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POLITRAUMATIZADOS.Tratamiento inicial intrahospitalario
C. L. ErrandoMédico Adjunto. Servicio de Anestesiología,
Reanimación y Tratamiento del Dolor.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Noviembre de 2004
Politraumatismo1ª causa de muerte en las cuatro primeras décadas
Factores que determinan el resultado:Gravedad de las lesionesIntervalo traumatismo-cuidados
definitivos
Politrauma. Problemas prehospitalarios
Amplio espectro de pacientes (patología asociada, diversidad de lesiones,...)
Fluidoterapia: ¿si o no? ¿tipo?
PAS 50-70 mmHg
Comunicación pre-intrahospital (lesiones, antecedentes, preparación llegada)
Politrauma. Mortalidad.“La hora de oro”.
1º pico de mortalidad segundos-minutos, tratamiento prevención.
2º pico de mortalidad primeras horas, tratamiento ATLS.
3º pico de mortalidad semanas, tratamiento en unidades de reanimación -críticos.
Politrauma. Causas de mortalidad.
1º pico – TCE o trauma torácico grave2º pico – TCE o politrauma3º pico – sepsis, fallo orgánico
El tratamiento inicial aumenta la supervivencia en 2º y 3º picos.
Politrauma. Fase intrahospitalaria (I).
Tras la llegada a hospital, 1ª causa de muerte es el fracaso en mantener la circulación.
Secuencia de prioridades-evaluación, a veces simultáneas:
Preparación-selección (“triage”)ABCDEReanimaciónEvaluación secundariaMonitorización y reevaluación continuaCuidados definitivos
Politrauma. Fase intrahospital (Ia)
RCP intensiva RCP intensiva
Tipaje AB0, Rh AB0, Rh
Vía IV Vía IV
Trasfusión 0neg Expansión volemia
Expansión volemia
Trastorno circulatorio grave
Gravísimo Shock hemorrágico Ausente
Rx tórax PA Rx tórax Rx tórax
Rx base cráneo Rx base cráneo Rx base cráneo
+- Eco abdomen Eco abdomen
Analítica urgente Analítica urgente Analítica urgente
No estabilización: QuirófanoArteriografía y embolización pélvica(tórax y abdomen normales)
Estabilización: TAC corporal total
Politrauma. Fase intrahospitalaria (II).
Preparación intrahospitalaria:
Protección reanimadores
Datos del traumatismo
Tiempo transcurrido
Politrauma. Fase intrahospitalaria (III).
Evaluación primaria (simultánea):
Vía aérea-protección cervical (A)
Respiración (B)
Circulación-control hemorragia externa (C)
Estado neurológico
Desnudar completamente al paciente,para valoración completa lesiones (¡hipotermia!)
Politrauma. Fase intrahospitalaria (IV)
Vía aérea-protección cervical: IOT, liberación cuerpos extraños, fractura mandíbula, tráquea-laringe Subluxación mandíbula, apertura boca TCE grave o GCS < 8 IET No hiperextender ni rotar cuello. Estabilizar hasta Rx cervical Suponer lesión cervical: multiples lesiones, nivel conciencia, trauma cerrado por encima clavículas
Politrauma. Fase intrahospitalaria (V).
Ventilación:
Evaluación pulmones, tórax, diafragma-visual, auscultación.
Evaluación lesiones graves: neumotórax a tensión, “flail chest”, contusión, hemotórax masivo, neumotórax abierto.
Rx tórax.
Politrauma. Fase intrahospitalaria (VI).
Circulación: La hemorragia es la principal causa de muerte postrauma prevenible. Evaluación: nivel conciencia, color, pulso. Hemorragia externa-compresión. Hemorragia interna (causas): tórax, abdomen, fractura huesos largos, retroperitoneo-pelvis, heridas penetrantes.
Politrauma. Fracturas óseas (VIa).
Pérdidas hemáticas según el sitio de la fracturaSitio %volumen Litros (adulto)Pelvis 20-100 1-5Fémur 20-50 1-2,5Raquis 10-30 0,5-1,5Tibia, húmero 10-30 0,5-1,5Tobillo, pie 5-10 0,2-0,5Radio 5-10 0,2-0,5Costilla 2-4 0,1-0,2
Politrauma. Fase intrahospitalaria (VII).
Evaluación neurológica (A-DO-V-AR):
Alerta
respuesta estímulos DOlorosos
respuesta estímulos Vocales
Ausencia de Respuesta a estímulos
Glasgow coma score
Politrauma. Fase intrahospitalaria (VIII).• Glasgow coma score:Apertura ojos: espontánea 4
voz 3
dolor 2
nula 1
Resp motora: obedece 6
ubica 5
retira-flexión 4
posición flexión 3
posición extensión 2
Resp verbal: orientada 5
confusa 4
palabras impropias 3
sonidos 2
nula 1
O+M+V
Normal = 15
> 11= 5-10% muerte, estado vegetativo
3-4 = 85% muerte, estado vegetativo
Politrauma. Fase intrahospitalaria (IX).
Exposición totalidad cuerpo
¡Espalda!
Desnudar (cortando la ropa).
Mantener la temperatura, recalentar, calentar fluidos.
Politrauma. Fase de reanimación (I).
Reanimación “agresiva”.
Vía aérea.
Ventilación.
O2 para todos los politraumatizados.
Politrauma. Fase de reanimación (II).
Circulación (a):
Control hemorragia
Dos vías venosas gruesas, extremidad superior. Considerar vena femoral, vena yugular interna
Extracción sangre
RL 2-3 L (37-40ºC), microondas o sistemas
Sangre si no respuesta: grupo OK, 0-, 0+
Control operatorio
Politrauma. Fase de reanimación (III).
Circulación (b):
Fluidos calientes (Tª > 35ºC)
Coloides vs cristaloides
Ringer lactato (Hartman) vs SF, gelatinas, HEA, salino hipertónico, ...
SANGRE
Politrauma. Fase de reanimación (IV).
Circulación (c):
Toracotomía urgente
la supervivencia (22%) en heridas tórax
No en politraumatismos
No si el paciente falleció antes de su llegada al hospital
Politrauma. Monitorización.
ECG
Sondas vesical, nasogástrica (excepciones)
Muestra orina
Monitorizar: frecuencia respiratoria-gasometría arterial, SaO2, PA
Rx
Politrauma. Evaluación secundaria (I).
A: alergias
M: medicación
P: pasadas enfermedades
L: úLtima ingesta
E: eventos relacionados con trauma (ambiente), trauma cerrado, abierto, quemaduras, frío.
Politrauma. Evaluación secundaria (II).
Examen físico cabeza-pies (de nuevo, una vez estabilizado) (a): Cabeza-ojos Maxilofacial Raquis cervical-cuello ATENCIÓN A LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS TARDÍOS Tórax
Politrauma. Evaluación secundaria (III).
Examen físico cabeza-pies (de nuevo, una vez estabilizado) (b):
• Abdomen• Periné, recto, vagina• S. musculoesquelético, ¡espalda!• S. neurológico, ¡cuidado con cambios de
cama y transporte!, ¡cuidado con maniobras que aumentan la PIC!
Politrauma. Evaluación secundaria (IV).
Pruebas adjuntas:
Rx
TAC
Uro-angiografías
ECO, etc.
Politraumatizado. Reevaluación frecuente Cuidados definitivos Catástrofes Historia clínica
Bibliografía: (1) ATLS. American college of surgeons. Phisicians Course. Chapter 1. Initial assessment and management. (2) Nolan JP, Parr MJA. Aspects of resuscitation in trauma. Br J Anaesth 1997; 79: 226-240.