Post on 21-Jul-2015
Prematurez y Retraso del
Crecimiento
Internado Rotatorio: Pediatría
MI Scarleth Vásquez
RN prematuro
• Un recién nacido prematuro es aquel que
nace antes de completar la semana 37 de
gestación, siendo la gestación una
variable fisiológica fijada en 280 días, más
menos 15 días.
RN PREMATURO
Prematuro extremo
5%
Antes 28SG
Prematuro severo
15%
Entre 28 y 31SG
Prematuro moderado
20%
Entre 32 y 33SG
Cercano al termino
60 al 70%
34 al 37SG
• La mayor parte de la morbimortalidad
afecta a los recién nacidos “muy
preterminos” EG < 32 s. y especialmente
a los “preterminos extremos” que son los
nacidos antes de la semana 28 de EG.
Infección intraamniotica
Isquemia
Disfunción cervical
Hemorragia coriodecidual
Anormalidades de la compatibilidad
antígena feto materna
Sobre distención uterina
Etiología
• Pregestacionales: edad 20-40, baja condición social, ant. PP, ant. Fam. PP, enf. Sist. Grave, hábitos, menos 45kg-150cm, periodo intergenesico menor 6meses
• Gestacionales: falta control prenatal, infección genital, droga, esfuerzo físico, metrorragia antes 20sg, trauma abdominal, estrés social
Maternos
• Anomalías congénitas, embarazo múltiple, macrosomia fetal, muerte fetal.fetales
Factores de riesgo
• DPPN
• Placenta previa
• Poli hidramnios
• Tumores cordón umbilical
Placentarios
• DIU
• Mioma
• Incompetencia cervical.
• Malformaciones uterinas
• Trauma cervical
• Sobredistencion uterina
• Conizacion cervical
Uterinos.
Factores de riesgo
TEST DE BALLARD
TEST DE BALLARDPun
tuac
ion
Se
man
as
-10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44
RN con bajo peso al
nacer
• La Organizacion Mundial de la Salud
(OMS) define bajo peso al nacer (BPN)
como los recién nacidos menores de
2.500 gramos independientemente de la
edad gestacional.
RN con bajo peso al
nacer
RN prematuros: nacidos antes de las 37 semanas cuyo peso es apropiado para su edad gestacional.
RN prematuros con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU): nacidos antes de las 37 semanas, quienes son pequeños para la edad gestacional
RN a termino con RCIU: nacidos después de las 37 semanas quienes son pequeños para la edad gestacional
Restricción del crecimiento
intrauterino
• Crecimiento fetal por debajo de su
potencial para una edad gestacional dada.
Feto pequeño para la edad gestacional
• Es el feto cuyos parámetros ecográficos
biométricos, incluyendo el peso fetal
estimado, se encuentran por debajo de un
valor para la edad gestacional.
Clasificación
• patrón de crecimiento en el cual tanto la cabeza como el abdomen están disminuidos proporcionalmente y es causado por una alteración de la fase de hiperplasia celular en todos los órganos fetales, como aneuploidias cromosómicas e infecciones congénitas de inicio precoz.
RCIU simétrico
(tipo I)
• mayor disminución en el tamaño del abdomen que de la cabeza, 70 al 80% de los casos de RCIU. Es causado por factores que tienen mayor efecto en la hipertrofia celular fetal y por cambios en el sistema circulatorio. Puede ser secundario a insuficiencia placentaria, inicio tardío.
RCIU asimétrico
(tipo II)
Factores de riesgo
Diagnóstico prenatal
Historia perinatal
Altura uterina
Ganancia materna de peso
Gráfica de altura uterina del
CLAP-SMR/OPS
Criterios para
determinar el diagnostico de
RCIU:
Edad gestacional exacta
Un peso fetal estimado
Un percentil de peso calculado a partir del peso estimado y la edad gestacional
Diagnóstico neonatal
Al examen físico inicial:
• ↓ pliegues cutáneos
• Piel seca, descamativa,
puede teñirse de meconio
• Uñas largas, cordón más
delgado verde amarillento
• Niño con cara de viejo,
tembloroso hiperalerta,
rubicundo
En todos los recién nacidos con RCIU,
especialmente cuando el peso es menor del
percentil 3, se debe buscar malformaciones
congénitas y estigmas de infecciones
congénitas:
• exantema cutáneo
• hepatoesplenomegalia
• anomalías oculares (opacidad corneana,
cataratas o coriorretinitis).
