Post on 09-Jan-2017
UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYOFACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLINICAS
Fernández Montenegro BrianPEDIATRIA
PREMATURIDAD
DEFINICION OMS: RN de peso inferior a 2500g y nacido antes de la 37
semana de gestación
Practica actual: los términos de prematuro y pretérmino se hacen sinónimos dando preferencia a la edad gestacional
Alrededor del 8% de los RN vivos son pretérminos
CLASIFICACION Pretérmino moderado: 31 – 36 semanas, con mortalidad
baja
Pretérmino extremo: 28 – 30 semanas, con mortalidad y morbilidad aun elevada, peso <1500g (RN de muy bajo peso)
Pretérmino muy extremo: EG < 28 semanas, peso < 1000g (RN de peso extremo) Morbilidad muy elevada
ETIOLOGIA Parto pretérmino no espontaneo o nacido tras amniorrexis
prematura > 50% la Presencia de infección clínica o subclínica. Partos pretérminos previos Tabaquismo materno Gestación múltiple Hipertensión materna Desnutrición intrauterina Fetopatía diabética
SIGNOS CLINICOS El lactante prematuro es pequeño, con un peso
generalmente menor a 2,5 Kg. Piel fina, brillante y rosada Pelo, grasa subcutánea, y cartílago auricular fino. Predomina el tono extensor. Escroto con pocas arrugas, testículos no descendidos. En las niñas los labios mayores no cubren los menores.
FACTORES DE RIESGO MATERNOS
Pregestacionales: Edad (<20 y >40 años) Peso y Talla (< 45Kg y < 150 cm)
Gestacionales: Antecedente de parto prematuro Enfermedades sitémicas graves Falta de control prenatal Hábitos (tabaquismo) Infecciones Genitales (vaginosis bacteriana,
gonococo) Drogas (cocaína) Larga jornada laboral con esfuerzo físico Nivel socioeconómico bajo Traumas
FACTORES DE RIESGO Fetales:
Anomalías congénitas Embarazo Múltiple Macrosomía
Placentarios: Placenta Previa Tumores del cordón umbilical
Uterinos: Incompetencia cervical Malformaciones Uterinas Miomas Trauma cervical
CONDUCTA PERINATAL INMEDIATALa cesárea es
usada en un 60-70% a las 28s
Descendiendo conforme avanza la EG a tasa de 30%
en los pretérminos >34s
Parto:• Ambiente hospitalario• Programado con presencia de neonatológo• Preparar material de reanimación y traslado en
ambiente térmico estable• Ventilación mecánica• Mantener perfusión• Sat. O2• FC
Derivada del binomio inmadurez-
hipoxia
• Acortamiento gestacional
• Ineficacia de la adaptación respiratoria posnatal
Tras la supresión de la oxigenación
trasplacentaria
• Frecuencia el test apgar es bajo.
• Nec. Reanimación neonatal.
<1500 g presentan test <6
46% 1er min y 13% 5to min
Reanimación 68%
33,6% IE
PATOLOGÍA PREVALENTE EN EL RN
CARACTERISTICAS DEL PREMATURO CRECIMIENTO Peso <2500g. Perdida fisiológica es intensa (hasta un 15% del peso del
nacimiento) y la recuperación lenta. La longitud es <47cm Perímetro craneal a 33cm.
