Post on 16-Jan-2017
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
Dr. Fernando Torres Vega
Departamento de Cabeza y Cuello
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Cáncer bien diferenciado de tiroides
8526Casos de Cáncer
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS
Cáncer de Cabeza y Cuello
1108 13% Departamento de Estadística
INEN - 2002
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Cáncer de cabeza y cuelloPiel 30%Tiroides 22%Cavidad Oral 11%Fosa Nasal y SPN 6%Laringe 6%Linfoma Cervical 5%Tumores Oftálmicos 4%Orofaringe 3%Metástasis Cervical 3%Glándulas Salivales 2%Nasofaringe 2%Hipofaringe 2%Partes Blandas 2%Hueso 1%
Dpto. Estadística - INEN
Cáncer bien diferenciado de tiroides
En 101 pacientes fallecidos sin historia de enfermedad tiroidea, una revisión cuidadosa de glándulas tiroides con cortes seriados de 2 a 3 mm reveló una incidencia de cáncer oculto de 34.5%
Mujeres Hombres43.5% 27.1%
Rojeski MT Gharib HN Engl. J. Med 1985;313:428-436
.
Cáncer oculto
Cáncer bien diferenciado de tiroidesModelo de Progresión Genética
Cáncer de Cabeza y Cuello
CromosomasGenesSecuencia de ADN
Califano J, Van der Rick P, Westra WCancer Res 1996; 56: 2488-2492
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Factor de Riesgo
Código Genético
Detonante
Efecto Domino
Modelo de Progresión Genética Cáncer de Cabeza y Cuello
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Tratamiento del cáncer de tiroides¿controversia resuelta?
Aproximadamente se publican 2,500 nuevos artículos por años sobre enfermedad tiroidea, de los cuales 500 se relacionan a cáncer de tiroides.
Uno puede realizar cualquier operación en un paciente con cáncer bien diferenciado de tiroides y encontrar artículos que apoyen esta decisión.
The LaryngoscopeFebrero 2000
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Controversias
Clasificación e Histología.
Evaluación Diagnóstica.
Estadíos clínicos y Factores de riesgo.
Extensión de la Cirugía.
Tratamiento de los ganglios del cuello.
Tratamiento Hormonal supresivo.
El uso del yodo radioactivo.
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Realizar un trabajo randomizado y
prospectivo para comparar
complicaciones, recurrencia y causa
específica de mortalidad requeriría 12 mil
pacientes con seguimiento de 20 años.
Tiroidectomía totalversus
Tiroidectomía menos que total
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Controversias
Clasificación e Histología.
Evaluación Diagnóstica.
Estadíos clínicos y Factores de riesgo.
Extensión de la Cirugía.
Tratamiento de los ganglios del cuello.
Tratamiento Hormonal supresivo.
El uso del yodo radioactivo.
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Ca.Papilar
Ca.Folicular
Ca. Medular
Células C
Ca.Anaplásico
IndiferenciadoBiendiferenciado
Tipos histológicos
Cresta Neural
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Papilar 54.8%
Folicular 30.5%
Medular 2.9%
Indiferenciado 0.7%
Linfoma 3.7%
Otras 7.5%
Papilar 61%
Folicular 29%
Medular 4%
Indiferenciado 3.8%
Linfoma 1.3%
Otros 0.9%
American College of Surgeons1992
INEN1990 - 2000
Dpto. Estadística - INEN
Tipos histológicos
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Variantes de Carcinoma PapilarCélulas Altas.Células columnares.Esclerosante.Células Claras.Células Oxifílicas.Cribiforme.
Patología
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Elliot W. Strong, Thyroid DiseaseSecond Edition ,Chap 29, 565-599
Algunos tumores tienen componentes papilares y foliculares.
La variante folicular del carcinoma papilar debe ser identificada y separada de los carcinomas foliculares, su comportamiento clínico es el de un carcinoma papilar.
Clasificación patológica del cáncer bien diferenciado
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Recientemente en un mega-análisis se
ha reportado que el cáncer folicular
tiene peor pronóstico que el papilar,
particularmente en los casos de
enfermedad avanzada.
National Thyroyd Cancer Treatment Cooperative Group Hundahi et al . 1998-2000
Mega-análisis de cáncer bien diferenciado
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Carcinoma Folicular:Gente adulta.Solitario y encapsulado.Metástasis linfática rara.A menudo metástasis en huesos y pulmones.
Cáncer Bien Diferenciado
Carcinoma Papilar:Gente joven.Multifocales no encapsulados.Metástasis linfática.Infrecuente metástasis a distancia.
