 120, Anomalies and Surgery of the Ureter in Chidren pp. 3211-3225

CLINICA

• Hallazgo por USG

• Infección de vías urinarias de repetición (30%)

• Dolor en flanco ocasional

• Nauseas y vómito por obstrucción intermitente.

• Hematuria (25%)

• Dolor durante la micción

Carr M, Casale P En: Campbell-Walsh Urology. 10th Ed. Saunders, Elservier. 201. Chapter 120, Anomalies and Surgery of the Ureter in Children pp. 3211-3225

DIAGNOSTICO

• Aproximación inicial por USG

• Urografía excretora

• Tomografía

• Renograma con diuréticos (mejor método diagnóstico)

Esmaeili M. et al. Comparison betwee Diuretic Urography (IVP) and diuretic renography for diagnosis of UPJO in Children, Iran J Pediatr, 2016, February Vol 26, ISSUE 1; e4293

• Renografía con isotopos, el agente de elección es la mercaptocetilglicerina (MAG3).

• Presenta una alta tasa de excreción tubular y una baja distribución en el espacio extravascular.

• La hidratación y la derivación de la vía urinaria son importantes para no subestimar la función renal.

• El uso de diurético permite medir el tiempo requerido para la depuración del 50% de la actividad pielocalicial, observando las curvas de drenaje y si existe un patrón obstructivo.

• Urografía excretora ha sido uno de los estudio de gabinete más utilizados para el estudio de la uropatía obstructiva, permitiendo la urotomografía una observación anatómica más detallada.

Tratamiento

Historia

• La 1ra plastia realizada por Trendelemburg en 1886.

• 1891 se realizó el 1er intento de una plastía desmembrada por Kuster, con altas tasas de re estenosis.

• 1916 Schwuzer introdujo la plastía Y-V, la cual fue modificada posteriormente por Foley en 1937, aplicada principalmente en inserciones altas del uréter.

• Le siguieron las técnicas con uso de colgajos, espiral de Culp y De Weerd, vertical de Scardino y Prince.

Historia

• 1949 Nesbit retoma la plastía desmembrada, aplicando una anastomosis elipsoidal para disminuir el riesgo de estenosis

• El mismo año, Anderson y Hynes, modifican la técnica espatulando el uréter después de resecar una parte redundante de la pelvis, dando lugar a la técnica moderna de la plastía desmembrada.

Anderson JC, Hynes W. Retrocaval ureter: a case diagnosed pre-operatively and treated successfully by a plastic operation. Br J Urol 1949;21: 209–14

Indicaciones

• Imposibilidad de eliminar el trazador MAG-3

• Persistencia de dolor por hidronefrosis

• Combinación de estenosis UP y lito

Contraindicaciones

• Embarazo

• Función renal menor al 15%

• Lito demasiado grande

Epidemiología

• Entidad clínica poco frecuente, 1 de cada 1500.

• Procedimiento urológico reconstructivo más común.

• Resultados funcionales similares a la técnica abierta.

• Abordaje transperitoneal y retroperitoneal ampliamente aceptados.

Ventajas • Buena visión

• Menos dolor post operatorio

• Pequeñas cicatrices

• Resultados similares a cirugía abierta incluso en niños.

• Tasa de éxito del 95%

Posición del paciente

Neumoperitoneo y colocación de trocares

Técnicas

ANDERSON HYNES FOLEY Y-V

Pasos para pieloplastía

• Disección fascia de Toldt

• Disección del ureter

• Disección de la pelvis renal

• Espatulación del ureter

• Colocación anterograda del JJ

• División del ureter

• Reducción de la pelvis

• Reconstrucción UP

• Colocación del drenaje

Disección de fascia de Told

Disección del uréter

Disección de pelvis renal

Espatulación de ureter

Pieloplastía

Corte de uréter y pelvis

Primer punto de ureter a pelvis renal

Colocación de JJ

Sutura

Post operatorio

• Sonda transuretral por 36-48 hrs

• Drenaje penrose por 48 hrs

• Egreso en el 2o o 3er día de posoperatorio

• Catéter JJ durante 30 días.

• Seguimiento con examen general de orina y gammagrama renal a los 3 y 12 meses.

Observaciones y tips

• En el lado derecho el duodeno puede estar adherido a la pelvis renal.

• El riñón usualmente no requiere ser movilizado.

Observaciones y tips

• No se recomienda utilizar energía cerca del uréter, si existe un vaso polar inferior debe ser disecado.

• Daño a arteria polar isquemia renal parcial.

• Si la grasa circundante causa problema colocar sutura de fijación desde fuera del abdomen.

Observaciones y tips

• Cuidado con no seccionar la pelvis muy cranealmente por lesión a cálices.

• Cuidado con la irrigación del ureter, se debe dejar sangrar libremente después de la espatulación. No usar energía.

• Si existe mucha tensión, el ureter o el riñón pueden ser movilizados

Caso Clínico Estenosis de la UUP

• Originario y residente del Distrito Federal

• Estudiante de Ingeniería industrial.

• Tabaquismo y Etilismo negados.

PRESENTACIÓN DE CASO

• Masculino

• 19 años

• Soltero

• Católico

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

• Tía materna:

–Cáncer cervico-uterino.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

• DM2 y HAS negados.