Peso al nacer para la edad gestacional:
• Cuando el peso al nacer es menor del percentil
10 para EG , solo podremos asegurar que el RN
es pequeño para la edad gestacional (PEG).
• Para valorar el crecimiento intrauterino, no es
suficiente con graficar la curva de peso para la
edad gestacional, son necesarios otros
parámetros, como el índice ponderal y la
evaluación clínica del estado nutricional.
Índice ponderal
IP = peso al nacer (g) x100 talla (cm3)
RCIU asimétrico, IP es bajo
RCIU simétrico es normal.
El IP ayuda a identificar al recién nacido con poca cantidad de tejido blando,
evidenciado clínicamente por perdida del tejido graso subcutáneo y de la masa muscular, aun si el peso al nacer es adecuado para la edad gestacional.
Índice ponderal según edad
gestacional
Fuente:
tomada de Caiza-Sánchez ME, Díaz-Rosselló JL, Simini F. Índice
ponderal para calificar a una población de recién nacidos a término. An
Pediatr (Barc) 2003;59:48-53.
Consecuencias fetales y
neonatales
• debido a hipoxia crónica,
• asfixia perinatal o malformaciones congénitas.
Muerte intrauterina:
• por insuficiencia placentaria e hipoxia intrauterina crónica
Asfixia perinatal:
Consecuencias fetales y
neonatales
• Volumen cefálico y área de superficie corporal mayor en relación con el peso, < tejido celular subcutáneo y < depósitos de grasa parda
Hipotermia:
• ↓ glucógeno hepático y muscular, decrecimiento de sustratos alternos de energía como ácidos grasos libres, hiperinsulinismo o > sensibilidad a la insulina, de la glucogenólisis y gluconeogénesis, y deficiencia de hormonas contrarregulatorias.
Hipoglicemia:
Consecuencias fetales y
neonatales
• RCIU asimétrica por encima de las 34 SG, en la medida en que la hipoxemia crónica aumenta el nivel de eritropoyetina, con el incremento consiguiente en la masa eritrocitaria.
•
• La policitemia contribuye a hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, trombocitopenia y enterocolitis necrotizante en los recién nacidos con RCIU.
Policitemia:
Consecuencias fetales y
neonatales
• compromiso de la inmunidad humoral y celular, incluyendo disminución de la concentración de IgG, índice fagocítico y lisozimas.
Sepsis neonatal:
• La asfixia perinatal resulta en redistribucion del flujo sanguineo a favor del cerebro, llevando a isquemia mesenterica.
Enterocolitis necrotizante:
Consecuencias fetales y
neonatales
Enfermedad de membrana hialina
Hemorragia pulmonar
Anomalías genéticas o anatómicas
Mortalidad perinatal
• La tasa de mortalidad perinatal en los
recién nacidos con RCIU es 10 a 20 veces
mas alta que la de los neonatos de peso
adecuado para la edad gestacional.
Manejo neonatal
Se debe secar rápidamente al bebe,
cubriéndolo con campos precalentados y
manteniéndolo bajo lámpara de calor radiante.
Colocar un gorro precalentado para evitar las perdidas de calor. El
cuidado piel a piel es una medida útil para evitar la
hipotermia.
Registro de temperatura
Iniciar la lactancia materna lo mas
pronto posible, en casos especiales
iniciar liquidos endovenosos con tasa de infusion
de glucosa entre 4 a 6 mg/kg/min.
Si la glicemia es menor de 47
mg/dl, se debe administrar una
dosis bolo de 200 mg/kg de glucosa
intravenosa y aumentar la tasa
de infusión de glucosa a 6 a 8
mg/kg/min
Solicitar hematocrito venoso a las 12 horas de vida en
todos los recién nacidos con RCIU, debido al riesgo de
policitemia neonatal.
Si el hematocrito es ≥ 71% o la policitemia es sintomatica,
se debe realizar exsanguineotransfusion
parcial con solucion salina normal.
Indicaciones para hospitalización en
unidad neonatal
Peso al nacer menor del percentil 3 para edad gestacional
Edad gestacional menor de 35 semanas
Puntaje de Apgar menor de 7 a los cinco minutos
Presencia de signos de dificultad respiratoria o de malformaciones
congénitas al examen físico.