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Controversias
Clasificación e Histología.
Evaluación Diagnóstica.
Estadíos clínicos y Factores de riesgo.
Extensión de la Cirugía.
Tratamiento de los ganglios del cuello.
Tratamiento Hormonal supresivo.
El uso del yodo radioactivo.
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Ecografía.
Gammagrafía.
Tomografía.
Resonancia Magnética
Diagnóstico por Imágenes
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Ecografía Tiroidea
Brinda información acerca de las condiciones del lóbulo contralateral.
Permite poder decidir sobre la extensión de la cirugía.
Información acerca del estado del cuello en aquellos pacientes de examen clínico difícil.
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Método fácil y económico.
Identificación pre operatoria de los nódulos tiroideos malignos.
Reducción del número de tiroidectomías innecesarias.
Guía para el tipo de cirugía a realizar.
Se necesita experiencia multidisciplinaria.
Biopsia Aspiración
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Sensibilidad 95%
Especificidad 57%
Utilidad de la Biopsia por Aspiración en la Selección de Pacientescon Nódulo Tiroideo para Tratamiento QuirúrgicoINEN 1999-2001
Biopsia Aspiración
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Controversias
Clasificación e Histología.
Evaluación Diagnóstica.
Estadíos clínicos y Factores de riesgo.
Extensión de la Cirugía.
Tratamiento de los ganglios del cuello.
Tratamiento Hormonal supresivo.
El uso del yodo radioactivo.
Cáncer bien diferenciado de tiroides
AJCC staging system for thyroid cancer
TUMOR:T1: < 2cm limitado a la glándulaT2 2 a 4 cm. limitado a la glándulaT3 > 4 cm. o mínima extensión extratiroidea.T4 a) Cualquier tamaño con invasión a partes blandas.
b) Invasión fascia prevertebral o art. carótida. Ca anaplásico:
T4 a) Intratiroideo quirúrgicamente resecableb) Extratiroideo quirúrgicamente irresecable
NÓDULOSN0 Sin ganglios.N1a Metástasis en grupos centrales.N1b Metástasis cervical unilateral, bilateral ó contralateral.
METÁSTASISM0 Sin metástasis.M1 Con metástasis.
Clasificación TNM
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Estadíos < 45 años > 45 años
EC I Cualquier T, N, M0 T1, N0, M0
EC II Cualquier T, N, M1 T2, N0, M0
EC III T3, N0, M0T1-3, N1a, M0
EC IV a T4a, N0-N1b, M0T1-3, N1b, M0
EC IV b T4b, cualquir N, M0
EC IV c Cualquier T, N, M1
AJCC staging system for thyroid cancer
Estadíos Clínicos
Cáncer bien diferenciado de tiroides
MSKCCMSKCC Lahey ClinicLahey Clinic Mayo ClinicMayo Clinic
Factores de Riesgo
Instituciones
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Hay y Col. Mayo Clinic 1140 1986 AGES
1990 MACIS
Cady y Rossi Lahey Clinic 821 1941-1980 AMES
Jatin Shah MSKCC 921 1930-1980
Institución N° Pac. AñoSistema
Factores de riesgo
Cáncer bien diferenciado de tiroides
MemorialMemorial Mayo ClinicMayo Clinic Lahey ClinicLahey Clinic
Edad
Grado
Extensión
Tamaño
Metástasis
Edad
Grado
Extensión
Tamaño
Edad
Metástasis
Extensión
Tamaño
Factores pronósticos
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Relacionados al paciente Relacionados al tumor
Factores de Riesgo
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Hay ; Grant / Mayo ClinicSurgery Dec./87 Vol. 102
P < 0.001
Años
70
60
50
40
30
20
10
0 5 10 15 20 25
70+
60 - 69
50 - 59
0 - 49
Edad
%Mortalidad
Cáncer bien diferenciado de tiroides
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 5 10 15 20
p < 0.001
<= 4596 %
> 4575 %
Jatin Shah / MSKCCAm. J. Surgery - Vol. 164 Dec./92
Edad
Años
%Sobrevida
Cáncer bien diferenciado de tiroides
p < 0.001
< 45 años > 45 años
Factores de RiesgoEdad
Bajo riesgo Alto riesgo
Cáncer bien diferenciado de tiroides
P < 0.000170
60
50
40
30
20
10
000 5 10 15 20 25
Hay ; Grant / Mayo ClinicSurgery Dec./87 Vol. 102
>= 7.0 cm
4.0 - 6.9 cm
2.0 - 3.9 cm<= 1.9 cm
Tamaño del tumor primario
Años
%Mortalidad
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Años
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 5 10 15 20