TERMORREGULACION Característica constante la hipotermia Tendencia a la hipertermia de causa ambiental
SUEÑO 60% activo: SINTESIS PROTEINICA CERBRAL 40% quieto: SECRECION DE LA HORMONA DEL
CRECIMIENTO
METABOLISMOCociente energético de 120kcal/kg/día a partir del 7mo día
Metabolismo hidrosalino: Deshidratación y edemas Prematuros muy inmaduros tendencia a la hipernatremia
los 3 primeros días de vida (estado hiperosmolar) y posteriormente hiponatremia
Primeros días es frecuente la hiperpotasemia
Metabolismo mineral: Hipocalcemia en los 3 a 5 primeros días de vida, suele
ceder espontáneamente La osteopenia del prematuro es poco sensible al
tratamiento con vitamina D, requiere administración de calcio y fosforo
METABOLISMOEquilibrio acido-base: Tendencia a la acidosis metabólica tardía
Metabolismo de las grasas e hidratos de carbono El prematuro precisa de 4-7g/kg/día de grasa y
11-16g/kg/día de HC Déficit de absorción de grasas Prematuro extremo puede manifestar hiperglucemia que
obligue el uso de insulina
Metabolismo proteíco: De 3-4g/kg/día Ocasionalmente puede encontrarse hiperamoniemia
transitoria y la elevación del nitrógeno ureico
MORFOLOGIA GENERAL Gran tamaño de la cabeza Escaso desarrollo de las extremidades inferiores, que son
delgadas, con escaso desarrollo muscular Nulo panículo adiposo y cubiertas de una piel fina
arrugada Las uñas son blandas y cortas Pliegues transversales de las plantas de los pies se limitan
al existente en la parte anterior Hipotonía generalizada
PIEL Enrojecida al principio, pronto palidece Ictericia es precoz, intensa y prolongada Los vasos se ven fácilmente a través de la piel y los
relieves óseos hacen resalte La cianosis distal es frecuente, así como los edemas Existe gran cantidad de lanugo
SENTIDOS Iris poco pigmentado Movimientos oculares son incoordinados, puede existir
restos de la membrana pupilar Retinopatía del prematuro, máxima gravedad a fibroplasia
retrolental, causa de amaurosis Detención de la vascularización de la retina. Crecimiento desordenado de los neovasos. Uso de aminoglucósidos, vancomicina y furosemida
implica riesgo de sinergismo de ototoxicidad causando sordera
APARATO RESPIRATORIO Movimientos respiratorios rápidos, superficiales e
irregulares Respiración periódica con periodos de apnea con duración
de 5 a 10 segundos sin cambios en la frecuencia cardiaca ni en el color
Crisis de apnea de más de 20 segundos de duración con bradicardia y cianosis
Principales afecciones respiratorias: enfermedad de membrana hialina (carencia de surfactante), acidosis respiratoria fisiológica, hipertensión pulmonar persistente, neumonías infecciosas y síndrome de aspiración
APARATO CIRCULATORIO Destaca la taquicardia variable (hasta 200latx’), es posible
apreciar bradicardia (hasta 70latx’) Pretérmino extremo tendencia a la hipotensión arterial en
las primeras horas de vid Frecuentes los soplos funcionales y transitorios Persistencia del ductus arterioso en pretérminos extremos
que se recuperan de la enfermedad de membrana hialina
APARATO DIGESTVO Reflejos de succión y deglución debilitados, su
coordinación aparece a las 32 semanas Musculatura de boca con poca fuerza Cardias y píloro poco desarrollado Motilidad gástrica insuficiente y debilidad de movimientos
peristálticos (distención por gases y tendencia al estreñimiento)
La insuficiente absorción de grasa conduce a una esteatorrea
A las 28 a 32 semanas de gestación el prematuro alcanza igual tendencia digestiva que el RN normal
Alimentación escasa aparece intensa caída de peso, hipoglucemia, acidosis, hipoproteinemia y desnutrición
Alimentación excesiva aparecen vómitos, dilatación gástrica o enterocolitis necrotizante
Hígado inmaduro causa hipoglucemia, hipoproteinemia, hipoprotrombinemia e ictericia
SISTEMA NERVIOSO Somnolencia exagerada Movimientos lentos, fuerza muscular mínima, hipotonía y
reflejos disminuidos SNC susceptibles a los cambios O2 y presión (sensible
para sufrir agresiones como la asfixia perinatal, que favorece la aparición de hemorragia peri-intraventricular y de leucomalacia periventricular)
Plexos coroides voluminosos con paredes frágiles Mielinización incompleta