Recomendaciones para el alta de RN de alto riesgo con BPN (AAP)
Resolución de la(s) enfermedad(es) aguda(s) que ponen es peligro la vida
del RN
Seguimiento de los problemas crónicos pero estables
Regulación de temperatura estable
Ganancia de peso mediante ingestas orales
Ausencia de apnea significativa; vigilancia en el hogar por apnea si necesario
Inmunizaciones apropiadas
Pruebas de audición
Examen oftalmológico si <27 SG o <1,250 g al nacer
Documentación del conocimiento, destreza y confianza de la madre en
administración de medicamentos, uso de oxígeno, monitores de apnea y
oxímetros, soporte nutricional, RCP básica, seguridad infantil
Calendarización de referencias
Asesoramiento y solución de riesgos sociales
ALTA MÉDICA
Pronóstico neurológico:
La RCU se asocia con mayor
incidencia de parálisis cerebral.
El riesgo es mayor en los prematuros
de 33 a 37 semanas y peso bajo para la edad gestacional
Menor coeficiente intelectual, pobre
rendimiento académico, bajo
nivel de competencias
sociales y problemas de
comportamiento.
Crecimiento posnatal
Los niños con peso al nacer por debajo del percentil 10 para la edad gestacional usualmente recuperan la tasa de crecimiento durante el primer ano de vida, asociado con mayores concentraciones de hormona
del crecimiento
Consecuencias en la vida
adulta
Las perturbaciones del crecimiento intrauterino pueden causar cambios fisiológicos permanentes en el feto.
Dicho fenómeno se denomina programación fetal y aumenta la susceptibilidad de enfermedades crónicas en la vida adulta, como obesidad, hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria.
BIBLIOGRAFÍA
• CCAP Volumen 9 Número 3 Restricción
del crecimiento intrauterino.
• Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la
AEP: Neonatología El recién nacido
prematuro S. Rellan Rodríguez, C.
Garcia de Ribera y M. Paz Aragón
Garcia.
ENFERMEDADES EN EL RN
CON BPN
Respiratorio
• SDR (EMH)
• Enfermedad pulmcrónica
• Neumotórax, neumomediastino; enfisema intersticial
• Neumonía congénita
• Hipoplasia pulmonar
• Hemorragia pulmonar
• Apnea
Cardiovascular
• Hipotensión
• Hipertensión
• Bradicardia (apnea)
• Malformaciones congénitas
Hematológico
• Anemia
• Hemorragia subcutánea o de órganos (hígado, intracranial, suprarrenal)
• CID
• Deficiencia vit K
• Hídrops
Gastrointestinal
• Pobre función/motilidad
• Enterocolitis necrotizante
• Hiperbilirrubinemia
• Anomalías congénitas
• Perforación aislada espontánea
Metabólico/endocrino
• Hipocalcemia
• Hipoglicemia
• Hiperglicemia
• Acidosis metabólica tardía
• Hipotermia
• Estado Eutiroideopero con tiroxina baja
SNC
• Hemorragia intraventricular
• Leucomalaciaperiventricular
• Encefalopatiahipóxico-isquémica
• Convulsiones
• Retinopatía del PT
• Sordera
• Hipotonía
• Malformaciones congénitas
• Kernícterus
• Sd. abstinencia drogas
Renal
• Hiponatremia
• Hipernatremia
• Hiperkaliemia
• Acidosis renal tubular
• Glucosuria renal
• Edema
Otras
• Infecciones
• Congénitas
• Perinatales
• Nosocomiales
DROGA REACCIÓN
Oxígeno Retinopatía del prematuro, displasia
broncopulmonar
Análogos de la vitamina K Ictericia
Bicarbonato de sodio Hemorragia intraventricular
Antisépticos a base de
yodo
Hipotiroidismo, gota
Fentanilo Convulsiones, rigidez pared torácica, abstinencia
Dexametasona Sangrado GI, hipertensión, infección,
hiperglicemia, cardiomiopatía, ↓crecimiento
Furosemida Sordera, hiponatremia, hipokalemia, hipoclormia,
nefrocalcinosis, cálculos biliares
Eritromicina Estenosis pilórica
METABOLISMO
FÁRMACOS