p < 0.001
Jatin Shah / MSKCCAm. J. Surgery - Vol. 164 Dec./92
<= 4 cm95 %
> 4 cm70 %
Tamaño del tumor primario
%Sobrevida
Cáncer bien diferenciado de tiroides
p < 0.005
< 4 cm > 4 cm
Factores de RiesgoTamaño tumoral
Bajo riesgo Alto riesgo
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Hay ; Grant / Mayo ClinicSurgery Dec./87 Vol. 102
P < 0.0001
60
40
20
80
100
0 5 10 15 20 25Años
Extratiroideo
Intratiroideo
Extensión extratiroidea
%Mortalidad
Cáncer bien diferenciado de tiroides
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 5 10 15 20
p < 0.001
Jatin Shah / MSKCCAm. J. Surgery - Vol. 164 Dec./92
con extensión45 %
91 % sin extensión
Extensión extratiroidea
Años
%Sobrevida
Cáncer bien diferenciado de tiroides
P < 0.001
Enfermedad Intracapsular
Compromiso Extratiroideo
Factores de RiesgoExtensión extracapsular
Bajo riesgo Alto riesgo
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Hay ; Grant / Mayo ClinicSurgery Dec./87 Vol. 102
P < 0.0001
60
40
20
80
100
0 5 10 15 20 25Años
Enfermedad a distancia
Metástasis a distancia
%Mortalidad
Cáncer bien diferenciado de tiroides
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 5 10 15 20
p < 0.001
Jatin Shah / MSKCCAm. J. Surgery - Vol. 164 Dec./92
90 % M0
46 % M+
Metástasis a distancia
Años
%Sobrevida
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Sin Metástasis
P < 0.001
Con Metástasis
Factores de RiesgoMetástasis a distancia
Bajo riesgo Alto riesgo
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Paciente de bajo riesgo.Tumor de bajo riesgo.
Paciente de alto riesgo.Tumor de alto riesgo.
BAJO RIESGO
ALTORIESGO
Grupos de Riesgo
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Pacientes de bajo riesgo.Tumor de alto riesgo.
Pacientes de alto riesgo.Tumor de bajo riesgo.
Grupos de Riesgo Riesgo intermedio
Cáncer bien diferenciado de tiroides
FACTORES PRONÓSTICO
Edad < 45 > 45 < 45 > 45
Sexo Mujer Hombre
Tamaño < 4 cm. > 4 cm.
Extensión Intraglandular Extraglandular
Grado Bajo Alto
Metástasis Ausente Presente
BAJO IINTERMEDIO ALTO
Grupos de Riesgo
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Identificar el tratamiento racional.
Reducir las complicaciones del tratamiento quirúrgico.
Evitar tratamientos innecesarios.
Factores de RiesgoObjetivos
Cáncer bien diferenciado de tiroides
AGES 98% --- 54%Mayo Clinic
AMES 98% --- 54%Lahey Clinic
MSKCC 99% 85% 57%
Bajo Intermedio Alto
Grupos de RiesgoSobrevida a 20 años
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Bajo Riesgo
< 2 %
Alto Riesgo
25 %Brake and Rossi / Lahey ClinicCáncer 43: 810 - 820 - 1979
Factores de RiesgoMortalidad
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Controversias
Clasificación e Histología.
Evaluación Diagnóstica.
Estadíos clínicos y Factores de riesgo.
Extensión de la Cirugía.
Tratamiento de los ganglios del cuello.
Tratamiento Hormonal supresivo.
El uso del yodo radioactivo.
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Lobectomía + Istmectomía.
Tiroidectomía Sub Total.
Tiroidectomía Total.
Tiroidectomía Total Ampliada.
Tipos de Cirugía
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Tratamiento quirúrgico del cáncer de tiroides
Tiroidectomía total Hemitiroidectomía
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Antecedentes de radiación cervical.
Paciente y tumor de alto riesgo.
Enfermedad en ambos lóbulos.
Enfermedad metastásica cervical.
Enfermedad metastásica a distancia.
Tiroidectomía TotalIndicaciones absolutas
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Consideraciones para el tratamiento quirúrgico
Cáncer temprano Cáncer avanzado
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Controversia
¿ Hemitiroidectomía ?
¿ Tiroidectomía Total ?
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Menor índice de complicaciones.
Multicentricidad no tiene significado clínico.
La recurrencia en remanente tiroideo < 4%.
Recurrencia se comporta como tumor de novo.
Tollefsen ; Huvos / MSKCCAm. J. Surgery 1972 - 124.
