PONENTE: DANIEL MAGOS RODRÍGUEZRESIDENTE DE MEDICINA INTERNA

Enfermedad Enfermedad De De

ParkinsonParkinson

“ “ Mucho antes de que la rigidez se desarrolle, los Mucho antes de que la rigidez se desarrolle, los pacientes tienen una marcada dificultad para pacientes tienen una marcada dificultad para realizar sus actividades cotidianas: éste problema se realizar sus actividades cotidianas: éste problema se relaciona a otra causa. relaciona a otra causa. En algunos de los diversos pacientes que te muestro, En algunos de los diversos pacientes que te muestro, tú puedes reconocer fácilmente cuán difícil es para tú puedes reconocer fácilmente cuán difícil es para ellos realizar cosas aún cuando la rigidez o el ellos realizar cosas aún cuando la rigidez o el temblor no son las características limitantes.temblor no son las características limitantes.

“ “ Mucho antes de que la rigidez se desarrolle, los Mucho antes de que la rigidez se desarrolle, los pacientes tienen una marcada dificultad para pacientes tienen una marcada dificultad para realizar sus actividades cotidianas: éste problema se realizar sus actividades cotidianas: éste problema se relaciona a otra causa. relaciona a otra causa. En algunos de los diversos pacientes que te muestro, En algunos de los diversos pacientes que te muestro, tú puedes reconocer fácilmente cuán difícil es para tú puedes reconocer fácilmente cuán difícil es para ellos realizar cosas aún cuando la rigidez o el ellos realizar cosas aún cuando la rigidez o el temblor no son las características limitantes.temblor no son las características limitantes.

INTRODUCCIÓN

Pawha R, Lyons K. Handbook of Parkinson’s Disease. 4th Edition 2007

En vez de eso, incluso un examen superficial En vez de eso, incluso un examen superficial demuestra que su problema se relaciona más a la demuestra que su problema se relaciona más a la lentitud en la ejecución del movimiento que a una lentitud en la ejecución del movimiento que a una real debilidad.real debilidad.A pesar del temblor, un paciente es capaz de realizar A pesar del temblor, un paciente es capaz de realizar muchas cosas, pero las ejecuta con una marcada muchas cosas, pero las ejecuta con una marcada lentitud.lentitud. Entre el pensamiento y la acción existe una Entre el pensamiento y la acción existe una marcado lapso de tiempo.” marcado lapso de tiempo.”

En vez de eso, incluso un examen superficial En vez de eso, incluso un examen superficial demuestra que su problema se relaciona más a la demuestra que su problema se relaciona más a la lentitud en la ejecución del movimiento que a una lentitud en la ejecución del movimiento que a una real debilidad.real debilidad.A pesar del temblor, un paciente es capaz de realizar A pesar del temblor, un paciente es capaz de realizar muchas cosas, pero las ejecuta con una marcada muchas cosas, pero las ejecuta con una marcada lentitud.lentitud. Entre el pensamiento y la acción existe una Entre el pensamiento y la acción existe una marcado lapso de tiempo.” marcado lapso de tiempo.”

INTRODUCCIÓN

Pawha R, Lyons K. Handbook of Parkinson’s Disease. 4th Edition 2007

2a Enfermedad Neurodegenerativa

más común

1817 Año en que es descrita

por primera vez por James Parkinson

De Lau LM, Breteler MM. 2006 Epidemiology of Parkinson’s disease. Lancet Neurol. Jun;5(6):525-35..

INTRODUCCIÓN

I. INTRODUCCIÓN

Pawha R, Lyons K. Handbook of Parkinson’s Disease. 4th Edition 2007

Eduard Brissaud

Sustancia nigra

Eduard Brissaud

Sustancia nigra

EPIDEMIOLOGÍA

L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35

PREVALENCIA

0.3% Población general

1% Mayores de 60 años

4% Mayores de 80 años

EPIDEMIOLOGÍA

L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35

INCIDENCIA

8 – 18 Población general

H : M1 hasta 2.6

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

NO GENÉTICOS

1. Exposición ocupacional

- Pesticidas y herbicidas: MPTP, paraquat

- Metales pesados:

manganeso, cobre, plomo

L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

NO GENÉTICOS

• Tabaco

• Café

• Alcohol

L de Lau M, et al. Epidemiology of Parkinson´s Disease. Lancet Neurol 2006; 5: 525–35

• Antioxidantes, ácidos

grasos

• Estrógenos

• EP y cáncer

EPIDEMIOLOGÍAFACTORES DE RIESGO

Monogénicas

10%

Susceptibilidad?