• Niega antecedentes quirúrgicos, alérgicos, traumáticos o transfusionales.

PADECIMIENTO ACTUAL

• Inicia hace 1 año y 6 meses: –Dolor de moderada intensidad, intermitente

tipo cólico en fosa renal izquierda.

- Sin irradiaciones

–Niega fiebre y otra sintomatología.

–Niega eventos previos de hematuria, lituria, piuria o retención aguda de orina.

– Frecuencia 4-5, nocturia 0-1.

EXPLORACION FISICA

• Peso: 63 kg, Talla 1.69, IMC 21.7

• TA: 130/80 mmHg FC 70

FR 18 Temp 36.5°C

Cardiopulmonar y Abdomen normal.

Giordano ausente bilateral.

Genitales externos con pene no circuncidado, prepucio retráctil, meato central, ambos testículos intraescrotales de tamaño, forma y consistencia normal, extremidades normales.

Estudios de Laboratorio

LABORATORIOS

Hb 15.9

Hto 44.6

leucocitos 5 670

Plaquetas 299 000

Glucosa 93

Urea 43.9

Cr 0.61

BT 0.29

Amilasa 95

Lipasa 38

Na 135

K 4.2

Cl 110

Ca 8.5

Mg 2.2

Tiempos de coagulación

TP 13.2

TTP 29.2

INR 1.01

Examen general de orina

pH 6

Densidad 1.025

Esterasa leucocitaria Negativos

Nitritos Negativos

Sedimento Leucocitos 1 a 2 por campo

Estudios de Gabinete:

GABINETES

• Tomografía abdominopélvica simple y contrastada:

Gamma grama: (DTPA, MAG3)

Normal Total

(ml) R I % R D %

FPRE

380.00 ±

80.00

152.2 43.8 28.7% 108.4 70.5%

FG

115.00 ±

15.00

87.9 36.5 41.5% 51.4 58.4%

Diagnóstico

• Estenosis de la unión ureteropiélica (UPP) izquierda secundaria a cruce vascular.

• ERC EC KDIGO 2

PLAN

• Dilatación con balón.

• Endopielotomía.

• Plastia de la UUP tipo Anderson Hynes abierta.

• Plastia de la UUP tipo Anderson Hynes Laparoscópica.

• Plastia de UUP tipo Anderson Hynes asistida por Robot.

• Otras.

Abordaje Lumboscópico

Consideraciones

• Colocación de catéter JJ por cistoscopía o anterograda.

• Colocación de STU 18 o 20 Fr.

• Posición de lumbotomía (Israel Bergman).

Ventajas teóricas:

• Menor trauma de disección para llegar al uréter (es decir, no es necesario movilizar el colon)

• Menos problemas con la extravasación de orina

• (es decir, no hay contacto de la orina con el intestino).

Desventajas:

• Espacio de trabajo reducido, que se vuelve más importante cuando con asistencia robótica.

Técnica

• Incisión de 15 mm en el triángulo lumbar superior, entre 12a costilla y la cresta ilíaca.

• Disección roma y se dilata hasta que se pueda introducir un dedo índice.

• Disección con el uso de un Trocar-globo de 10 mm.

• 2 trocares se insertan bajo control por el dedo índice.

• Después del establecimiento de pneumoretroperitoneo (p máx de CO2 12 mm Hg) se abre la fascia renal longitudinalmente para la exposición del músculo psoas.

LENTE DE 30°

MONOCRYL 4-0

Hallazgos:

• Arteria polar inferior aberrante que condiciona estenosis a nivel de la unión uretero piélica izquierda, pélvis renal con ectasia severa.

• Sangrado: 50 ml.

• Tiempo quirúrgico: 2 horas, 5 minutos.

Revisión bibliográfica

Shuessler et al. 1993.

• Introduce la Pieloplastía laparoscópica.

• Disminuye morbilidad.

• Tasas de éxito elevada.

• Ventajas como menor estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio, mejor resultado cosmético, resultados funcionales excelentes.

Endourología, laparoscopia y retroperitoneoscopia revolucionarón

por completo el manejo del tracto superior por estenosis.

Especialmente, pieloplastia retroperitoneal laparoscópica ha logrado

resultados similares en comparación con el estándar de oro anterior

de la cirugía abierta, con las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva.

Complicaciones

• Infección del tracto urinario

• Hematuria

• Cambio de stent bajo anestesia

• Urinoma retroperitoneal

Conclusión

• Actualmente, el abordaje laparoscópico es considerado el tratamiento de elección.

• Resultados a largo plazo con tasas de éxito por encima del 90 % .

• El abordaje lumboscópico: una técnica factible y reproducible.

• Se requiere entrenamiento avanzado y disponibilidad de recursos.

Conclusión

• El éxito de la pileoplastia laparoscópica no depende del tipo de acceso (transperitoneal vs. retroperitoneal,

• El tipo de abordaje depende de las preferencias del cirujano.

Rassweiler J, et al., Retroperitoneal laparoscopic non-dismembered pyeloplasty for uretero-pelvic junction obstruction due to crossing vessels: A matched-paired analysis and review of literature , Asian Journal of Urology (2018), https://doi.org/10.1016/j.ajur.2018.03.001

• Dr. Vladimir E. Vargas Rocha.

• Contacto: • Vladimir.vargas.r@gmail.com