ACTIVIDAD REFLEJA 28: reflejo de retirada 31: reflejo pupilar a luz 32: reflejo de moro 33: reflejo palmar y extensor cruzada 34: retirada de piernas en posición prono 35: reflejo cremasterico de búsqueda, enderezamiento y
del golpe en la glabela 36: respuesta de tracción y control de la cabeza
POSICION semana 28: extremidades extendidas semana 32: flexiona las rodillas pasivamente semana 34: extremidades inferiores flexionadas a 90° a
nivel de las rodillas y las superiores empiezan a flexionarse
semana 36: flexión casi completa de las extremidades, mayor resistencia a la extensión
APARATO URINARIO Y GENITALES
Inmadurez propia de la edad neonatal Como consecuencia hay albuminuria, glucosuria y
hematuria discretas Habitualmente los testículos aún no han descendido al
escroto Los labios mayores no cubren a los menores Los pezones están poco desarrollados y tumefacción
mamaria no suele aparecer Se puede encontrar hernias inguinales bilaterales y con
fácil estrangulación
ORGANOS HEMATOPOYETICOS
SERIE ROJA Inicialmente se comprueba un número mayor de
eritroblastos (20 o más de 100 leucocitos) Anemia del prematuro hiporregenerativa A partir de los 3 meses se puede transformar en anemia
ferropénica
SERIE BLANCA Tendencia a la leucopenia A partir de las 2-3 semanas y coincidiendo con la
recuperación ponderal suele observar eosinofilia
ORGANOS HEMATOPOYETICOS
PLAQUETAS Reencuentro normal, pero con alteraciones en la
agregación A partir de los 6 meses de vida puede encontrarse una
trombocitosis
FACTORES PLASMATICOS DE LA COAGULACION Hipoprotrombinemia Aumento del tiempo de coagulación
MANEJO DE PREMATUROSo Oxigenacióno Identificar apnea primaria/secundariao Mantener temperatura corporal normalo Signos vitaleso Ingreso y egreso de líquidoso Tratar hipo/hiperglucemiao Proteger de infeccioneso Inmunización o Detección y tratamiento de enfermedadeso Tratar hipocalcemiao Tratar hiperbilirrubinemia
PROBLEMAS A LARGO PLAZO DE LA PREMATURIDAD
Retraso mental Pérdida auditiva Déficit visual Trastornos del lenguaje Trastornos del aprendizaje Trastornos del comportamiento Retinopatía Retraso en el crecimiento Malformaciones congénitas Alta incidencia de reingreso hospitalario
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
ETIOLOGIA Multifactorial Procesos infecciosos e inflamatorios
Factores de riesgo : Estrato socioeconómico Tabaco Antecedentes de parto prematuros Antecedentes de rotura prematura Transmisiones sexuales Distención uterina Cerclaje en embarazos previos Diestilbestrol (DES)
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
MANFESTACIONES CLINICAS Consiste en la emisión de abúndate liquido claro o
amarillento por la vagina Persistente e Incontrolado: Contracciones uterinas o
movilización tras abdominal del feto
DIAGNOSTICO Anamnesis Presentación clínica Espejo vaginal Pruebas de nitrazina y la cristalografía Pruebas diaminoxidasa, factor de crecimiento similar a la
insulina, ianeta)
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
CONSIDERAR: Edad gestacional Estado materno y fetal Presentación fetal Trabajo de parto Signos de infección Gravedad del oligohidramnios Momento de ruptura Duración de la exposición al oligohidramnios
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Pretérmino Manejo conservador siempre y cuando no existan
contraindicaciones maternas o fetales. Mantener reposo pélvico completo Establecer vigilancia materna y fetal continuar
American College of Obstetricians and Gynecologits(AGOG) Uso de cortico esteroides cuando la RPM es entre 24 y 32
semanas sin corioamnionitis
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
COMPLICACIONES Prematuros 33 y 36 semanas 80% tienen el parto dentro
48h Prematuros 20 y 32semanas 66% tienen el parto dentro
48h Infección (corioammnionitis o endometritis) Prolapso del cordón Desprendimiento de la placenta
TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS
Aumentar el periodo de latencia Evitar infecciones Ampicilina 2g EV c/6h por 2 días Eritormicina 250 mg EV c/6h por 2 días Continuar con VO amoxicilina 250mg c/8h y eritormicina
333mg c/8h por 5 días