Farrer MJ. Genetics of Parkinson disease: paradigm shifts and future prospects. Nat Rev Genet. 2006 Apr;7(4):306-18

GENÉTICOSGENÉTICOS

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGÍA

NEOESTRIADO:

• N. Caudado

• Putamen

PALEOESTRIADO:

• Globo pálido

N. Lenticular:

• Putamen

• Globo pálido

Circuito extrapiramidal:

Estriado, pálido, tálamo, corteza premotora y motora suplementaria

Hendelman W. Atlas of Functional Neuroanatomy. 2nd Edition 2005

Jankonvic J, et al. , 2005. The role of Nurr1 in the development of dopaminergic neurons and Parkinson’s disease. Progress in Neurobiology 77, 128–138

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOGENIA

Braak H, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease. Neurobiol Aging. 2003 Mar-Apr;24(2):197-211

ESTADIO 1ESTADIO 1 Médula oblongadaMédula oblongada

ESTADIO 2ESTADIO 2Médula oblongada y tegmento Médula oblongada y tegmento pontinopontino

ESTADIO 3ESTADIO 3 MesencéfaloMesencéfalo

ESTADIO 4ESTADIO 4Prosencéfalo basal y Prosencéfalo basal y mesocortezamesocorteza

ESTADIO 5ESTADIO 5 NeocortezaNeocorteza

ESTADIO 6ESTADIO 6 NeocortezaNeocorteza

FISIOPATOGENIA

Patogénesis

Dawson TM, Dawson VL. 2003 Molecular pathways of neurodegeneration in Parkinson's disease. Science. Oct 31;302(5646):819-22

MUERTE DE NEURONAS

DOPAMINÉRGICAS

MUERTE DE NEURONAS

DOPAMINÉRGICAS

Complejo Mitocondrial I

α - Sinucleína

Sistema ubiquitina-proteosoma

DESARROLLO DE NEURONAS

DOPAMINÉRGICAS

DESARROLLO DE NEURONAS

DOPAMINÉRGICAS

FISIOPATOGENIA

Ted M Dawson et al. Molecular pathways of degeneration in Parkinson´s Disease. Science 302, 819 (2003)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Historia natural de la

Enfermedad de Parkinson

Stephenson R, et al. Premotor Parkinson’s Disease: Clinical Features and Detection Strategies. Mov Disord. 2009;24 Suppl 2:S665-70.

Braak H, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease. Neurobiol Aging. 2003 Mar-Apr;24(2):197-211

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

SÍNTOMAS NO

MOTORES

SÍNTOMAS MOTORES

FLUCTUACIONES MOTORAS

HISTORIA NATURAL

Poewe W. The natural history of Parkinson´s disease. J Neurol (2006) 253 [Suppl 7]: VII/2–VII/6

ESCALA DE HOEHN Y YAHR

0 Asintomático

1 Unilateral

2 Bilateral sin alteración del equilibrio

3 Inestabilidad postural

4 Discapacidad severa, puede caminar

5 En silla de ruedas o en cama

Sin Tx8 – 10 AÑOS

Sin Tx8 – 10 AÑOS

Con Tx15 - 40 AÑOS

Con Tx15 - 40 AÑOS

Poewe W. The natural history of Parkinson´s disease. J Neurol (2006) 253 [Suppl 7]: VII/2–VII/6

ESCALA DE HOEHN Y YAHR0 Asintomático

1 Unilateral

2 Bilateral sin alteración del equilibrio

3 Inestabilidad postural

4 Discapacidad severa, puede caminar

5 En silla de ruedas o en cama

HISTORIA NATURAL

Dx.

Inicio de Tx.Inicio de Tx.

Efectos adversos del

Tx

Efectos adversos del

TxSíntomas

no motoresSíntomas

no motores

5 AÑOS 10 AÑOS

Discinesias

Fluctuaciones motorasBuena

evolución

Deterioro cognitivo

Demencia

Psicosis

DisautonomíaDolor

• Parkinsonismo• Disfagia • Caídas• Deterioro cognitivo• Demencia• Edad de inicio

MORTALIDAD

Poewe W. The natural history of Parkinson´s disease. J Neurol (2006) 253 [Suppl 7]: VII/2–VII/6

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DOPAMINADOPAMINA

• Movimiento

• Comportamiento

• Aprendizaje

• Emociones

• Movimiento

• Comportamiento

• Aprendizaje

• Emociones

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

60 – 70%Jankovik J, Tolosa E. Parkinson´s Disease and Movement Disorders. 5th Edition 2007

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39

Fischman AJ -  Role of [18F]-dopa-PET imaging in assessing movement disorders. Radiol Clin North Am - 01-JAN-2005; 43(1): 93-106

MANIFESTACIONES CLINICAS

Braak H, et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease. Neurobiol Aging. 2003 Mar-Apr;24(2):197-211

Hiposmia 2 – 7 años Bulbo olfatorio

Depresión 3 – 6 años Locus ceruleusRaphe nucleiSistema dopaminérgico mesolímbico

Alteraciones en el sueño

11 – 12 años Locus subcoeruleus

Constipación 10 - 18 años Núcleo dorsal del vagoNeuronas del plexo entérico

Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

POBREZA DE MOVIMIENTOS

- Parpadeo

- Hipomimia facial

- Braceo

- Conversación

- Micrografía

- Marcha parkinsoniana

Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

- En reposo

-En extremidades

- Distal

- Cabeza

Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

LENTOOOOOOO…..