HemitiroidectomíaVentajas
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Multicentricidad hasta del 85%.
50% de los pacientes que mueren por cáncer de tiroides, tienen enfermedad local.
Detecta enfermedad hematógena más temprano
Uso de yodo radioactivo para detectar y tratar enfermedad residual local o a distancia.
Manejo de la tiroglobulina sérica como marcador tumoral.
Tiroidectomía TotalVentajas
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Complicaciones de la tiroidectomía total y experiencia del cirujano
Sosa JA et al.Ann Surg. 228:320–328
Un estudio de 5860 pacientes tratados en el estado de Maryland encontró que los cirujanos que realizaban mas de 100 tiroidectomías al año tenían los índices de complicación mas bajos (4.3%).
Las complicaciones fueron 4 veces mas altas para aquellos que realizaban menos de 10 casos anualmente.
Nerviorecurrente
Paratiroides
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Basándonos en los factores de riesgo
¿Cómo decidimos la extensión de la cirugía?
Cáncer bien diferenciado de tiroides
PacientePaciente TumorTumor OperaciónOperación
Extensión de la Cirugía
Riesgo Riesgo Tiroidect. Total
Riesgo Riesgo Hemitiroidectomía
Riesgo Riesgo Hemitiroidectomía
Riesgo Riesgo Individualizarel tratamiento
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Controversias
Clasificación e Histología.
Evaluación Diagnóstica.
Estadíos clínicos y Factores de riesgo.
Extensión de la Cirugía.
Tratamiento de los ganglios del cuello.
Tratamiento Hormonal supresivo.
El uso del yodo radioactivo.
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Ganglios linfáticos disecados
Niveles VI y VII:
Délfico.
Peritiroideos.
Del surco traqueoesofágico.
Del mediastino anterosuperior
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Disección cervicalGanglios linfáticos disecados
Nivel I.Nivel II.Nivel III. Disección lateralNivel IV.Nivel V.
Otras estructuras resecadasGlándula salival submandibularOtras.
Estructuras conservadas.Vena yugular interna.Músculo esternocleidomastoideo.Nervio accesorio espinal.
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Controversias
Clasificación e histología.
Evaluación diagnóstica.
Estadíos clínicos y factores de riesgo.
Extensión de la Cirugía.
Tratamiento de los ganglios del cuello.
Tratamiento hormonal supresivo.
El uso del yodo radioactivo.
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Tratamiento hormonal supresivo
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Hipotálamo
HipófisisTRH
TiroidesTSH
CélulasT3 – T4
Positivo
Retroalimentación
Singer et al, 1996
Tratamiento hormonal supresivo
Negativo
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Hipotálamo
Hipófisis
Células
TRH
TSH
Hormonoterapia conHormonoterapia conLevotiroxina ( T4 )Levotiroxina ( T4 )
Tratamiento hormonal supresivo en hemitiroidectomía
Multicentricidad
Retroalimentación
Negativo
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Hipotálamo
Hipófisis
Células
TRH
TSH
Hormonoterapia conHormonoterapia conLevotiroxina (T4)Levotiroxina (T4)
Tratamiento hormonal supresivo en tiroidectomía total
Retroalimentación
Negativa
Probable enfermedad metastásica
Cáncer bien diferenciado de tiroides
RiesgosRiesgosIncremento de la resorción ósea.Incremento de la resorción ósea.Problemas Cardiovasculares.Problemas Cardiovasculares.Sintomatología de Hipertiroidismo.Sintomatología de Hipertiroidismo.
6.56.5
0.30.3 Adecuada SupresiónAdecuada SupresiónIdeal 0.2Ideal 0.2
Rango de TSH normal
Singer et al, 1996Endocrine-Related Cancer(2004) 11, 97-116
Tratamiento hormonal supresivo
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Controversias
Clasificación e Histología.
Evaluación Diagnóstica.
Estadíos clínicos y Factores de riesgo.
Extensión de la Cirugía.
Tratamiento de los ganglios del cuello.
Tratamiento Hormonal supresivo.
El uso del yodo radioactivo.
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Hipotálamo
Hipófisis
Células
TRH
TSH
Tiroprivo duranteTiroprivo durante6 semanas6 semanas
Tratamiento con yodo radioactivoRetroalimentación
Positiva
Enfermedad residual y/oMetástasis a distancia
Post operado dePost operado detiroidectomía totaltiroidectomía total
Cáncer bien diferenciado de tiroides
Tratamiento con yodo radioactivoIndicaciones
Pacientes de alto riesgo.
Enfermedad residual mínima.
Metástasis a distancia.
Muchas gracias por su atención…