- Inicio

- Mantenimiento

- Diminución de amplitud y velocidad

Rodríguez-Oroz M, et al. (2009) Initial Clinical Manifestations of Parkinson’s disease: features and pathophysiological mechanisms. Lancet Neurol 2009; 8: 1128-39

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

LENTOOOOOOO…..

- Inicio

- Mantenimiento

- Diminución de amplitud y velocidad

MANIFESTACIONES CLINICAS

SÍNTOMAS SÍNTOMAS NO NO

MOTORES MOTORES

SÍNTOMAS SÍNTOMAS NO NO

MOTORES MOTORES

MANIFESTACIONES CLINICAS

Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.Lancet Neurol 2009; 8: 464-74

Síntomas Neuropsiquiátricos

Desórdenes del Sueño

Síntomas autonómicos

Síntomas Gastrointestinales

MANIFESTACIONES CLINICAS

Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.Lancet Neurol 2009; 8: 464-74

Síntomas Sensoriales

Otros síntomas

MANIFESTACIONES CLINICAS

Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.Lancet Neurol 2009; 8: 464-74

Síntomas Neuropsiquiátricos

45%45%

MANIFESTACIONES CLINICAS

Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.Lancet Neurol 2009; 8: 464-74

Síntomas Neuropsiquiátricos

Depresión 50 %Ansiedad 40 %

Apatía 20 – 70 %Demencia 50 %

Alucinaciones 30 – 50 %

Chaudhuri R, et al. (2009) Non-motor symptoms of Parkinson´s Disease: Pathophysiology and Treatment.Lancet Neurol 2009; 8: 464-74

• Insomnio

• Somnolencia diurna excesiva

• Sueños vívidos

• Alteraciones del sueño REM

Desórdenes del Sueño

MANIFESTACIONES CLINICAS

1. Parkinsonismo1. Parkinsonismo

2. Criterios de exclusión2. Criterios de exclusión

3. Criterios positivos prospectivos3. Criterios positivos prospectivos

DIAGNÓSTICO

Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease. A clinico-pathological study of 100 cases. JNNP 1992;55:181-184.

INCLUSIÓN

Bradicinesia

• Rigidez• Temblor en reposo

• Inestabilidad postural

1. EXCLUSIÓN1.Enfermedad vascular2.Historia de TCE repetido3.Historia de encefalitis4.Crisis oculogiras5.Tx con neurolépticos6.Más de un familiar afectado7.Remisión mantenida8.Unilateral > 3 años9.Parálisis supranuclear10.Datos cerebelosos11.Datos autonómicos12.Demencia severa13.Babinski14.Tumor cerebral e hidrocefalia15.Sin respuesta a levodopa16.MPTP

2.

DIAGNÓSTICO

CRITERIOS DE SOPORTE

Tres o más de los siguientes:

1. Inicio unilateral2. Temblor en reposo presente3. Trastorno progresivo4. Asimetría persistente5. Respuesta a la Levodopa6. Corea severa inducida por levodopa7. Respuesta a Levodopa > 5 años8. Curso clínico de 10 años o más

3.

Escalas de evaluación

• SeveridadSeveridad

• Síntomas MotoresSíntomas Motores

• Síntomas No MotoresSíntomas No Motores

ESCALAS DE EVALUACIÓN

IV. ESCALAS

1 Aspectos No Motores de las Experiencias de la Vida Diaria

2 Aspectos Motores de las Experiencias de la Vida Diaria

3 Examen motor

4 Complicaciones Motoras

IV. ESCALAS

IV. ESCALAS

IV. ESCALAS

TRATAMIENTO

Levodopa

Agonistas dopaminérgicos

Inhibidores de la COMT

Inhibidores de la MAO-B

Amantadina

Anticolinérgicos

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

LeWitt P. Levodopa for the Treatment of Parkinson’s Disease. N Engl J Med 2008;359:2468-76.

Goudreau J. Medical Management of Advanced Parkinson’s Disease. Clin Geriatr Med 22 (2006) 753–772

DISCINESIAS

NEUROPROTECCIÓN

Olanow c, et al. A Double-Blind, Delayed-Start Trial of Rasagiline in Parkinson’s Disease. N Engl J Med 2009;361:1268-78.

Olanow c, et al. A Double-Blind, Delayed-Start Trial of Rasagiline in Parkinson’s Disease. N Engl J Med 2009;361:1268-78.

CIRUGÍA

CONCLUSIONES

EtiologíaPruebas de tamizaje

Tratamiento sintomáticoNeuroprotección